CHAPITRE II PARALYSIES

Dcfînitioii. — On appelle paralysie une perte complète ou partielle de la faculté des muscles à se contracter.

La paralysie peut se rapporter aux muscles volontaires et non volontaires.

Les muscles non volontaires n'étant accessibles que pour une très petite partie (les muscles du pharynx) à l'examen direct, leur paralysie ne viendra à notre connaissance qu'indirectement, par des symptômes indiquant qu'ils ne fonctionnent pas.

Nous nous occuperons seulement des paralysies des muscles volontaires.

Si les muscles ont perdu complètement la faculté de se contracter, c'est la paralysie; une perte partielle s'appelle parésie.

Selon l'étendue des paralysies, on les distingue en monoplégie, quand la paralysie est limitée à un membre entier ou bien à un groupe musculaire; en hémiplégie, quand la paralysie ne s'étend qu'à une moitié latérale du corps; et en paraplégie, quand des parties identiques des deux moitiés latérales du corps sont paralysées. On distingue encore une hémiplégie complète, quand tous les muscles de la moitié latérale du corps sont paralysés, et une hémiplégie incomplète quand la paralysie n'intéresse qu'une partie des muscles de la moitié latérale du corps. L'hémiplégie alterne est une paralysie des membres d'un côté et une paralysie de la face de l'autre. On l'appelle hémiplégie transverse quand le membre inférieur d'un côté et le membre supérieur de l'autre côté sont paralysés.

Anatomie pathologique et physiologie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, on distingue des paralysies provoquées par des lésions palpables du système nerveux central ou périphérique ou des muscles eux-mêmes, et des paralysies fonctionnelles, où il n'y a aucune lésion palpable du système nerveux ou musculaire.

Que les afTections musculaires puissent être des causes de paralysies, c'est très possible, mais il est extrêmement difficile de distinguer si une paralysie est une paralysie myopathique ou bien si des altérations pathologiques des terminaisons des nerfs dans le muscle sont cause de la paralysie.

Toutes les affections du système nerveux peuvent être des causes anatomiques des paralysies, pourvu qu'elles soient localisées dans une des parties du système nerveux que nous connaissons comme indispensables pour les mouvements volontaires. Ce sont les parties du système nerveux qui composent la voie psycho-motrice.

La voie psycho-motrice est une partie de l'axe cérébro-spinal, qui prend son origine dans la substance corticale du cerveau et finit dans les muscles. Les parties qui forment l'origine corticale de la voie psycho-motrice s'appellent centres moteurs. La connaissance de ces centres, nous la devons en premier lieu à Broca, qui fit la découverte fort intéressante que, dans tous les cas d'aphasie, il y a constamment des altérations anatomiques pathologiques dans les mêmes parties delà substance corticale, laquelle partie est la circonvolution frontale inférieure de l'hémisphère gauche du cerveau. Dix ans après, en 1870, deux savants allemands, Hitzig et Fritsch, démontrèrent, par des recherches expérimentales, qu'il y a, dans la substance corticale du cerveau du chien, certaines parties dans lesquelles on peut provoquer par des excitations électriques des contractions musculaires, et que certaines contractions musculaires correspondent toujours aux mêmes parties excitées. Les résultats obtenus par Hitzig et Fritsch chez le chien furent constatés par Ferrier, qui obtenait en même temps des résultats analogues chez le singe et le chat, tandis que Marcacci constata l'existence de ces centres moteurs dans la substance corticale du cerveau chez la brebis. Munk qui, par extirpation de certaines parties de la substance corticale chez le cheval, et Nothnagel, par destruction de certaines parties de substance corticale chez le lapin, provoquèrent l'inhibition de certains mouvements volontaires.

Les expériences répétées encore de différentes façons par beaucoup d'autres auteurs ont presque toutes constaté les résultats obtenus par

Hitzig et Fritsch, résultats qui démontrent qu'il y a dans la substance corticale certaines parties dans lesquelles on peut provoquer, par irritation électrique, certaines contractions musculaires et dont l'extirpation ou la destruction d'une façon quelconque provoque l'inhibition de certains mouvements volontaires normaux. Ces parties de la substance corticale, on les anommés centres moteurs. C'est un fait fort intéressant que Belz a pu constater par des recherches anatomiques, que ces centres moteurs se distinguent, par leur structure histologique, des autres parties de la substance corticale; il constata dans les centres moteurs la présence de grandes cellules pyramidales analogues à celles qu'on trouve dans les cornes antérieures de la moelle épinière. Meynert, à la suite de ses études anatomiques comparatives, découvrit que les fibres motrices prennent, pour la plus grande partie, leur origine dans le lobe frontal du cerveau, la partie où les centres moteurs sont localisés.

