CHAPITRE XXII PARALYSIE GÉNÉRALE

Historique. — La paralysie générale n'a certainement pas fait son apparition seulement au siècle dernier. Il est toutefois un fait bien établi, c'est que nous manquons presque complètement d'observations précises, authentiques, antérieures à cette époque. C'est en 1798 que' John Haslam donna la description de cette affection dont le tableau clinique fut ensuite complété par d'autres auteurs, principalement par des auteurs français. Parmi ces auteurs, il faut citer en premier lieu Bayle, Delay et Calmeil, qui ont non seulement montré l'existence concomitante des troubles psychiques et moteurs, mais encore attribué les phénomènes cliniques aux modifications anatomiques de la surface du cerveau et des méninges.

Falret, contrairement à ses devanciers, qui envisageaient principalement les troubles moteurs de cette affection, mit en évidence le rôle considérable que jouent dans la paralysie générale les troubles psychiques. Plus tard, la paralysie générale fut étudiée dans les autres pays, à Berlin par Westphal qui attira l'attention sur la fréquence des affections médullaires dans la paralysie générale. Il faut encore citer Krafft-Ebing, qui publia sur cette affection des recherches historiques très intéressantes. Les recherches récentes, principalement celles des auteurs allemands, comme Mendel, Tuezek, Obersteiner, et celles du psychiatre russe Mierzejewski, se rapportent principalement à l'examen microscopique des lésions du cerveau et des autres organes qu'on rencontre dans la paralysie générale.

Étioiogie. — Parmi toutes les affections mentales, la paralysie générale est la plus fréquente. Au point de vue étiologique il est à relever que l'hérédité joue chez elle un rôle moins important que dans les autres psychoses. Plus importantes sont, sous ce rapport,

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certaines influences nocives qui agissent pendant la vie, comme par exemple le surmenage intellectuel, les chagrins. Un rôle important revient encore à la syphilis. Un grand nombre d'auteurs admettent même que la plupart des paralytiques ont été syphilitiques, et il semble que dans certains cas, très rares à la vérité, la syphilis congénitale puisse conduire à la paralysie générale, à un âge relativement jeune. Quant à la question de savoir si d'autres poisons, comme l'alcool par exemple, peuvent étiologiquement jouer le même rôle que le virus syphilitique, elle est, d'après les auteurs, fort douteuse. Douteux également est le rôle étiologique des traumatismes et des excès vénériens. Ce qui est certain, c'est que dans ces cas on confond facilement la cause avec ses effets. Il arrive qu'au début de la paralysie générale le malade est pris d'excitation génitale et que les excès vénériens sont ensuite considérés comme la cause de la paralysie, tandis qu'en réalité ils constituaient déjà un des symptômes de l'affection. Il en est de même des accidents consécutifs aux vertiges qui, eux, font partie du tableau clinique. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes; la proportion des paralytiques hommes et des paralytiques femmes est de 6 pour 1. La paralysie générale est rare avant trente ou après soixante ans. Aucune classe de la société n'en est exempte : officiers, religieux, savants et commerçants, sont aussi souvent atteints que de simples ouvriers. Chez les femmes des classes aisées, la paralysie est relativement très rare.

Anatomie pathologique. — Parmi les maladies mentales, la paralysie générale est celle dont l'anatomie pathologique a été le mieux étudiée. Déjà, à l'œil nu, on trouve des modifications anatomiques particulièrement accusées au niveau des parties antérieures du cerveau. Ces modifications consistent en adhérences entre la piemère et la substance cérébrale ; les sillons paraissent plus larges et •les circonvolutions plus étroites qu'à l'état normal. La masse cérébrale parait moins volumineuse que chez l'individu sain. Souvent la dure-mère présente des lésions appréciables déjà à l'œil nu : citons sous ce rapport, en première ligne, l'hématome, qui tantôt se présente comme une sorte de membrane, tantôt comme une tumeur.

Au microscope on trouve des lésions en rapport avec les modifications macroscopiques. L'écorce cérébrale présente les lésions d'une inflammation chronique dont le point de départ est dans les vaisseaux et la névroglie, et qui provoque secondairement une atrophie des éléments nerveux. Les méninges participent aussi à l'inflammation, toutefois l'ancienne opinion, d'après laquelle le processus prin-

cipal évoluerait dans les méninges, est erroné. D'un autre côté, certains auteurs admettent que les éléments nerveux sont frappés non pas secondairement, comme nous venons de le dire, mais primitivement. Les lésions sont principalement nettes au niveau de la partie antérieure du cerveau, plus encore dans la région orbitaire que dans les parties convexes de l'encéphale ; il faut pourtant savoir que, dans certains cas, les modifications peuvent s'étendre très loin en arrière sur la surface du cerveau. Les parois des petits vaisseaux et des capillaires sont épaissies et présentent une multiplication des noyaux et de la dégénérescence hyaline. Dans la névroglie on trouve une prolifération notable des noyaux et une multiplication des cellules ; on ne sait exactement si ce sont des leucocytes émigrés ou des cellules de névroglie augmentées en nombre. Toujours est-il que ces jeunes cellules peuvent se transformer en cellules fusiformes, qui sont bien plus nombreuses dans l'écorce cérébrale des paralytiques que dans celle des individus normaux. Quant aux éléments nerveux, ils présentent des modifications des cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses. Dans les premières, on trouve de la vacuolisation, de la dégénérescence pigmentaire, la rétractation des noyaux, et de l'atrophie quand la paralysie a évolué lentement. Les fibres à myéline disparaissent également, aussi bien au niveau des cordons médullaires que plus loin dans la profondeur, mais toujours de telle façon que le processus va en diminuant d'intensité de la surface du cerveau vers ses parties profondes. Parmi les autres modifications, on peut encore signaler l'hypertrophie des cylindresaxes et la formation de kystes dans l'écorce cérébrale.

