CHAPITRE XIII APHASIES

L'aphasie est caractérisée par l'altération ou l'abolition de la mémoire des signes conventionnels (langage articulé, écriture), servant à exprimer les idées. On sait que le mot, loin d'être une unité, constitue un complexus formé de quatre images mentales bien distinctes : Vimage auditive, sensation (ou souvenir) du mot entendu; l'image visuelle, sensation du mot écrit ; Vimage motrice d'articulation, sensations des mouvements nécessaires à l'articulation des mots; Vimage motrice graphique, sensations des mouvements nécessaires pour écrire le mot (Charcot). Suivant que les troubles portent sur les diverses mémoires de l'audition verbale, de la lecture des mots écrits, de l'écriture ou de l'articulation des mots, on a les difTérentes formes d'aphasies qui suivent et que nous allons étudier isolément : 1° aphasie motrice; 2° agraphie; 3° cécité verbale; 4° surdité verbale.

1° Aphasie motrice. — Elle est caractérisée par la perte plus ou moins complète de la faculté d'articuler les mots. L'aphasie motrice ne dépend nullement de la paralysie des muscles qui entrent en jeu dans le langage articulé (muscles de la langue, des lèvres, du larynx). Les organes périphériques de la phonation sont complètement indemnes : la preuve en est d'ailleurs fournie par ce fait que le sujet peut souvent prononcer certains mots isolés. Il ne s'agit pas non plus dans l'aphasie motrice pure de troubles de l'intelligence : le malade a conservé la mémoire de la chose qu'il veut exprimer, mais ce sont les moyens d'expression qui lui font défaut : il comprend ce qu'on lui dit et ce qu'il lit, il a conscience de son état. La cause de ce trouble réside dans une lésion de l'écorce cérébrale intéressant le centre de coordination des mouvements du langage

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articulé; l'aphasique a perdu les souvenirs de l'articulation des mots ; il s'agit donc d'un symptôme d'ordre psycho-moteur. Les variétés d'aphasie motrice sont nombreuses ; disons de suite qu'il est assez fréquent de les voir accompagnées d'une hémiplégie droite (fait qu'explique la situation respective des centres corticaux intéressés. Voir Zoctt^ï'sa^îOTîS cérébrales). Certains aphasiques, malgré l'intégrité de leur intelligence et de leur appareil phonateur, sont dans l'impossibilité absolue d'articuler aucune syllabe : ils ne peuvent que répéter sans cesse la même lettre : a... a... a...; cependant leur regard, leurs gestes, leur physionomie, leurs actes indiquent clairement qu'ils comprennent tout ce qu'on leur dit. Quelquesuns ont à leur disposition un certain nombre de syllabes, toujours les mêmes : ta... ta... tan... tan...\ d'autres peuvent prononcer quelques mots très usuels : oui..., non..., bonjour... Ces mots stéréotypés sont répétés invariablement à propos de tout. Quelquesuns de ces aphasiques moteurs, moins touchés, ont seulement des lacunes dans leur vocabulaire : ils se servent alors de périphrases pour suppléer au mot qui leur manque : « ce qu'on met sur la tête » pour : « chapeau, » etc. Certains ne savent plus former les phrases d'une façon grammaticale (agrammatisme) ; ils disent par exemple : « souhaiter le bonjour » pour : « je vous souhaite le bonjour ». On a observé des cas où l'aphasie, chez des sujets polyglottes, ne portait que sur une seule langue, respectant les autres. Ajoutons que l'aphasie motrice s'accompagne habituellement de troubles de l'écriture dont l'intensité est proportionnelle à celle des troubles d'articulation. La perte de la mémoire d'articulation qui cause l'aphasie motrice est due à une lésion du pied de la troisième circonvolution frontale gauche (Broca).

Il ne faut pas confondre avec l'aphasie motrice pure, lo^paraphasie caractérisée, non point par la perte des images motrices d'articulation, mais par l'emploi de mots incorrects, défigurés, ou ne répondant pas aux idées du sujet. Certains paraphasiques parlent avec abondance, mais leur langage, bien que convenablement articulé, n'est qu'un jargon bizarre, sans aucun sens, formé de mots complément étrangers et incompréhensibles. La paraphasie paraît due à une lésion du centre auditif verbal ou des fibres qui en émanent.

A côté de l'aphasie motrice corticale que nous avons esquissée plus haut, nous devons citer brièvement Vaphasie motrice souscorticale, dans laquelle le sujet a conservé (le centre cortical, la troisième frontale, étant indemne), la notion du nombre des syllabes composant le mot ; il ne peut parler, mais il peut écrire : ce

sont les conducteurs qui partent du centre qui sont lésés. Dans V aphasie Iranscoi-ticale, le sujet, incapable de parler spontanément, peut chanter, réciter ou répéter, comme un écho, les mots prononcés devant lui [écholalie) ; la lésion siégerait également en dehors du centre moteur verbal.

