CHAPITRE XXI

Étiologie. — Nous désignerons sous ce nom les productions pathologiques persistantes et limitées qui ne dépendent ni de l'encéphalite suppurée, ni de l'hémorragie cérébrale. Quelle que soit la différence de structure ou la signification nosologiquede ces nombreuses lésions, leur étude clinique peut se faire d'une façon assez rationnelle, si on n'envisage que leur action sur les organes encéphaliques. Nous verrons, en effet, que dans leur expression clinique, des produits fort différents présentent une analogie remarquable.

Tout d'abord, malgré le peu de notions précises que nous fournit la science sur leur étiologie, nous pouvons diviser ces tumeurs en quatre grandes classes.

Les unes, diathésiques ou constitutionnelles, comprennent le cancer, le tubercule, le syphilome. Ce sont les plus communes. Le cancer, plus fréquent chez l'homme, et de trente à soixante ans, est ordinairement primitif et isolé. Le tubercule, rarement primitif, appartient plus spécialement à l'enfance jusqu'à la puberté. Le syphilome se montre à tous les âges, aussi bien chez le nouveau-né issu d'origine syphilitique (Howitz) que dans les autres périodes de la vie. Il appartient à la syphilis constitutionnelle et, de même que le cancer et le tubercule, n'est, somme toute, qu'une manifestation locale de la maladie générale.

Les tumeurs accidentelles, sarcomes, gliomes, etc., sont plus fréquentes après quarante ans, mais nous ne savons absolument rien sur leur étiologie.

Les tumeurs vasculaires sont les anévrysmes des branches artérielles volumineuses. On les observe à tout âge, principalement entre quarante et soixante ans et ils semblent provoqués souvent dans l'endartérite, la dégénérescence athéromateuse ou graisseuse, en un

mot dans un système artériel déjà altéré, par la moindre cause occasionnelle, effort, chute ou traumatisme.

Les tumeurs parasitaires, dues au développement d'un embryon de cysticerque ou d'échinocoque, sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Les cysticerques s'observent plutôt chez les adultes et chez les vieillards et les échinocoques chez les enfants et les jeunes gens.

Anatomie pathologique. — Nous serons bref sur l'anatomie pathologique des tumeurs cérébrales, renvoyant à l'étude particulière de chacune de ces productions pathologiques.

Ces tumeurs se développent aux dépens des méninges, de la substance cérébrale ou des vaisseaux. Les unes, d'origine orbitaire, pénètrent dans le cerveau après avoir débuté au dehors : les autres se développent dans la boîte crânienne et la perforent ensuite pour apparaître à l'extérieur.

Le cancer prend indifféremment son point de départ dans le cerveau lui-même ou dans les parties voisines.

L'encéphaloïde, qui est le plus fréquent, peut acquérir le volume d'une orange et perforer le crâne pour faire saillie au dehors. Le sarcome mou est plus lent et moins envahissant dans son évolution. Le gliome s'accompagne quelquefois d'hémorragies.

Le tubercule siège plus souvent dans le cervelet, le mésocéphale ou les hémisphères cérébraux. Il se présente tantôt sous forme de granulations isolées, tantôt sous forme de tumeurs volumineuses dues à l'agglomération de ces granulations et, dans ce dernier cas, il n'est pas rare de voir son centre passer soit à l'état caséeux, soit à l'état crétifîé.

La syphilis peut donner naissance à des tumeurs osseuses et périostiques, au syphilome infiltré ou aux gommes. Celles-ci sont les plus fréquentes de ces altérations : très variables dans leur volume, elles envahissent de préférence les parties moyennes de la base du cerveau (Fournier). Dans sa marche, la gomme subit la dégénérescence caséeuse, se ramollit, se liquéfie et peut déterminer la formation de kystes.

Les anévrysmes n'atteignent jamais un volume considérable, ils occupent plutôt les artères de la base et le tronc basilaire.

