CHAPITRE II

Les méningites, par elles-mêmes, ne peuvent donner lieu à aucune histoire clinique isolée. Toute cette histoire est enfermée dans le degré de souffrance et de réaction de la périphérie du cerveau. Ce grand fait est tout d'abord corroboré par la connaissance expérimentale et clinique de la dynamique corticale et par l'existence de ces pseudo-méningites hystériques qui peuvent revêtir tous les signes de l'inflammation des méninges, alors qu'elles ne correspondent à aucune lésion de ces dernières. Ce fait est encore vérifié par la présence d'une congestion intense de l'écorce, sans atteinte prononcée des méninges, chez ces malades qui succombent aux formes cérébrales de la dothiénentérie et par la prédominance encore possible des lésions du cortex sur celles des enveloppes, lorsque la fluxion simple de tout à l'heure est passée à l'état de méningite typhique vraie. Mais même avec un point de départ cortical, l'inflammation agira en général plus vivement sur les méninges, comme au niveau de toutes les séreuses, et l'on verra survenir, soit de la purulence, soit des fausses membranes, soit des adhérences profondes, suivant le degré de résistance des tissus, l'intensité et la durée d'action des agents pathogènes. Le point de départ de l'irritation n'est cependant pas fatalement cortical. Les traumalismes et surtout les affections des cavités de la face (par propagation à travers les points faibles de la paroi osseuse) pourront provoquer l'inflammation directe des méninges molles, avec retentissement consécutif sur le cerveau.

Ces considérations s'appliquent aux méningites aiguës et à toutes les inflammations chroniques d'emblée, et dans lesquelles le processus cortico-méningé est indéniable. Nous pourrons donc, comme nous n'avons en vue dans ce chapitre que l'inflammation des

méninges cérébrales, définir les méningites : des maladies caractérisées par une inflammation aiguë ou chronique des enveloppes et de la périphérie du cerveau, et présentant une symptomatologie purement fonctionnelle et cérébrale.

Disons encore que par le terme général de méningite nous ne désignons que l'inflammation des méninges molles; l'inflammation de la dure-mère sera étudiée à part sous le nom de pachyméningite.

MENINGITES AIGUËS

On peut les diviser en deux groupes : les méningites aiguës ordinaires et les méningites tuberculeuses. Cette classification est peut-être irrationnelle au point de vue purement scientifique, puisque, ainsi que nous le verrons plus loin, presque toutes les méningites aiguës ordinaires sont d'origine microbienne au même titre que la méningite tuberculeuse. Mais l'étude isolée de cette dernière est justifiée par la connaissance plus approfondie que nous avons de sa nature et de ses symptômes.

A. Méningites AiGuiis ordinaires (non tuberculeuses). — ciassîflcatiou. Étiolog'ie. Pathogéme. — Les méningites aiguës ordinaires sont consécutives à une infection microbienne, soit par action directe des agents infectieux apportés par la voie sanguine ou lymphatique, soit parleur action indirecte, par propagation aux méninges d'un foyer purulent voisin.

Bien rarement les méningites pourront être appelées simples; celles-ci ne comptent guère que les méningites traumatiques aseptiques.

On a recherché pour chaque cas en particulier la nature du microbe pathogène. Les travaux d'un nombre considérable d'auteurs nous permettent de conclure que les méningites peuvent être causées par de nombreux microorganismes : coccus et bacilles isolés ou associés. De là la division en méningites cocciennes, bacillaires et mixtes K

Les méningites cocciennes sont le plus souvent dues au pneumocoque, soit qu'elles accompagnent la pneumonie (origine nasale,

1 Adenot Revue générale. Gazette des hôpitaux, juin 1890.

oculaire, etc.), soit qu'elles revêtent une allure épidémique (Natter). Le streptocoque, le staphylocoque agissent plus rarement seuls; ils sont ordinairement associés à d'autres microorganismes. Les méningites bacillaires sont surtout dues, en dehors du bacille de Koch, au bacille d'Eberth. Dans ce cas elles surviennent dans le cours d'une fièvre typhoïde ou en dehors de toute manifestation intestinale. On a cité des cas de méningite dus au bacillus coli ', au bacille de l'anthrax ^ Les méningites mixtes résultent le plus souvent de l'association d'un microbe pathogène et d'un microbe de la suppuration lequel détermine ainsi une infection secondaire^ (pneumocoque et staphylocoque ; pneumocoque, staphylocoque et streptocoque — Renvers ;

— bacille d'Eberth et bacillus coli; bacille d'Eberth et staphylocoque,

— Roux — ou streptocoque, Vaillard et Vincent). La méningite cérébrospinale est surtout due au pneumocoque, mais elle peut aussi être causée par le bacille d'Eberth (Steener, Roux, VVolf), ou le streptocoque (Urich, Trevelyan). Toutes ces données limitent singulièrement le domaine des méningites simples qui est réduit aux méningites traumatiques ; et encore doit-on se demander si le trauma n'a pas produit vers l'appareil cortico-méningé un véritable appel des microbes répandus dans la circulation, s'il n'y a pas eu iiifection d'origine interne.

La recherche des conditions dans lesquelles s'exerce l'action des microbes sur les enveloppes nous permet de diviser les méningites en méningites primitives et secondaires. Dans le premier cas, le microbe est localisé directement sur les membranes ; les méningites secondaires sont consécutives à une infection générale ou locale.

Les infections générales qui produisent le plus souvent la méningite aiguë sont : la pneumonie, la grippe, la pyémie, la fièvre puerpérale, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, les infections à bacillus coli, le choléra, la dysenterie, le typhus, les oreillons \ Les infections locales suivent pour atteindre les méninges, les voies nasale, pharyngienne, oculaire, auditive.

A côté de l'agent virulent il faut accorder une grande place au terrain, modifié par les tares héréditaires ou acquises : hérédité nerveuse, intoxication, traumatisme, surmenage, etc. C'est de quinze

' Howard. John Hophins hosp. report, Chantemesse et Widal, Soc. méd. Iiôp.

^ Biggs. New York Academy of médecine.

^ Roger {Rev. de méd., nov. 1893) a cité un bel exemple de méningile par infection secondaire dans le choléra.

■* Doudney. Lancet, novembre 1890.

à trente ans que les méningites aiguës ordinaires sont les plus fréquentes; chez les vieillards elles sont rares et revêtent un aspect particulier.

Anatomic pathologique. — L'inflammation ordinairement difl'use peut être partielle ou localisée; elle est plus fréquente à la convexité qu'à la base.

Les méninges présentent une congestion active et passive avec opalescence et infiltration de leur tissu par un liquide séro-fîbrineux ou purulent; ou bien on trouve des fausses membranes en larges plaques ou disposées le long des vaisseaux. L'exsudat est jaune verdâtre et disposé en plaques molles peu adhérentes à la convexité dans les méningites pneumococciques. Il existe un pus crémeux lorsqu'il s'agit de la propagation d'un foyer purulent. L'atteinte de la pie-mère interne peut amener un épanchement de liquide dans les ventricules.