Notre connaissance des centres moteurs, chez l'homme, est due pour la plus grande partie à Charcot, Pitres, Nothnagel et autres. Ce sont ces savants qui, par leurs recherches anatomo-pathologiques en rapport avec leurs observations cliniques, ont constaté la localisation des centres moteurs. Ils ont trouvé que les centres moteurs sont localisés dans une certaine partie de la substance contenant la circonvolution ascendante frontale et pariétale, le lobule paracentral et peut-être encore les parties postérieures des circonvolutions frontales, et que dans cette partie, qu'on a nommée la zone motrice, les centres des divers systèmes musculaires sont localisés de la manière suivante. Les centres moteurs des deux membres, du côté opposé, sont situés dans les deux tiers supérieurs des circonvolutions ascendantes et dans le lobule paracentral ; le centre des mouvements isolés du membre supérieur occupe probablement le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante, et les centres des mouvements de la partie inférieure de la face occupent le tiers inférieur des circonvolutions ascendantes.

Ce sont ces centres qui donnent naissance aux impulsions des circonvolutions volontaires. Pour conduire ces impulsions aux organes moteurs, aux muscles, il y a un système de fibres nerveuses qui, prenant leur origine dans les centres susnommés, se rendent en bas dans la substance blanche oîi elles forment la plus grande partie du grand soleil de Reil, et, traversant la capsule interne, atteignent le pédoncule dont elles forment la partie inférieure (le pied du pédoncule), pour entrer ensuite dans la partie antérieure des pyramides où elles s'entre-croisent pour la plus grande partie avec les

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fibres motrices provenant de l'autre hémisphère du cerveau. Après l'entre-oroisement elles se rendent dans le cordon latéral du côté opposé de la moelle épinière. Les fibres motrices qui ne s'entrecroisent pas entrent directement dans le cordon antérieur, du même côté de la moelle épinière. Du cordon latéral les fibres se rendent à la colonne grise antérieure de la moelle pour entrer en contact intime avec les grandes cellules pyramidales.

Ce sont les cylindres-axes des grandes cellules pyramidales qui forment les fibres composantes des racines antérieures, qui se continuent dans les nerfs moteurs.

Les nerfs moteurs se perdent dans les muscles et forment ainsi la fin de la voie psycho-motrice.

En rapport avec ce que nous avons dit plus haut : que toutes les affections pathologiques peuvent être des causes anatomiques des paralysies, pourvu qu'elles soient localisées dans une des parties du système nerveux, indispensables pour les mouvements volontaires, il est clair que ce sont les lésions de la voie psycho-motrice qui prennent la première place parmi les causes palpables des paralysies.

Ces lésions peuvent être des affections pathologiques de différente nature, comme des inflammations, des tumeurs, des hémorragies, des ramollissements, etc., qui intéressent directement une partie quelconque de la voie psycho-motrice, ou bien la lésion de la voie psycho-motrice peut être secondaire, provoquée par l'affection d'un organe voisin. Des affections par exemple du noyau lenticulaire ou du noyau caudé ou de la couche optique ne peuvent pas être des causes directes de l'hémiplégie qui souvent les accompagne. Cette hémiplégie est seulement explicable par la proximité de la capsule interne, soit que l'affection s'étende dans la capsule interne ou bien que la lésion primaire cause dans son entourage une altération, un œdème collatéral par exemple, qui provoque, par compression de la capsule interne, une hémiplégie. Dans ce cas-ci la lésion originelle est une cause indirecte de la paralysie.

Il y a beaucoup d'autres afl'ections qui, comme causes indirectes, peuvent provoquer des paralysies : ce sont les affections du crâne, comme une fracture, une nécrose, les endosloses et d'autres ; les lésions de la moelle épinière qui n'intéressent pas directement les organes moteurs; différentes affections des méninges cérébrales et spinales; les lésions variées de la colonne vertébrale, comme les fractures, les dislocations, etc., et beaucoup d'affections d'organes périphériques qui, par compression des centres ou des nerfs moteurs ou d'une autre façon, peuvent être indirectement des causes de paralysie.

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Comme causes indirectes plus éloignées de paralysie, on peut considérer aussi beaucoup de maladies. Telles sont, par exemple, les maladies du cœur et des artères comme l'hypertrophie idiopathique, les lésions valvulaires du cœur, la dégénérescence athcromaleuse des artères et surtout les anévrysmes miliaires des petites artères du cerveau (Charcot). Ensuite ce sont quelques maladies infectieuses comme la syphilis, la tuberculose, la diphtérie, la fièvre typhoïde, la malaria, le béribéri, la grippe et le rhumatisme. Vraisemblablement il se développe, sous l'influence des produits spécifiques de ces maladies, des altérations anatomo-pathologiques dans le système nerveux central ou, plus souvent, dans le système nerveux périphérique, qui causent directement des paralysies. Pour la plupart de ces maladies, notre connaissance de ces altérations est encore très imparfaite. Nous savons seulement que, dans la syphilis et aussi dans la tuberculose, ce sont souvent les produits spécifiques de ces maladies, les gommes dans la syphilis et les tubercules dans la tuberculose, qui en se déposant dans une des parties du système nerveux moteur, peuvent être des causes de paralysie.

