HÉMORRAGIES DK LA MOELLE ÉPINIÈRE

de voir trop absolue, ils font rentrer l'ancienne commotion médullaire dans le cadre des hémorragies centrales et ils veulent voir une connexilé entre l'hématomyélie et les omatoses spinales (Minor).

En vérité nous ne saurions nier d'une façon définitive, l'hémorragie primitive de la moelle épinière. Et tout en convenant que dans beaucoup de cas, cette hémorragie appelée primitive a été reconnue consécutive à une inflammation, nous ne contestons pas que, dans beaucoup d'autres cas non suivis d'autopsie, les probabilités militaient pour l'hémorragie primitive et que, dans d'autres entourés de preuves anatomiques, les signes de phlogose faisaient défaut. (Paye, Minor.)

Ces hémorragies ont presque toujours lieu dans la substance grise et peut-être ne sont-elles jamais primitives dans la substance blanche. Il semblerait qu'on ne puisse pas, dans beaucoup de cas, exclure la possibilité d'une affection primitive des vaisseaux de la moelle (dilatation, anévrysmes, athérome, dégénérescence graisseuse, artériosclérose). L'âge moyen et adulte y sont plus facilement exposés (vingt à quarante ans). En outre l'affection est plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Anatomie pathologique. — Le siège de prédilection est la région cervicale. Dans ce point, lorsque la lésion est récente, on rencontre à l'ouverture du rachis une injection des méninges et plus rarement des ecchymoses noires. Le liquide céphalo-rachidien peut se présenter avec une coloration rosée ou tout à fait hémorragique.

La pie-mère est épaissie, distendue; elle laisse voir par transparence des foyers hémorragiques de la moelle épinière. D'autres fois elle est rompue et dans l'espace sub-arachnoïdien il se présente un •épanchement sanguin. La moelle épinière est tuméfiée au niveau de la lésion et quelque peu ramollie. Le foyer hémorragique est presque toujours situé dans la substance grise, mais il lui arrive souvent de se propager dans la substance blanche. Il peut se limiter à une des cornes antérieures ou postérieures et s'étendre verticalement tout d'un trait à l'axe de la moelle épinière. Ce foyer est représenté par un coagulum sanguin de dimensions variables depuis un petit haricot jusqu'à dépasser le volume d'une amande. La substance nerveuse détruite forme une cavité anfractueuse où le coagulum se trouve inséré, à parois effrangées et imprégnées de sang. Le foyer est ordinairement unique et de forme allongée. Le coagulum peut manquer ainsi que la formation de cavité et revêtir la forme d'infiltration ou de ramollissement hémorragique.

Après un certain temps le foyer subit des transformations. Le sang acquiert une teinte brune et se résorbe peu à peu. La cavité est envahie par de nouvelles productions, la consistance augmente et l'issue est la cicatrisation ou la formation d'un kyste.

Lionoit estime que, par suite de cette hémorragie, des dégénérescences secondaires peuvent se produire dans la substance blanche. On peut aussi rencontrer des traces d'une myélite subaiguë ou chronique ou des résidus de tumeurs de formation récente, surtout des gliomes. Dans ce cas l'hémorragie serait consécutive aux phlogoses ou à la rupture des vaisseaux d'une tumeur de formation nouvelle.

Étiologie. — Nous avons déjà dit que dans beaucoup de cas il était impossible d'exclure l'hypothèse d'une altération vasculaire favorisant ces hémorragies. Ce fait ajouté à la grande fréquence de la maladie chez l'homme nous oblige à faire grand cas de la syphilis en tant qu'affection pouvant provoquer plus aisément que d'autres des altérations vasculaires.

Les affections chroniques de la moelle épinière, la myélite, les tumeurs centrales, la dégénérescence systématique, les processus de ramollissement ont aussi leur importance. Le plus souvent, l'hématomyélie est secondaire à ces affections et concourt à imprimer à la maladie, au début, une marche plus rapide. Il semble aussi qu'à la suite de maladies infectieuses, états dyscrasiques (typhus, infection malarienne, scorbut, etc.), il puisse se produire des hémorragies dans la substance médullaire.