Symptômes. — Le siège des tumeurs modifie tellement leurs symptômes qu'une étude méthodique en est presque impossible. Tout d'abord il est certaines de ces lésions qui se développent len-

tement dans la masse blanche hémisphérique, les lobes postérieurs et les corps opto-striés (lésions tolérantes de Jaccoiid)et qui peuvent rester longtemps silencieuses, la tolérance cessant brusquement lorsque survient l'hémorragie ou le ramollissement consécutifs à l'irritation que provoque la tumeur.

Au point de vue pathogénique on peut grouper les symptômes en phénomènes d'excitation et d'irradiation, phénomènes décompression et phénomènes des lésions secondaires. A chaque groupe se rattachent deux ordres de caractères cliniques, les uns : phénomènes circonscrits et localisés ; les autres : phénomènes diffus , dénotant un trouble général de l'innervation encéphalique.

C'est à la description de ces deux ordres de symptômes que nous nous attacherons.

Les phénomènes diffus apparaissent en général les premiers et n'ont aucun rapport constant avec le siège de la tumeur. Le plus précoce d'entre eux est la céphalalgie soit générale, soit partielle, quelquefois intermittente et paroxystique. Elle peut durer plusieurs 'semaines avec une intensité variable et la violence de ses exacerbations nocturnes plaide souvent en faveur de l'origine syphilitique. Presque en même temps apparaissent des tintements d'oreilles, des troubles de la vue, des fourmillements dans les membres et quelquefois un véritable délire consécutif à une sorte d'agitation intellectuelle. Ces différents phénomènes sont le résultat de l'excitation encéphalique générale provoquée par le travail morbide local.

D'autres malades accusent du vertige comme symptôme initial, vertige produisant de l'incertitude dans la démarche et déterminant des chutes avec perte momentanée de connaissance. Ils éprouvent dans le cerveau des sensations étranges, ballottement d'un corps mobile, déplacement d'un liquide, pression excentrique d'un corps qui grossit sans cesse. Ces phénomènes paraissent plutôt dus à la compression générale.

Dès cette première phase de la maladie ou peu de temps après, apparaissentdes symptômes d'excitation mésocéphalique. Des vomissements ont lieu sans nausées, sans troubles gastriques, sans efforts; que l'estomac soit vide ou qu'il renferme des aliments, ces vomissements se répètent tant que le malade ne prend pas la position couchée.

Ils coïncident souvent avec une constipation opiniâtre.

Les convulsions épileptiformes constituent un des symptômes les plus constants. Elles sont absolument identiques, au point de vue de leurs caractères cliniques, à celles de l'épilepsie essentielle et le

diagnostic deviendrait fort difficile si l'absence d'antécédents n'était là pour faire songer de suite à une tumeur cérébrale. Il existe pourtant une sorte d'épilepsie partielle qui serait presque toujours l'indice d'une tumeur voisine des circonvolutions fronto-pariétales. Ici le malade ne perd pas connaissance. Les convulsions localisées (épilepsie hémiplégique de Bravais et de Jakson) commencent par le bras pour s'étendre ensuite à la tête, ou bien par la face pour envahir ensuite les membres.

Les phénomènes de foyer sont des symptômes circonscrits produits par les lésions secondaires ou par la compression locale. Ils sont caractérisés par des paralysies à apparition tantôt lente et graduelle, tantôt rapide, et très variable, suivant le siège et l'étendue de la tumeur. Les aspects multiples de ces paralysies peuvent cependant se grouper en trois classes : hémiplégies, paralysies des nerfs crâniens, troubles de la vue.

Rarement on observe une hémiplégie complète et totale des membres et de la face, analogue à celle que produit l'hémorragie cérébrale.

Il s'agit plus souvent d'une hémiplégie partielle, localisée à un bras ou à un bras et à la face, indice d'une tumeur qui siège au niveau des circonvolutions motrices fronto-pariétales. Une tumeur du mésocéphale, ou plusieurs tumeurs, ou encore une tumeur volumineuse comprimant l'hémisphère cérébral et l'un des nerfs crâniens, produisent l'hémiplégie alterne ou croisée qui porte d'un côté sur les membres et de l'autre côté sur un ou plusieurs nerfs crâniens.