Comme causes indirectes des paralysies, nous connaissons encore quelques intoxications, comme celles de l'alcool, du plomb, de l'arsenic, du mercure et d'autres. Les altérations anatomo-pathologiques ne nous sont pas suffisamment connues. Les opinions des différents auteurs ne sont pas tout à fait d'accord sur ce point. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans le détail de cette question. Il nous suffit de constater que la plupart des auteurs admettent comme causes palpables des paralysies par intoxication, des altérations anatomopathologiques des nerfs périphériques.

Il y a des paralysies dont l'origine pathogénique est encore très peu connue; ce sont les paralysies consécutives aux affections de certains organes, surtout aux affections de l'utérus, de l'intestin, des reins et de la vessie, et connues sous le nom de paralysies réflexes. Les opinions sur la nature pathogénique de ces paralysies ne sont pas encore tout à fait d'accord. Tandis que quelques auteurs les considèrent comme des paralysies sans aucune altération anatomique palpable, il y a d'autres auteurs qui admettent comme cause une névrite, partant des nerfs sacro lombaires et montant jusque dans la moelle épinière.

Sauf les paralysies avec des altérations anatomo-pathologiques, il y a d'autres paralysies où il n'y a aucune altération anatomique dans les organes moteurs, ou plutôt où on n'en n'a pas encore observé. Ce sont les paralysies qu'on a appelées paralysies fonctionnelles.

Probablement elles sont de nature psychique, des produits de l'imagination, des auto-suggestions. Elles se présentent souvent chez les hystériques, mais souvent aussi chez des personnes chez lesquelles il n'y a aucun stigmate d'hystérie.

Symptomatologie. — Gomme nous l'avons vu déjà, le symptôme principal de la paralysie, c'est l'impuissance du malade à faire certains mouvements volontaires.

La paralysie peut se rapporter à un groupe musculaire ou bien à un membre entier; à toute la moitié latérale du corps ou aux parties identiques des deux moitiés latérales ; nous les appelons, comme nous avons déjà dit plus haut, monoplégie, hémiplégie et paraplégie.

Chez un malade paralytique il ne suffit pas d'examiner seulement la partie que le malade accuse lui-même comme étant paralysée; il faut un examen exact de tout le corps. Souvent il y a dans d'autres parties du corps des paralysies qui échappent à l'attention du malade lui-même, et qui sont pour le diagnostic de la plus grande importance.

L'étendue de la paralysie dépend principalement de la localisation de la lésion qui la provoque. Ce sont par exemple les lésions de la capsule interne qui provoquent une hémiplégie complète delà moitié opposée du corps, parce que les fibres motrices de tous les centres moteurs se réunissent dans un faisceau assez compact, tandis que dans les lésions de la substance corticale où les centres moteurs des différents systèmes musculaires sont plus éloignés l'un de l'autre, la possibilité existe qu'une lésion se rapporte seulement à un des centres moteurs, et que la paralysie provoquée soit une monoplégie, etc.

C'est dans l'étendue des paralysies que nous avons un des principaux facteurs pour le diagnostic ; mais il y a encore d'autres symptômes qui sont de la plus haute importance : tel est l'état des muscles relativement aux mouvements passifs.

Le membre paralysé peut être flasque et permettre tous les mouvements passifs sans aucune résistance, ou bien il est rigide et ne permet les mouvements passifs qu'après plus ou moins de résistance, ou bien les mouvements passifs sont presque impossibles ; il y a ce qu'on appelle une contracture, qui peut se rapporter aux muscles paralysés eux-mêmes ou aux antagonistes. Les contractures sont des symptômes d'excitation motrice directe ou bien des symptômes réflexes. Les paralysies où il y a cette rigidité musculaire ou des contractures s'appellent des paralysies spasmodiques.

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Ce qui est d'une grande importance pour le diagnostic des paralysies, c'est l'état trophique des muscles du membre paralysé. Tandis que, dans certaines paralysies qui ont duré déjà assez longtemps, il n'y a qu'une atrophie très insignifiante des muscles, il y a d'autres cas de paralysie où, relativement en très peu de temps, les muscles sont devenus très atrophiés. Des recherches anatomo-pathologiques, en rapport avec les observations cliniques, ont appris que ce sont surtout des altérations pathologiques des grandes cellules pyramidales des cornes antérieures de la moelle épinière, ou bien des fibres motrices, qui se rendent des cornes antérieures à la périphérie, qui provoquent très vite des atrophies considérables. Ces recherches rendent vraisemblable que les grandes cellules pyramidales des cornes antérieures de la moelle épinière sont les centres trophiques des muscles volontaires du tronc.

Cette atrophie, on l'appelle atrophie dégénérative, pour la distinguer de l'atrophie ordinaire, qui se développe généralement par suite de l'inactivité des muscles, ou aussi par des perturbations dans le processus général de la nutrition.