Parmi les causes pouvant agir directement il faut encore rappeler, en premier lieu, le traumatisme direct ou indirect. Les chutes sur le dos ou sur les pieds, les fractures des vertèbres, les blessures d'armes à feu, les coups, les heurts sur la colonne vertébrale peuvent être autant de motifs étiologiques très importants.

Parmi les facteurs traumatiques nous rappellerons les accouchements laborieux et la distension du sciatique proposée comme moyen de guérison, surtout dans le tabès dorsalis, moyen aujourd'hui abandonné par tout le monde, précisément parce qu'il provoque l'hématyomélie.

Toutes les causes, qui déterminent des congestions de la moelle épinière, sont à considérer (suppression des menstrues, refroidissements, maladies de cœur, excès de coït). Il en est de même des efforts exagérés, des fatigues excessives, des mouvements brusques, qui presque tous acquièrent une très grande importance étiologique lorsqu'il existe déjà une altération vasculaire.

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Syniptomatologie. — Les symptômes qui généralement précèdent l'hémorragie de la moelle épinière semblent être en rapport avec un commencement de myélite ressortissant de la congestion spinale et consistant en douleurs de la colonne vertébrale et le long des membres, paresthésie, sensation de l'atigue dans les extrémités inférieures. D'autres fois, les phénomènes sont plus accentués, les douleurs sont très intenses, il y a fièvre et aussi affaiblissement de la vessie, ce sont des douleurs autour de la ceinture, de l'hyperesthésie ; en un mot, les phénomènes sont analogues à ceux d'une myélite aiguë centrale.

Ces symptômes ayant persisté pendant quelques jours ou plus, l'hémorragie se déclare tout d'un coup, sans symptômes avant-coureurs, sous forme apoplectique, alors que le sujet se présente avec l'apparence de la meilleure santé. Une douleur subite éclate dans les reins, le sujet tombe par terre, ordinairement sans perte de connaissance, avec paralysie des membres inférieurs. On n'a que rarement constaté des étourdissements et de la perte momentanée de la conscience par suite du choc.

La paralysie s'établit rapidement; au bout de peu de temps elle a déjà atteint son plus grand développement. Elle frappe presque toujours les deux membres inférieurs, et assez fréquemment elle gagne le tronc et les membres supérieurs. Dans ces conditions il arrive souvent qu'il s'établit de suite un état très grave, attendu que les localisations se portent de préférence vers la région cervicale. Le malade respire difficilement à cause de la paralysie des muscles respiratoires. Il n'oppose aucune résistance aux mouvements passifs et se rend compte de toute la gravité du mal qui a fondu sur lui avec une telle rapidité. L'attaque peut se produire pendant le sommeil, sans prodromes, sans aucune souffrance; le malade, en se réveillant le lendemain, peut se trouver paraplégique. Quelquefois, lorsque l'hémorragie acquiert de vastes proportions, la mort foudroyante coïncide avec l'attaque.

Faye cite le cas d'une jeune fille de dix ans, de santé délicate, sujette à des indispositions pendant lesquelles elle se plaignait de rigidité de la nuque et de douleurs parfois violentes occupant la portion supérieure de la colonne vertébrale, avec mouvements douloureux du plexus gauche. Elle n'avait jamais présenté de vomissements ou de convulsions. Un jour elle tombe par terre à l'improviste, après un effort, et pour ne plus se relever. A l'autopsie on n'a trouvé rien autre chose qu'une infiltration de sang dans la région cervicale et à la section un grumeau de la grosseur d'une fève.

