CHAPITRE XVI ENCÉPHALITES

Historique. — L'encéphalite est l'inflammation du tissu de l'encéphale. Considérée comme très fréquente autrefois, alors que sous cette dénomination on comprenait la plupart des lésions aiguës ou chroniques du cerveau (ramollissement, suppuration, etc.), c'est principalement depuis les recherches de Hayem en 1868, qu'elle a été nettement circonscrite et que l'on n'étudie plus sous ce nom que deux formes : l'une aiguë, partielle et circonscrite, encéphalite suppurative, et l'autre chronique, encéphalite néoplasique aboutissant à la sclérose cérébrale.

Au point de vue anatomique on pourrait décrire une troisième forme subaiguë désignée par Hayem sous le nom d'encéphalite hyperplastique, mais son histoire pathologique et clinique n'est pas encore faite. L'encéphalite chronique, coïncidant presque toujours avec une méningite aiguë ou chronique, rentre dans l'étude de la méningo-encéphalite : nous n'envisagerons donc que l'encéphalite aiguë dans cet article.

• Étiulogie. — L'encéphalite aiguë, considérée dans ses caractères cliniques, est primitive ou secondaire.

Les causes directes de l'encéphalite sont assez mal connues et l'action pathogénique du froid, de la chaleur, des fatigues sensorielles déterminant non seulement une irritation fonctionnelle, mais encore une irritation nutritive, n'est qu'une simple hypothèse. Elle est quelquefois favorisée par une influence héréditaire et ses causes occasionnelles les plus fréquentes sont : les excès vénériens ou alcooliques, les fatigues cérébrales et l'insolation. On la rencontre plus souvent chez l'homme que chez la femme et surtout entre l'âge de la puberté et quarante-cinq ans.

L'encéphalite secondaire n'est qu'une lésion de voisinage produite soit par un traumatisme céphalique, soit par des tumeurs des méninges ou du cerveau, soit encore et plus fréquemment par les inflammations de l'oreille. On la rencontre aussi après le typhus (Bamberger), dans le rhumatisme aigu, dans la diphtérie et dans le cours de la syphilis. Dans ce dernier cas, c'est une tumeur gommeuse provoquant par irritation directe une encéphalite périphérique, ou bien sans qu'il y ait tumeur gommeuse, elle est directement produite par l'action de la syphilis sur le cerveau (Jaksch).

Anatomië pathologique. — Le foyer inflammatoire varie du volume d'un pois à celui du' poing. Il occupe soit les corps striés, soit les couches optiques, soit la couche grise corticale, soit le cervelet. Plus rarement il siège dans les parties blanches centrales d'un hémisphère. Généralement il n'existe qu'un seul foyer dans les inflammations primitives, mais il peut en exister plusieurs dans les inflammations secondaires. La fragilité des éléments nerveux explique leur rapide dissociation et leur destruction par le travail pathologique, de sorte que le ramollissement est fréquent.

L'évolution complète du foyer d'encéphalite comprend quatre phases successives dont les trois premières ne sont que la préparation pour ainsi dire à la suppuration.

Dans la première il y a une congestion plus ou moins intense aboutissant quelquefois à des hémorragies capillaires. Cette hypérémie peut aboutir à une congestion généralisée et produit une coloration rouge vif des tissus. L'exosmose vasculaire suit de près cette fluxion. Les tissus sont imbibés d'un exsudât séreux ou fîbrineux qui dissocie les éléments et entraîne le ramollissement caractéristique de l'encéphalite. Dans une troisième phase le foyer d'encéphalite passe du rouge au rouge jaunâtre ou même au jaune par suite de la transformation de l'hématine et de la formation cellulaire qui caractérise la suppuration. Voici donc la quatrième phase constituée et trois cas peuvent se présenter : 1° il y a infiltration purulente dans les éléments du foyer et dans la zone périphérique, l'abcès présente alors une forme irrégulière, il creuse le tissu voisin et peut gagner la surface du cerveau ou celle des ventricules; 2° il y a collection centrale avec infiltration périphérique; 3° il y a collection nettement circonscrite avec enkystement par une membrane de nouvelle formation. Ces deux derniers modes constituent l'abcès du cerveau. Il occupe surtout la substance blanche, la plupart du temps unique, il varie du volume d'un pois à celui d'une pomme.

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Régulièrement arrondi ou ovalaire, il est rempli d'un pus bien lié analogue au pus phlegmoneux ordinaire.

La membrane limitante n'apparaît que vers la quatrième semaine formée de fibres conjonctives et de cellules à granulations graisseuses. Quelquefois le pus subit la métamorphose caséeuse et peut même se calcifier. Dans d'autres cas l'abcès s'accroît par augmentation du contenu et la membrane se perfore, il fuse au loin faisant subitement irruption dans les cavités ventriculaires ou au dehors par l'oreille, l'orbite ou le nez, lorsqu'une cause quelconque a affaibli la résistance des os. Dans l'encéphalite secondaire, le pus devient sanieux et fétide si la cause permet l'arrivée de l'air dans le foyer.