Les autres parties du cerveau sont plus rarement atteintes que l'écorce cérébrale. Les ventricules sont quelquefois notablement dilatés, les noyaux du bulbe quelquefois atrophiés. Ces modifications seraient particulièrement nettes dans les cas où pendant la vie il a existé des troubles de la déglutition.

La moelle épinière participe ordinairement au processus. La lésion qu'on rencontre le plus souvent est une dégénérescence des cordons supérieurs; dans d'autres cas ce sont les cordons latéraux qui sont frappés. La lésion des divers cordons peut, du reste, présenter des variétés nombreuses. On a encore trouvé une dégénérescence des racines antérieures et postérieures en l'absence de toute lésion appréciable de la moelle épinière. Ces temps derniers on a décrit des névrites périphériques, seulement il est difficile de dire si ces névrites dépendent de la paralysie ou si elles ne sont pas plutôt le résultat de quelque maladie accidentelle.

Syniptomatologîe. — La paralysie générale ne débute presque jamais brusqucmenl. Presque toujours, pour ne pas dire toujours, il est possible de trouver un stade prodromique qui toutefois n'est reconnu comme tel qu'après l'éclosion de la paralysie proprement dite et n'est pas toujours facile à séparer nettement de celle-ci. Ce stade est souvent caractérisé par un changement de caractère, une légère irritabilité, des changements rapides d'humeur, tantôt gaie, tantôt triste, par un affaiblissement de la mémoire. Quelquefois il existe des phénomènes hypocondriaques, et le malade se plaint tantôt d'un organe, tantôt d'un autre. L'individu, jusqu'alors très actif dans son commerce, devient négligent; un autre, épris des œuvres d'art, perd ses goûts artistiques. Les modifications du sens moral ne sont pas rares. Des individus qui, jusqu'alors, menaient une vie des plus morales, deviennent tout d'un coup obscènes dans leurs paroles et même leurs actes, se livrent à des actes répréhensibles, cherchent à avoir des rapports avec des enfants et commettent d'autres excès analogues. Les troubles somatiques existent quelquefois déjà à la période prodromique, et il n'est pas rare de trouver à cette époque de légers troubles de la parole, du tremblement des membres, de la céphalalgie, une sensation de compression dans la tête, des insomnies, des vertiges.

Le stade prodromique, qui peut durer des années, fait progressivement place à la paralysie générale. Les symptômes de celle-ci, très variés et très variables, sont pour plus de clarté divisés en psychiques et somatiques, qui souvent se confondent. Ainsi les troubles de la parole, un des symptômes importants de la maladie, sont d'ordre somatique, et pourtant ils sont notal^lement influencés par l'état psychique du malade. Tantôt ce sont les phénomènes passionnels, affectifs, qui prédominent, tantôt c'est la démence. Dans le premier cas, on trouve très nettement de l'exaltation ou de la dépression. Il est donc possible de reconnaître à la paralysie générale plusieurs formes qui peuvent exister chez le même malade à diverses phases de la maladie. Le malade, par exemple, peut tout d'abord présenter un état de dépression faisant, au bout de quelques mois, place à un état d'exaltation, remplacé finalement par la démence. Sous ce rapport on peut rencontrer des variations nombreuses. Quelquefois tous les phénomènes passionnels manquent, et la paralysie revêt dès le début les caractères de la démence; dans d'autres cas, l'exaltation fait défaut, et la dépression se transforme directement en démence. Disons encore que la démence survient dans tous les cas, soit au début, soit à la fin de la paralysie, mais que dans cer-

lains cas elle est masquée par les phénomènes passionnels et s'impose alors moins à l'observation.

