CHAPITRE m NÉVRALGIES

NEVRALGIES EX GENERAL

Défiuition. — De vcaciov, nerf et ï>-73&>, je souÉfre. — Synon. Neuralgia, Gngl. — Nerveasehmerz, neuralgie^ allem.

Nom collectLf donné à un groupe d'affections morbides dont le symptôme principal est une douleur souTent très vire et intermittente qui suit le trajet d'union de plusieurs branches nerveuses ou de leurs ramifications. Des crises de douleurs se produisent ineidemmeat, éreUlées par des causes apparentes (froid, émotion], ou bien sans causes connues.

Étioiogie. — Souvent la cause nous échappe; dans certains cas cependant il se présente des circonstances qu'il est permis de considérer comme causes occasionnelles ou bien comme causes prédis-

posaates.

Causes prédisposantes. — Les névrosés, surtout les héréditaires. les anémiques et les débilités sont prédisposés aux névralgies.

Avant la puberté, ces affections sont rares, l'âge mur prête une disposition plus grande, la vieillesse (prématurée surtout) dispose à contracter des névralgies graves et rebelles.

Le sexe ne semble pas jouer un rôle prépondérant; cependant la puberté, la grossesse, les couches, Tallaitement, l'état climatêrique — en tant qu'ils débilitent — augmentent la prédisposition.

Si la femme est plutôt sujette au tic douloureux, l'homme est plus ^mcliû à contracter la névralgie sciatique et cervico-brachiale.

Causes occasionnelles. — Le froid, l'humidité, l'exposition à un courant d'air peuvent éveiller un accès chez le prédisposé. La lésion directe, mécanique du nerf, le traumatisme constitue une cause non moins fréquente. On observe souvent que la présence de corps étrangers introduits dans les tissus donne lieu à de l'irritation des ramifications des nerfs et partant à des douleurs névralgiques. Les névralgies consécutives aux opérations chirurgicales relèvent du même chef. La pression d'une tumeur (néoplasme, hernie, utérus gravide, anévrysme) sur une branche nerveuse ou l'inflammation des tissus dans la contiguïté (ostéite, périostite) du parcours d'un nerf peuvent figurer comme causes occasionnelles.

D'ordre toxique sont les névralgies qui se présentent dans le cours et à la suite de maladies infectieuses (fièvre typhoïde, petite vérole), des fièvres paludéennes, celles qui accompagnent les manifestations de la syphilis consécutive.

L'abus du tabac, des boissons alcooliques, l'usage interne du cuivre, du mercure, du plomb et le maniement usuel de ces métaux peuvent faire éclore les névralgies.

L'arthritisme, le diabète, la fièvre à rechutes (relapsing-fever) exposent à ces affections.

Une irritation périphérique peut causer une névralgie dite sympathique dans des organes éloignés; ainsi la carie dentaire occasionne parfois la névralgie supra-orbitale, une affection de la matrice peut donner naissance à la névralgie occipitale.

Anatomie pathologique. — Dans les névralgies des plus graves, le nerf peut ne présenter aucune lésion anatomique, tandis que des lésions organiques notables peuvent se trouver alors que le malade n'a jamais présenté de symptômes névralgiques. Aussi est-il plausible d'attribuer le principe de la névralgie à des perturbations moléculaires de la substance nerveuse.

Symptomatologîc et diaguostic. — Rarement la névralgie se présente d'une manière brusque; elle est le plus souvent précédée de sensations plus ou moins douloureuses, de picotements, de froid ou de chaleur, d'une tension désagréable. Graduellement ces paresthésies s'accentuent, des douleurs fulgurantes se font sentir de temps en temps. Les sensations douloureuses deviennent des douleurs véritables, elles augmentent en gravité et en durée et restent permanentes au plus fort de la crise. La durée de l'accès varie beaucoup. Tantôt les douleurs ne se font sentir que quelques

secondes, tantôt elles persistent quelques heures, même quelques journées. Dans ce dernier cas, la douleur varie en intensité et alors la crise peut être considérée comme se composant de plusieurs accès successifs. L'acmé est suivie d'une période de déclin, de rémissions de plus en plus franches aboutissant à une sensation vague de malaise et enfin à l'euphorie complète.