Lorsque la tumeur atteint la partie postérieure de la capsule interne, l'hémiplégie s'accompagne d'hémianesthésie et d'hémichorée.

La plupart du temps, ces différentes variétés d'hémiplégies sont précédées de fourmillements du pied ou de la main, d'engourdissement, de faiblesse, en un mot d'ébauches de paralysies.

Il est rare de les voir débuter brusquement comme celles de l'hémorragie et de l'embolie cérébrales. Les tumeurs qui leur donnent naissance sont le plus souvent des gommes syphilitiques méningées ou cérébrales.

Les paralysies des nerfs crâniens sont aussi très variables suivant leur étendue et leur origine. Plusieurs nerfs peuvent être atteints à la fois, ou bien un seul, ou encore l'une des branches d'un de ces nerfs. Dans ce dernier cas on observe soit une paralysie périphérique, la lésion atteignant l'une des branches née d'un tronc commun, soit une paralysie centrale, la lésion atteignant la branche

nerveuse à son origine alors qu'elle n'est pas encore réunie au tronc commun. Ainsi une tumeur corticale des circonvolutions motrices peut produire une hémiplégie incomplète (Landouzy) une tumeur siégeant à la partie postérieure du lobe pariétal du côté opposé peut provoquer dans la sphère du moteur oculaire commun la chute de la paupière supérieure comme unique symptôme de paralysie.

Les plus fréquentes de ces paralysies des nerfs crâniens sont d'origine syphilitique. Elles se développent rapidement et se confirment dans l'espace de quelques heures (Fournier), atteignant par ordre de fréquence le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe, -le pathétique, le facial...

Parmi les troubles de la vue on a noté l'hémiopie, l'amblyopic, l'amaurose que caractérisent à l'examen ophtalmoscopique les lésions d'une névro-rétinite (Abadie).

Si tels sont parmi les symptômes diffus et les phénomènes de îoyer les signes les plus communs des tumeurs cérébrales, il en est pourtant d'autres qui, quoique plus rares, n'en ont pas moins une grande importance. Go sont l'aphasie, le ralentissement exagéré du pouls, ,,la syncope, les attaques apoplectiformes, le coma, la manie.

L'aphasie peut se montrer comme phénomène isolé dès le début de la syphilis cérébrale. Elle est transitoire ou permanente, seule ou associée à des troubles hémiplégiques et semble due à la compression de l'artère nourricière de la troisième circonvolution frontale. Lorsque la tumeur intéresse le bulbe, la protubérance ou les nerfs vagues, les fonctions de respiration et de circulation sont troublées de bonne heure. Dans les autres circonstances ces fonctions ne sont atteintes que dans les derniers jours de la vie par suite des progrès de la tumeur, du rétrécissement crânien ou de l'entrave qu'apportent les lésions secondaires aux mouvements automatiques bulbaires. C'est alors que le pouls devient petit, filiforme et se ralentit considérablement.

On observe dans les tumeurs cérébrales un coma particulier, précoce, survenant parfois brusquement surtout dans les lésions syphilitiques et tout à fait distinct de celui qui suit les attaques épileptiformes et apoplectiformes, du de celui qui est associé aux troubles de l'œdème cérébral.

Diagnostic. — Les rémissions trompeuses qu'on observe dans la marche de l'affection, les épisodes de méningite intercurrente et enfin

les attaques apoplectiformes consécutives aux lésions secondaire& sont bien faites pour égarer le diagnostic ou le rendre incomplet et par suite conduire à un pronostic fautif.

Pour que le diagnostic soit complet il faut déterminer l'existence, le siège et la nature de la tumeur. Les symptômes que nous avons étudiés indiqueront l'existence et, la plupart du temps, le siège de l'affection. Quant à la nature, elle est plus difficile et quelquefois même impossible à distinguer quand il s'agit des tumeurs dites accidentelles.