Considérons maintenant isolément les phénomènes psychiques, et étudions-les dans les états d'exaltation où le délire des grandeurs et l'irritabilité excessive tiennent la première place. Le malade s'emporte violemment à la moindre occasion et devient littéralement fou; il brise tout ce qui lui tombe sous la main et constitue, par sa violence, un danger pour les personnes de son entourage. En même temps, ou un peu plus tard, apparaît le délire des grandeurs qui frappe par l'absence des idées logiques et auquel contribue pour beaucoup l'affaiblissement des facultés intellectuelles, que présente déjà le malade. Le malade s'exagère extraordinairement son pouvoir. Quand l'occasion se présente, il dépense des sommes considérables, que sa situation pécuniaire ne lui permet guère. Un pauvre diable invite tous ses amis à un dîner au Champagne. Il commande des équipages dans lesquels il veut se promener et parle constamment des millions qu'il possède. Toutefois, les actes ne sont pas toujours en rapport avec les idées, et le malade produit plutôt l'impression de quelqu'un qui se vante, qui se contente de parader. Le malade exagère sa position sociale : il est ministre, roi, Jésus-Christ, Dieu. Il n'y a pas de position sociale qui puisse satisfaire ses idées de grandeur : non content d'être Dieu, le malade déclare être quelque chose comme Dieu en chef. La moindre question lui fait exagérer davantage ses idées ou en changer le cours, phénomène qui s'explique par l'absence de tout raisonnement chez ces malades. A un commerçant qui vient de parler de ses millions, on dit qu'il aurait dii se faire officier, et, aussitôt, il se met à parler de ses actions d'éclat, de ses talents de capitaine, etc.; puis il vous dit être un grand savant dont les travaux ont ouvert des nouvelles voies à la science. Il parle encore de son talent de peintre et de ses œuvres destinées à éclipser celles de Raphaël. Il n'est pas rare de voir des malades exagérer leurs forces physiques et affirmer qu'ils peuvent soulever un poids de plusieurs milliers de kilogrammes. Leur vantardise porte aussi sur leur santé. Un médecin, paralytique au dernier degré, et qui ne pouvait guère faire deux pas, affirmait qu'il n'y avait personne au monde pour marcher aussi longtemps et aussi bien que lui. Chez les femmes, les idées de grandeur portent sur leurs charmes, qui auraient fasciné tous les hommes et leur auraient attiré des milliers d'adorateurs.

Tandis que, à certaines phases de la maladie, chez certains malades chez qui cet état d'exaltation occupe la première place, on trouve

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des cas, surtout au début de la paralysie, où l'état psychique porte plutôt un caractère de dépression. Le malade produit l'impression d'un mélancolique ou d'un hypocondriaque, et quelquefois on trouve même des idées de suicide que, dans certains cas, le malade met à exécution. Le malade se sent malheureux, se plaint non pas de faiblesse ou de céphalalgie, mais de nombreux maux physiques et quelquefois de choses impossibles. En même temps, il se fait de véritables illusions. Un malade qui transpire à peine, se plaint d'avoir tout son corps inondé de sueur; un autre se plaindra de constipation bien qu'il ait des selles abondantes ; un troisième viendra consulter pour une déviation des nerfs. L'un se lamente de voir son corps se rapetisser tous les jours; un autre est malheureux parce que son corps ressemble non pas à celui d'un homme, mais à celui d'une bête ; un troisième se plaint d'avoir des pieds en verre. Les idées de grandeur peuvent quelquefois se manifester dans ces états hypocondriaques. L'un vous soutiendra que sa sueur est le meilleur des parfums, que son corps est fait avec de l'or et des pierres précieuses. On peut encore trouver des idées de grandeur analogues à celles qui ont déjà été décrites et qui portent le malade à exagérer, par exemple, son pouvoir.

Mais ce qui caractérise en premier lieu la paralysie générale, c'est, au point de vue psychique, un affaiblissement portant principalement sur la sphère intellectuelle. Au début de la maladie, la démence est peu accusée, bien qu'il existe des cas caractérisés dès le début par une diminution de l'intelligence et l'absence de toutes les anomalies des sentiments affectifs. Ces formes de paralysie désignées sous le nom de démentes, seraient relativement plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. C'est surtout la mémoire qui est frappée dans la démence, et tandis que le malade a de la peine à se rappeler les faits récents, il conserve encore relativement assez bien les souvenirs de son enfance ou de sa jeunesse. Un paralytique qui est tous les jours examiné par son médecin, croit, chaque fois, ne l'avoir pas vu depuis des semaines. Un autre, qui vient de déjeuner, affirme n'avoir rien mangé depuis plusieurs jours. Quand un malade est interné, il lui est impossible de dire depuis combien de temps il se trouve dans l'asile. Une fois qu'il vient de débiter ses idées de grandeur, il ne sait plus, un moment après, ce qu'il vient de dire. Comme la mémoire est la condition essentielle des rapports normaux entre les forces psychiques, il n'est pas étonnant de voir le paralytique manquer de sens pour certaines choses de la vie journalière. Il ne peut plus faire la moindre addition; il perd toute notion

de géographie et ne sait plus que la Seine coule à Paris. Il ne se rappelle plus les plus importants faits de l'histoire et est incapable de toute appréciation. Il ne sait plus si Paris a 1000 ou 2 millions d'habitants. L'appréciation des choses qui l'entourent lui devient de plus en plus difficile. S'agit-il d'un commerçant, ses livres montrent l'absence de toute compréhension ; s'agit-il d'un employé, ses actes font voir des infractions grossières à son devoir. Cette faiblesse intellectuelle conduit quelquefois à des actes insensés, et on voit, par exemple, le malade faire collection d'objets ne pouvant servir à rien.

Les autres fonctions psychiques sont également atteintes. Le sentiment de compassion pour les autres est aboli, non seulement dans les états affectifs, mais encore dans la démence simple. Disons encore qu'au début de la paralysie, le sens génital est extrêmement exagéré.