Dans les cas graves et chroniques, la douleur peut brusquement atteindre son summum d'intensité. •'

Pendant l'accès, les parties périphériques desservies par les fibres nerveuses malades se trouvent prises en totalité ou en partie. Au plus fort de l'accès une irradiation sur d'autres nerfs sensibles ou moteurs peut se produire. Dès le début ou pendant le paroxysme de la crise des troubles vaso-moteurs et sécrétoires se montrent souvent. Tels sont par exemple la pâleur ou la rougeur de la peau ou de la conjonctive, le larmoiement, l'hyperhydrose pendant un accès de tic douloureux. Différents troubles trophiques peuvent aussi se produire, ainsi des éruptions d'urticaire, d'herpès* (herpès zoster) dans le trajet du nerf affecté, la chute et le blanchissement des cheveux, des anomalies dans la pigmentation de la peau, etc.

La localisation des douleurs correspond le plus souvent à la distribution anatomique du nerf entrepris. Le froid, les émotions, mais surtout les mouvements imprimés aux parties malades aiguisent la douleur.

Dans la pause entre deux accès, la peau du domaine de la névralgie peut présenter de l'anesthésie, plus souvent cependant la surface cutanée et les parties sous-jacentes sont-elles le siège d'une hyperestliésie marquée, tant, durant, qu'à la fin d'un accès. Cette hyperesthésie affecte surtout certains points dans le trajet du nerf, dits points douloureux (Valleix).

Ces points ont une certaine valeur diagnostique. Dans environ la moitié des cas, en effet, la douleur névralgique s'accentue durant l'accès ou est éveillée dans l'intervalle des crises par la pression de ces points. Ils correspondent à des places où le nerf touche à la superficie ou repose sur une base osseuse ou résistante.

Dans les cas graves et chroniques, la constitution générale du

1 D'après A. Dubler l'éruption vésiculeuse doit être considérée plutôt d'ordre inflammatoire, comme une inflammation cutanée par continuité d'une névrite des fibres nerveuses terminales. Souvent l'iierpès zoster présente le caractère épidemique et môme endémique; aussi l'infectiosité de cette affection n'est-elle pas hors de doute, d'autant plus que généralement les paquets glandulaires adjacents se trouvent en état de tuméfaction.

malade et son état psychique se ressentent à la longue notablement, non seulement des douleurs, mais surtout de la privation de sommeil et des troubles de la nutrition. Les malades dépérissent, deviennent irritables et mélancoliques ; les cas de suicide même ne sont pas rares.

Le cours de la maladie varie beaucoup. Des accès plus ou moins longs se présentent une ou plusieurs fois par jour, à de plus grands intervalles réguliers ou à périodes fixes. L'ensemble de la maladie peut comprendre quelques journées, même quelques semaines; dans les cas graves, la maladie peut traîner des années avec des périodes de mieux et de pire.

Dans la forme chronique, la névralgie dite habituelle, les accès de douleurs peuvent se produire, quoique la cause première n'existe plus depuis longtemps. Les douleurs se sont identifiées pour ainsi dire avec les centres nerveux qui continuent à reproduire les anomalies fonctionnelles.

Pronostic. — Les cas récents, non compliqués de lésions organiques, permettent un pronostic favorable. Les névralgies symptomatiques et sympathiques partagent le pronostic de la maladie qui les a engendrées. La névralgie par habitude porte un pronostic grave ; sa guérison demande beaucoup de temps ; elle est très sujette aux récidives.

Thérapeutique. — La prophylaxie des névralgies consiste d'abord à combattre les anomalies de la constitution (état nerveux, anémie) qui prédisposent à ces affections et en second lieu à prévenir les récidives.

Une sage diététique, un entraînement méthodique augmenteront la force de résistance de l'organisme aux influences nocives. L'hydrothérapie, le massage, la gymnastique, la suggestion hypnotique fourniront largement les moyens de répondre à cette indication.