La périphérie du cerveau présente tous les degrés de l'inflammation depuis la simple hypérémie jusqu'aux adhérences les plus nettes par prolifération de la névroglie. L'examen histologique décèle une dilatation des capillaires, l'existence de vaisseaux de nouvelle formation et une infiltration leucocytique abondante.

Symptoiiiatoiogîe. — On a bien essayé, dans ces dernières années., d'édifier un tableau clinique en rapport avec chaque espèce microbienne, mais cette tentative est prématurée. Nous étudierons la symptomatologie générale des méningites aiguës non tuberculeuses.

Dès le début, nous devons mettre en relief la prédominance de trois grands symptômes dont l'association devra toujours éveiller l'attention du médecin : céphalalgie, vomissements, constipation, .le trépied méningitique des auteurs.

La maladie se divise en trois périodes : 1°. période prodromique ; 2° période d'excitation; 3° période de dépression ou de collapsus.

1° Période prodromique [d'invasion). — Elle manque souvent et, quand elle existe, sa durée ne dépasse pas quelques heures à deux à trois jours. Elle se manifeste par une céphalalgie difl'use ou localisée, surtout frontale, par un peu de rougeur de la face, par des vomissements bilieux ou alimentaires, de l'insomnie et une fièvre légère.

2° Période d'excitation. — Consécutive ou non à la période prodromique, elle a un début toujours très brusque, marqué par un ou

plusieurs frissons intenses, une fièvre qui monte rapidement à 40 degrés et au delà, un pouls fréquent, dur, régulier, une rougeur vive de la face. Dès le début, encore, se montrent des vomissements incoercibles, persistants, une constipation opiniâtre, une céphalalgie violente, surtout marquée au front, à la convexité et réveillée par la moindre pression du cuir chevelu. Les phénomènes d'excitation corticale surviennent presque aussitôt. Le délire est bruyant : le malade rit niaisement, cherche constamment à courir hors de son lit, la face vultueuse, l'œil égaré et brillant, la menace à la bouche, luttant sans trêve contre les mains qui veulent le maintenir. L'agitation devient violente, le délire furieux lorsqu'il se produit des hallucinations terrifiantes de l'ouïe et de la vue; l'on peut même voir éclater un véritable accès d'aliénation mentale. Les troubles moteurs sont portés au maximum chez les enfants, et des convulsions énergiques et précoces remplacent, chez eux, les troubles délirants. Ces convulsions sont généralisées ou, plus fréquemment, limitées aux membres, à la face (tressaillements des muscles de la face, mouvements irréguliers des paupières). Les contractures, très fréquentes, fléchissent les membres, entraînent de la raideur de la nuque avec action sur le pharynx, l'œsophage, du trismus, du strabisme, le rire sardonique,... etc.

Les convulsions sont mobiles et passent d'un membre à l'autre ; les contractures peuvent être suivies de relâchement; les pupilles sont rétrécies, et on peut voir survenir des phénomènes bulbaires.

La constipation et la rétention d'urine sont de règle.

Les troubles de la sensibilité générale se manifestent par de l'hyperesthésie cutanée, les troubles de la sensibilité particulière par de \a. photophobie et de l'hyperesthésie auditive.

Les troubles vaso-moteurs sont caractérisés par l'apparition de taches ombrées sur le ventre et les cuisses (Jaccoud), et la tache cérébrale de Trousseau.

3° Période de dépression ou de collapsus. — Les forces emmagasinées dans les cellules cérébrales se sont rapidement épuisées, et la dépression survient au bout de quelques heures à un ou deux jours. La céphalalgie se calme, le délire cesse, les convulsions s'arrêtent, les muscles contractures entrent en résolution et le malade tombe dans une somnolence profonde.

Dans quelques cas on peut observer le retour d'un peu de conscience, et cette rémission peut inspirer un espoir trompeur à l'entourage et au médecin.

En dehors des cas où existe cette courte et légère rémission, le passage de l'excitation à la dépression est très rapide ou bien progressif, avec des alternatives d'agitation et de somnolence.

Mais bientôt la somnolence devient persistante, le malade demeure immobile et ne se plaint plus ; si on l'éveille il pousse des grognements et se rendort. L'obnubilation intellectuelle ne tarde pas à être complète. Les paralysies succèdent aux contractures et débutent souvent par les muscles de l'œil, de la face ou des membres. Dans quelques cas il existe un état parétique généralisé à tout le corps.

A ce moment il peut se produire de brusques mouvements congestifs vers la tète, avec rougeurs exagérées de la face, cris aigus appelés « hydrencéphaliques » ; ou bien il peut survenir tout à coup un délire violent avec agitation furieuse, suivi rapidement de coma et de mort.

Le pouls, très fréquent au début, se ralentit, devient inégal et irrégulier, toutefois à un degré bien moindre que dans la méningite tuberculeuse. La température continue à osciller entre 39°, 5 et 41 degrés, et s'élève quelquefois à un degré extrême d'hyperthermie, au moment de la mort; la respiration est irrégulière et suspirieuse 5 le ventre est rétracté, indolore, les urines contiennent souvent de l'albumine (Jaccoud); les pupilles sont dilatées et insensibles, les sphincters se relâchent, la résolution s'accroît et le malade meurt dans le coma ou dans une crise convulsive.

Marche. Durée. Termiuaisons. Variétés cliuiques. — Le début peut être précédé de prodromes ou se faire brusquement par un accès de délire furieux avec hyperthermie. Dans d'autres cas la période d'excitation peut passer inaperçue, et le malade entre d'emblée dans la période de collapsus (Jaccoud). Brouardel a signalé ces alcooliques qui succombent brusquement sur la voie publique, et à l'autopsie desquels on trouve une méningite suppurée.

La durée de la maladie est en général très courte et ne dépasse pas quelques heures à quelques jours, sauf quand la rémission qui suit la deuxième période se prolonge plus que d'habitude.

La terminaison ordinaire est la mort, dans les convulsions ou le coma. La guérison est rare; quand elle doit se produire, elle se marque par une amélioration persistante. Mais cette guérison est souvent incomplète et le malade garde des douleurs de tête, une atteinte de la mémoire; il se produit un arrêt du développement intellectuel pouvant aller jusqu'à l'idiotie, des modifications profondes du caractère qui créent une véritable prédisposition à l'alié-

nation mentale, de l'hydrocéphalie et, dans quelques cas, une véritable paralysie générale.

Variétés cliniques. — Ce tableau général des méningites aiguës ordinaires peut varier suivant de nombreuses conditions, surtout étiologiques et anatomo-pathologiques, car la pathogénie ne nous permet pas encore de décrire des types cliniques distincts en rapport avec chaque espèce microbienne.

a. Au point de vue de Vétiologie, on peut distinguer les ménin. gites en primitives et secondaires.

