CHAPITRE PREMIER

NÉVRITES

On refusait autrefois aux nerfs tout pouvoir morbide idiopatliique. On croyait que les nerfs ne pouvaient s'altérer, se léser que par suite et consécutivement à une lésion du système nerveux central. Ce n'est que vers l'époque contemporaine, à partir de Vallès (de Bonn), vers 1850, qu'on revint sur cette erreur et qu'on admit la névrite primitive franche , indépendante de toute altération des centres nerveux : c'est cette variété de névrite que nous décrirons dans ce chapitre.

Etîologîe. — Deux grandes causes président à l'éclosion des névrites idiopathiques : 1° le traumatisme ; 2° l'infection.

Toutes les violences ne produisent pas la névrite périphérique au même degré. La gravité dépend autant de la force produite que de la situation du nerf touché. Plus un filet nerveux est de petit calibre et superficiellement placé, plus le traumatisme exerce une action nocive. Une chute, une simple contusion, une plaie, une piqûre, la présence d'un corps étranger mécanique ou pathologique, une section fortuite ou chirurgicale peuvent causer cette névrite. Il en est de môme de certaines injections caustiques, alcool, éther, chloral, teinture d'iode, ainsi que du voisinage d'une inflammation aiguë telle que la pneumonie, un phlegmon, une pleurésie ou un abcès. Une fracture, une entorse, une luxation, une lésion osseuse sont également capables de produire une névrite traumatique. Enfin les brû-

lures, même légères, sont une cause très fréquente de l'irritation des nerfs périphériques.

Les intoxications de toute nature, qu'elles soient chimiques ou microbiennes, sont capables de produire une névrite périphérique. Dans ce cadre, nous faisons même entrer les variétés décrites sous le nom de névrite d'origine dyscrasique, car nous admettons que les névrites causées par une chlorose, de l'anémie, une affection cancéreuse ou un rhumatisme aient une autre origine qu'une cause infectieuse.

Quoi qu'il en soit, la plupart des intoxications sont capables de provoquer une névrite périphérique. En première ligne vient l'alcoolisme qui est l'une des causes d'autant plus fréquentes que cette intoxication est plus répandue. Il en est de même de l'empoisonnement lent par le plomb , par le mercure, le sulfure de carbone, l'hydrogène sulfuré, l'oxyde de carbone, l'arsenic, etc.

Les affections microbiennes, parmi lesquelles se placent en première ligne la' diphtérie, la variole, la grippe, la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la scarlatine, entraînent assez fréquemment des altérations nerveuses.

Le refroidissement subit a été également accusé de provoquer des névrites. Nous pensons qu'il s'agit là d'une cause occasionnelle chez des individus intoxiqués préalablement par une infection méconnue.

Anatomie pathologique. — La principale lésion observée dans les névrites de toutes espèces est la destruction du cylindre-axe. On a pu le démontrer expérimentalement. « Après vingt-quatre heures, chez le lapin, les altérations du bout périphérique sont déjà perceptibles. Le cylindre de myéline s'échancre sur sa face externe au niveau de chaque incisure de Lautermann.; la lame protoplasmique s'épaissit, le noyau du segment interannulaire se divise et prolifère, les noyaux ainsi multipliés s'insinuent jusqu'au cylindre-axe, qui s'amincit et se rompt par place, tandis que la myéline se segmente en boules, englobant des fragments de cylindre-axe altéré. Plus tard la myéline se résorbe, le protoplasma et les noyaux s'atrophient; la gaine de Schvann se plisse et passe à l'état de tube vide, moniliforme par places, grâce à la présence de boules myéliniques éparses. x. (Jacquet.) On a observé exactement ces mêmes altérations chez les malades atteints de névrite. Dans les formes chroniques, de la sclérose peu étendue a été constatée.

Symptômes. — Les névrites se présentent au clinicien sous des formes et des manifestations trop variables pour pouvoir fixer leur

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aspect dans une description nette et précise. Ainsi dans la diphtérie les lésions sont localisées presque exclusivement aux muscles du voile du palais; dans l'alcoolisme ce sont surtout les muscles de la région antérieure des jambes qui sont atteints; l'intoxication saturnique entraîne la paralysie et l'atrophie des extenseurs de la main, etc. Il existe cependant des symptômes généraux qui se renouvellent dans toutes les formes de névrites limitées ou généralisées. Ces caractères généraux sont la douleur, la paralysie, l'atrophie musculaire, les troubles trophiques. Ces symptômes généraux varient suivant la gravité ou la bénignité de la névrite.