Les symptômes somatiques se montrent d'une façon uniforme dans les diverses formes de la paralysie générale. Comme l'indique le nom de la maladie, ce sont les phénomènes moteurs qui prédominent. Les troubles de la sensibilité peuvent aussi survenir de bonne heure; seulement, on ne sait s'ils relèvent de l'affection médullaire concomitante ou de la paralysie générale. Pour ce qui est des troubles subjectifs, il faut mentionner en premier lieu les douleurs qui affectent les formes les plus variées. La céphalalgie est très commune ; quant aux douleurs qui se manifestent quelquefois dans les membres, on ne sait si elles sont dues à la participation delà moelle ou si elles relèvent directement de l'affection cérébrale. Souvent il est facile de constater, objectivement, une diminution de la sensibilité, l'apparition de zones d'anesthésie, et ceci dans les cas où la paralysie n'est pas compliquée d'une affection médullaire. Cette anesthésie explique aussi les traumatismes accidentels ou intentionnels si fréquents chez les paralytiques généraux.

Les hallucinations sont rares ; celles de la vue sont encore les plus fréquentes. Disons, à cette occasion, que chez les paralytiques on peut observer, du côté de l'œil, des troubles dus à une affection du nerf optique qu'on trouve atteint tantôt de lésions inflammatoires, tantôt d'atrophie. En l'absence même des lésions perceptibles des nerfs optiques, on peut observer des troubles visuels, des troubles dans la perception des couleurs, par exemple. Pour ce qui est de l'odorat, on a noté de l'anomanie et de la dégénérescenee des nerfs ■olfactifs.

Les anomalies du consensus général existent chez un grand

nombre de paralytiques, chez lesquels l'inappétence et les troubles multiples du côté du tube digestif ne sont pas rares.

Les troubles de la motilité présentent une importance toute particulière. Déjà au stade initial de la paralysie, il est fréquent de trouver des tremblements et des contractions fibrillaires. Ces dernières sont surtout accusées dans les muscles de la face, quand le malade parle, ou quand on lui fait tirer la langue. Le tremblement est souvent marqué d'une façon particulièrement nette dans les mains. Les contractions et le tremblement existent quelquefois au repos, mais s'exagèrent encore à l'occasion des mouvements intentionnels et de l'excitation psychique.

Les troubles ataxiques peuvent exister dans toutes les parties du corps, mais ils sont particulièrement fréquents dans les jambes. On ne sait pas encore au juste si l'ataxie dépend d'une affection concomitante de la moelle ou de la lésion cérébrale. Quand l'ataxie est très accusée, la marche du malade rappelle celle d'un tabétique. Dans les cas où l'ataxie envahit les autres parties du corps, surtout ■quand elle atteint les bras et les mains , le malade est incapable ■d'exécuter des travaux manuels un peu fins, bien qu'il ait conservé sa force musculaire intacte.

Il nous reste encore à signaler les phénomènes d'irritation qui peu vent survenir du côté de la motilité. C'est à cet ordre de faits qu'appartiennent la rigidité musculaire particulièrement fréquente dans les stades ultimes de la paralysie et le grincement de dents qui, lui aussi, est un symptôme tardif de cette afTection.

Parmi les troubles moteurs, le rôle principal appartient auxpara- ■lysies qui se manifestent dans les diverses parties du corps et ■existent quelquefois déjà à la période prodromique. C'est encore à cette période qu'on observe des paralysies oculaires qui produisent •du ptosis ou du strabisme avec diplopie et peuvent devancer de ^^uelques années les autres symptômes. Tantôt on note la paralysie de l'abducteur, tantôt celle du moteur oculaire commun ou de l'une de ses branches. L'apparition brusque d'une telle paralysie doit toujours être tenue pour suspecte et faire penser aune afTection nerveuse grave. Ordinairement ces paralysies oculaires disparaissent spontanément.

Les paralysies des autres parties du corps sont très communes. Elles affectent de préférence la forme d'hémiplégies qui, dès le début, se distinguent des hémiplégies consécutives aux apoplexies, par leur intensité moindre et leur disparition rapide. Les muscles delà face, du tronc, des membres, paraissent alors moins bien innervés

TRAITÉ LE IIÉDECLNE. — ï. II. 10

d'un côté que de l'autre. Les hémiplégies surviennent fréquemment d'une façon brusque, sous forme d'attaques apoplectiformes sur la nature desquelles nous reviendrons plus loin. L'asymétrie consécutive à la paralysie est surtout marquée à la face, oîi l'inégalité desplis des deux côtés est particulièrement facile à apprécier. Quand la paralysie frappe les jambes, la marche prend les caractères de celle des paralytiques. Vers la fin de la maladie, les phénomènes paralytiques s'accusent davantage : le malade éprouve des difficultés pour marcher, pour se lever, pour mouvoir ses bras, et finit, complètement impuissant, par ne plus quitter le lit.