La méningite primitive (consécutive à un traumatisme, une insolation..., etc.) aura un début brusque, une évolution rapide et des symptômes purement céphaliques.

La méningite secondaire (à une infection générale ou locale) éclatera au milieu des symptômes propres à la maladie primitive ; son début se marquera par une élévation de la température, de la céphalalgie, de la roideur de la nuque..., etc., et quelquefois par un délire furieux presque subit.

L'étiologie nous permet encore de décrire des variétés de méningite suivant Vâge des malades, La méningite aiguë des nouveau-nés est caractérisée par la précocité des convulsions et des contractures, et la rapidité du coma ; on devra rechercher l'existence d'une otite suppurée.

Dans la méningite des enfants, l'évolution est aussi très rapide et les convulsions très fréquentes, mais il y a de la céphalalgie, des vomissements, de l'hypéresthésie et une agitation très prononcée.

Chez les adultes, les contractures l'emportent sur les convulsions et le côté psychique réagit aussi vivement que le côté moteur. Tandis que chez les enfants les méningites sont diffuses, elles se localisent plus volontiers chez l'adulte. La méningite du vieillard est rare, et ses symptômes sont peu accusés et semblables à ceux d'un ramollissement cérébral : d'abord un peu de lenteur de l'intelligence, une légère céphalalgie sans fièvre; puis, vers le soir, la face se congestionne, un peu de fièvre apparaît avec un délire tranquille ayant les caractères du coma vigil. Il y a tendance au coma dès le début et la mort survient le plus souvent par les poumons.

b. Vanato?nie pathologique, par l'étendue et la disposition des lésions, nous permet d'établir certaines variétés cliniques. Une des plus intéressantes est la méningite cérébro-spinale , qui est caractérisée par la présence des phénomènes cérébro-médullaires : rigidité

faciale, trismus, raideur de la nuque, endolorissement de toute la partie postérieure du cou, douleurs et enraidissement en arrière dans l'épine dorsale et dans les membres ralentissement du pouls. Ces phénomènes sont accompagnés d'une hypéresthésie généralisée, suivis rapidement de paralysie des jambes, des muscles de l'œil (diplopie, inégalité pupillaire, strabisme divergent), de nystagmus, du relâchement des sphincters et de coma.

La méningite aiguë peut encore être plus marquée à la convexité ou à la base. Dans les méningites de la convexité, de la céphalalgie, le délire, les phénomènes d'excitation sont bien plus prononcés. Le caractère essentiel des méningites de la base c'est l'atteinte portée aux nerfs crâniens.

Dans le cas de méningites unilatérales (par propagation aux méninges d'un foyer purulent voisin), le diagnostic se basera sur la connaissance du siège de la lésion primitive, coïncidant avec des douleurs hémicraniennes et des mouvements convulsifs souvent limités à un côté du corps.

Landouzy', dans sa thèse de 1876, a étudié les méningites circonscrites., il a montré qu'elles étaient principalement localisées dans la zone motrice du cerveau. Leurs symptômes sont en rapport avec le point de l'écorce lésé '.

Diagnostic différentiel. — Les méningites aiguës ordinaires seront difficilement confondues avec d'autres états morbides.

Le diagnostic pourra cependant devenir hésitant entre la méningite et Vencéphalite primitive aiguë hémorragique. Mais si, dans cette dernière maladie, il existe de la céphalalgie et des vomissements, la prostration et le coma apparaissent immédiatement, sans attaques ni paralysies.

Il pourra être très difficile de distinguer une méningite aiguë ordinaire d'une fièvre typhoïde à forme cérébrale, surtout chez les enfants. On se basera sur la présence de phénomènes typhiques caractéristiques, sur la constatation de phénomènes thoraciques et sur ce que, dans la dothiénentérie, les vomissements ne se prolongent pas au delà de deux à trois jours.

En dehors de ces formes cérébrales, les maladies infectieuses générales peuvent donner lieu, à leur période d'invasion, à des pseudo-méningites (Bavier, Bouchut, West). L'on songe à l'existence d'une méningite, mais le diagnostic est redressé par l'apparition

' Landouzy. Th. Paris, 1876. — Permawan. The Lancet, nov. 1890.

d'une rougeole, d'une scarlatine, d'une pneumonie aiguë (pneumonie éclamptique ou méningée) ^ Chez le vieillard, on pourra confondre la méningite avec un ramollissement cérébral ; cependant, la méningite a une marche plus rapide.

Le delirium tremens est caractérisé par l'absence de fièvre, l'absence de céphalalgie est un délire particulier avec insomnie et hallucinations.

Les nécropathies à manifestations ménijigées peuvent encore entraîner des erreurs de diagnostic, et l'on a appris, dans ces derniers temps, à voir l'hystérie revêtir, chez les enfants comme chez les adultes, le masque de la méningite. Il faudra se baser sur la disposition qu'il y a entre un état général bon avec absence de fièvre et les phénomènes graves d'excitation corticale. Mais quand ces derniers apparaîtront dans le cours d'une fièvre catarrhale légère, ou pendant une fièvre typhoïde, le diagnostic ne s'éclairera que vers la fin de la maladie fébrile, par la constatation des symptômes caractéristiques de l'hystérie.

Traitement. — Il faut agir ici d'autant plus vite et d'autant plus énergiquement que les méningites ne peuvent être que difficilement atteintes par nos moyens thérapeutiques.

Chez des malades vigoureux, on pourra mettre des sangsues à l'anus ou sur le haut des cuisses, ou bien même faire une saignée générale lorsque le pouls sera dur, vibrant, la face vultueuse et chaude, les phénomènes d'excitation intenses. Il faut savoir que l'application d'un nombre insuffisant de sangsues au niveau de l'apophyse mastoïde, peut être dangereuse pour les malades, en produisant une fluxion consécutive énergique vers le cerveau. Pour éviter ces inconvénients, on devra se conformer à la loi de Virchow et faire suivre toute application de sangsues d'une dérivation sur l'intestin à l'aide d'un lavement purgatif ou d'un drastique.

Un moyen qui a donné de bons résultats, est l'application sur la tête, préalablement rasée, d'un bonnet de caoutchouc contenant de la glace, ou l'emploi d'irrigations continues.

La constipation doit être énergiquement combattue à l'aide de purgatifs : calomel donné à la dose de 5 centigrammes toutes les deux heures, jusqu'à production de selles abondantes, huile de ricin, podophyllin, huile de croton. Le bromure de potassium, à la

1 Hutinel. Sem. w^rf.,1892, p. '249. — l'aul CMsse. Presse méd., 1894,— Grasset. Sem. rnécl., 1894.

dose de 3 à 4 grammes dans les vingt-quatre heures, agira sur les phénomènes d'excitation.

Contre le délire on emploiera le musc, l'asa fœtida, la valériane; contre une fièvre trop élevée on donnera de l'antipyrine ou du sulfate de quinine ; dans les formes ataxiques avec hyperthermie, on pourra ordonner l'usage de bains froids.