Dans la névrite aiguë, qui se produit surtout à la suite ^d'un traumatisme, contusion ou section septique d'un nerf, la douleur se manifeste rapidement au bout de deux à trois jours. Cette douleur assez vive, est spontanée ou se réveille sous la moindre pression. Elle est localisée sur le trajet du nerf atteint ou bien s'irradie dans toute la région de ce nerf. On aperçoit quelquefois le long de son trajet une rougeur vive qui témoigne de msu de la névrite. A ce niveau la peau est très hyperesthésiée : le moindre toucher provoque une sensation désagréable et douloureuse. Au bout de quelques jours, cette hyperesthésie et cette rougeur disparaissent et cèdent la place à une anesthésie de la peau, quoique la douleur profonde persiste.

La période aiguë, qui s'accompagne d'une légère ascension fébrile (37°,5, 38 degrés, 38'^5), ne dure pas longtemps, une quinzaine de jours à peine et est remplacée par une marche subaiguë ou chronique. Dès cette époque on observe, toujours à la surface cutanée, certains phénomènes qui ne manquent pas d'importance : des éruptions polymorphes, bulles, vésicules, pustules, érythème, eczéma, se produisent. Cette cutite peut durer plusieurs jours ou plusieurs semaines, mais elle n'est guère tenace et elle disparait relativement assez vite. La peau s'écaille, l'épiderme se sépare et devient brillant tout le long du trajet du nerf. Quelquefois cependant ces éruptions se renouvellent une ou plusieurs fois, produisent des altérations plus profondes et entraînent même le sphacèle de toute l'épaisseur de la peau qui, mortifiée, se détache sur une certaine étendue.

Les poils et les ongles sont également intéressés. Les poils augmentent en nombre et en épaisseur; ils changent de couleur, ou bien encore ils disparaissent sur tout le trajet de la névri.e et laissent une surface glabre. Les ongles changent de forme, s'incurvent, ou bien ils s'exfolient et ils tombent.

Ces troubles trophiques peuvent être plus graves et sïlcndre en

profondeur. On aperçoit alors de l'œdème sous -cutané, œdème noueux, limité, et se renouvelant le long du nerf atteint, ou œdème en nappe. Les muscles eux-mêmes peuvent se mortifier, ou bien encore, ce qui est plus fréquent, ils se rétractent par une contracture prolongée. Enfin les articulations qui sont proches du nerf malade peuvent s'enflammer par propagation. Il en est de même du périoste et même du tissu osseux. Charcot a cité des cas de périostite et de névrose dus aune origine névritique.

L'atrophie musculaire est un signe plus tardif qu'on remarque constamment dans toutes les formes de névrites aiguë, subaiguc ou chronique. Elle échappe souvent à l'observateur dans les cas bénins. Mais dans les formes graves elle peut se terminer par la paralysie de l'organe animé par le nerf lésé. Cette paralysie n'est pas conséquente pour la névrite d'un membre, mais elle devient de la dernière gravité lorsqu'il s'agit des muscles de la glotte ou du thorax, car elle peut causer une asphyxie foudroyante.

Gomme nous- l'avons dit, les troubles peuvent se succéder différemment; plusieurs nerfs peuvent être envahis simultanément, et on voit tout de suite une énorme différence entre une simple névrite du nerf radial et les névrites généralisées simulant la paralysie aiguë ascendante de Landry. Aussi, pour compléter cette étude, après la description générale que nous venons d'en donner, nous reprendrons l'analyse des troubles de motilité, de sensibilité et des troubles trophiques l'un après l'autre; puis à cette analyse des symptômes succédera une étude des formes et aspects cliniques des névrites.

Troubles sensilifs. — Le premier symptôme d'une névrite est une douleur très vive, si cette névrite est aiguë, moins intense d'ordinaire si elle est chronique. Elle varie du simple engourdissement, des fourmillements, des pesanteurs, à des sensations de déchirure, de torsion. La douleur revêt quelquefois une intensité telle que le malade veut se détruire pour s'y soustraire. Elle est d'habitude continue, mais rarement elle se montre longtemps avec la même intensité ; elle présente des rémissions nombreuses et spontanées. Le jour est favorable à ces rémissions.

La douleur est augmentée par les mouvements, la chaleur du lit, la pression du doigt, qui produit alors des effets analogues à ceux étudiés dans la sciatique. Du reste, quelle différence y a-t-il? Nous verrons que souvent la sciatique n'est autre chose qu'une névrite. (Voir article Sciatique.)