2° Agraphie. — L'agraphie est caractérisée par V impossibilité d'écrire malgré l'absence de paralysie de la main droite. Le sujet qui sait encore accomplir avec précision des travaux délicats, ne peut tracer que des caractères informes, rappelant rarement la forme des lettres qu'il voudrait écrire ; il y a d'ailleurs, comme pour l'aphasie, différents degrés d'agraphie, depuis la difficulté à écrire une phrase, jusqu'à l'incapacité absolue d'esquisser une seule lettre. Parfois le sujet, qui ne peut écrire, peut signer cependant assez correctement.

Les cas d'agraphie pure par lésion du centre cortical de la mémoire des mouvements nécessaires à l'écriture sont très rares, et la localisation de cette forme au niveau du pied de la deuxième frontale est encore à démontrer. Habituellement l'agraphie coexiste soit avec l'aphasie motrice (Trousseau), soit avec la cécité verbale (Déjerine, P. Sérieux). Dans le premier cas, si le sujet ne sait plus écrire, c'est que le langage écrit est étroitement lié au langage parlé, c'est que les troubles de la mémoire d'articulation retentissent sur le langage écrit : l'aphasique écrit comme il parle. Dans le second cas, le sujet ayant perdu la mémoire des images graphiques, puisqu'il ne sait plus lire (cécité verbale), devient par là même incapable d'écrire, en raison des connexions étroites qui existent entre le centre de la mémoire visuelle des mots et le centre des mouvements nécessaires à l'écriture : celle-ci n'est souvent qu'une copie des images optiques des lettres.

3° Cécité verbale. — La cécité verbale (Kijssmaul) est caractérisée par la perte de la compréhension des signes figurés par V écriture : le malade ne sait plus lire {alexie). Il voit très clairement les objets qui l'entourent et les reconnaît, il voit de même très distinctement les signes écrits ou imprimés, mais ne reconnaît plus ces derniers, bien qu'il n'existe ni lésions périphériques de l'œil, ni troubles intellectuels. Lettres et mots ne sont plus pour le sujet qu'une suite de traits singuliers dont la signification spéciale lui échappe. Il est dans une situation identique à celle où nous sommes quand nous avons sous les yeux une page de carac-

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tères chinois ou arabes : nous percevons nettement les traits de ces derniers, mais leur interprétation, leur lecture nous est impossible. La vision mentale des mots est abolie : le sujet ne peut se représenter des mots écrits. Il comprend d'ailleurs bien une question posée oralement; seules les images visuelles graphiques sont effacées par suite de l'altération ou de la destruction du centre oii s'enregistrent les impressions des signes écrits avec leur signification. On distingue deux formes de cécité verbale : l'une dans laquelle aux symptômes précédents s'ajoute l'agraphie et qui est due à une lésion du centre des images visuelles verbales {pli courbe de r hémisphère gauche (Déjerine, P. Sérieux : voir Localisations cérébrales), c'est la cécité verbale corticale; l'autre forme, cécité verbale pure, est caractérisée par la persistance de l'écriture spontanée et de l'écriture sous dictée; la lésion n'intéresse pas alors le centre optique verbal, mais les faisceaux qui l'unissent au centre de la vision commune (Déjerine). On distingue encore la ce'czïe ^«Y^era^e dans laquelle le malade ne peut lire les mots ni dénommer les lettres, et la cécité verbale proprement dite, l'asyllabie : les lettres étant reconnues ne peuvent être assemblées en mots. Citons encore la cécité pour l'écriture avec persistance de la lecture de l'imprimé. Ajoutons qu'habituellement la lecture des chiffres est indemne, et que la cécité verbale peut s'accompagner d'hémianopsie latérale droite homonyme.

4° Surdité verbale (Wernicke). — Il s'agit d'un trouble de tous points comparables à la cécité verbale : le sujet ne comprend plus ce qu'on lui dit; il paraît au premier abord atteint de surdité. L'ouïe a cependant conservé sa finesse puisque le moindre bruit est perçu nettement avec ses diverses qualités. Mais quand on lui parle, le sujet n'entend qu'une succession de bruits indistincts qui n'éveillent plus les souvenirs auditifs des mots et les images mentales qui leur correspondent : il est dans la même situation qu'un individu qui entend résonner à ses oreilles une langue inconnue. La surdité verbale tient à la destruction du centre des images auditives des mots qui siège dans les deux premières circonvolutions temporales gauches. Déjerine admet deux formes de surdité verbale : dans la première [surdité verbale corticale), le centre auditif verbal est détruit; le sujet privé des images acoustiques des mots est gravement atteint dans son langage intérieur; il y a des troubles de la lecture, de l'écriture et de la paraphasie, trouble bien différent de l'aphasie motrice comme nous l'avons vu plus haut (mots défigurés, jargon incompréhensible). Dans la seconde forme, sitrdité verbale pure, le centre

auditif verbal est intact (la lésion porte sur les faisceaux avoisinants); bien que ne comprenant pas les paroles, le sujet a conservé le langage intérieur, il saisit le sens de ce qu'il lit et parle correctement : il n'y a pas de paraphasie.