D'autres fois, pourtant, les phénomènes ne sont pas aussi graves. Comme on le comprend aisément, tout cela est toujours en rapport avec l'extension de l'hémorragie et le siège qu'elle occupe; les phénomènes de paralysie peuvent simplement se borner à une parésie ou peuvent déterminer une paralysie complète de l'un des membres inférieurs et un simple affaiblissement de l'autre. On a également constaté la paralysie d'un des membres supérieurs (Bourneville) et d'une des extrémités inférieures (Ollivier de Luger) et, fait plus rare encore, une véritable hémiplégie (Breschet, Monod) dans laquelle, pourtant, il manque la paralysie de la face.

L'attaque produite, les douleurs cessent, la douleur dorsale reste tout au plus sous une forme moins intense, elle peut s'accentuer dans une période plus aiguë de la maladie, mais elle demeure localisée au siège de la lésion. La pression ne l'exacerbe pas. Les symptômes d'excitation motrice qui peuvent se déclarer de suite après l'attaque (spasmes, contractures, convulsions partielles), disparaissent simultanément. Dans les membres paralysés les malades ressentent de la paresthésie, des sensations anormales, mais souvent ces sensations peuvent aussi faire défaut, au point que les sujets ne sentent plus les parties paralysées, absolument comme s'ils ne les avaient pas.

Là où la paralysie se produit, les muscles s'atrophient rapidement et on constate l'abolition de l'excitabilité faradique et des réflexes.

Quelques muscles se montrent également rigides et contractés, spécialement lorsque des dégénérescences secondaires de la moelle épinière se produisent. Lorsque le siège de la lésion est très élevé, l'état de nutrition des muscles est conservé. Par contre, on peut constater des troubles respiratoires et des troubles pupillaires. (Ogb.)

En même temps que la paralysie, l'anesthésie se montre comme un phénomène fréquent. Elle peut se comporter de diverses façons, toujours suivant le siège et l'extension de l'hémorragie.

Lorsque le siège est dans la région lombaire et qu'il y a paraplégie, l'anesthésie réside dans les membres inférieurs et peut remonter vers le tronc (cas de Minor). Par contre, d'autres fois, comme dans la monoplégie et dans les hémiplégies, l'anesthésie se constate du côté opposé à la lésion (paralysie de Brown-Séquard).

Enfin d'autres fois la disposition de la forme de l'anesthésie est de nature à soulever des difficultés pour le diagnostic différentiel.

La paralysie de la vessie et du rectum se présente avec une fréquence égale et après un laps de temps relativement court. Les

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malades perdent involontairement l'urine et les matières fécales. Les urines s'altèrent avec une grande rapidité, elles deviennent en peu de temps ammoniacales, sanguinolentes et ensuite purulentes, elles contiennent une grande quantité d'albumine. Enfin il se déclare une cystite grave qui peut s'étendre aux bassinets rénaux. Il s'y joint des frissons, de la fièvre intense et autres phénomènes sérieux de décubitus aigu, eschares au sacrum, aux trochanters, évolution rapide avec états septicémiques et pyohémiques amenant promptement la mort. Dans quelques cas on a constaté du priapisme.

Parmi les autres troubles on a constaté des paralysies vaso-motrices par suite desquelles la température s'était élevée de beaucoup, relatitivement aux autres parties du corps, et on a constaté une hypersécrétion cutanée (Levier). Evidemment dans ces cas la lésion a dû détruire les centres vaso-moteurs de la moelle épinière.

Les réflexes se comportent différemment suivant le siège de la lésion. Dans quelques cas, ils sont rapidement abolis, ce qui est dû presque toujours à une myélite centrale qui s'étend jusqu'aux parois inférieures de la moelle épinière. Ordinairement, lorsque la lésion se trouve dans les portions inférieures de la moelle épinière et intéresse la substance grise, les réflexes sont abolis, et lorsque, par contre, l'hémorragie a lieu dans les parties élevées, les réflexes peuvent même être augmentés.