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Le siège de ces douleurs se fait sur le trajet du nerf ou peut s'irradier dans diverses branches nerveuses, soit d'un même plexus ou dans les plexus voisins, en vertu d'anastomoses parfois ignorées de l'anatomiste. On a vu ces douleurs irradiées gagner les centres nerveux et provoquer des attaques hystériformes et des pertes de connaissance.

Ces douleurs finissent par disparaître, soit que la névrite disparaisse, soit que le travail inflammatoire se poursuive et amène la destruction complète du nerf. Parfois on note ce qu'on a appelé l'anesthésie douloureuse; une excitation du nerf n'est plus douloureuse, mais les douleurs spontanées existent toujours.

Plus tard l'anesthésie simple s'établit : cette anesthésie porte d'habitude sur tous les modes de la sensibilité. On a vu parfois (Rendu) cette anesthésie s'établir d'emblée.

Troubles moteurs. — Ils consistent dans une impotence plus ou moins complète des muscles placés sous la dépendance du nerf envahi; ces paralysies sont parfois précédées de crampes, de contractures, de spasmes, de mouvements convulsifs. La paralysie est plus ou moins longue à s'installer et se manifeste par l'impotence musculaire et par les attitudes diverses que les muscles restés sains provoquent par leur présence et la conservation de leur tonicité.

Troubles trophiques. — Ces troubles sont innombrables et leur nombre s'accroît tous les jours, étant donné le nombre lui-même croissant des lésions que l'on rapporte de plus en plus aux névrites.

Du coté de la peau, on note des éruptions vésiculeuses, huileuses, du zona, du pemphigus, des ulcérations, de la gangrène, de la lèpre anesthésiqije, des productions cornées, un état luisant de la peau.

Les poils peuvent être détruits, changer de couleur ou de consistance.

On note dans le tissu cellulaire sous-cutané des productions lipomateuses, des pseudo-phlegmons.

On voit des troubles sécrétoires, une production exagérée de sueur, sa diminution, son altération chimique.

Les troubles vaso-moteurs ne sont pas rares; refroidissement, état violacé de la peau, cyanose.

Les os peuvent être lésés, témoin ces augmentations de volume des têtes métacarpiennes. Il existe quelques observations de raréfaction osseuse accompagnée de fracture. La sciatique s'accompagne de

scoliose. Les arthropathies suite de névrites existent. La polyurie a été également observée, ainsi que la glycosurie.

Nous arrivons à un trouble sur lequel nous allons nous étendre plus longuement: c'est l'atrophie musculaire; connue depuis longtemps, elle avait été d'abord attribuée à la non-activité du muscle qui se serait atrophié par manque d'exercice. On en a fait aussi une atrophie réflexe, sans bien expliquer ce que l'on entendait par là. Mais maintenant, à la suite de nombreux travaux et d'observations cliniques, on sait que cette atrophie est due à l'altération du rôle trophique de certaines fibres mettant en rapport les centres nerveux et les muscles. Cette atrophie se manifeste sous divers aspects. Si elle ne frappe qu'un seul muscle, elle est peu aisée à reconnaître, et la plupart du temps reste ignorée.

Lorsqu'elle est étendue, on voit les reliefs musculaires disparaître, la peau semble collée contre les parties profondes. Elle envahit les membres, suivant certains types; elle simulera l'atrophie musculaire d'Aran-Duchenrie ; on trouve le type antibrachial, le type brachial, etc., etc. Nous ne pouvons énumérer tout au long les divers aspects des atrophies musculaires. Nous nous contentons de renvoyer à l'excellente thèse de Déjerine-Klumpke, et aux leçons de Raimond sur les amyotrophies.

Les atrophies sont parfois accompagnées de contractions fibrillaires et de tremblements.

Nous insisterons davantage sur les modifications de l'état d'excitabilité électrique des nerfs et des muscles. C'est une question relativement nouvelle et qu'il faut connaître, au moins sommairement, car elle donne la clef d'un certain nombre de points utiles pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. C'est une question ardue et complexe, que nous résumerons d'après les leçons de Raymond.

Que se passe-t-il chez un sujet sain que l'on soumet à ces explorations électriques?

L'exploration faradique d'un nerf moteur provoque une contraction tétanique du muscle.