Toutes ces formes diverses d'aphasies motrices ou sensorielles peuvent se grouper, se combiner en donnant naissance à des types cliniques très variés : la surdité verbale s'accompagne assez souvent de cécité verbale (aphasie sensorielle). L'agraphie est associée fréquemment soit à l'aphasie motrice d'articulation, soit à la cécité verbable; parfois les cas sont encore plus complexes.

On peut ranger dans deux grandes classes les maladies qui simulent les aphasies. Dans la première rentrent les altérations de langage liées à des troubles fonctionnels des organes périphériques, soit de la phonation, soit de l'écriture, soit de la vision ou de l'audition. Dans la seconde sont groupés les troubles du langage d'origine psychique, relevant des diverses maladies mentales.

|o Troubles d'origine périphérique. — Parmi les symptômes pouvant simuler plus ou moins l'aphasie motrice et l'agraphie, nous citerons brièvement les troubles du langage relevant de la glossoplégie que l'on constate dans l'hémiplégie de la sclérose en plaques, de la paralysie agitante, de la paralysie ou de la contracture de certains nerfs crâniens, de la paralysie labio-glosso-laryngée, et les troubles moteurs dus à l'hémiplégie droite, etc. Dans ces différents cas, on constatera facilement que les troubles du langage parlé ou écrit sont nettement d'origine périphérique, qu'ils sont liés à la paralysie de certains muscles intervenant dans la phonation ou dans l'écriture. La cécité verbale, la surdité verbale sont plus aisément méconnues; il n'est pas rare de voir des sujets atteints de surdité verbale considérés comme sourds. Les erreurs pour ce qui est de ces troubles d'origine périphérique sont évitées par l'examen attentif des organes qui servent aux fonctions de réception (œil, oreille), ou de transmission (langue, main) du langage.

2° Troubles d'origine centrale. — Les diverses affections mentales, organiques ou non, donnent lieu à des troubles du langage qui doivent être distingués des aphasies motrices ou sensorielles. On a vu parfois des aphasiques pris à tort pour des aliénés, par exemple des aphasiques moteurs incapables de prononcer autre chose que des syllabes ou des mots toujours identiques, des paraphasiques qui se servent d'un jargon incompréhensible, des sujets atteints de surdité

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verbale qui ne comprennent aucune question. Nous avons vu que, chez ces différents malades, l'intelligence est assez souvent presque complètement intacte; on aurait donc tort de juger de l'état psychique des patients d'après les troubles du langage qu'ils présentent. Pour éviter les erreurs on examinera avec soin l'état mental du sujet à l'aide des centres que la lésion a respectés (on interrogera par exemple un sujet atteint de surdité verbale à l'aide de questions écrites, etc.); les symptômes concomitants (délires), la marche générale de la maladie fourniront d'utiles indications.

Parmi les affections qui peuvent donner lieu à des confusions, citons la paralysie générale, les diverses démences, les délires de persécucution (avec leurs néologismes), la mélancolie, l'hystérie, la surdimutité. Pour ce qui est du mutisme mélancolique, l'aspect extérieur du malade et les autres symptômes rendent une erreur difficile. Dans le mutisme hystérique le sujet est incapable d'articuler un seul mot, une seule syllabe, tandis que l'aphasique a généralement quelques monosyllabes à son service. D'autre part, l'aphasique a des troubles de l'écriture : celle-ci est indemne dans le mutisme hystérique.

Une fois établi, le diagnostic des troubles aphasiques et de leur forme simple ou complexe, il faut en déterminer la cause; la chose importe, au point de vue du pronostic et du traitement. Deux hypothèses peuvent se présenter : l'aphasie dépend ou de troubles purement dynamiques ou de lésions organiques du cerveau. Dans le premier cas, il faut penser aux névroses (épilepsie, hystérie) dont on recherchera les stigmates, aux intoxications, au surmenage, à la migraine ophtalmique. Dans le second cas, qui se présente le plus fréquemment, onpensera à un foyer de ramollissement, à la syphilis, à une tumeur cérébrale. Les anamnestiques, la coexistence d'une hémiplégie, d'un état d'affaiblissement intellectuel, l'âge du malade entrent en ligne de compte. Le pronostic des aphasies est habituellement grave, car dans la majorité des cas on a affaire à une lésion cérébrale; parfois cependant, même dans ces cas, les troubles peuvent s'amender.

BoETEAU et Paul Sérieux, de Villejuif,

Médecins de l'asile d'aliénés.