L'atrophie dégénérative se distingue par des changements anatomo-pathologiques très particuliers dans les muscles comme dans les nerfs. Ces changements consistent dans une résolution totale de la myéline du tube nerveux à myéline et du cylindre-axe, dans une multiplication des noyaux de la gaine de Schwann et dans une augmentation considérable de la trame conjonctive interstitielle du nerf. C'est aussi le muscle qui va s'atrophier; les fibres musculaires deviennent plus étroites; elles perdent leur aspect strié et montrent une dégénération graisseuse et granuleuse.

Tandis que l'atrophie dégénérative des muscles se constate très facilement pendant la vie par inspection et palpation, il nous faut pour constater la dégénérescence des nerfs un autre moyen. C'est dans la réaction électrique des nerfs et des muscles qu'on a trouvé le moyen de constater l'atrophie dégénérative. Ce sont des altérations très particulières dans la réaction électrique qui caractérisent cette dégénérescence.

Cette réaction altérée, qu'on appelle réaction de dégénérescence, commence par une diminution et même par une absence totale de l'excitabilité galvanique etfaradique du nerf. En même temps, l'excitabilité faradique du muscle est très diminuée, souvent même elle a tout à fait disparu, tandis que l'excitabilité galvanique du muscle paralysé, diminuée au commencement, devient plus grande après une altération très remarquable. C'est celle de la nature de la con-

traction musculaire : courte et rapide à l'état normal, elle devient lente, torpide et vermiforme.

Un autre symptôme de la dégénérescence, c'est le changement de la formule normale. Tandis qu'à l'état normal, nous observons dans l'excitation directe du muscle, que le po\e négatif détermine la contraction à une intensité minima de courant avec laquelle le pôle positif n'a aucun effet appréciable, il en est tout autrement dans l'atrophie dégénérative : l'effet du pôle positif est égal à celui du pôle négatif (P. F. C. =N.F. G.), et devient même plus grand après (P. F. C. > N. F. G.); enfin la contraction musculaire ne suit que l'excitation par P. F. et, si c'est une paralysie incurable, l'excitabilité galvanique des muscles va disparaître enfin totalement.

La réaction de dégénérescence n'est pas toujours complète. On observe une réaction de dégénérescence partielle comme début de la réaction de dégénérescence complète, ou bien elle se manifeste après la réaction complète et indique une amélioration de l'atrophie dégénérative du nerf et du muscle.

Dans la réaction de dégénérescence partielle, la diminution de l'excitabilité galvanique et faradique des nerfs et de l'excitabilité faradique des muscles n'est pas très prononcée, tandis que l'excitabilité galvanique des muscles présente une réaction de dégénérescence complète, comme des contractions lentes et torpides, l'altération de la formule normale caractéristique pour la dégénérescence (P. F. ON. F. G.), etc.

Dans la réaction de dégénérescence complète et partielle, nous avons donc un moyen de grande valeur pour le diagnostic des paralysies provoquées par les affections des cornes antérieures, comme la paralysie spinale infantile, la paralysie spinale antérieure subaiguë et chronique, la paralysie spinale de l'adulte, la sclérose latérale amyotrophique (Charcot), la syringomyélic et autres, et les névrites périphériques mixtes ou motrices, multiples et circonscrites : les anomalies des réflexes cutanés et tendineux qui sont d'une valeur assez grande pour le diagnostic.

On appelle réflexes cutanés des contractions musculaires provoquées par excitation mécanique de la peau, tandis qu'on appelle réflexes tendineux des contractions musculaires par excitation mécanique des tendons.

Les réflexes cutanés les plus usuels pour le diagnostic ce sont : le réflexe abdominal, qui consiste dans la contraction des muscles de la paroi abdominale par excitation de la peau qui la recouvre; le réflexe crémastéricn, qui se manifeste par un soulèvement brusque

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des testicules, par excitation de la partie interne de la cuisse, et le réflexe plantaire, nom que l'on adonné aux contractions de plusieurs muscles du membre inférieur provoqué par excitation de la plante du pied.

Les réflexes tendineux les plus importants pour le diagnostic sont ; le réflexe patellaire ou le phénomène du genou de Westphal, qui consiste dans la contraction du muscle quadriceps, par excitation du ligament patellaire, et le réflexe du tendon d'Achille, qui est une contraction du muscle sural, par excitation du tendon d'Achille. Le réflexe du tendon d'Achille n'est généralement pas très prononcé, à l'état normal, ou peut même être absent, tandis qu'il peut être très développé à l'état pathologique. On peut le provoquer par la projection rapide de la pointe du pied vers la jambe. Si on tient le pied, en le soutenant en flexion dorsale, pendant la contraction, il se manifeste un symptôme très intéressant, connu sous le nom de clonus du pied, ou phénomène du pied (Westphal), et qui consiste dans des contractions alternées des muscles fléchisseurs et des muscles extenseurs du pied. Le clonus est un symptôme d'exagération des réflexes tendineux, un symptôme qui ne se présente jamais à l'état normal.

Les réflexes tendineux du membre supérieur sont généralement, à l'état normal, très peu développés; à l'état pathologique, au contraire, ils peuvent être très prononcés. On les provoque habituellement par percussion du périoste, du radius et de l'ulna. La percussion du radius donne principalement une contraction du long supinateur et dubiceps, tandis que la percussion de l'ulna produit les mêmes contractions, mais plus faibles et, très souvent encore, une pronation de l'avant-bras et une flexion de la main et des doigts (Strûmpell).