On a tenté divers traitements curatifs par les mercuriaux et par l'iodure de potassium. Les mercuriaux (calomel, frictions à l'onguent napolitain) ont donné des succès, et nous avons pu en observer nettement les bons effets. Nous ne pouvons en dire autant de Viodure de potassium, qui n'a jamais donné de résultats très précis.

Quand la période d'excitation est passée et que le malade entre dans la période de dépression, on devra relever les forces épuisées par les toniques, et en particulier, l'alcool ; on appliquera de grands vésicatoires entre les épaules, on fera des frictions du cuir chevelu avec la pommade d'Autenrieth.

Chez les vieillards, la médication révulsive et déplétive est, la plupart du temps, contre-indiquée, sauf quand l'état du pouls et la congestion de la faee la réclament péremptoirement ; d'ordinaire, l'on retirera plus d'avantage de la médication stimulante.

Vétat général ne devra jamais être négligé ; on entretiendra le malade par une alimentation liquide la plus substantielle possible : lait, bouillon à la reine, jus de viande, vin sucré ; on fera des frictions aromatiques sur les membres inférieurs, ou sur tout le corps et « l'on se souviendra, — comme le dit Bristowe, — qu'une alimentation judicieuse et des soins de tout instant, feront autant, pour la guérison, que tous les médicaments réunis. »

B. MÉNINGITE TUBERCULEUSE. — La méningite tuberculeuse entre dans le cadre des méningites aiguës microbiennes, mais sa symptomatologie est assez particulière pour qu'on puisse la décrire à part, comme une espèce morbide bien définie.

Appelée de divers noms : hydrocéphalie interne, hydrocéphalie aiguë, fièvre cérébrale, méningite granuleuse, sa connaissance ne date réellement que du mémoire de Whigtt, en 1768. Depuis lors, les travaux de nombreux auteurs ont édifié son histoire, chez l'enfant; dans ces dernières années, on s'est occupé de l'étude, bien plus difficile, de la méningite tuberculeuse chez l'adulte. Nous ne nous occuperons que delà méningite tuberculeuse vraie, — les tubercules Isolés entrent dans la classe des tumeurs cérébrales.

Étioiogie. — Le nom de méningite tuberculeuse ne s'applique qu'aux cas dans lesquels les phénomènes méningitiques sont assez prononcés pour former pour ainsi dire toute la maladie. Cela nous permet de laisser de côté l'étude de ces méningites qui coïncident avec une tuberculisation générale aiguë et qui disparaissent dans l'ensemble symptomatique de la maladie générale, de même que l'étude de ces cas, où les phénomènes méningitiques ne se produisent qu'à la phase terminale d'une phtisie vulgaire.

Ce n'est pas à dire, cependant, que la méningite tuberculeuse soit une sorte de tuberculose localisée à la pie-mère, car on trouve en même temps, en d'autres points de l'économie, des lésions tuberculeuses, souvent très réduites, il est vrai, dans les poumons, les ganglions médiastinaux ou bronchiques, l'abdomen. Il semble, cependant, que les méninges puissent être primitivement atteintes par l'infection tuberculeuse en pénétrant par les fosses nasales et la muqueuse pituitaire (Demme, Weigert). La démonstration récente, faite par L Straus de l'existence du bacille de Koch dans les fosses nasales de l'homme sain, plaide en faveur de cette idée.

On trouve chez ces malades une double hérédité tuberculeuse et névropathique qui, aidée par les mauvaises conditions hygiéniques, le surmenage intellectuel, et surtout l'alcoolisme, permet au bacille, — parti d'un petit foyer viscéral, — de se localiser vers les organes encéphaliques.

Symptomatologie. — La méningite tuberculeuse a une symptomatologie des plus variables, non seulement quand on la considère séparément chez l'adulte et chez l'enfant, mais encore pour chaque cas en particulier. Cependant, chez l'enfant, malgré les différences de détail, il est possible de donner de la maladie une description générale.

, On peut diviser la méningite tuberculeuse, chez Venfant, en plusieurs périodes : 1° période prodromique ; 2° période d'excitation : 3° période d'oscillations et de dépression ; aboutissant à une quatrième période^ dite paralytique.

1° Période prodromique. — Les prodromes peuvent manquer ou être fort courts. Le plus souvent ils sont de longue durée, insidieux et progressifs. L'enfant éprouve d'abord quelques troubles généraux, fugaces qui s'accentuent rapidement : amaigrissement, diminution de l'appétit, fatigue générale avec, de temps à autre, de la moiteur à la peau et une soif exagérée. L'enfant continue d'aller et de venir.

mais il a des moments de tristesse et d'humeur ; il est chagrin ou d'une émotivité excessive. La tête est un peu endolorie, le sommeil est agité, peuplé de cauchemars ; l'afTaiblissement physique augmente et on note des alternatives de diarrhée et de constipation, avec quelques petits accès fébriles irréguliers. Parfois, l'enfant demeure au lit, sans mot dire, se plaignant du froid et vomissant tout ce qu'il ingère.

2° Période d'excitation. — Au bout d'un temps, qui varie de deux semaines à deux à trois mois, on entre brusquement dans la deuxième période caractérisée par une céphalalgie continue, violente, surtout limitée au sommet de la tête, ou aux tempes, par des vomissements précoces, répétés, alimentaires ou bilieux, une constipatio?î constante. L'appétit est nul, le langue chargée, le ventre déprimé. La fièvre, rémittente ou par poussées irrégulières, ne dépasse guère 38 à 39°. Le pouls bat 120 à 150 fois par minute; il est inégal et irrégulier. Couchés en « chien de fusil », la tête sous les couvertures, montrant une physionomie hostile, les malades présentent des troubles profonds du caractère, repoussant hargneusement ceux qui veulent les approcher; ils poussent de temps à autre un cri aigu et plaintif appelé « cri hydrencéphalique » qui correspond à un paroxysme de céphalée. Parfois, il se manifeste du délire et de l'agitation.

Les convulsions peuvent être très précoces, intenses et accompagnées d'une douleur de tête excessive; dans ce cas, elles correspondraient, d'après Rilliet et Barthez, à des tubercules du cerveau, mais la méningite tuberculeuse peut en entraîner de semblables (Cadet de Gassicourt, Revilliod). Ordinairement elles n'apparaissent que vers la fin de la deuxième période, elles sont généralisées ou, plus fréquemment, circonscrites. Elles se limitent aux membres (soubresauts, céphalalgie, convulsions), à la face (nystagmus, strabisme, mâchonnement, grimaces), etc. Parfois on observe des tremblements des membres supérieurs, de la face ou des globes oculaires.

Les contractures., encore plus prononcées, prennent les muscles de la nuque et du dos (opisthotonos), fléchissent les deux mains sur les avant-bras, ou se limitent à un bras, à la face, aux muscles de l'œil (strabisme, diplopie, myosis).