L'excitation galvanique se pratique successivement avec le pôle positif et le pôle négatif; l'un des pôles est toujours sur le sternum, Les contractions que cette excitation provoque se produisent soit à l'ouverture, soit à la fermeture du courant, c'est-à-dire soit quand le courant commence, soit quand il prend fin. Enfin, la contraction est négative quand le pôle négatif est actif, c'est-à-dire sur le muscle ; elle est positive dans le cas contraire. Ceci nous étant connu, chez un sujet sain nous explorons ;

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1" Avec un courant faible, on a :

Une contraction de fermeture négative faible ; rien avec le pôle positif;

2° Avec un courant de moyenne intensité, on a : Une contraction de fermeture négative forte; Une contraction de fermeture positive faible ; Une contraction d'ouverture positive faible ;

3° Avec un courant d'une forte intensité, on a :

Une contraction de fermeture négative très forte (tétanique);

Une contraction d'ouverture négative faible;

Une contraction de fermeture positive forte;

Une contraction d'ouverture positive forte. L'excitation faradique d'un muscle donne également une tétanisation.

L'excitation galvanique du muscle montre :

a. Que le pôle employé comme actif est indifférent;

h. Que le muscle ne se contracte qu'à la fermeture du courant.

Si l'on a affaire à un homme atteint de névrite grave et présentant des modifications dans l'excitabilité neuro-musculaire, on trouve ce qui suit :

4° L'excitation faradique du nerf, de même que l'excitation galvanique, ne donnent que des modifications quantitatives, cette excitabilité est accrue ou diminuée;

2° L'excitation faradique directe du muscle donne également des modifications quantitatives.

3° Les excitations galvaniques des muscles montrent que ces derniers subissent des modifications quantitatives et en même temps qualitatives. Au lieu d'être rapides, brusques, elles sont lentes, torpides.

Ceci nous étant connu, il nous reste à parler de la réaction de dégénérescence. Il y a réaction de dégénérescence quand en même temps il y a :

1° Parallélisme entre l'état d'excitabilité galvanique et faradique du nerf et de l'excitabilité faradique du muscle paralysé ;

2'^ Discordance entre l'excitabilité faradique et l'excitabilité galvanique du muscle.

Un muscle étant paralysé à la suite de la lésion nerveuse :

a. S'il doit rester tel :

On voit l'excitabilité du nerf faradique et galvanique, ainsi que l'excitabilité faradique du muscle, diminuer de plus en plus jusqu'à ce qu'elle soit complètement abolie. En même temps, l'excitabilité galvanique du muscle, qui au début a subi une diminution, ne tarde pas à se relever et dépasser son intensité normale. Si par exemple il fallait un courant de 20 milliampères pour faire contracter le muscle sain, maintenant il n'en faut plus qu'un de 10 milliampères. Enfin, dans une deuxième phase, cette excitabilité elle-même disparaît.

h. Si le muscle, au contraire, doit reprendre son état normal : L'excitabilité galvanique va toujours diminuer, sans être abolie, mais les excitations faradiques et galvaniques des nerfs vont se relever et indiquent ainsi la fin de la réaction de dégénérescence et le retour du malade à l'état normal.

Formes de la névrite. — Les formes sont variables à l'infini, nous l'avons déjà dit, suivant le siège, la cause, la marche, etc. Du reste, beaucoup de formes rentrent les unes dans les autres; aussi ne faut-il pas s'étonner si après avoir décrit une forme, suivant le siège, on retrouve une ressemblance presque identique avec une autre forme basée sur la pathogénie. Dans une question aussi complexe il faut forcément schématiser, sans quoi on s'expose à des oublis regrettables. Deux grandes divisions doivent être avant tout établies : on peut avoir une névrite circonscrite localisée ou bien une névrite généralisée.

Formes circonscrites. — La forme circonscrite peut être cantonnée dans un membre, un segment de membre, un ou plusieurs troncs nerveux dépendant d'un même plexus. Les résultats sont faciles à déduire suivant la nature du nerf. Malgré cela, on peut admettre des névrites à prédominance motrice, sensitive ou trophique.

Le début peut être aigu. C'est la névrite aiguë ; c'est cette forme qui succède surtout à un traumatisme et se déclare deux ou trois jours après lui. Il y a un frisson, une légère élévation de la température, une douleur vive au niveau de la plaie. On peut percevoir une légère tuméfaction du nerf, due à la périnévrite. La douleur ne tarde pas à devenir lancinante et à amener des contractures, des vomissements.

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La névrite passe le plus souvent de l'état aigu à l'état chronique.

