CHAPITRE VII
COMPRESSION DE LA MOELLE
Suivant qu'elle est comprimée sur une portion ou sur une autre, la lésion médullaire se traduit par des symptômes diflërents. Cette compression peut également entraîner des phénomènes variables suivant son arrivée brutale et subite ou progressive et lente. L'étude détaillée des causes de cette compression, étude qui est du reste fatalement répétée dans d'autres chapitres (hémorragie, mal de Pott, hématomyélie, tumeurs de la moelle), est de la plus haute importance pour bien comprendre les symptômes que l'on observe.
Étiolo^ie. — La compression peut s'effectuer sous l'influence de causes traumatiques, d'hémorragie méningée, d'ouverture d'un abcès dans le canal rachidien, de rupture d'un anévrysme, d'altération des os vertébraux qui s'affaissent. Dans tous ces cas, les troubles qui surviennent se manifestent brusquement. Ils s'établissent au contraire lentement lorsque cette compression est causée par une lésion syphilitique, une granulation tuberculeuse, une tumeur maligne des méninges ou de la moelle, un gliome, un kyste à développement lent. Le mal de Pott lui-même, qui n'entraîne pas l'affaissement brusque d'une ou de plusieurs vertèbres, peut causer une compression lente par l'intermédiaire de la vertèbre atteinte et hypertrophiée ou par suite d'une déformation qui est survenue graduellement et sans brusquerie.
Toutes ces tumeurs peuvent produire les mêmes effets de compression, qu'elles se développent sur le canal rachidien, en dehors des méninges, ou dans l'intérieur de ces enveloppes, ou qu'elles siègent directement sur le parenchyme médullaire. Parfois même le point de départ de cette compression est étranger au canal rachidien qui n'est ouvert que par usure : il en est ainsi de certains gros anévrysmes
de l'aorte, ou de certains néoplasmes siégeant et se développant le long des vertèbres qui sont altérées mécaniquement, ne résistent pas au développement de ces grosses masses et les laissent ainsi pénétrer dans le canal médullaire : d'où compression de cet organe.
Anatomîe pathologique. — Les lésions sont variables suivant le degré de la compression, suivant aussi la nature du corps comprimant. Souvent il n'existe que des phénomènes de congestion de la moelle. D'autres fois il se produit des adhérences intimes entre les vertèbres, les méninges et le parenchyme médullaire, partiellement ou sur toute la hauteur du canal rachidien. On peut observer aussi, et cela surtout dans les cas de compression brusque, des ecchymoses, des déchirures d'une partie ou de tout le diamètre transversal de la moelle et même des mortifications. Plus souvent il se produit des phénomènes scléreux. Les cylindres-axes, fortement gonflés d'abord, sont détruits ultérieurement, sont remplacés par une sclérose névroglique et interstitielle, sclérose qui prête à la moelle atrophiée une consistance extrêmement dure. Cette altération scléreuse intéresse également les racines nerveuses et les ganglions rachidiens.
Syniptomatoiogie. — Cette étude étiologique et anatomo-pathologique, quoique très brève, doit faire comprendre que la compression de la moelle ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères. Ceux-ci varieront suivant la cause plus ou moins brusque de cette compression, suivant la nature du corps comprimant, suivant aussi la région médullaire comprimée.
On découvre journellement aux autopsies de petits corps étrangers mécaniques ou pathologiques ayant leur siège sur la surface interne des vertèbres, sur les méninges ou sur la moelle, corps n'ayant révélé leur existence par aucun symptôme ni par aucun trouble. C'est dire que cet organe est relativement tolérant.
D'autres fois, les phénomènes résultant de la compression sont absolument anodins. Le malade se plaint à peine de quelques fourmillements et d'un peu d'affaiblissement musculaire des extrémités inférieures, phénomènes qui peuvent durer ainsi très longtemps et même disparaître.
Il n'en est pas ainsi lorsque l'origine du mal entraine des altérations profondes de la moelle. Ici, les symptômes, qui revêtent un caractère grave, varient cependant suivant la région atteinte.
Dans la compression de la région cervicale on observe des douleurs localisées au niveau de la nuque et s'irradiant dans les bras et les
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avant-bras. Ces douleurs peuvent être extrêmement vives et s'accompagner d'éruptions vésiculaires répétées (zona). A la même époque peuvent survenir des troubles de la vue, de la dyspnée, des douleurs intercostales, de la gêne de la déglutition, des troubles vaso-moteurs de la face, des vomissements. Plus tard on remarque de l'affaiblissement des deux bras, des névralgies brachiales qui disparaissent et sont remplacées par la paralysie des membres supérieurs.
Les mêmes symptômes sont observés dans la compression de la région dorsale, seulement les douleurs sont plus étendues et s'irradient également à tout le tronc.
La compression de la région lombaire entraîne des phénomènes morbides plus complexes encore, que G. Valentini a résumés de la façon suivante :
« 1° A la hauteur de la douzième vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire ces compressions déterminent : «, la paralysie des sphincters; 6, la paralysie totale des membres inférieurs avec perte des réflexes, atrophie musculaire, réaction de dégénérescence ; c, des troubles de la sensibilité des extrémités inférieures jusqu'à la hauteur du pubis. Au-dessus de toute cette région anesthésiée, on trouve dans les lésions de la première vertèbre lombaire une zone d'hyperesthésie qui répond au territoire de la première et de la deuxième racine lombaire, et dans celles de la douzième vertèbre dorsale, une anesthésie plus ou moins profonde dans ce même territoire. Dans ce cas non seulement il ne faut pas espérer la disparition des symptômes, mais la vie est menacée, par la paralysie de la vessie et du rectum et par le décubitus.