Bien plus fréquents que tous les autres troubles moteurs, sont ceux de la parole qui est déjà modifiée de très bonne heure. Les troubles de la parole manquent rarement dans la paralysie générale, bien que dans certains cas ils ne se manifestent que tardivement. Le trouble le plus fréquent est l'interversion des syllabes. Cette interversion consiste en ce que le malade peut bien prononcer séparément chaque lettre ou chaque syllabe, mais intervertit leur ordre quand le mot contient plusieurs lettres ou syllabes. L'inversion est particulièrement nette quand le mot renferme plusieurs fois la lettre R. Ainsi, quand par exemple on dit au paralytique de répéter le mot « artillerie », il prononce <i atrillerie ». Dans les cas très prononcés, l'inversion des syllabes est facile à établir à l'occasion d'un seul mot, dans d'autres il faut pour cela faire répéter au malade plusieurs mots. Ensuite ce symptôme peut faire défaut quand le malade répète après vous les mots, mais il apparaît aussitôt qu'on lui dit de lire à haute voix. Dans tous ces cas il n'existe pas de paralysie typique de tel ou tel muscle : chaque mouvement de la langue, de la bouche, des lèvres, est exécuté d'une façon normale, seulement ce qui est difficile, ce qui souffre, c'est la combinaison de tous ces mouvements. La parole présente encore d'autres troubles dans la paralysie : elle est lente, bégayante. Pendant que le malade parle, on peut souvent trouver une contraction simultanée d'autres muscles : la peau du front se fronce, les muscles de la face grimacent, et ce grimacement combiné aux contractions fibrillaires est un phénomène des plus caractéristiques. Dans certains cas on observe moins l'inversion que l'omission des syllabes et même des mots entiers. Quelquefois on trouve encore des modifications de la voix qui devient plus profonde.

Il va de soi que la parole présente encore des anomalies dépendant directement du trouble psychique. Il arrive souvent qu'un homme normal, distrait par quelque chose, perd le fil de la conver-

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sation; le même fait s'observe à un plus haut degré dans la paralysie générale. On a vu des prêtres distraits, pendant le prêche, par un bruit quelconque, perdre le fil de leurs idées, ne pouvoir plus parler, et présenter à la suite des symptômes très nets de paralysie. On sait du reste que les fous parlent généralement moins et d'une façon plus négligée que les individus normaux. Il n'est donc pas surprenant que les paralytiques déments avancés soient difficiles à faire parler.

J'ai déjà dit plus haut que, dans le cas de troubles de la parole, on ne trouve pas souvent de paralysie des muscles intervenant dans la phonation. Il faut pourtant savoir que ces modifications surviennent quelquefois à la période ultime de la paralysie. Les mouvements de la langue deviennent difficiles d'un côté ou de l'autre ou des deux à la fois; souvent on trouve encore une hémiparésie faciale, de sorte qu'une commissure labiale ou toute une moitié de la face se contracte moins bien que l'autre. Quand la paralysie s'accuse, on observe non seulement des modifications de la parole, mais encore des troubles de la déglutition suivis fréquemment de pneumonies dites par aspiration.

Les troubles de Vécriture présentent les mêmes caractères que ceux de la parole. Les mouvements nécessaires sont bien exécutés, mais le malade oublie de mettre certains traits. Au lieu d'écrire : « emmener », il mettra par exemple : « emnener ». Dans d'autres cas, on constate comme pour la parole, une inversion des syllabes. Le tremblement dont est atteint le paralytique se manifeste aussi dans l'écriture et souvent d'une façon tellement typique, que le diagnostic de paralysie générale peut être fait par la seule écriture.

Si nous envisageons maintenant les réflexes, nous avons à considérer en premier lieu les réflexes pupillaires et en second lieu le réflexe rotulien. Les modifications du côté de la pupille sont nombreuses. Très souvent il existe de l'inégalité pupillaire qui, à elle seule, n'indique pas encore forcément l'existence de la paralysie. Bien plus importante est la mydriase intermittente qui court d'une pupille à l'autre en portant tantôt sur la droite, tantôt sur la gauche. Ensuite, chez la plupart des paralytiques, les pupilles sontplus rétrécies que chez les individus normaux et souvent elles ne sont plus rondes, mais anguleuses ou ovales. D'un autre côté, on peut, vers la fin de la maladie, observer de la dilatation pupillaire. Chez presque la moitié des paralytiques, on peut constater l'existence d'une raideur réflexe des pupilles qui ne réagissent plus à la lumière, mais continuent à fonctionner normalement dans l'accommodation et la convergence.

Les réflexes patellaires sont souvent exagérés, surtout au début de la maladie; chez certains malades ils disparaissent plus tard. On ne sait pas encore si cette disparition est due à une dégénérescence des cordons postérieurs.

Le fonctionnement de la vessie et du rectum reste normal. Ce n'est qu'aux périodes ultérieures de la maladie que, par le fait de la déchéance psychique et de la négligence consécutive du malade, on observe des troubles de l'évacuation de la vessie et du rectum. La puissance génitale et les autres processus périphériques du côté de ces organes restent longtemps normaux.

Les troubles vaso-moteurs et trophiques ne sont pas rares. Les anomalies du pouls sous forme d'accélération, de ralentissement, ou de faiblesse, les hyperhémies unilatérales de la face, s'observent assez souvent. Il en est de même de diverses affections de la peau, telles que le zona et les névrites analogues; il en est de même encore des modifications de la température, tantôt anormalement basse, tantôt anormalement élevée. Plus tard il peut survenir des troubles variés de la circulation sous forme de cyanose, d'œdème. D'autres troubles doivent être considérés comme de nature trophique bien qu'à l'origine ils soient produits par un traumatisme accidentel. Tel est l'hématome de l'oreille, c'est-à-dire un épanchechement de sang dans les cartilages de la conque, rarement à la suite d'un traumatisme léger de l'oreille. Il semble que l'hématome soit dû à une dégénérescence avec ramollissement partiel des cartilages de l'oreille. Le décubitus n'est pas rare à la fin de la maladie. Les troubles trophiques du côté du système osseux expliquent la fréquence des fractures qui, chez les paralytiques, se produisent à la suite des traumatismes légers. Notons encore l'amaigrissement qui se manifeste ordinairement vers la lin de la paralysie. Les attaques que nous avons maintenant à étudier sont très probablement provoquées en grande partie également par des troubles vasomoteurs du côté du cerveau.