Le traitement proprement dit doit viser d'abord le malade et ensuite la maladie. On s'occupera donc en premier lieu d'améliorer l'état général. Les névralgies récentes chez les individus bien nourris, bien constitués, sans tare héréditaire n'exigent pas un traitement général de la constitution ; toutes les autres en réclament. Appelé à soigner une névralgie habituelle, le médecin réglera avec soin les besoins et les dépenses physiques et psychiques; les fonctions génitale, digestive et celle du sommeil demanderont particulièrement

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son attention. Il mettra son malade en garde devant tout abus et réglera le repos de la nuit en s'abstenant, si possible, de médicaments hypnotiques.

Le traitement de la névralgie embrasse les indications de la cause et des symptômes ou de la maladie.

\'^ Indication de la cause. — Quoique l'éloignement de la cause ne garantit pas toujours de la guérison, il n'est que tout naturel que le médecin s'empresse à l'éliminer si cela est en son pouvoir.

Abstraction faite des opérations chirurgicales : extirpation de tumeurs, excision de cicatrices, éloignement de corps étrangers, opération d'un anévrysme, etc., il peut y avoir raison d'instituer un traitement contre la fièvre paludéenne, la syphilis, la chlorose, la diathèse nerveuse, arthritique ou autres, de soustraire le malade aux agents toxiques dans les cas de saturnisme, d'hydrargyrisme, d'alcoolisme, etc.

2° Indication des symptômes ou de la maladie. — L'indication causale ne menant pas à bien, on se trouve réduit à combattre les symptômes.

La méthode dérivative : vésicatoires volants, pointes de feu, sinapismes, badigeonnages à la teinture d'iode, pommade à la vératrine (0,5: 20) dans les cas récents; le fer rouge dans les cas graves et chroniques, compte quelques succès réels.

Le traitement qui de nos jours est le plus en honneur est celui par l'électricité. Différentes méthodes se disputent le premier rang. On peut dire que chaque spécialiste a sa méthode qu'il préconise.

Il n'est pas possible, au point de vue scientifique, de formuler des indications sérieuses pour guider le médecin dans son choix d'une méthode ou d'une autre dans un cas donné. Généralement on fait usage du courant constant; on débute avec prudence par des courants faibles, réservant les courants plus forts pour les séances ultérieures. Il peut se faire que les douleurs cèdent dès la première application; le plus souvent, le mieux ne se déclare qu'après un certain nombre de séances. Les guérisons ainsi obtenues doivent-elles vraiment être portées à V avoir û.e l'électricité? Dans ces derniers temps, plusieurs observateurs, notamment Bernheim (de Nancy) et Môbius ont émis l'avis que dans beaucoup de cas les résultats favorables relèvent plutôt de la suggestion. Cette observation, du reste, est applicable à toutes les médications, il n'est que juste de faire la part de la suggestion dans les guérisons obtenues par

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chacune d'elles. Ainsi dans un nombre, cependant très restreint, de cas, on a vu céder la maladie à un médicament spécial.

Nommons parmi les antinévralgiques les plus usités : l'iodure de potassium, l'acide arsénieux, l'aconitine, l'atropine, la gelsémine, l'ergotine, la quinine, l'acide salicylique, le phosphore, les préparations de zinc, le bichlorure de mercure, l'huile de térébenthine, et nous en passons des meilleurs.

Pour amener la sédation des douleurs on a recours à l'antipyrine, l'antifébrine, la phénacétine, à l'intérieur; à l'application externe de pommades à l'extrait thébaïque (1 : 10), à l'extrait de belladonne (2 : 10), à l'extrait d'opium et de vératrine (ââ 1 : 10), d'un mélange de parties égales d'huile de jusquiame et de chloroforme.

Les narcotiques : les opiacés, le chloral, le paraldéhyde, le sulfonal et surtout les piqûres de morphine et celles de morphine et d'atropine combinées visent le double but de la sédation de la douleur et celui de procurer le sommeil.