Le clonus de la main par flexion volontaire analogue au clonus du pied est un symptôme très rare.

Les anomalies des réflexes se manifestent par une exagération ou une diminution ou même une abolition totale. Ces anomalies peuvent . se rapporter aux réflexes cutanés comme aux réflexes tendineux.

L'exagération des réflexes cutanés et tendineux peut dépendre d'un état d'excitation dans l'arc réflexe, ou bien d'un défaut de l'action inhibitrice du cerveau. C'est un symptôme très fréquent des paralysies d'origine spinale et surtout de la paralysie spinale spasmodique, et souvent elle se présente dans les paralysies d'origine cérébrale.

La diminution et l'absence des réflexes s'expliquent par une

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dépression fonctionnelle de l'arc réflexe ou par une exaltation de l'action inhibitrice du cerveau. Ce sont des symptômes presque constants du tabès, de la polyomyélite et des paralysies périphériques.

Un phénomène d'une valeur moindre pour le diagnostic des paralysies, c'est l'excitabilité mécanique des muscles. L'excitabilité des muscles se manifeste par des contractions musculaires provoquées par des excitations mécaniques des muscles eux-mêmes. C'est l'excitation directe du muscle ou peut-être l'excitation des fibres nerveuses sensitives du muscle qui provoque la contraction : chose très difficile à décider.

Parmi les symptômes qui accompagnent souvent les paralysies, les symptômes d'excitation motrice ont une grande valeur pour le diagnostic. Ils se manifestent sous des formes très difl'érentes, entre autres sous forme de convulsions. On appelle convulsions, des contractions involontaires des muscles. On les distingue en convulsions toniques et cloniques. Les convulsions toniques sont celles où les contractions sont irrégulières, de longue durée, déterminant une raideur presque permanente, tandis que les convulsions cloniques sont rapides, alternant régulièrement avec des intervalles de repos. Les convulsions toniques peuvent être très douloureuses, probablement par suite d'une excitation des nerfs sensibles dans les muscles contractés; dans ce cas, on les appelle des crampes. Les convulsions cloniques et toniques peuvent être générales, c'est-à-dire se rapporter à tout le corps, comme dans l'épilepsie, dans l'hystérie et dans quelques maladies organiques du cerveau ; ou bien elles peuvent ne se rapporter qu'à une partie du corps. Les convulsions locales sont connues sous le nom d'épilepsie partielle ou d'épilepsie corticale, ou d'épilepsie de Jackson; ce sont des symptômes caractéristiques des affections des centres moteurs; elles accompagnent généralement les paralysies d'origine corticale.

Un autre symptôme d'irritation motrice, c'est le tremblement (tremor) qui se manifeste dans beaucoup de maladies nerveuses. On appelle tremblement, des mouvements involontaires, rapides, réguliers, caractérisés par des oscillations très petites. Le tremblement peut être indépendant des mouvements volontaires et persister au repos, ou bien il ne se manifeste qu'à l'occasion des mouvements volontaires; dans ce cas, on l'appelle tremblement intentionnel. Ce tremblement est un symptôme presque constant de l'intoxication mercurielle, et s'observe très souvent dans la sclérose multiple.

Un symptôme d'irritation motrice, qui se distingue du précédent par l'absence de déplacement des membres, consiste dans les

secousses fibrillaires des muscles. Elles se présentent généralement comme symptôme d'atrophie musculaire et elles sont un symptôme presque constant de l'atrophie musculaire progressive spinale.

Les mouvements choréiformes, symptôme caractéristique de la chorée, peuvent se manifester dans la paralysie. Ils se présentent comme des mouvements très irréguliers. Souvent on les observe comme un symptôme post-hcmiplégique.

Un symptôme d'excitation motrice fort intéressant, c'est l'alhétose. L'athétose se caractérise par des mouvements involontaires des doigts et des orteils, très irrcguliers, lents et souvent très compliqués. Elle se manifeste souvent dans la paralysie infantile cérébrale, mais souvent elle paraît comme une maladie isolée, sans aucun autre symptôme d'une maladie nerveuse.

Un symptôme important qui peut encore accompagner la paralysie, c'est l'ataxic. L'ataxie est un trouble de la coordination musculaire dans les mouvements volontaires. C'est un des symptômes les plus caractéristiques du tabcs et des affections du cervelet, et souvent elle s'observe dans la polynévrite.