Disons que la forme aiguë s'accompagne fréquemment d'irradiations et que l'inflammation peut se propager à la moelle et donner lieu à une myélite ascendante.

La névrite chronique est toujours longue; elle dure des mois, des années et quelquefois ne disparaît pas du tout; les douleurs reviennent à la moindre excitation; les atrophies musculaires en sont la complication la plus ordinaire et la terminaison la plus fréquente.

La névrite chronique peut aussi, et c'est la majorité des cas, être primitivement chronique.

Formes généralisées. — Les variétés sont curieuses suivant qu'il s'agit de variétés mixtes, de variétés motrices ou de variétés sensitives. Nous suivrons pas à pas la thèse de Déjerine.

1° Formes généralisées mixtes. — Là les troubles paralytiques et atrophiques s'accompagnent de phénomènes sensitifs très prononcés avec paroxysmes douloureux intermittents ou permanents.

2° Formes généralisées motrices :

a. Forme à polynévrites infectieuses, aiguës, fébriles (Déjerine- Klumpke), à forme de maladie de Landry. — Au milieu d'une convalescence de fièvre typhoïde, diphtérie, variole ou au cours d'une intoxication, le malade ressent subitement une difficulté à remuer les pieds et les jambes des deux côtés. La parésie est bilatérale et symétrique. La fièvre, l'anorexie forment un cortège à cette invasion aiguë. La parésie augmentant, on a bientôt une véritable paralysie flasque sans contracture. En même temps, dans le domaine sensitif, on a des paresthésies, des fourmillements, et à la fin (presque toujours) de l'anesthésie à la périphérie du membre. Les nerfs sont douloureux à la pression et augmentés de volume.

Au bout de deux à quatre jours la maladie suit une marche ascendante, envahit les muscles des cuisses, les membres supérieurs, les muscles de l'abdomen, du thorax.

Il y a une atrophie rapide des muscles, abolition et disparition de l'excitabilité, paralysie des nerfs et des muscles, réaction de dégénérescence, abolition des réflexes.

Gomme troubles trophiques, on a de la cyanose des extrémités, de l'adipose sous-cutanée, des pigmentations, un état lisse de la peau.

La terminaison peut être funeste si tous les muscles concourant à la respiration, le diaphragme y compris, produisent l'asphyxie du

malade. Elle peut être également favorable par suite de l'arrêt de la maladie dans sa marche envahissante. Tout rentre dans l'ordre, ou bien il persiste des contractures.

b. Névrite généralisée à forme de paralysie générale spinale antérieure subaiguë. — Cette forme ainsi nommée en raison de sa ressemblance avec la maladie de Duchenne, se montre également à la suite de maladies infectieuses ou d'intoxications et diffère de la première par l'absence de fièvre au début et par son évolution plus lente.

La maladie débute par les extrémités des membres et s'accompagne d'atrophies musculaires, de troubles sensitifs, de réaction de dégénérescence; le diaphragme est également envahi.

b. Névrite à forme de myélite centrale. — Les sphincters sont alors envahis.

Les nerfs crâniens peuvent être aussi pris par la névrite.

3° Névrites à forme sensitive. — Là les troubles moteurs consistent en une simple névrite avec ou sans atrophie, mais il y a une prédominance d'accidents douloureux, de troubles de la sensibilité, et de l'incoordination motrice; l'analogie avecl'ataxie locomotrice est considérable, l'évolution diffère seule, d'où le nom de pseudo-tabes qui lui a été donné ou de nervo-tabes périphérique (Déjerine).

Les douleurs simulent les douleurs fulgurantes en raison de leur instantanéité. Elles se montrent dans le membre inférieur, elles sont passagères, souvent paroxystiques ou permanentes. En même temps il y a des fourmillements, des picotements, des anesthésies, du retard dans la transmission des impressions; le signe de Romberg existe, le réflexe rotulien manque, il y a même des troubles oculaires pour compléter la ressemblance.

« Dans quelques cas le malade présente une démarche ataxique véritable. Le plus souvent on se trouve en présence de pseudo-tabes paralytique. La démarche particulière de ces malades relève non pas d'une incoordination véritable mais bien d'une paralysie musculaire prédominant dans certains groupes, en particulier dans les extenseurs de la jambe et des orteils, imprimant à la démarche un caractère spécial désigné par Charcot sous le nom de steppage. »

La maladie guérit d'ordinaire ou tend à passer à 1 état chronique.