La thérapie, balnéaire et le massage trouvent leur application dans certains cas de névralgies des extrémités.

Une des dernières ressources de l'art est la neurotomie, la neurectomie ou l'élongation du nerf malade. Rarement l'amélioration obtenue par l'opération chirurgicale est de longue durée. D'après Jiirgensen une guérison durable après l'excision d'une partie du nerf n'a été notée que dans 3 p. 100 des cas opérés.

Des névralgies réputées incurables s'étant montrées rebelles à toutes les médications citées, ont été guéries par la suggestion hypnotique (Liébeault, Wetterstrand, Bernheim) et même par la suggestion à l'état de veille (Delbœuf).

En récapitulant, on reconnaît que le médecin a l'embarras du choix. Il tâchera avant tout d'éliminer la cause. Cette indication remplie, il fera un choix du médicament ou de la médication appropriés aux circonstances, ayant soin surtout de persuader son malade qu'il guérira. C'est dire que la suggestion revendique une part considérable dans l'efficacité de toute cure entreprise contre les névralgies. Ce n'est qu'à corps défendant et que réduit à l'extrême qu'on doit avoir recours aux narcotiques, notamment aux piqûres de morphine.

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NÉVRALGIE DU xNERF TRIJUMEAU

Synonymie. — Tic douloureux, Prosopcilgie (fp.); Facial neuralgia (angl.) ; FothergiWscher gesichtsschmerz (allem.).

Eiiologie. — La constitution névropathique prédispose particulièrement au tic douloureux. Les formes typiques des névralgies paludéennes affectent surtout le nerf trijumeau. L'âge mûr et sénile, le sexe féminin sont plutôt enclins à cette affection que l'enfance et le sexe masculin.

Gomme causes occasionnelles figurent le froid, l'humidité, l'anémie, la carie dentaire, les maladies syphilitiques des parties osseuses (canaux) donnant passage à un rameau de la cinquième paire.

Anatomie pathologique. — Tantôt on a trouvé à l'autopsie des épaississements, des tuméfactions du névrilème, une dégénération du ganglion de Gasser et des troncs nerveux, tantôt on n'a rien trouvé du tout, dans des cas également graves de prosopalgie.

Symptomatoiogie. — Le tic douloureux est une affection surpassant en fréquence toutes les autres névralgies. Unilatéral le plus souvent, il affecte avec prédilection la première ou la deuxième branche de la cinquième paire séparément ; la portion sensible de la troisième branche est rarement affectée isolément.

Très souvent l'affection porte sur les trois branches ensemble. Les douleurs, variant en intensité, d'abord modérées, sourdes ou térébrantes, toujours importunes et inquiétantes vont en croissant et peuvent atteindre une intensité inouïe, surpassant celle de toute autre névralgie.

Les principaux points douloureux se trouvent à la hauteur du trou sourciiier, du trou sous-orbitaire, du trou mentonnier; d'autres, au-devant de l'oreille, sur l'arcade zygomatique, sur la paupière supérieure, sur l'os pariétal, sur la lèvre supérieure font souvent défaut.

L'affection portant sur la première branche, ce sont les nerfs frontal et nasal surtout qui sont pris, les douleurs se dispersent dans le front, le nez, la paupière supérieure et le globe de l'œil. La

névralgie de la deuxième branche affecte la joue^ la paupière inférieure, le nez, la lèvre supérieure, souvent aussi la rangée supérieure des dents et le palais. L'affection de la troisième branche embrasse la mâchoire inférieure, le menton, la joue, parfois le pavillon de l'oreille et le conduit auditif externe. La rangée inférieure des dents, la langue et la muqueuse de la bouche sont souvent le siège de douleurs très vives. Quelquefois le nerf alvéolaire inférieur seul est malade. Il peut se faire alors que le malade, souffrant atrocement des dents, se les fasse arracher l'une après l'autre, sans résultat utile.