Dans le cours de la paralysie, quelquefois déjà à son début, on observe notamment des attaques d'un caractère variable. Quand l'attaque est légère, le malade n'éprouve que du vertige. Les attaques graves se divisent en deux groupes, suivant qu'elles sont apoplectiformes ou épilepti formes. Dans les premières, qui présentent de grandes analogies avec l'apoplexie, il reste après une hémiplégie dont l'intensité est très variable. Elle peut porter sur la face, le tronc, le membre supérieur et le membre inférieur, mais frappe d'une façon toute particulière la parole. La connaissance peut pendant

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l'attaque être abolie ou conservée. Il existe des attaques d'aphasie complète, pendant lesquelles la connaissance est entièrement conservée, tandis que l'impossibilité de parler persiste. Ce qui caractérise ces attaques apoplectiformes, c'est que les phénomènes paralytiques disparaissent très rapidement, en quelques jours, voire même en quelques heures. Mais il reste après des hémiparésies, surtout dans le domaine du facial, souvent encore des troubles de la parole qui, s'ils existaient auparavant, s'aggravent encore davantage. Dans quelques cas isolés, la paralysie générale n'est reconnue qu'après une attaque apoplectiforme. On ne sait pas encore au juste à quoi sont dus les attaques et les phénomènes paralytiques consécutifs. La disparition rapide des troubles doit faire penser à l'existence d'un œdème local ou d'autres troubles vaso-moteurs du cerveau.

Les attaques épileptiformes, celles du second groupe, sont caractérisées par des contractions plus ou moins étendues, et s'accompagnent d'une perte de connaissance. Dans certains cas, ces contractions se localisent dans quelques muscles isolés; dans d'autres, elles envahissent tout le corps.

Diaguostic. — Il est très important de pouvoir diagnostiquer la paralysie générale de bonne heure, car en admettant que la guérison soit possible, on ne peut l'obtenir que tout à fait au début de la maladie. Il existe encore d'autres raisons, des raisons d'ordre social, qui rendent le diagnostic précoce si important en l'espèce. Voit-on, par exemple, un juge ou un médecin devenus paralytiques, continuer à vaquer à leurs occupations! Combien est-il facile à un commerçant de se lancer, malgré sa paralysie au début, dans des affaires nombreuses qui engagent sa responsabilité et celle des autres! Les mauvais traitements et les vexations qu'un militaire subit de son supérieur doivent souvent être mis sur le compte d'une paralysie méconnue de ce dernier. Les paralytiques, qui au début de leur maladie ou plus tard se livrent à des excès vénériens ou alcooliques, peuvent pâtir, quand la maladie n'est pas reconnue, des jugements de la société et même des autorités.

Ce qui doit faire penser à la paralysie, c'est un changement non motivé de caractère, une irritabilité excessive portant le malade à la violence, les paralysies oculaires, l'inégalité pupillaire et les troubles de la parole. Quand on constate l'apparition de ces symptômes ou d'autres décrits dans la symptomatologie, l'examen détaillé et attentif du malade s'impose et est toujours justifié. Mais, d'un autre côté, il ne faudrait pas voir dans chacun de ces symptômes un signe de la

paralysie au début. Les neurasthéniques peuvent quelquefois être pris d'une irritabilité qu'ils n'avaient pas auparavant. Il en est de même d'autres symptômes, de l'inégalité pupillaire par exemple, considérée comme typique pour la paralysie, mais qu'il ne faut accepter qu'avec beaucoup de réserve. J'ai même pu observer l'inversion des syllabes chez des personnes qui ne présentaient pas trace de paralysie, et qui plus tard n'ont jamais présenté les autres symptômes de cette affection. Il n'existe pas un seul symptôme qui, surtout au début de la maladie, permette à lui seul d'affirmer l'existence de la paralysie.

Il va de soi qu'on est obligé de différencier la paralysie générale d'autres maladies. Nous avons déjà noté à plusieurs reprises que la neurasthénie, et surtout la neurasthénie dite cérébrale, pouvait s'accompagner de symptômes analogues à ceux de la paralysie; toutefois, dans la première, ce sont les troubles subjectifs qui prédominent. Le malade se plaint, par exemple, d'un affaiblissement de la mémoire, qu'il est pourtant impossible de confirmer objectivement. Dans tous les cas, l'examen somatique du malade tiendra la première place. On confondra difficilement avec la paralysie générale les hallucinations et les idées de grandeur de la paranoïa. Dans la paranoïa, la situation est dominée par les hallucinations auxquelles le malade, surtout au début, rattache d'une façon méthodique et conséquente une autre série d'idées. Tel n'est pas le caractère des hallucinations et du délire des grandeurs chez le paralytique général qu'avec un seul mot on lance très facilement dans un tout autre ordre d'idées. Le diagnostic différentiel avec la manie et la mékmcolie sera fait par l'appréciation judicieuse de tous les symptômes physiques, l'anamnèse et l'affaiblissement si considérable de la mémoire dans la paralysie générale. Dans la démence sénile, les troubles moteurs sont moins nombreux, ensuite l'affection se manifeste à un âge oîi on ne rencontre plus la paralysie générale, c'està-dire après l'âge de soixante ans.