Au bout de quelques jours ces phénomènes d'excitation sont interrompus par de petits accès de somnolence, à la suite desquels l'agitation, le délire, les mouvements cônvulsifs éclatent sous forme de violents paroxysmes. La malade peut avoir successivement dix,

quinze attaques épileptiques suivies d'un abattement extrême; bientôt il est impuissant à se tenir sur ses jambes, il laisse tomber sa tète sur les épaules, l'intelligence s'obscurcit, il ne répond plus aux fortes excitations, le regard prend une fixilé étrange et Ton constate la tache cérébrale de Trousseau, ainsi que les alternatives de rougeur et de pâleur de la face.

3° Périodes d'oscillation. Dépression. — La période précédente dure de deux jours à plusieurs semaines. C'est surtout à ce moment que l'on voit une rémission étonnante se produire : plus de convulsions, plus d'agitation ; la céphalalgie diminue, le sommeil reparaît et l'enfant, retrouvant conscience et gaieté, mange et joue comme autrefois. Le médecin ne doit pas se laisser tromper par cette rémission. L'observation attentive du malade lui fournit d'ailleurs des symptômes qui doivent, malgré l'amélioration la plus nette, l'engager à porter un pronostic très défavorable.

Il est vrai, la circulation est calmée, le pouls est tombé de 140 ou 160 à 100, 80 et à 70 pulsations, mais celles-ci sont plus inégales et plus irrégulières et, malgré le ralentissement du pouls, la température, quoique légèrement abaissée, demeure au-dessus de la normale ^ La respiration est fréquente, embarrassée et à quelques inspirations incomplètes et précipitées succèdent des inspirations longues et pénibles. Il existe parfois des sueurs très abondantes.

Mais tout à coup, au milieu de cet état de calme trompeur, la fièvre s'élève de nouveau, accompagnée de céphalalgie, de cris perçants, d'une grande agitation, de délire, de convulsions, etc., et ces phénomènes d'excitation alternent avec des périodes de somnolence, jusqu'au moment où celles-ci aboutissent au coma.

Le malade est couché sur le dos, affaissé, somnolent, dans un état de subdélire sans agitation. Tandis que la température se maintient au-dessus de la normale, le pouls, inégal et très irrégulier, tombe au chiffre de 60, 50, 40 pulsations par minute [fièvre dissociée de Jaccoud). La respiration est saccadée, superficielle, entrecoupée de soupirs et de longues pauses.

Les convulsions généralisées ou localisées reparaissent de temps à autre ; les contractures s'exagèrent à la nuque, au dos, à la face, aux membres et peuvent donner au malade l'aspect complet d'un tétanique.

* Dans certains cas, il peut même se produire une véritable hypothermie (Roger).

TRAITK DE MÉDECINE. — T. ir. 2

48 MALADIES DU SYSTÈMIil NERVEUX

La dépression va en progressant, l'intelligence achève de sombrer, la sensibilité s'éteint, les convulsions et les contractures sont remplacées par à.e^ paralysies fugaces. Les réflexes rotuliens s'abolissent, les pupilles se dilatent, la rétention d'urine apparaît ; la constipation est opiniâtre, le ventre dur et creusé en bateau, et on entend fréquemment ces lamentables cris hydr encéphaliques.

4° Période paralytique. — Les paralysies sont devenues persistantes; elles prennent la face, un membre, un côté du corps, ou bien envahissent les deux membres supérieurs, l'oculo-moteur commun. A cette période se montrent des tremblements fins des extrémités supérieures s'accompagnant parfois d'une sorte de catalepsie des membres et de nystagmus. Le pouls est redevenu fréquent, mais il est excessivement faible et irrégulier.

La température se maintient au niveau où elle était dans la période précédente (Wunderlich, Jaccoud), ou bien s'élève à un chiff're consid-érable. La respiration qui paraît fréquente parce qu'elle est très précipitée par moments, est en réalité ralentie par de nombreuses pauses. Elle peut présenter le type complet du Cheyne- Stokes. La face présente des alternatives de rougeur et de pâleur intense, la soif est grande, et si les vomissements ont disparu, la constipation demeure toujours opiniâtre.

Au milieu de l'immobilité, de la résolution absolue du malade, surviennent des convulsions sous forme de paroxysme, ou de petites secousses qui fléchissent les doigts et la main.

Le coma est, en définitive, absolu, la peau se cyanose et se couvre de sueurs visqueuses, les sphincters se relâchent, le ventre se ballonne, le pouls devient imperceptible et le malade meurt soit dans le coma, soit à la suite de convulsions, dans un état d'hyperthermie qui peut atteindre 43° ou bien, au contraire, d'hypothermie (35°,8).

. Marciie. Durée. Terminaisons. — La méningite tuberculeuse se termine presque toujours par la mort. Les quatre périodes sont coupées par une ou plusieurs périodes de rémission. Cette rémission est surtout marquée après la deuxième période et peut se prolonger un et même deux mois, jusqu'au moment où survient une nouvelle poussée.

La, du?^ée est très variable et l'on peut accorder à l'ensemble de la maladie (sans compter la période prodromique trop irrégulière) une 4urée qui varie entre quinze et vingt jours; la deuxièn^e et ]a quar

trième période auraient une durée plus courte que la troisiènne ; celle-ci durerait de huit à dix jours. Plus les rémissions seront longues et nombreuses, plus ladurée de la maladie sera considérable. Certains auteurs pensent que la méningite tuberculeuse aiguë peut passer à la chronicité, mais alors il reste des troubles profonds qui peuvent aboutir à l'idiotie et à la vésanie (Rilliet, Guersant, Kalindéro). Quand la méningite se développe dans le cours d'une phtisie avancée, l'évolution est très rapide et se fait en six ou huit jours.

Formes cliuiques. — Après la méningite de l'enfant, la méningite tuberculeuse de l'adulte est la plus importante, mais son étude est encore bien incomplète. Elle est d'ailleurs un véritable type de maladie irrégulière.

Au point de vue étiologique, l'homme serait bien plus souvent atteint que la femme; la maladie se développerait surtout chez des individus déjà porteurs de lésions pulmonaires, quoiqu'il puisse exister des méningites tuberculeuses primitives. Le bacille est attiré du côté du cerveau et de ses enveloppes par les conditions particulières du milieu ainsi que le démontre le relevé fait par Boix {Revue de Médecine, 1893). Cet auteur a relevé chez ces malades des tares cérébrales héréditaires : la syphilis et surtout V alcoolisme dont on connaît les relations étroites avec la tuberculose (Lancereaux).

La symptomatologie de la méningite tuberculeuse de l'adulte est encore très incomplète, malgré les efforts des auteurs et en particulier de Chantemesse, Jaccoud, Rendu, Landouzy, etc. Cependant on peut grouper les observations et diviser les méningites en trois grandes formes : 1° normales; 2° latentes; 3^ anormales. Cette division est un peu factice mais elle s'impose actuellement.