La durée de ces formes est variable. En peu de jours, dans certains cas, en plusieurs mois, dans d'autres, la maladie est complètement terminée. Souvent il reste une impotence, une faiblesse musculaire inguérissables.

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Formes suivant la cause. — Les névriles Iraumatiques produisent souvent la névrite aiguë.

Les névrites infectieuses, sont distinguées par Déjerine en aiguës, telles que celles qui succèdent à la diphtérie, la variole, le rhumatisme, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, et en chroniques causées par la tuberculose, la syphilis, la lèpre, l'impaludisme, la goutte.

Les névrites infectieuses peuvent porter sur tous les nerfs; cependant elles ont une prédilection marquée pour le cubital et le sciatique poplité externe; elles sont le plus souvent unilatérales.

A ces névrites infectieuses on peut rattacher une forme de béribéri s'accompagnant de troubles qui rappellent les névrites motrices généralisées. Il y a des troubles paralytiques bien nets, et Balz et Scheube rattachent ces troubles à des névrites périphériques d'origine infectieuse. L'agent de l'infection serait un diplocoque.

Les névrites toxiques sont causées parle plomb, l'alcool, l'arsenic, le mercure.

Les névrites saturnines se présentent sous les aspects nombreux que nous avons décrits aux névriles soit localisées soit généralisées. Nous ne nous appesantirons pas sur cette question; nous signalerons l'intégrité du long supinateur et la fréquence de l'envahissement des extenseurs.

La névrite mercurielle s'accompagne fréquemment de paralysies, mais peu intenses. Il y aurait rarement des atrophies musculaires. Elles sont souvent bilatérales, comme du reste dans certaines paralysies toxiques.

La névrite alcoolique, ainsi que la névrite arsenicale, prennent souvent une forme généralisée. La névrite alcoolique s'accompagne aussi de rétractions musculaires donnant au pied l'apparence d'un pied bot. Lorsqu'elle est localisée, la névrite alcoolique siège de préférence au membre inférieur : elle se complique d'atrophies musculaires.

Enfin on a noté les névrites survenant dans le cours de maladies nerveuses, souvent elles sont en relation avec une lésion médullaire et ne rentrent pas dans le cadre qui nous occupe. Toutefois il y a des lésions névritiques sans aucune relation avec le centre médullaire, c'est vraiment une névrite périphérique. Ces névrites s'accompagnent de paralysies sans aucun trouble de sensibilité ni d'atrophies musculaires ; on voit souvent des paralysies dissociées : par exemple, une paralysie des péroniers et des extenseurs des orteils

avec conservation des mouvements du jambier antérieur. Signalons en terminant les névrites amenant des paralysies dites réflexes (paralysies uro génitales, amauroses à la suite d'un traumatisme péri-orbitaire).

Déjcrine et Sottas ont communiqué, en 1893, à la Société de biologie, une forme de névrite périphérique désignée par eux sous le nom de névrite interstitielle hypertropliique et progressive de Venfance, affection dont les caractères sont les suivants : début dans le bas âge et la seconde enfance, atrophies musculaires des extrémités avec altération de la sensibilité et douleurs fulgurantes, cypho-scoliose. hypertrophie et dureté des troncs nerveux, absence de troubles trophiques cutanés, apparition de symptômes d'incoordination motrice, myosis, signes d'Argyll-Robertson et de Rombez-g. C'est une affection familiale et relevant d'une anomalie de développement du système nerveux périphérique.

Diagnostic. — Le diagnostic des formes localisées est toujours facile à faire. En face de troubles moteurs, scnsitifs ou trophiques on doit se demander si ces troubles viennent des nerfs ou des centres nerveux.

Une affection des centres nerveux peut porter sur le cerveau ou sur la moelle. Une aff"ection cérébrale s'accompagne, le plus souvent, d'hémiplégie ; la motricité est le plus souvent seule abolie, l'excitabilité des muscles est conservée. Une affection spinale est le plus souvent symétrique. Il y a généralement des troubles sphinctériens.

Une névralgie simple présente des douleurs discontinues et paroxystiques. Il n'y a pas de troubles trophiques.

Habituellement chaque névrite, ayant une localisation spéciale, peut simuler une maladie locale et inhérente à son siège. Nous n'avons pas à nous en occuper.

Les névrites multiples sont le plus ordinairement d'un diagnostic difficile. D'après les types cliniques exposés dans le cours de cet article, on voit que les affections qui présentent le plus d'analogie avec elles sont : 1° la paralysie ascendante, aiguë ou maladie de Landry ; 2° la paralysie spinale antérieure subaiguë de Duchenne ; 3° la myélite aiguë ; 4° le tabès dorsal.