« 2° A partir de la deuxième vertèbre lombaire, elles occasionnent de pures paralysies radiculaires : a, paralysie de la vessie et du gros intestin; 6, paralysie des muscles fessiers, des muscles fléchisseurs, de la cuisse, de la totalité des muscles de la jambe et du pied, avec réaction de dégénérescence; intégrité des muscles de la partie antérieure de la cuisse et des adducteurs'; c, anesthésie des fesses, du périnée, du scrotum, du pénis, des parties latérales de la cuisse, des parties postéro-latérales de la jambe. Une petite partie seulement du bord interne du pied reste sensible. Le pronostic dépend de la nature même de la lésion; en tant qu'affection nerveuse il reste relativement favorable.
« 3° Si la lésion siège entre la première et la troisième vertèbre lombaire, à la hauteur du disque intervertébral, il s'ajoute aux symp-
tomes précédents une parésie des muscles de la région antérieure de la cuisse et des adducteurs et des légers troubles de la sensibilité cutanée de la partie antérieure de la cuisse. »
Qù^l que soit le siège de la compression médullaire, le tableau clinique, d'une façon générale, présente trois grandes phases : une première phase qui se révèle par des douleurs localisées ou irradiées, mais excessives et souvent même insupportables, douleurs accompagnées fréquemment de troubles trophiques de la peau; dans une deuxième période on observe des troubles de la sensibilité (hyperesthésie et anesthésie), une exagération des réflexes tendineux, un afl'aiblissement musculaire de la région innervée, et des troubles parésiques de la vessie et du rectum; à une troisième période les phénomènes moteurs s'accentuent : la paralysie survient soit dans un membre soit dans les deux membres symétriques, soit dans les quatre extrémités. Les sphincters sont également paralysés et on observe une incontinence des urines et une perte continuelle des matières fécales. Durant cette période paralytique surviennent également de-s spasmes douloureux des muscles affectés, spasmes qui sont remplacés eux-mêmes par des contractures passagères ou permanentes.
La succession de tous ces phénomènes dépend absolument de la cause qui les a produits; la marche de la compression médullaire varie donc avec l'étiologie.
Même influence étiologique sur l'issue de la maladie. Le pronostic est peu grave si l'origine de la compression est bénigne et si la cause ne persévère pas; il est au contraire très sombre si la cause première s'aggrave et surtout si elle entraîne des altérations médullaires profondes.
Diagnostic. — Il est souvent très difficile à établir, surtout à la période initiale où les douleurs causées par la compression sont confondues avec un lumbago simple ou une névrite.
Quand ces douleurs coïncident avec un mal de Pott, un gros anévrysme de l'aorte, ou encore lorsqu'elles succèdent immédiatement à un traumatisme violent, il faut toujours songer à une compression médullaire.
Un grand nombre de myélites systématiques seront fatalement confondues avec la compression de la moelle; ce n'est que par une longue surveillance, par une observation minutieuse des symptômes si distinctifs, qu'on arrivera à établir un diagnostic précis.
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Traitement. — La compression de la moelle produite par un traumatisme (fracture accidentelle d'une ou de plusieurs vertèbres, écrasement de ces organes, pénétration d'un projectile d'arme à feu dans le canal rachidien), est combattue aujourd'hui par des moyens chirurgicaux. Grâce aux mesures aseptiques dont on entoure toute intervention, on a obtenu de bons résultats. Il en est de même de l'effondrement d'une ou de plusieurs vertèbres nécrosées ou usées par une granulation tuberculeuse.
Cette intervention chirurgicale est encore indiquée lorsqu'on soupçonne l'irruption brusque d'un phlegmon ou d'un gros abcès osseux.
Dans tous ces cas l'opération ne donnera de résultats satisfaisants que si l'on maintient pendant fort longtemps le malade au repos et dans l'immobilité obtenue, grâce à un corset orthopédique; ce corset sera maintenu après la guérison chirurgicale et porté par le malade pendant plusieurs mois et quelquefois pendant toute son existence.
On peut encore espérer obtenir la disparition des phénomènes inquiétants lorsque la compression est produite par une lésion syphilitique. Dans ce cas on instituera un traitement énergique et prolongé à l'iodure de potassium (5 à 10 grammes par jour) et aux frictions mercurielles. Le succès de ce traitement dépend surtout de l'âge des lésions syphilitiques, qui se sclérosent avec le temps; or le traitement spécifique n'a que peu d'action sur les altérations anciennes. Il faut donc agir de bonne heure.
La compression par tumeur maligne, transformation scléreuse pure, gliome, méningites, hémorragies, tumeurs anévrysmales , etc., ne nous permet pas d'exercer une action directe dirigée contre la cause elle-même. Dans ce cas il faut agir contre les symptômes, douleurs, parésie, paralysie, atrophie musculaire, spasmes ou contractures, rétention ou incontinence d'urine et aussi contre les troubles trophiques de la peau inhérents à la maladie même ou consécutifs au décubitus prolongé. Le traitement de ces symptômes est trop bien exposé dans les différents chapitres décrivant les myélites pour que nous ayons à y revenir ici.
S. Bernheim, de Paris.