1° Les formes normales revêtent chez l'adulte l'aspect général de la méningite chez l'enfant.

2° Les formes latentes sont d'un diagnostic pour ainsi dire impossible et nous ne pouvons y insister ici.

3° Les formes anormales ont une symptomatologie tellement variée que leur classification demeure encore ouverte. On basera d'abord son diagnostic sur l'évolution des symptômes de début et sur la coexistence d'une lésion tuberculeuse des poumons, en second lieu sur l'apparition des symptômes révélateurs de la méningite.

Les prodromes sont parfois complètement absents et le début est brusque, ou bien ils remontent tellement haut qu'on ne songe nullement à les rapporter à la maladie actuelle. Les prodromes peuvent être plus rapprochés et se manifester sous formes de troubles de l'intelligence : ainsi dans un cas, ils se marquèrent par un accès de manie d'une durée de trois mois qui entraîna l'internement du malade (Darembert), fait très important à connaître au point de vue médico-légal.

La plus grande partie de l'intérêt se concentre sur le mode de début ; c'est lui qui fait toute la singularité des méningites tuberculeuses de l'adulte.

Jaccoud, d'après sa conception la plus récente {Gazette des hôpitaux, 1893), admet cinq types de début. Il nous semble qu'en tenant compte de quelques faits nouveaux et de quelques-uns qui dépendent de notre observation personnelle, on peut établir les cinq formes de début suivantes :

1° Début brusque délirant, soit que l'on ait affaire à un délire calme (Ghantemesse) ou à un délire intense à forme de delirium tremens avec apyrexie complète (Jaccoud), chez des malades non entachés d'alcoolisme (Sornas). Le diagnostic se pose par l'existence de la céphalalgie, de la raideur de la nuque et des troubles pupillaires. La mort survient en quelques jours, dans le coma.

2° Débuta allure de fièvre rémittente (Jaccoud), chez des malades porteurs déjà de lésions tuberculeuses dont la connaissance permet le diagnostic dès l'apparition de la céphalalgie et de la tendance au coma. Cette forme présente des alternatives d'amélioration et d'aggravation.

3° Début à forme diarrhéique ou typhoïde (Jaccoud, Sarda, Morel). — Ce mode de début est relativement fréquent, mais il faut éliminer les cas dans lesquels on a simplement affaire à des lésions tuberculeuses de l'intestin, ou encore à une fièvre typhoïde évoluant parallèlement avec une méningite tuberculeuse (Kiener, Sarda et Villard).

Dans les cas où l'on est bien en présence d'une méningite tuberculeuse à forme typhoïde, le diagnostic d'avec la dothiénentérie peut demeurer longtemps impossible. Nous possédons deux cas de cet ordre recueillis dans le service de notre maître M. le professeur Garrieu, où le diagnostic ne se fit, pour l'un, que dans les derniers jours de la maladie, et plus rapidement, dans le second, grâce à la

MÉNINGITKS -l

connaissance d'anciennes lésions pleuréliques. L'état typhoïde, avec douleurs abdominales, diarrhée, taches rosées, épistaxis, hypertrophie de la rate persista jusqu'au septième jour, moment où les phénomènes de méningite devinrent précis. L'autopsie démontra l'absence de toute lésion intestinale et la présence d'une méningite tuberculeuse typique.

L'existence dès le début di'nnecéj)halée intense plaidera en faveur de la méningite tuberculeuse, mais ce signe peut manquer, de même que le ralentissement du pouls. L'existence d'autres signes anormaux pour une dothiénentérie de l'adulte : constipation opiniâtre, vomissements persistants, de même que les antécédents tuberculeux, et l'évolution de la maladie permettront le diagnostic.

Dans ces formes, l'évolution est rapide mais peut être coupée de phases de rémission. La mort a lieu dans le coma ou les convulsions. Le pronostic en est très grave.

4° Début à forme spinale. — Il reproduit le tableau d'une myélite ascendante (Hutinel et Ghanlemesse).

5° Début par troubles, moteurs. — C'est certainement le mode de début le plus fréquent, celui dont les symptômes sont les plus variables puisqu'ils correspondent à dès troubles localisés, à des méningites en 2Jlaques. Jaccoud subdivise ce mode de début suivant que les troubles moteurs sont caractérisés par des attaques épileptiformes, apoplectiformes, ou par de l'aphasie sans prodromes. On peut encore observer un début à forme hémiplégique avec ou sans paralysie faciale ou aphasie. Boix {Revue de médec, 1893), a étudié des cas intéressants de méningite tuberculeuse à forme tétanique du début.

Nous avons observé, dans le service de notre maître M. le professeur Mairet, un début à type Jacksonnien avec aura sensitive partant de la main droite, entraînant une paralysie passagère du bras droit et une aphasie motrice avec cécité verbale et agraphie. A la suite de plusieurs poussées il se produisit une hémiplégie droite, puis la maladie évolua en quinze jours avec tous les signes connus de la méningite tuberculeuse de l'enfant.

Dans toutes ces formes motrices Vévolution est rapide et l'apparition de troubles méningitiques vrais impose bientôt le diagnostic. Jaccoud cite cependant \ S emai^ie médicale , 1891) un cas intéressant dans lequel une hémiplégie graduelle, sans perte de connaissance, persista seule pendant un mois, sans qu'aucun autre signe pût faire penser à la méningite tuberculeuse que l'on trouva à l'autopsie.

i2 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Les aut7'es formes cliniques de la méningite tuberculeuse, en dehors de celles des adultes et des enfants, sont de peu d'importance. Très rare dans la première enfance, rare chez les vieillards, elle est chez ces derniers très affaiblie dans ses traits généraux; le plus souvent elle passe inaperçue et est consécutive à une tuberculose viscérale. Il faut remarquer que dans les cas où la méningite est secondaire à une phtisie confirmée, chez des adultes ou des vieillards, les signes de la tuberculose pulmonaire s'atténuent dès qu'éclate la complication méningée. Lorsque donc, on verra apparaître pareille atténuation des symptômes thoraciques chez un tuberculeux qui se plaint de céphalalgie, on devra songer à une méningite et prévoir une mort rapide (Rendu).

La localisation anatomique de l'inflammation permet à la rigueur de diviser les méningites tuberculeuses en méningites de la base et de la convexité, dont nous avons rapidement indiqué les principaux signes différentiels dans le chapitre des méningites aiguës ordinaires. Il existerait aussi anatomiquement tout un groupe important des méningites partielles qui présentent des signes particuliers dus à la localisation de la lésion (centres moteurs, lobule paracentral, etc., Landouzy, Rendu, Boix, etc.). Nous ne pouvons y insister ici.

Aiiatomie pathologique. — C'est une méningo-encéphalite avec adhérences parfois profondes, plus marquées à la base, chez les enfants et à la convexité chez les adultes.