Symptômes. — L'irrégularité d'allures et la variété des symptômes de l'encéphalite en rendent la description clinique très difficile. L'étude anatomo-pathologique que nous avons faite des différentes phases de la maladie fait déjà pressentir qu'à la phase d'hypérémie correspondra une période de symptômes d'excitation et qu'à la phase de ramollissement ou de suppuration pourra correspondre une période de dépression, double cause de complexité dans les symptômes. D'un autre côté ceux-ci peuvent être circonscrits, c'està-dire dépendants de la lésion locale, ou diffus, résultant des effets produits par la lésion soit dans son voisinage, soit dans la totalité de l'encéphale : congestion, œdème ou troubles fonctionnels variables dans leur durée, leur sphère d'action, leur répétition, leur brusquerie ou leur lenteur de développement; autant de causes pathogéniques qui rendent impossible la description de l'universalité des cas. Mais d'une façon générale on peut décrire à l'encéphalite deux périodes : une période prodromique et une période d'état.

Les symptômes de la période prodromique ne sont que des symptômes de congestion cérébrale : pesanteur de tête, céphalalgie, vertiges, troubles de la vue, contractures, fourmillements, secousses involontaires dans les membres. On observe quelquefois un embarras temporaire de la parole, des désordres de la miction, des mouvements incertains, hésitants. La maladie se confirme soit par l'exagération graduelle de ces prodromes, soit par l'apparition d'une attaque d'apoplexie, de convulsions ou de délire. L'apoplexie est rare comme phénomène initial et elle est de peu de durée, mais elle s'accompagne toujours du symptôme le plus constant et le plus caractéristique de l'encéphalite, la contracture. Qu'elle soit unilatérale ou qu'elle occupe les deux côtés du corps, qu'elle existe seule ou accompagnée de strabisme ou d'embarras de la parole, cette con~

tracture se retrouve toujours. A la contracture viennent s'ajouter des mouvements convulsifs rythmiques ou choréiformes très rarement généralisés et ofTrant alors les caractères de la convulsion épileptiforme. Ce mode de début semble plutôt appartenir à l'encéphalite développée autour de productions pathologiques intra-craniennes. Les troubles de l'idéation n'existent pas toujours dès le commencement, mais, dans certains cas, le délire est tellement précoce qu'il semble un des modes d'invasion de la maladie. Certains sujets présentent de l'amnésie partielle, d'autres de l'aphasie, et d'autres enfin une paralysie ordinairement de forme hémiplégique alternant avec des contractures. L'état de la sensibilité est très variable et souvent on voit l'anesthésie succéder à une hyperesthésie plus ou moins vive.

Quels que soient les phénomènes de début, l'encéphalite est toujours accompagnée pendant les premiers jours d'une augmentation de la température qui dépasse rarement 39°, 5, et d'une accélération du pouls. La constipation est opiniâtre, les urines rares et chargées. Les nausées et les vomissements sont fréquents, de même que la céphalalgie qui pourtant peut manquer complètement.

C'est au moment où la maladie est bien établie que viennent agir sur les symptômes les influences pathogéniques variables que nous avons signalées. Deux cas principaux peuvent se présenter : ou bien la maladie suit une marche régulière, ou bien elle est traversée par des périodes d'amélioration qui, toujours trompeuses, sembleraient l'indice d'une guérison possible. Dans le premier cas, les symptômes d'excitation persistent pendant plusieurs jours, de trois à huit ordinairement; puis survient la phase de dépression caractérisée par la paralysie, la torpeur, l'incontinence des matières, le coma et ter-, minée enfin par la mort. Celle-ci peut être très rapide et survenir brusquement soit par syncope, soit par asphyxie dans un des accès convulsifs de la période d'irritation. Dans le deuxième cas, après les phénomènes d'excitation, survient une phase d'apaisement où il ne reste qu'un peu de céphalalgie ou quelque désordre soit intellectuel, soit physique qui démontre bien qu'il ne s'agit que d'une rémission de durée très variable, et coïncidant avec la terminaison du travail de suppuration et la formation d'un abcès limité. De temps à autre, se montrent dans cet état morbide lent et continu, des phénomènes aigus de convulsions, de contractures, de délire, indiquant l'extension de l'altération locale. Cette aggravation progressive, ou une hémorragie, ou une méningite secondaire emportent le malade; mais il peut arriver aussi que la mort soit foudroyante lorsque

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l'abcès s'ouvre brusquement soit dans les ventricules, soit à la surface du cerveau.