L'épilepsie peut être confondue avec la paralysie générale, surtout quand celle-ci est caractérisée par la prédominance des attaques épileptiformes. L'anamnèse fournira des points nombreux pour le diagnostic différentiel. On se rappellera ensuite que chez les épileptiques la démence se manifeste surtout après les accès et disparaît avec eux. L'anamnèse permettra encore souvent de se rendre compte des affections cérébrales dues à la syphilis ou à Valcoolisme. Quand on voudra exclure la syphilis, il faudra se reporter aux paralysies qui, dans la paralysie générale, augmentent quelquefois sous Fin-

fluence des attaques et s'améliorent ensuite rapidement. Dans le diagnostic différentiel de la paralysie générale avec la syphilis et l'alcoolisme, les symptômes physiques et l'état des réflexes jouent un rôle considérable; il en est de même de l'alcoolisme aigu qui, à un certain stade, présente quelques analogies avec la paralysie générale.

Il restera enfin à voir si la paralysie générale est compliquée d'une ■autre affection, d'ataxie locomotrice, par exemple, ou si elle constitue un complexus symptomatique de l'afTection cérébrale seule. Comme nous l'avons déjà dit, cette question n'est pas encore complètement résolue. Ce qui doit faire penser à une participation de la moelle épinière, ce sont les troubles de la vessie, la diminution précoce de la puissance génitale, les douleurs névralgiques dans les membres, l'absence des réflexes, l'anesthésie des membres inférieurs.

Pronostic. — Il est douteux que la paralysie générale puisse guérir, et, par contre, il est certain que la guérison est extrêmement rare, même dans les cas légers, et qu'elle est possible seulement tout au début de la maladie. Un grand nombre de médecins pensent que les prétendues guérisons ne sont en réalité que des rémissions, à moins qu'il ne s'agisse d'erreurs de diagnostic, de confusion avec la manie ou les troubles psychiques d'origine syphilitique ou alcoolique, etc. La marche de la paralysie est progressive, et l'affection ne dure pas en moyenne plus de trois ans. On a désigné sous le nom de paralysie galopante les cas qui évoluent en quelques semaines ou quelques mois. D'un autre côté, on trouve des cas dans lesquels la paralysie dure six ans et même davantage. Des rémissions notables, pouvant durer un temps assez long, quelquefois plusieurs années, ne sont pas rares. Chez les malades qui ont présenté des accès de mélancolie ou de manie, l'amélioration de tous les symptômes n'est pas rare. Quelquefois on est même étonné de voir des malades qui présentaient au plus haut degré le délire des grandeurs et des accès de manie, s'améliorer à tel point que leur état ressemble à peine à celui des mois précédents. A première vue, on est tenté de les considérer comme guéris, mais un examen attentif ne tarde pas à montrer la persistance des symptômes caractéristiques de la paralysie générale, et prouve que la maladie poursuit sûrement sa marche progressive. On peut, dans ces cas, trouver de l'inégalité pupillaire, des troubles de la parole, un affaiblissement de l'intelligence, bien que pour ce qui est de l'intelligence, l'amélioration soit quelquefois frappante. Plus tard, c'est gêné-

ralement la démence qui occupe la scène, quand même elle aurait été peu accusée au début, tandis que les troubles affectifs passent au second plan. Les troubles physiques augmentent aussi vers la fin de la paralysie générale, la faiblesse et les paralysies s'accusent de plus en plus et le malade finit par ne plus quitter le lit. La terminaison fatale peut arriver à une époque variable de la maladie. La mort survient quelquefois au début, à la suite d'une tentative de suicide ou consécutivement à une attaque épileptiforme. Dans d'autres cas, la mort est amenée, plus tard, par une pneumonie septique dite d'aspiration, par le décubitus ou une affection de la vessie. Quand tel n'est pas le cas, le malade succombe aux progrès de l'amaigrissement, avec les signes d'un épuisement général.

Traitement. — Bien que la paralysie générale soit probablement incurable et que nous ayons même peu de prise sur elle à une époque avancée de son évolution, il ne faudrait pourtant pas que le médecin se croise les bras en face d'une paralysie générale. Tout d'abord, l'incurabilité de la paralysie au début n'est pas encore définitivement établie; en second lieu, le médecin a le devoir de combattre à tous les stades de la maladie les symptômes simplement pénibles ou même directement dangereux pour la vie; en troisième lieu, il faut protéger la famille contre le malade et le malade contre lui-même. Le médecin doit d'autant moins ignorer toutes ces indications, qu'un grand nombre de paralytiques reçoivent volontiers les conseils du médecin ; ils sont souvent les premiers à attirer son attention sur les phénomènes morbides pénibles, dont ils se rendent compte malgré leur délire des grandeurs.

Aussitôt qu'apparaissent les premiers symptômes pouvant faire soupçonner une paralysie générale, que ce soient une irritabilité excessive ou de légers troubles de la parole ou un changement de caractère, la première indication thérapeutique de rigueur, c'est de mettre le malade dans des conditions de repos psychique aussi complet que possible. Quand un organe est frappé d'un processus inflammatoire on le met au repos et à l'abri du surmenage; il doit en être de même pour le cerveau quand il est menacé d'une affection aussi grave que la paralysie générale.