Vêlement spécifique est représenté par les granulations tuberculeuses, grises, transparentes, disséminées le long des gaines lymphatiques des vaisseaux ou de l'endartère. Les granulations plus âgées sont jaunâtres et peuvent former des plaques d'étendue variable.

Les lésions inflammatoires banales développées tout autour des granulations se marquent par un état poisseux et un épaississement de l'arachnoïde, une augmentation du liquide encéphalo-rachidien, une pie-mère tantôt épaisse, opaque, adhérente au cerveau, tantôt recouverte d'un exsudât fibrineux ou purulent.

C'est souvent à la base que prédomine l'inflammation; la pie-mère est le siège d'une prolifération abondante ; elle forme un véritable réticulum à mailles très serrées, qui accole les bords de la scissure deSylvius et entoure d'un réseau inextricable les diverses parties de la base. Les vaisseaux présentent de la périartérite et de l'endartérite avec thrombus.

Le cerveau présente une encéphalite diffuse subaiguc, avec adhérences dues à la prolifération de la névroglie (Ilayem).

Glé a trouvé tous les vaisseaux capillaires d'un hémisphère criblés de tubercules miliaires adhérents au tissu cérébral ramolli et Rendu a montré l'existence de foyers de ramollissement superficiels ou profonds, par thrombose.

Pliysîologie pathologique. — La constitution du cerveau de l'enfant et la diffusion des lésions expliquent la symptomatologie de la méningite tuberculeuse, de même que la localisation des lésions et leur plus grande fréquence à la convexité expliquent les symptômes particuliers que l'on constate chez l'adulte. Les alternatives de dépression et d'agitation doivent être attribuées peut-être à la gêne apportée au cours du sang par les granulations tuberculeuses ou bien aux lésions graves de la substance nerveuse et de ses vaisseaux (Hayem, Goodall, Gle, Bastian). La pression exercée par l'exsudat peut aussi expliquer ces faits; dans ces cas, en effet, la ponction des méninges peut entraîner une amélioration notable des symptômes.

Il faut tenir compte également de l'excitation des centres par les poisons sécrétés par le bacille.

Diaguo«^tic différentiel. — A. Chez Venfant. — Le diagnostic doit d'abord être fait entre la méningite tuberculeuse et la méningite aiguë ordinaire. Dans le cas de méningite ordinaire, la maladie débute brusquement, sans prodromes pour ainsi dire, chez un individu sain, par une fièvre élevée avec frissons, une céphalalgie intense, des vomissements, de l'agitation, un délire furieux et quelquefois par des convulsions; les rémissions sont très peu marquées, la marche est continue, avec fièvre toujours élevée, sans la dissociation si prononcée de la température et du pouls qui existe dans la méningite tuberculeuse.

luQ. fièvre typhoïde, chez les enfants, peut s'accompagner de constipation, de céphalalgie, de cris, de convulsions et de vomissements sans efforts. On posera le diagnostic d'après la durée plus courte des prodromes, le peu de persistance des vomissements, l'existence de phénomènes thoraciques, d'épistaxis, de taches rosées, deballonnement abdominal... Dans la méningite on constatera ce ralentissement solennel du pouls, cette fièvre irrégulière, cette marche oscillante de la maladie et toute la série des phénomènes méningés : strabisme, inégalité pupillaire, alternatives de rougeur et de pâleur, etc.

Les fièores éruptives ne permettront guère l'erreur de diagnostic

au delà de la période d'invasion. U helminthiase se jugera par un vermifuge, et la constipation prolongée par un bon purgatif.

La sclérose cérébrale présente des douleurs de tète, de l'insomnie, des vomissements, des cris, de l'agitation nocturne, mais ces phénomènes viennent par poussées éphémères qui permettent le diagnostic si une crise plus forte survient.

Il faut se méfier, encore des céphalées de croissance, mais principalement des pseudo-méningites hystériques. Nombre de cas de guérison doivent être rattachés à pareille erreur de diagnostic. Dans le cas de ces névropathies à forme méningée, la céphalée apparaît par crises, le pouls n'est pas irrégulier, la fièvre est exceptionnelle (Pitres) et l'on trouve des antécédents nerveux et des troubles révélateurs de l'hystérie (Bardol. Th. Paris, 1891).

B. Chez l'adulte, la méningite tuberculeuse peut revêtir toutes les formes : délirium tremens, fièvre typhoïde, attaques épileptiformes, ictus apoplectique vulgaire, etc. Le diagnostic précoce sera basé surtout sur l'eiiistence d'une céphalalgie intense coexistant avec des lésions pulmonaires ou des antécédents tuberculeux. Dans les cas à forme typhoïde, les taches rosées, les épistaxis, les ballonnements du ventre ne pourront pas faire à eux seuls le diagnostic : l'existence d'une céphalalgie précoce et intense, l'irrégularité du pouls, la marche de la température, l'existence d'une fièvre dissociée, d'une constipation opiniâtre, la présence d'antécédents tuberculeux ou d'une lésion des sommets, enfin l'apparition des signes révélateurs de la méningite, etc., permettent le plus souvent le diagnostic.

Dans les formes à début moteur, le diagnostic sera basé sur l'absence de prodrome des lésions cérébrales ordinaires, et sur ce fait que les troubles moteurs de la méningite ne demeurent pas longtemps isolés (Jaccoud).

Dans tous les cas, que ce soit chez l'enfant ou chez l'adulte, il existe une série de signes importants dont l'ensemble est caractéristique de la méningite tuberculeuse : alternatives de rougeur et de pâleur de la face, nœud musculaire du biceps, phénomènes oculaires et surtout pupillaires, raideur de la nuque et du dos, céphalalgie violente, alternatives de dépression et d'excitation, longues rémissions ; mais plus particulièrement marche de la fièvre {fièvre dissociée de Jaccoud) avec irrégularité et ralentissement solennel du pouls surtout pendant la troisième période. Les caractères de la respiration seront encore d'un grand secours.

Malheureusement il est des cas où Vhystérie peut revêtir le masque

MliNlNGIïES

complet de la méningite tuberculeuse de même que celle-ci peut prendre l'aspect de l'hystérie la plus typique.

Pour arriver au diagnostic on devra fouiller soigneusement les antécédents du malade, savoir que ces pseudo-méningites se produisent surtout chez les jeunes filles et les femmes. On recherchera les phénomènes caractéristiques de l'hystérie, quoique la méningite puisse entraîner de l'anesthésie par segments de membre, du spasme glosso-labié de l'aphasie (obs. pers. in Th.de Monestier. Montpellier, 1863). Mais alors on se souviendra que si dans l'hystérie, le pouls peut être ralenti, il n'est jamais irrégulier (Pitres), que la température demeure ordinairement normale; qu'elle ne dépasse pas le plus souvent 38°,5 et que même dans ces cas elle peut dépendre d'une vaginite; que dans l'hystérie les phénomènes moteurs hystériques procèdent par paroxysmes et que l'aphasie ne serait jamais accompagnée de cécité verbale et d'agraphie.