Les troubles de la sensibilité sont encore d'une très grande importance dans le diagnostic. Ces troubles peuvent se distinguer, d'après leur origine, en troubles cérébraux, spinaux et périphériques. Ils peuvent se manifester de la façon suivante : la sensibilité peut être exagérée, c'est-à-dire que des excitations extérieures faibles provoquent des sensations très fortes; cette exagération de la sensibilité s'appelle hyperesthésie; ou bien la sensibilité peut être tout à fait abolie ou diminuée, c'est-à-dire que des excitations extérieures très fortes ne provoquent aucune sensation ou des sensations très faibles; dans ce cas on parle d'anesthésie. L'hyperesthésie s'observe souvent dans la myélite, dans la méningite spinale et dans l'hémicompression spinale (paralysie de Brown-Séquard). L'anesthésie peut se rapporter à toutes sortes d'excitations; dans ce cas on l'appelle anesthésie générale ; ou bien elle ne se rapporte qu'à certaines excitations, et on l'appelle anesthésie spéciale. Les anesthésies spéciales les plus importantes pour le diagnostic des paralysies, ce sont surtout l'analgésie et la thermo-anesthésie. L'analgésie consiste en absence de douleur dans les excitations qui sont douloureuses à l'état normal; tandis que la sensibilité tactile est conservée. La thermo-anesthésie se caractérise par l'impuissance à sentir les différences de température. Si l'anesthésie ne se rapporte qu'à la peau et aux membranes muqueuses, on l'appelle anesthésie superficielle, tandis qu'on l'appelle anesthésie profonde, quand .elle se rapporte

aussi aux muscles, aux articulations et au périoste. L'anesthésie peut intéresser la moitié latérale du corps; dans ce cas on l'appelle hémianesthésie. Si elle se rapporte aux parties identiques des deux moitiés latérales du corps, on l'appelle paranesthésie. L'hémianesthésie est dite complète quand, outre la peau, les muscles, etc., les nerfs de la vision, de l'olfaction, de la gustation et de l'audition y sont compris; dans le cas contraire on l'appelle incomplète. Toutes ces différentes formes d'anesthésie peuvent accompagner la paralysie et sont souvent des symptômes d'une haute importance pour le diagnostic. Ce sont les lésions cérébrales, comme les hémorragies, les tumeurs,des ramollissements, etc., qui peuvent provoquerune anesthésie. Ces anesthésies d'origine cérébrale ne sont généralement pas très prononcées. Ce sont seulement les lésions de la partie postérieure de la capsule interne qui provoquent une anesthésie très prononcée, une hémianesthésie complète qui accompagne alors ordinairement une hémiplégie. Les anesthésies d'origine spinale sont généralement plus prononcées. Elles se présentent dans plusieurs affections spinales, comme dans le tabès, la myélite, la méningite spinale, les tumeurs, les lésions traumatiques, les apoplexies spinales, les compressions de la moelle, etc. Ce sont généralement des paresthésies, mais quelquefois aussi des hémianesthésies, quand la lésion ne se rapporte qu'à une moitié latérale de la moelle épinière. Les anesthésies d'origine périphérique se développent par des lésions traumatiques, des compressions et des névrites des nerfs sensibles et des nerfs mixtes.

Un trouble de la sensibilité d'une nature très différente des troubles précédents, c'est la paresthésie. Elle est provoquée par des excitations des centres ou des nerfs sensibles eux-mêmes. Elle se manifeste par des sensations très variées, comme une sensation de fourmillement, de démangeaison, de froid, de chaleur. Elle se présente souvent dans les paralysies par compression de la moelle, dans les hémorragies cérébrales, dans la polymyélite subaiguë, dans les lésions traumatiques de la moelle, dans le tabès et autres.

Un autre trouble de la sensibilité qui, comme le précédent, est causé aussi par des excitations des centres ou des nerfs sensibles eux-mêmes, c'est la douleur. Elle se manifeste souvent dans lasyringomyélie, dans les paralysies par compression de la moelle et dans quelques paralysies périphériques.

Des troubles de la circulation et des troubles trophiques accompagnent souvent aussi les paralysies. Dans les paralysies cérébrales et spinales récentes, par exemple, on observe souvent dans les

membres paralysés une rougeur et une élévation de la température, probablement à la suite d'une paralysie vaso-motrice. Un autre trouble qui est plutôt un état d'excitation, un spasme des petites artères, se manifeste par la pâleur et la froideur de la peau. Si le spasme vaso-moteur est permanent, il peut causer des troubles trophiques très importants. C'est ce spasme vaso-moteur permanent que l'on considère comme cause, entre autres, des gangrènes symétriques spontanées des membres et quelquefois de la sclérodermie.

Parmi les troubles trophiques qui accompagnent souvent les paralysies, nous avons déjà nommé les troubles des muscles et des nerfs dans l'atrophie dégénérative. Les troubles trophiques de la peau sont très importants. Un trouble trophique de la peau très remarquable consiste dans une atrophie qui se développe souvent dans des lésions traumatiques des nerfs périphériques et nommé par les auteurs anglais « glossy skin, glossy fingers ». Dans cette atrophie, la peau est amincie, luisante, comme vernissée. Un autre trouble trophique très important, c'est le décubitus aigu (Charcot) qui se manifeste souvent dans les paralysies spinales et cérébrales. Des atrophies des ongles et des cheveux accompagnent souvent les troubles trophiques de la peau. Des troubles trophiques des os s'observent dans la paralysie infantile spinale et cérébrale et dans l'hémiatrophie progressive faciale.

