CHAPITRE XXIII
Les maladies du cervelet, de la protubérance et du bulbe constituent, au point de vue de la séméiologie et du diagnostic, un des chapitres les plus complexes de la pathologie nerveuse.
La physiologie pathologique du cervelet est encore très obscure; d'ailleurs, lorsqu'il est le siège d'un processus pathologique grave, il est très fréquent de voir se surajouter aux phénomènes de nature strictement cérébelleuse, des signes cliniques dus au retentissement de ce processus sur la protubérance et le bulbe. D'autre part la découverte à l'autopsie de lésions du cervelet qui étaient restées silencieuses, ou à peu près, ont jusqu'ici rendu très difficile la mise en œuvre, dans le cas particulier, de la méthode anatomo-clinique, si riche en résultats dans l'étude des affections cérébrales.
La protubérance peut être lésée au niveau de ses libres transversales; les symptômes que l'on observe seront alors très analogues à ceux qui relèvent d'une maladie du cervelet. Si ce sont les fibres verticales qui sont atteintes, les relations entre les étages supérieurs du système nerveux et la moelle ou les nerfs se trouveront interrompues. L'association de plusieurs symptômes permettra seule de préciser le point oîi siège l'altération anatomique. Enfin il existe dans cet organe un amas volumineux de substance grise qui prolonge vers le bulbe le locus niger. Cet amas prend part à la constitution des noyaux du plancher du quatrième ventricule. Les maladies de la protubérance devront donc leur physionomie propre à l'association, à des degrés divers, de symptômes cérébraux, bulbaires et cérébelleux.
Les premiers ont été étudiés avec les maladies de l'encéphale; les seconds sont peu ou mal connus, comme nous venons de le dire et
comme nous aurons tout à l'heure à le montrer. Nous devons donc commencer cette étude par les maladies du bulbe. Elles nous permettront, avec ce qui a été dit jusqu'ici, de comprendre sans trop de peine ce que sont les affections des deux autres organes dont nous avons à nous occuper, le cervelet et la protubérance.
Le bulbe est à la fois un lieu de passage pour les fibres nerveuses qui relient la moelle au cerveau, et un centre d'où émanent, pour la plupart, les nerfs crâniens.
La substance blanche est formée, dans chaque moitié symétrique de l'organe, par cinq cordons.
Les cordons antérieurs, qui cessent de s'entre-croiser au niveau du collet du bulbe, se portent en arrière en faisant une boutonnière à travers laquelle passent les cordons latéraux et postérieurs, et vont ramper à la face profonde du plancher du quatrième ventricule.
Les cordons latéraux, après s'être engagés dans la boutonnière que nous venons de signaler, s'entre-croisent (décussation des pyramides), puis vont, après avoir traversé la protubérance, former la partie interne et inférieure du pédoncule cérébral.
Ils portent au niveau du bulbe le nom de pyramides. Cependant ils ne s'entre-croisent pas en totalité, et une partie de leurs fibres, après avoir constitué le faisceau pyramidal direct ou cordon de Turck, va rejoindre le pédoncule cérébral du même côté. Il y a d'ailleurs à ce point de vue des différences individuelles très marquées d'un sujet à l'autre.
Les cordons postérieurs qui accompagnent les cordons latéraux dans leurs trajets, se placent derrière eux et forment la partie postérieure ou sensitive des pyramides. Puis ils s'entre-croisent audessus de la décussation de ces pyramides.
Les cordons de Goll ne s'entre-croisent pas; ils vont se perdre au niveau du bord interne du noyau restiforme.
Enfin des fibres venues du cervelet et désignées sous le nom de pédoncules cérébelleux inférieurs, vont décrire soit à la surface soit dans la profondeur du bulbe, un trajet arciforme qui se termine par un entre-croisement sur la ligne médiane, où ces fibres forment une sorte de cloison antéro-postérieure, le repli du bulbe.
La plupart des fibres blanches continuent donc celles des pédoncules. De même les centres gris du bulbe ne sont pour une grande partie que la suite des colonnes grises de la moelle ; celles-ci ont subi, du fait du croisement et des changements de rapport des fibres blanches, ainsi que du fait de l'ouverture du canal central au niveau du quatrième ventricule, des modifications considérables dans leurs rapports.
MALADIES DU BULBE, DE LA PROTUBÉRANCE ET DU CERVELET lo7
C'est ainsi que de chaque côté du calamus, sur le plancher du quatrième ventricule, existe une colonne grise qui n'est autre chose que le prolongement de la base de la corne antérieure. De cette colonne naissent les nerfs moteurs.
En dehors existe une seconde traînée, également superficielle, d'où émanent les nerfs sensitifs; c'est la base de la corne postérieure.
La tête de la corne antérieure ferme au milieu du bulbe une colonne de substance grise qui monte jusqu'à l'aqueduc de Sylvius. Elle donne naissance à des fibres motrices.
Enfin la tête de la corne postérieure se prolonge, en dehors et en arrière du bulbe, dans la profondeur de la substance blanche par une série de noyaux sensitifs.
Ces différents amas ne constituent pas d'ailleurs toute la substance grise de l'organe qui nous occupe. Le noyau des cordons grêles, le corps olivaire, le noyau juxta-olivaire externe, le noyau juxta-olivaire interne, le noyau restiforme, constituent autant de centres gris, propres au bulbe, mais dont la physiologie est encore peu et mal connue.
Il nous suffira, croyons-nous, de cette rapide revue des parties constituantes de la moelle allongée pour permettre au lecteur de comprendre ce qui va suivre. De plus grands détails seraient inutiles, et nous aurons suffisamment l'occasion d'insister sur l'origine des filets nerveux émanés du bulbe, quand nous parlerons des lésions en foyers, pour qu'il ne soit pas nécessaire de nous y arrêter davantage.
On comprendra aussi, qu'en dehors des maladies qui intéressent localement l'une ou l'autre des parties constituantes que nous venons d'examiner, le bulbe pourra être atteint soit primitivement, soit secondairement, par des processus qui ne sont autre chose que la propagation de certaines affections médullaires. La substance grise est ainsi sujette à des altérations qui correspondent directement, au point de vue anatomo-pathologique et clinique, aux altérations de la substance grise médullaire. Il en est de même pour la substance blanche qui pourra, au niveau du bulbe, être atteinte d'une sclérose, dont le point de départ aura été soit central, soit périphérique.
Ces maladies, qui constituent le chapitre le plus important de la patliologie de la moelle allongée, nous arrêteront les premières, et nous allons commencer cette étude par celle des polyencéphalites bulbaires.