On aura encore deux éléments de diagnostic d'une grande valeur dans Vexajnen dit fond de Vœil et dans Vanalyse des urines.

L'examen ophtalmoscopique dans le cas de méningite tuberculeuse (Bouchut) peut donner la certitude. Notre ami, M. le professeur agrégé Ducamp', a repris l'étude des manifestations ophtalmoscopiques de la méningite tuberculeuse et conclut à leur fréquence ; elles consistent en troubles inflammatoires (depuis le simple œdème péripapillaire et papillaire jusqu'à l'atrophie du nerf optique) et en tubercules de la choroïde. Le pronostic de ces derniers serait beaucoup plus grave.

Quant à ce qui est de l'analyse des urines, Gilles de la Tourette et Cathelineau ont établi une formule urinaire caractéristique des urines consécutives à une attaque d'hystérie. Chantemesse, dans un cas particulièrement difficile, a pu repousser, grâce à l'analyse des urines, le diagnostic de méningite tuberculeuse pour s'arrêter à celui d'hystérie, et nous-mêmes dans un cas intéressant d'hystérie à forme d'épilepsie partielle, semblable à celui qu'a publié Rendu, nous avons aidé notre diagnostic de la constatation nette de la formule. C'est même à cette occasion que nous avons fait des recherches sur la formule urinaire consécutive aux attaques d'hystérie ^ Nous avons complété la formule due à MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau non seulement au point de vue de l'analyse chi-

* Ducamp. Des manif es talions ophtal. de la méningite tub., thèse Montpellier,

2 Bosc. Formule urinaire de Valtaque d'hystérie. {Comptes rendus de la Société de Biologie, 7 mars 1892.)

mique (acide urique, azote total) mais encore en y ajoutant un élément biologique nouveau, tiré de la toxicité urinaire :

L'attaque d'hystérie, disons-nous, entraine une diminution très marquée des oxydations [diminution de la densité, de l'urée, de l'acide phosphorique total [avec inversion des phosphates), de l azote total); mais en même temps les oxydations diminuées sont incomplètes [diminution du coefficient d'oxydation, augmentation de l'acide urique) ; elle entraine enfin une hypotoxicité très marquée des urines qui suivent le paroxysme.

Synthétisant cette longue formule en quelques mots, on peut dire que l'attaque d'hystérie se caractérise de la façon suivante :

Oxydations di?ninuées, incomplètes; hypotoxicité K

Prouostic. — Il est excessivement grave ; la mort est de règle. Dans quelques rares cas on constate un passage à la chronicité, mais la guérison laiss.e toujours après elle des troubles sérieux.

Traitemeut. — Tandis que dans la méningite aiguë ordinaire les phénomènes de fluxion brusque et violente vers le cerveau indiquaient l'emploi des antiphlogistiques les plus puissants, ici il n'en est plus de même. La longueur des prodromes, l'atténuation des symptômes, les rémissions montrent que l'inflammation est plus torpide et qu'elle est déjà établie depuis longtemps quand les symptômes révélateurs se produisent.

On devra tirer des indications de deux éléments :

1° L'élément spécifique (bacille de Koch et granulations); 2° l'élément inflammatoire banal.

1° Contre les troubles inflammatoires on devra agir, s'il se peut, dès la période prodromique. On n'emploiera pas les sangsues à moins que l'excitation ne soit intense et le malade assez résistant. On devra s'attacher surtout à combattre la constipation par l'emploi de purgatifs doux : calomel, huile de ricin, magnésie, manne, etc. On maintiendra de la glace sur la tète du patient et on fera de la révulsion sur les membres inférieurs à l'aide de sinapismes ou de ventouses.

1 Bosc. Formule urinaire cotnplète de laUaque d'hystérie. (Formule chimique.) Toxicité et formule urinaire de l'attaque d'hystérie, d'épilepsie et de quelques attaques épileptiformes. {Comptes rendus de la Soc. de Biologie, 25 juillet 1892.)

Contre l'agilalioii trop prononcée, West donne une à plusieurs gouttes de teinture d'aconit toutes les trois heures ; le chloral, le bromure de sodium rendront des services.

Au moment delà, période de dépression., les vésicatoires à la nuque, entre les épaules, les frictions du crâne avec la pommade stibiée peuvent être appliqués, mais le plus souvent sans résultat aucun. Cependant nous avons vu une amélioration notable suivre l'application d'un large vésicatoire entre les épaules.

Dans la période paralytique, on a recommandé le phosphore à l'intérieur, les diurétiques, les drastiques énergiques. A ce moment les phénomènes de compression cérébrale par l'excès de liquide pourront être assez marqués pour nécessiter une ponction du crâne (Morton, Bintish Med. Journ., 1891).

J'ai réservé, pour en discuter à part, le traitement curatif de la méningite tuberculeuse par les mercuriaux et l'iodure de potassium.

Le traitement mercuriel est jugé; il ne produit aucune amélioration. L'iodure de potassium, tour à tour prôné et décrié, semble devoir rester définitivement dans la pratique. Chez l'adulte, un certain nombre de faits indiqueraient de sa part une efficacité réelle. Cependant ce n'est qu'avec une véritable méfiance que plusieurs auteurs parlent de ses propriétés curatives. Notre observation personnelle ne nous permet pas de trancher le différend, mais, dans un cas, chez un enfant, nous avons vu les phénomènes convulsifs augmenter sous l'influence de l'iodure de potassium. Le praticien cependant ne devra jamais négliger d'avoir recours à ce médicament; il donnera dès le début, l'iodure à la dose de 3 à 4 grammes en ne craignant pas d'aller au delà, surtout chez les adultes.

2° Lutter contre le bacille. — Le programme est encore à remplir. On a essayé vainement les injections de gaïacol, l'usage interne de la créosote et de l'iodoforme. Nous devons mentionner les essais récents de' sérothérapie; nous n'avons pas besoin d'insister sur les vertus thérapeutiques de la tuberculine de Koch. Nous avons obtenu dernièrement la guérison d'une granulie généralisée à l'aide de hadigeonnages de gaïacol; ce fait joint à ceux de Bard et de Courmont devront engager les médecins à essayer ce traitement dans la méningite tuberculeuse.

Ce qu'on ne devra jamais oublier, c'est de soutenir l'état général par tous les moyens, aliments, toniques, huile de foie de morue.

3'"' Le traiteînent propj/iijlactique est d'une imporltmcc extrême si

l'on considère le peu d'efficacité du traitement curatif. Le rôle du médecin qui se trouve en présence d'un enfant à hérédité tuberculeuse et névropathique est de recommander le choix d'une bonne nourrice, le séjour à la campagne, une bonne hygiène générale. Il soutiendra la nutrition générale par l'huile de foie de morue, les bains sulfureux, les bains de Salies, les bains de mer, etc.