Les troubles trophiques des os et des articulations sont très caractéristiques. C'est Charcot qui les a décrits pour la première fois comme des ostéopathies et des arthropathies tabéLiques. Les ostéopathies se caractérisent par une si grande fragilité des os, que des causes même très insignifiantes peuvent provoquer des fractures. Les arthropathies peuvent s'observer dans la syringomyélie, dans la myélite aiguë et chronique, dans la paralysie générale, dans le tabès et beaucoup d'autres maladies des centres nerveux et des nerfs périphériques.

Dans les maladies nerveuses on rencontre encore d'autres troubles trophiques qui sont moins importants par rapport aux paralysies, comme l'œdème cutané circonscrit, la cachexie pachydermique et d'autres.

Il y a encore quelques sécrétions qui méritent d'attirer notre attention, comme les anomalies de la sécrétion salivaire, de la sécrétion sudorale et de la sécrétion urinaire. La sécrétion salivaire peut être augmentée (salivation, ptyalisme); ce phénomène se présente comme symptôme de la paralysie faciale d'origine centrale. Dans la paralysie faciale d'origine périphérique, la sécrétion salivaire est

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généralement diminuée. La sécrétion sudorale peut être augmentée en général (hyperhydrose), ou localement, se rapporter aune seule partie du corps (éphidrose). L'éphidrosc est un symptôme très fréquent dans les paralysies d'origine cérébrale et spinale à la suite des hémorragies cérébrales, de la myélite aiguë, de la paralysie infantile, de la syringomyélie, etc., etc. La sécrétion de sueur sanguinolente (hématidrose) forme un symptôme très rare dans l'hystérie. Les anomalies de la sécrétion urinaire peuvent être des altérations quantitatives, augmentation ou diminution, ou bien des altérations qualitatives. Les altérations quantitatives accompagnent souvent les paralysies hystériques. Les altérations qualitatives de la sécrétion urinaire qui accompagnent souvent les paralysies sont l'albuminurie et la glycosurie. On les observe souvent dans la polyencéphalite et dans la sclérose en plaques.

Diagnostic. — En résumé, de ce que nous venons de dire, il résulte que le diagnostic de la paralysie se fait par l'impuissance totale ou partielle du malade à exécuter certains mouvements volontaires et par les symptômes objectifs caractéristiques des paralysies. La détermination de la localisation et de la nature des lésions qui sont la cause des paralysies est possible : 1° par un examen exact de tous les muscles qui sont compris dans la paralysie; 2' par l'examen de l'état trophique, dé l'excitabilité cutanée et tendineuse et de l'excitabilité électrique des muscles paralysés; 3'^ par l'examen des muscles vis-à-vis des mouvements passifs ; 4° par les symptômes qui peuvent accompagner les paralysies comme les symptômes d'irritation motrice, les troubles de la sensibilité et les troubles trophiques, et 5" par les données étiologiques, la marche delà paralysie, etc.

Pronostic. — Le pronostic des paralysies se fait principalement d'après la nature et la localisation delà lésion qui les a provoquées. En général on peut dire que la paralysie est curable, si la lésion qui l'a provoquée est curable ou peut être éloignée.

Ce sont surtout les paralysies périphériques qui permettent le pronostic le plus favorable, ce qui s'explique facilement par le fait que les causes qui provoquent ces paralysies sont plus accessibles à un traitement direct que les lésions centrales.

Dans les paralysies d'origine centrale le pronostic dépend principalement de la localisation des lésions. Si la lésion se rapporte directement à une partie quelconque de la voie psycho-motrice, il y a très

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peu de chances de guérison. Si la paralysie est provoquée par une lésion indirecte, une compression par exemple, le pronostic peut être favorable s'il est possible que la compression disparaisse d'une manière quelconque ; ainsi dans les paralysies à la suite d'une hémorragie ou d'un ramollissement dans la couche optique, ou dans le corps strié, le pronostic est favorable, parce que la compression de la capsule interne, la cause directe de la paralysie, peut disparaître par absorption du foyer hémorragique ou embolique; de même dans une paralysie spinale provoquée par compression, à la suite d'une fracture ou d'une dislocation vertébrale, le pronostic pourra être favorable s'il est possible d'enlever assez tôt la compression.

Prophylaxie. — La prophylaxie ne peut se rapporter naturellement qu'aux affections pathologiques qui peuvent provoquerdes paralysies. Si par exemple un malade a souffert d'une paralysie par intoxication, on prendra soin, s'il est possible, qu'il ne s'expose plus à cette intoxication, ou si un malade a souffert d'une paralysie provoquée par une hémorragie cérébrale, il est nécessaire qu'il évite, autant que possible, toutes les circonstances qui pourraient causer une hyperhémie cérébrale.

En général on peut dire qu'une indication prophylactique peut s'adresser seulement aux personnes qu'on sait prédisposées aux affections que nous connaissons comme des causes de paralysie.

