A. HÉMORRAGIES DE LA PROTUBÉRANCE

Les hémorragies de la protubérance sont assez rares. Elles reconnaissent d'ailleurs les mêmes causes que les hémorragies cérébrales et bulbaires, et les altérations des vaisseaux, l'anévrysme miliaire en particulier, sontle plussouventla cause des accidents que l'onobserve.

Ceux-ci peuvent se diviser en deux groupes, selon qu'ils sont légers, ou au contraire s'accompagnent rapidement d'un coma aboutissant à la mort.

Dans la première catégorie de faits, se rangent ceux où, après un ou deux jours d'obnubilation totale due à l'ictus, le malade se réveille avec une paralysie alterne, conforme au type que nous avons

MALADIES DU BULBE, DE LA PROTUBÉRANCE Eï DU CERVELET 17î>

esquissé plus haut. D'un côlé le facial, l'hypoglosse, sont pris, de l'autre les membres. Ces paralysies s'accompagnent, dans quelques cas, d'anesthésie. Celle-ci est précieuse pour le diagnostic de siège, puisque c'est le seul point où une lésion puisse déterminer une anesthésie et une paralysie exactement superposées.

Chez les malades de ce groupe les accidents peuvent rester limités aux symptômes que nous venons de décrire.

Mais il est rare que le processus anatomique reste stationnaire ; on voit alors tôt ou tard apparaître des complications graves. La déglutition devient difficile ; la dyspnée apparaît ; on constate des foyers de congestion pulmonaire. Entre temps l'hémiplégie peut devenir bilatérale et le malade succomber.

Le cas rentre ainsi dans le deuxième groupe de faits dont nous parlions tout à l'heure. Au lieu de survivre pendant quelques mois à l'ictus apoplectique et aux premiers signes de l'hémorragie protubérantielle, les malades peuvent en effet succomber par une extension rapide du processus hémorragique. Les phénomènes parétiques vont alors rapidement en s'accentuant et la mort arrive en cinq ou six jours.

Enfin la mort peut être le résultat de l'ictus et le diagnostic est alors impossible.

Ce que nous venons de dire suffit amplement à permettre de faire le diagnostic de l'hémorragie protubérantielle, si on y ajoute qu'en l'absence de lésion cardiaque et d'une progression constante des symptômes on est en droit d'éliminer le diagnostic d'embolie ou de thrombose.

Il n'existe pas de moyen thérapeutique susceptible de parer aux accidents que nous venons de décrire : le traitement se confond avec celui de l'hémorragie cérébrale.

B. — Ramollissement de la protubérance

Le tronc basilaire est trop volumineux pour qu'un embolus ayant traversé les vertébrales vienne l'oblitérer.

Mais il n'est pas absolument rare qu'une embolie ayant déterminé l'oblitération du calibre d'une des sylviennes, le caillot se prolonge et vienne former obstacle au cours du sang dans le tronc basilaire.

On sait d'autre part combien il est fréquent, à l'autopsie des vieillards, de trouver de l'athérome de l'artère basilaire. Cetathérome ne

s'accompagne que rarement de thrombose du vaisseau, mais l'artérite syphilitique détermine en revanclie assez facilement de l'oblitération de ce vaisseau.

Ce sont surtout les artérioles qui sont atteintes par le processus oblitérant, si bien que les foyers de ramollissement ne sont ordinairement pas très étendus.

Le ramollissement dû à l'oblitération totale du tronc basilaire est mortel; les malades succombent en quelques heures.

Lorsque l'oblitération est incomplète, ou quand un petit nombre d'artérioles sont seules atteintes d'artérite, on peut constater comme dans l'hémorragie une paralysie alterne ; nous avons suffisamment insisté sur ce que l'on doit entendre par ce terme pour n'avoir pas à le répéter. Mais au bout d'un temps plus ou moins long se surajoutent aux phénomènes primitifs des symptômes bulbaires de plus en plus accusés. Soit au bout de quelques jours, soit, plus rarement, au bout de quelques semaines, les malades succombent avec les symptômes que comporte le ramollissemRnt du bulbe et l'incoordination motrice- qui résulte de la lésion des pédoncules cérébelleux. La progression même des accidents permet de faire la différence entre l'hémorragie et le ramollissement.

Ici d'ailleurs, on peut espérer guérir le malade par un traitement spécifique énergique, ou tout au moins enrayer la marche des accidents.

Malgré l'atténuation dans la gravité du pronostic qui résulte de cette circonstance, il n'en faut pas moins retenir que le plus souvent la mort vient, à plus ou moins bref délai, terminer la scène.