Dans l'encéphalite secondaire, et particulièrement dans celle qui est consécutive au traumatisme et à l'otite, il semblerait que la formation de l'abcès soit latente et non accompagnée des symptômes d'excitation caractéristiques du début. Nous croyons que dans bien des cas présentés sous cette forme, les phénomènes fébi^iles et céphaliques ont été rapportés exclusivement au traumatisme et à l'otite qui les expliquaient suffisamment, alors qu'ils pouvaient fort bien être l'effet aussi de l'inflammation cérébrale secondaire. Il se passe ici ce que nous avons déjà signalé sous le nom de phase d'apaisement. Après une rémission, un semblant de guérison qui a duré une semaine ou même plusieurs, à l'occasion d'un effort, d'une fatigue ou sans cause appréciable, surviennent des. convulsions, un coma rapidement mortel, si déjà la mort n'a pas été soudaine par irruption du pus dans le tissu cérébral ou dans les ventricules. Aussi croyons-nous qu'on doit être extrêmement réservé sur le pronostic d'un traumatisme du crâne ou d'une lésion pathologique des os qui composent la boîte crânienne. La mort est la terminaison fatale de l'encéphalite suppurative et aucun fait probant n'est venu démontrer jusqu'ici soit la résorption de l'abcès, soit la guérison avant la phase de suppuration.

Dlajçnostic. — Pour diagnostiquer l'encéphalite et ne pas la confondre avec l'hémorragie et la nécrobiose cérébrales, on s'appuiera sur la fréquence et la longueur des prodromes, sur l'acuité et la fièvre de la période initiale, sur l'apparition précoce de la contracture et des convulsions et enfin sur l'aggravation constante des accidents.

Dans la méningite simple, la fièvre est plus accentuée : le thermomètre monte à 40° et au-dessus, la céphalalgie et les vomissements sont persistants, le délire très vif et les phénomènes spasmodiques très diffus.

L'hémorragie ventriculaire, qui produit aussi subitement du coma et de la contracture, est apyrétique et sans prodromes. Relativement à son origine, l'existence d'un traumatisme, d'une carie du rocher, de lésions orbitaires ou nasales, de la syphilis, de la diphtérie, quelle que soit la distance entre l'accident primitif et l'apparition des phénomènes cérébraux, mettra sur la voie du diagnostic.

C'est la marche typique de l'abcès cérébral qui permettra de le distinguer, soit de la nécrobiose chronique, soit des tumeurs du

cerveau. Les différentes phases qui répondent à la formation, à l'enkystement et à l'agrandissement de l'abcès, phases dont nous avons décrit les symptômes, révèlent nettement par leur régularité qu'il s'agit d'un abcès du cerveau. A elle seule la troisième période ou période paroxystique peut, lorsque les deux autres ont manqué, établir le diagnostic exact grâce à ses poussées subites, à la rareté relative des troubles psychiques et à l'absence presque constante de lésions cardio-vasculaires ; car différents symptômes la distinguent de la nécrobiose qui d'ailleurs appartient généralement à un âge plus avancé. Les tumeurs de l'encéphale s'en différencient d'abord par la notion des antécédents, puis par les symptômes qu'elles produisent du côté des nerfs crâniens, enfin par le caractère épileptiforme des convulsions.

Traitement. — Le traitement de l'encéphalite à son début est celui de la congestion cérébrale : émissions sanguines générales ou locales, applications froides, irrigation continue sur la tête, tels sont les moyens d'urgence à employer. Ensuite on administrera un purgatif énergique suivi de l'emploi du calomel à doses fractionnées, toutes les heures un paquet de 0,005. La plupart du temps, quels que soient les moyens employés, tartre stibié, vésicatoires, et enfin moxas et sétons de l'ancienne médecine, ils échouent contre la gravité de la maladie. Si l'on a lieu de croire à une origine syphilitique, on devra instituer la médication spécifique mixte, iodure de potassium et mercure simultanément. Le diagnostic de l'abcès, une fois établi, un certain nombre d'observations récentes sembleraient démontrer l'utilité de la trépanation et du nettoyage antiseptique du foyer; mais nous n'osons nous prononcer encore sur les indications formelles de cette grave opération. Elle nous paraîtrait plus particulièrement utile lorsqu'à la suite d'un traumatisme, on aurait à craindre la rétention de produits organiques, cause très fréquente d'une propagation intra-cranienne de l'inflammation. D'un autre côté, il est certain que dans le but de prévenir une encéphalite secondaire d'origine traumatique ou auriculaire, les émissions sanguines et les mercuriaux employés de bonne heure, jouissent d'une réelle efficacité.

Bouton, de Besançon,

Chef des travaux anatomiques à l'Ecole de médecine