Si on appliquait ce traitement à tous les individus présentant des symptômes de paralysie générale, il se trouverait parmi eux un grand nombre de cas de neurasthénie cérébrale. Mais personne ne peut affirmer que dans certaines conditions la neurasthénie ne puisse se transformer en paralysie générale, de sorte que dans ces

conditions les neurasthéniques ne peuvent que bénéficier du traitement en question. Quand même cette transformation serait impossible, il faudrait, en cas de diagnostic incertain, se conduire comme s'il s'agissait de l'afTection la plus grave. Enfin un grand nombre de neurasthéniques cérébraux sont améliorés par le repos psychique. Par conséquent, au point de vue médical, il ne faut dans aucun cas soulever des objections contre l'application générale de cette mesure prophylactique : le repos psychique. Aussi, quand le malade présente les moindres signes de paralysie générale, est-il indiqué de lui défendre tout travail intellectuel et de lui éviter toute excitation, tout ce qui peut lui donner des idées tristes. Toutefois il n'est pas toujours facile de remplir ces indications. On a souvent à lutter contre des difficultés sociales qui contrecarrent le conseil du médecin, et c'est d'autant plus le cas que le repos auquel doit se condamner le malade peut durer, non pas des semaines et des mois, mais des années entières. Le nombre de ceux auxquels leurs conditions matérielles ou autres permettent de vivre de cette façon n'est pas grand. Là où c'est possible, le séjour prolongé à la campagne, loin du milieu et des occupations habituelles, sera on ne peut plus avantageux au début ou pendant le stade prodromique de la paralysie.

A toutes les périodes de la paralysie générale, peut surgir la question de l'internement du malade dans un asile. Au début, tant qu'on se trouve au stade prodromique, cette indication se présente à peine, à moins que le malade ne devienne un danger pour les personnes de son entourage, qu'il offense la morale publique par ses excès vénériens ou attente à ses jours.

Plus tard la question de l'internement se présente plus souvent^ et on peuty être amené pour plusieurs raisons. Les accès de manie constituant un danger pour l'entourage, peuvent survenir à divers stades de la paralysie et nécessiter l'internement du malade dans un asile fermé. Ce qui nécessite encore souvent l'internement, c'est le développement excessif du délire des grandeurs. Le malade fait des dépenses que ses moyens ne lui permettent pas, il n'est pas responsables de ses actes civils, agit sous l'influence de ses idées et doit être considéré comme dangereux pour la société.

Dans la forme dépressive, existe toujours le danger du suicide. D'un autre côté, même quand l'état mental du paralytique ne constitue pas un danger pour les personnes de son entourage, l'internement peut être avantageux, puisque le malade, surtout quand il est pauvre, trouvera à l'asile les soins qu'il ne peut avoir chez lui. Le malade peut même ne pas être mis dans un asile fermé, mais

dans un hôpital possédant un personnel approprié. Mais, comme dans les hôpitaux on n'aime pas recevoir les aliénés, même quand ils ne sont pas dangereux, il ne reste encore pour ces malades que les asiles proprement dits.

Pour ce qui est du traitement proprement dit, il peut souvent être question d'un traitement antisyphilitique et cela aussi bien dans les cas d'antécédents syphilitiques manifestes que dans ceux où la syphilis ne parait pouvoir être mise en jeu. Sous ce rapport les frictions mercurielles et l'iodure de potassium jouissent d'une faveur toute spéciale, sans qu'on en ait pourtant tiré jusqu'à présent un avantage appréciable. L'utilité de l'hydrothérapie n'a pas encore été démontrée non plus; certains auteurs affirment pourtant en avoir obtenu de bons effets.

Si nous ne pouvons pas guérir les malades, nous devons combattre certains symptômes morbides. L'agitation peut être calmée par les bromures, la morphine et les autres narcotiques; les mêmes effets sont produits par les bains tièdes. Contre l'insomnie on emploie la morphine encore, le chloral ouïe sulfonal. Pour ce qui est du sulfonal, il faut savoir que sous son influence il survient quelquefois une aggravation des troubles de la parole.

Il faut ensuite essayer de retarder autant que possible la terminaison fatale. On surveillera les fonctions de la vessie pour ne pas laisser s'installer insidieusement une cystite. Lorsque le malade ne quitte plus le lit, celui-ci sera l'objet de soins tout particuliers afin d'éviter autant que possible la formation d'une eschare. Quand Teschare sera déclarée, on la traitera de façon à en amener la cicatrisation. L'alimentation demande aussi à être surveillée de près. Dans certains cas le malade doit être nourri avec la sonde, ou à l'aide de lavements nutritifs quand les troubles de la déglutition sont très accusés et comportent les dangers d'une pneumonie par aspiration. L'alimentation artificielle est encoi^e indiquée dans les cas de démence avancée, quand le malade refuse toute nourriture. Par tous ces moyens on arrive quelquefois à prolonger la vie du malade, mais jamais on ne parvient à le guérir.

Albert Moll, de Berlin.

Traduit de rallemand par Emile Lurent et Sisrismond Csapo.