Pendant l'accès, on voit souvent une vive rougeur du visage, une hyperhydrose manifeste, une pulsation accentuée de l'artère temporale du côté malade, du larmoiement, de la salivation. Dans les cas graves et chroniques les cheveux peuvent blanchir et tomber aux places douloureuses. L'herpès zoster ophtalmique et frontal n'est pas rare.

Pronostic. — La durée de cette névralgie est généralement longue, les douleurs peuvent être si vives qu'elles poussent le malade au suicide. Les cas légers survenant chez les jeunes gens à la suite d'un accident ou de la carie dentaire guérissent facilement. Les récidives sont fréquentes.

Thérapeutique. — Les affections de la bouche, du nez, des sinus frontaux et de l'oreille moyenne étant souvent en cause, un examen sérieux et, s'il y a lieu, un traitement spécial de ces organes devra précéder tout autre traitement.

Si une périodicité des accès peut être constatée, on fera appel à la quinine ou à l'arsenic. Au lieu des doses massives de 1 à 1,5 gramme de quinine, nous préconisons de petites doses, soit de 3 à o centigranapies additionnées d'un 1/2 milligramme d'arséniate de strychnine, à prendre sous forme de granule soluble composé, trois heures avant l'accès, à raison d'un granule de quart d'heure en quart d'heure jusqu'à concurrence de 10 granules.

Nous aimons à administrer l'arsenic sous forme d'acide arsénieux ou d'arséniate de soude en granules de 1 milligramme de substance active. Débuter chez l'adulte par 6 granules répartis dans la journée, augmenter de 1 granule chaque jour jusqu'à concurrence de 20, pour redescendre de même jusqu'à 6. Suspendre le traitement si des symptômes toxiques (embarras gastrique, œdème palpébral, conjonctivite) se présentent.

NÉVRALOIES o\)'i)

Pour le traitement symptomalique nous avisons de recourir à la suggestion hypnotique, ou, si les eirconslances s'opposent à celle thérapeutique, à réleclrieilé (l'anode sur les points douloureux, la calhode dans la nuque.

Parmi les nombreux remèdes réputés anlinévralgiques, nous citerons Vaconitine et la gelsémùie, qui nous ont valu quelquefois des succès.

Nous préconisons, vu la sensibilité très variable des malades pour cet alcaloïde, les doses minimes de 1/40 de milligramme d'aconitine cristallisée sous forme granuleuse, dont nous faisons prendre 1 à 2 granules à la fois de dix en dix minutes jusqu'à cessation de la douleur ou jusqu'à ce que le malade ressente l'action physiologique du remède (engourdissement des joues, du front, picotements aux lèvres, légères horripilations dans le dos) ; on continue alors la dose à intervalles d'une demi-heure, d'une heure ou de deux heures, de sorte que le malade ne cesse de sentir légèrement l'action de l'alcaloïde. Finir la cure après huit jours pour la reprendre si la douleur réapparaît. Nous aimons à combiner le traitement de l'aconitine et celui de la suggestion hypnotique. Nous sommes convaincus que l'action antinévralgique de l'aconitine naît de l'impression spéciale qu'elle communique aux fibres sensibles du nerf trijumeau — impression suggestive évoquant l'idée de la guérison — plus qu'elle ne dépend de son action sédative de la circulation et du système nerveux.

Le gelsémine cristallisée se prescrit le mieux en granules au milligramme, à donner un granule de demi-heure en demi-heure; s'arrêter s'il se présente de la sécheresse de la gorge, des vertiges, de la détresse respiratoire.

L'hydrate de crotonchloral . o à 10 grammes, dissous dans 120 grammes d'eau et additionné de iO grammes de glycérine, à donner une cuillerée de quart d'heure en quart d'heure, l'opium à hautes doses (jusqu'à 8 à 12 grammes, par jour) (Trousseau), la morphine à doses ascendantes, en piqûres hypodermiques (débuter avec 10 ou lo milligrammes), sont des pis-aller qu'un médecin consciencieux fera bien d'éviter.

Le traitement chirurgical (élongation ou neurectomie) donne des succès, mais n'exclut pas les récidives.