Les malades affectés de tumeurs diathésiques présentent des conditions générales particulières : syphilis antérieure ou actuelle, manifestations tuberculeuses, teinte jaune paille et cachexie du cancéreux. La syphilis se montre à tout âge, les tubercules sont propres aux sujets jeunes et varient comme durée entre quelques semaines et cinq ou six années. Le volume variable du cancer en détermine la durée, mais comme souvent la mort arrive avant la cachexie, pour en préciser la nature, on se basera sur l'âge et les antécédents héréditaires.

Les malades porteurs de tumeurs anévrysmales sont des adultes ou des vieillards sans diathèse, sans antécédents suspects et atteints en pleine santé. La fréquence des attaques apoplectiques, la précocité des paralysies unilatérales des nerfs crâniens, le peu d'altération des fonctions psychiques, font songer à cette catégorie de tumeurs. Quant aux tumeurs parasitaires, elles apparaissent vers l'âge de quarante ans chez des sujets en bonne santé, débutent par des attaques épileptiformes dont l'intensité et le nombre s'accroissent rapidement en produisant dans leur intervalle un état permanent d'apathie et de torpeur intellectuelles. S'il existe des cysticerques sur d'autres points du corps, le diagnostic se fera d'une façon certaine.

Prouostic. — La mort est la terminaison fatale de la maladie, sauf lorsqu'il s'agit de tumeurs syphilitiques relativement récentes. Dans ce cas même la gravité de l'affection est très grande, car le malade succombe souvent malgré un traitement très rationnel.

Traitement. — En présence d'une tumeur cérébrale doit-on s'attaquer à la tumeur elle-même directement ou se contenter d'un traitement en quelque sorte palliatif? Les hardiesses de la chirurgie moderne, les succès obtenus dans certains cas semblent plaider en faveur de l'intervention; le siège et la nature de la tumeur étant bien

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déterminés, certains chirurgiens ont appliqué une ou deux couronnes de trépan et, après avoir incisé couche par couche le tissu cérébral, sont arrivés sur la tumeur qu'ils ont extirpée. Un lavage antiseptique, un drainage convenable de la plaie, ont suffi pour amener la cicatrisation des lésions produites et on a constaté des guérisons. Mais il est bien évident que le chirurgien ne se trouvera pas toujours dans des circonstances aussi favorables et trop souvent le siège presque inaccessible et la nature elle-même de la tumeur seront une contre-indication formelle à l'intervention. Que faire alors? On devra se contenter de combattre les fluxions sanguines qui aggravent les accidents et qui impriment à la maladie une marche rapide. Purgatifs drastiques, émissions sanguines générales ou locales, révulsions cutanées passagères mais répétées : tels seront les moyens à employer.

La céphalalgie sera attaquée par des applications de glace sur la tête, par la belladone à doses croissantes en commençant par 1 centigramme par jour. De très faibles injections sous-cutanées de morphine (5 à 10 milligrammes) agiront dans le même sens et auront en outre cet avantage d'éloigner les vomissements ; si les phénomènes convulsifs prédominent, on s'adressera au bromure de potassium à la dose de 3 à o grammes par jour. Mais dans tous les cas on peut à ce traitement symptomatique associer l'administration de l'iodure de potassium à doses progressives jusqu'à 6 grammes par jour, et si cette dose ne procure aucune amélioration on la réduira peu à peu jusqu'à cesser l'usage de ce sel.

S'il s'agit d'une tumeur syphilitique, on agira énergiquement en administrant et l'iodure de potassium à fortes doses (voir Artérite syphilitique), et le mercure sous toutes ses formes, sublimé à l'intérieur, frictions mercurielles à l'extérieur.

Ce traitement mixte sera toutefois toujours accompagné, suivant les indications de fluxion et d'inflammation de voisinage, de la médication déplétive suivant les moyens précédemment indiqués.

Bouton, de Besançon,

Clief des travaux anatoniiqiies à l'École de médecine.