La maladie de Landry a des symptômes à peu près identiques, mais il n'y a pas de troubles de la sensibilité, ni de modifications dans l'excitabilité électrique. On a vu néanmoins ces caractères se retrouver dans certaines névrites, d'où une identité complète entre les deux affections, d'où l'opinion soutenue par Leyden que souvent les cas

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de maladie de Landry ne sonl aulre chose que des névrites périphériques.

La paralysie générale, spinale, antérieure subaiguë décrite par Duchenne a un ensemble symptomalique de tout point semblable à celui des névrites multiples. L'avis à peu près général est que ces deux affections n'en font vraisemblablement qu'une seule.

Les myélites aiguës, comme les précédentes, ont des points de ressemblance nombreux et à peine quelques différences. Il y aurait, dans les névrites, conservation à peu près constante des fonctions du rectum et de la vessie, et participation possible des muscles de la face; de plus on note de la sensibilité des troncs nerveux. Faut-il séparer, dit Déjerine, ces deux affections et ne vaut-il pas mieux les considérer comme deux affections extrêmement voisines, résultant de l'action tantôt sur le système nerveux périphérique, tantôt sur le système central d'un seul et même agent pathogène ?

Les névrites périphériques à forme sensitive peuvent être confondues avec le tabès dorsal. Dans le pscudo-labes il n'y a pas de myosis ni de signe d'Argyll-Robertson; le malade steppe et ne talonne pas; le malade n'a des douleurs fulgurantes que dans les membres inférieurs. Il n'y a pas de crises viscéralgiques.

Pronostic. — Il est en général favorable et la guérison complète est la règle. Dans les névrites multiples à évolution très rapide, la mort peut survenir par suite de l'extension de la maladie aux muscles de la respiration et aux muscles nécessaires à la vie matérielle. La réaction de dégénérescence persistant longtemps est un signe extrêmement défavorable.

Traitement. — Il doit viser trois buts : 1° supprimer, ou tout au moins atténuer la cause de la maladie ; 2° combattre la paralysie et l'atrophie musculaire qui sont des complications sérieuses et créent des infirmités persistantes ; 3° soulager le malade.

'1° Nous ne nous arrêtons pas au premier point du traitement : rechercher la cause étant le premier soin du praticien qui vient de diagnostiquer une névrite.

2'^ Pour combattre l'atrophie musculaire et les paralysies, le traitement doit être, avant tout, préventif. En face d'une névrite, il faut agir de suite, de façon à empêcher la marche progressive de la maladie : application de révulsifs, de sangsues , emploi précoce de l'électricité. Dans ce cas, l'électricité galvanique semble préférable.

Si les complications existent, il faudra essayer de les supprimer en employant tous les moyens qui sont en notre pouvoir, les douches froides et chaudes, le massage, l'électricité.

Le massage doit être fait avec soin. On commence par exciter la peau par des attouchements légers ou par des coups donnés du bout des doigts. On agit ensuite sur les muscles en les pétrissant et en les malaxant avec une force croissante. Enfin, on imprime des mouvements aux articulations.

L'électricité est le moyen le plus efficace, le plus sûr, et le plus à la portée de tous. Nous avons déjà vu qu'au début il pouvait être employé. Lorsqu'on se trouve en face d'une atrophie musculaire ou d'un membre paralysé, il n'y a pas à hésiter, on doit s'adresser à l'électricité faradique. Les courants faradiques, nous l'avons dit au cours de cet article, provoquent dans le muscle une série de contractions qui, par leur nombre toujours croissant, ne tardent pas à donner au muscle un état de tétanisation. Où appliquer les électrodes? Lorsqu'on n'a que peu de muscles atteints, on pourra appliquer les électrodes sur eux directement et provoquer une série de contractions , c'est la faradisation directe. S'il y a plusieurs muscles atteints, ou si les lésions musculaires semblent avoir plus de diffusion, c'est à la faradisation indirecte qu'il faut avoir recours ; c'està-dire qu'on appliquera une électrode sur une partie quelconque du corps et l'autre sur le nerf atteint, en un point où il est plus ou moins superficiel. Pour chaque nerf il y a des points d'élection. Il faut se reporter pour cela aux traités classiques d'électrothérapie.