Dans l'évolution ultérieure de la maladie, les spasmes et les contractures musculaires peuvent revenir presque exclusivement dans les parties non paralysées. Cela indique une difl^usion de la maladie dans les parties voisines et l'explosion de lésions secondaires laissant peu d'espoir pour l'avenir du malade. Par contre les phénomènes peuvent disparaître peu à peu, ce qui signifie que le sang épanché se résorbe et qu'il ne reste plus que les phénomènes consécutifs au traumatisme produit par l'épanchement sanguin.

Lorsqu'une hémorragie se déclare dans le cours d'une myélite chronique, les phénomènes existants s'exacerbent alors brusquement et la maladie acquiert une marche plus rapide. Il peut arriver aussi que, par suite d'hématomyélie, il se déclare une myélite secondaire qui passe souvent inaperçue. La réapparition des phénomènes irritatifs, les douleurs en ceinture et des reins, les phénomènes spasmodiques des muscles, les contractions pourront la faire soupçonner.

Le tableau clinique de l'hématomyélie résulte de ce que nous avons exposé. Il va de soi que le siège et l'intensité de l'hémorragie influent énormément sur l'aspect différent qu'il peut prendre par

la suite. Il est inutile de parler des cas où les petits épanchements donnent lieu à des phénomènes ne pouvant être diagnostiques. Quant aux autres formes, le critérium du siège s'obtient par la localisation des phénomènes.

Il en appert qu'une hémorragie dans la portion lombaire et dorsale donnera lieu à des troubles des membres inférieurs et du tronc. Une hémorragie de la région cervicale donnera lieu également à des troubles des membres supérieurs. Ces derniers troubles sont toujours graves et s'associent souvent à des troubles bulbaires.

La forme décrite par Brown-Séquard est observée dans les cas où l'hémorragie reste limitée à une moitié de la moelle épinière.

Marche et terminaisons. — De toute l'étude que nous venons de faire, il résulte que le siège et l'extension de l'hémorragie influent sur le cours et l'issue de la maladie. L'hémorragie localisée dans la portion cervicale n'est pas en général de longue durée. Les phénomènes s'aggravent en peu de temps, la mort peut survenir immédiatement après l'attaque, après quelques heures ou quelques semaines. Les hémorragies peu étendues peuvent néanmoins être suivies de mort après un laps de temps beaucoup plus long, mais elles peuvent aussi se terminer par la guérison (cas de Battheram). Les localisations dans les autres régions ont une marche plus lente. Quelquefois cependant les phénomènes du décubitus aigu apparaissent immédiatement ainsi que ceux de la cystite avec décomposition de l'urine, et le malade succombe en peu de temps.

D'autres fois, après une durée très longue, de plusieurs mois même, la mort survient par suite d'une altération secondaire de la moelle épinière ou par suite d'une nouvelle hémorragie ou d'une autre maladie intercurrente. Les guérisons ne sont cependant pas rares. On en a même rapporté plusieurs cas (Krafft-Ebing, Minor). Les phénomènes disparaissent peu à peu, la motilité se rétablit, les troubles de la sensibilité disparaissent, les muscles reprennent leur ton, la guérison est complète. Ailleurs, par contre, les traces de la maladie subsistent. Gomme le système nerveux ne se régénère pas, toute substance perdue doit laisser des traces indélébiles. Des troubles limités du mouvement ou de la sensibilité seront donc un témoignage de la destruction des éléments anatomiques.

Diagnostic. — L'explosion subite de l'attaque, les symptômes précurseurs relatifs à la congestion de la moelle, l'absence de fièvre, les phénomènes paralytiques avec de rares symptômes irritatifs, les

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troubles de la sensibilité et le décubitus aigu caractérisent l'hématomyélie.

La confusion avec l'apoplexie cérébrale ne saurait se produire, car presque jamais il n'y a dans l'hématomyélie perte de connaissance. Il existe en outre paraplégie, paralysie vésicale et rectale, des troubles sensitifs et vaso-moteurs, de l'atrophie musculaire. Même dans le cas où il se déclare une hémiplégie, la paralysie de la face fait défaut et l'on rencontre l'anesthésie croisée.