Traitement. — Il va sans dire qu'il n'est pas possible de donner des règles générales pour le traitement des paralysies. Le traitement doit se diriger d'abord contre les affections qui sont la cause des paralysies. Dans les paralysies provoquées par exemple par compression d'une partie du système nerveux central ou périphérique, il est clair qu'il faut, s'il est possible, enlever la cause de la compression; si une intoxication est cause de la paralysie, il faut d'abord soustraire le malade aux influences toxiques et tâcher d'éloigner du corps le poison qui a amené la paralysie; si une maladie infectieuse a causé la paralysie, le traitement doit être dirigé d'abord contre la maladie infectieuse.

Le traitement doit, en un mot, être dirigé avant tout, s'il est possible, contre les affections qui sont considérées comme causes de la paralysie.

On comprend que, dans tous les cas de paralysie, il n'est pas toujours facile de faire disparaître les causes. Si ces causes sont des affections périphériques, comme des inflammations, des tumeurs

qui agissent par compression, ou des intoxications , ou certaines maladies infectieuses, le traitement direct est possible; mais la plupart des affections des organes nerveux centraux ne se prêtent pas à un traitement direct.

Le traitement de la paralysie elle-même peut être une pharmaceutique mécanique ou bien psychique. Parmi les médicaments, c'est surtout à l'iodure de potassium qu'on attribue, par sa faculté résorbante, une très grande influence thérapeutique dans les hémorragies, les ramollissements et dans les affections de nature syphilitique des organes nerveux centraux. La strychnine en raison des expériences physiologiques qui ont démontré son influence spécifique sur la contractilité des muscles, a une grande valeur dans le traitement des paralysies.

Parmi les moyens mécaniques, c'est surtout l'électricité qui a acquis une grande réputation. Longtemps l'électrothérapie a pris la première place parmi les moyens thérapeutiques dans le traitement des paralysies. Dans ces derniers temps les opinions sont loin d'être d'accord sur la valeur thérapeutique de l'électricité. Beaucoup de médecins ne reconnaissent pas une influence thérapeutique spécifique à l'électricité. C'est surtout Mobius qui, il n'y a pas longtemps, a avancé que l'influence spécifique de l'électricité sur le système nerveux malade est très douteuse, qu'il n'y a pas un seul fait qui en démontre l'existence. Il y en a qui admettent la possibilité, que les effets thérapeutiques qu'on attribue à l'électricité, ne soient que des produits de la suggestion. Ce n'est pas ici le lieu de parler des opinions différentes sur cette question. Ce qui est certain, c'est que la question est encore loin d'être résolue.

Il y a d'autres moyens thérapeutiques mécaniques, ce sont le massage et les autres traitements orthopédiques. Ces méthodes ont-elles une influence spécifique sur la paralysie? C'est très difficile à démontrer. Nous avons souvent dans le massage et les autres moyens orthopédiques, s'ils sont appliqués à temps, des moyens excellents pour prévenir des contractures et pour améliorer les difformités qui se sont déjà développées. L'hydrothérapie et la balnéothérapie jouissent d'une certaine valeur thérapeutique dans le traitement des paralysies. Ce sont les stations thermales de Wildbad, Teplitz, Gastein, Ragaz, qui ont la meilleure réputation dans le traitement de quelques paralysies, comme la paralysie infantile, spinale, l'hémiplégie, etc.

Comme troisième méthode thérapeutique, nous avons nommé le « traitement psychique ». Que l'influence psychique joue un grand

rôle dans la thérapeutique en général, c'est une chose connue, et c'est surtout dans le traitement de certaines maladies nerveuses que l'influence psychique est d'une très grande valeur. C'est dans les paralysies fonctionnelles que les influences psychiques peuvent faire beaucoup de bien. Les guérisons de paralysies fonctionnelles par influences psychiques sont très nombreuses et assez connues. La suggestion est un moyen thérapeutique très important, ce qui s'explique très facilement. Si les paralysies fonctionnelles, comme nous avons vu, sont des paralysies psychiques, des produits de l'imagination, des auto-suggestions, il est clair que la suggestion qui se dirige directement contre cette auto-suggestion doit être un des meilleurs remèdes.

L'effet thérapeutique de la suggestion dépend de la suggestibilité du malade. L'hypnose ou sommeil provoqué est un moyen excellent pour rendre la suggestibilité plus grande. Les effets thérapeutiques de la suggestion dans l'hypnose sont souvent étonnants et donnent les résultats les plus beaux de la psychothérapie.

Non seulement dans les paralysies psychiques, mais aussi dans d'autres paralysies curables, la suggestion et l'hypnotisme peuvent faire beaucoup de bien. Plus d'une fois, par exemple, j'ai constaté les résultats thérapeutiques très surprenants de la suggestion hypnotique dans des paralysies provoquées par compression du nerf radial, et plus d'une fois la suggestion produisit des améliorations chez des hémiplégiques, tandis que Félectrothérapie appliquée assez longtemps n'avait donné aucun résultat favorable.

De JoUiNG, de La Raye,