On fera deux ou trois applications par semaine, et chacune de ces séances durera dix minutes ; rarement on doit atteindre un quart d'heure. On a vu, en effet, à la suite de séances prolongées, des contractures persister quelque temps. Si on se trouve en face de polynévrites généralisées, on doit avoir recours à la faradisation généralisée, c'est-à-dire on essaye d'agir sur tous les nerfs à la fois, étant donné l'impossibilité d'agir sur chacun séparément. Voici comment il faut procéder. Nous empruntons le mode d'agir à Raymond : le malade étant assis sur une chaise, a les pieds nus appuyés sur un escabeau à plan incliné ; le plan incliné est recouvert d'une plaque en fer et séparé des pieds du malade par un morceau de flanelle mouillée. Cette plaque est reliée à un appareil d'induction. L'autre électrode (la plaque décrite à l'instant représentant le premier) est promenée sur tout le corps (nuque, dos, poitrine, ventre, creux épigastrique, etc.).

Chaque séance durera de cinq à quinze minutes. Dans les cas de

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névrites diffuses, on pourra employer des courants galvaniques sur la moelle. Un pôle sera placé à la nuque, l'autre sur la région lombaire: pendant la moitié du temps le pôle positif sera enliaut(sur la nuque) pendantl'autre moitié le même pôle sera à la région lombaire.

Traitement de la douleur. — On emploiera les révulsifs, les pulvérisations au chlorure de méthyle, etc., etc. (Voir Sciatique.)

Dans certains cas on est autorisé à faire sur le nerf une intervention chirurgicale; lorsque les douleurs sont trop intenses, lorsque leur ténacité fatigue le malade et résiste à tout médicament, ou bien si la névrite tend à prendre la forme ascendante, on discute l'intervention sanglante. Voici la conduite à tenir.

Avant tout il est nécessaire de bien établir le siège des douleurs, car il faut se souvenir qu'en vertu des irradiations et des phénomènes de récurrence le siège de la douleur sur un nerf n'indique pas toujours que ce nerf soit le siège de la lésion. Ainsi supposons qu'on ait un point douloureux, il faut comprimer le nerf un peu au-dessus de ce point : si la sensibilité disparaît, c'est lui qui est lésé. Si la sensibilité ne disparait pas, on recherche sur le même nerf un autre point qui, comprimé, supprimera les douleurs.

Si cette dernière manœuvre ne suffit pas, on comprime les nerfs voisins, jusqu'à ce que l'on ait trouvé le point exact de la lésion.

Ensuite que fera-t-on? Deux méthodes sont en présence : lanévrotomie et l'élongation.

La névrotomie interrompt la circulation sensible et motrice, qui ne se rétablit que lentement. Gomme elle enlève 5 à 6 centimètres du nerf, toute voie de transmission est désormais détruite et d'une façon irrévocable.

L'élongation agit par ce fait qu'elle modifie la transmission sensible, mais non la transmission motrice ; il est probable que dans cette manœuvre les tubes altérés se rompent les premiers.

Ce rapide aperçu suffit à montrer que, dans la majorité des cas, la névrotomie est inférieure à l'élongation. Pour les nerfs mixtes la chose est évidente. Il faut avoir soin de ne pas trop tirer et se souvenir à ce sujet que la force de traction thérapeutique doit être le tiers de la résistance à la rupture.

Pour le sciatique il faut développer, suivant le professeur Tillaux, une force de 54 à 58 kilos. Pour ce dernier nerf on peut faire la manœuvre sans intervention sanglante. La jambe étant maintenue en extension et le malade chloroformé, on fléchit la cuisse sur le bassin, le sciatique s'enroule sur le col fémoral et s'étire.

La névrotomie est réservée pour les névrites siégeant sur des branches nerveuses purement sensitives ; mais même dans ce cas elle ne semble pas supérieure à l'élongation. Si les rameaux sont très petits, la névrotomie et surtout la névrectomie est le procédé de choix. Pour éviter les douleurs qui survivent à la névrectomie et sont dues aux fibres récurrentes persistant contre toute pression, Tripier voulait qu'on fît des sections simples et associées, intéressant plusieurs des nerfs du membre (polynévrolomie ). Pour Lejars l'amputation est permise dans certains cas. Elle est réservée pour les cas désespérés où l'extension ascendante de la névrite ne permet plus de rien attendre de l'élongation ni de la névrotomie. L'intensité des souffrances est le principal motif de cette façon d'agir. C'est le cas de la névrite des moignons.

Paul BoNcouR, de Paris.