La confusion ne peut même pas avoir lieu jusqu'à un certain point avec l'apoplexie des méninges spinales. Là les symptômes irritatifs dominent entièrement le tableau clinique.

Les phénomènes paralytiques sont tardifs, tandis qu'ils s'établissent rapidement dans l'hématomyélie et que les faits irritatifs viennent en seconde ligne. De même les troubles de la sensibilité, dans l'hématorachis quand ils existent, sont de peu d'importance. La marche en est rapide, l'issue favorable. En revanche, dans l'hématomyélie, les troubles de la sensibilité ne font jamais défaut et sont suffisamment étendus. La marche en est grave, l'issue la plupart du temps en est fatale.

Les paralysies produites par la compression du tronc de l'aorte se reconnaîtront par l'absence de pulsations des artères palpables des membres inférieurs (fémorale, tibiale), comme d'autres par la fièvre, les troubles de la sensibilité, suivant la distribution des nerfs. L'atrophie des groupes musculaires, les graves symptômes irritatifs permettront de reconnaître une polynévrite.

En retour, on peut presque toujours la confondre avec la myélite aiguë centrale; il est souvent absolument impossible delà distinguer de celle-ci, lorsque la fièvre et les autres phénomènes qui sont le propre de cette affection ne surviennent pas et n'aident pas à l'en différencier.

Pronostic. — L'hématomyélie est toujours une maladie grave. Sauf les cas où les phénomènes sont fugaces et de peu de consistance, il ne faut pas oublier que, même dans les hémorragies légères, la mort peut survenir dans un temps plus ou moins rapide (lésions cervicales, phénomènes bulbeux, décubitus aigu, myélite secondaire).

Lorsque les localisations se trouvent dans la portion dorsale ou lombaire et que les phénomènes ont tendance à disparaître, il ne surgit point de complication et il ne se produit aucun symptôme vésical ni de décubitus. Le pronostic en est moins grave. Le rétablisse-

ment intégral des organes lésés n'en est pas moins douteux et la guérison complète est l'exceplion.

Traitement, — Ce que nous avons dit pour le traitement de l'hémorragie spinale est applicable à la thérapeutique de l'hématomyélie.

Avant de tenir compte de n'importe quel état congestif de la moelle, on s'inquiétera des affections cardiaques et des maladies chroniques spinales, que l'on soignera en vue de prévenir l'hémorragie. Après ces mesures de précaution, on placera le malade dans une position ad Aoc (décubitus latéral), et l'on prescrira les soustractions sanguines, les révulsions énergiques sur la colonne vertébrale, l'application de la glace. Ces remèdes, à défaut d'autres, combattront la congestion. Ils empêcheront jusqu'à un certain point une nouvelle hémorragie et l'éventualité d'une inflammation secondaire de la moelle.

Dans le même but, les révulsifs intestinaux, le seigle ergoté, l'ergûtine ne sont pas moins recommandés.

Il faut surveiller l'apparition des nouvelles complications et dans ce cas les combattre.

Par-dessus tout il convient de prévenir les accidents du décubitus et de la cystite.

On pourra peut-être prévenir l'apparition de ces phénomènes au moyen de coussinets de caoutchouc remplis d'air et par le lavage aseptique de la vessie. Quand ces accidents se produiront, il faudra appliquer très rigoureusement les soins antiseptiques.

Enfin, lorsque les symptômes de la maladie indiquent une amélioration, il faut favoriser l'absorption de l'épanchement par un traitement ioduré très énergique.

Les bains d'eaux minérales, l'hydrothérapie, l'électricité sont également utiles dans ces circonstances, et on devra y avoir recours fréquemment pendant un long laps de temps.

J. BiANCHi, de Naples,

Professeur de neuro-palliologie à l'Université. Traduit de l'italien, par Emile Lxlrent et Sigismoud Cs.vpo