EPILEPSIE PARTIELLE

L'étude que nous venons de faire de l'épilepsie idiopathique nouspermettra d'étudier assez rapidement l'épilepsie partielle. Celle-ci n'existe comme entité morbide que depuis les travaux de Bravais, 4827, si longtemps oubliés, et de Jackson, dont les recherches ont atteint un degré de perfection telle que le mot de Charcot éjnlepsie jacksonienne a fait justement fortune.

L'épilepsie partielle se définit d'elle-même : elle consiste en convulsions épileptiformes mono ou hémiplégiques, mais peuvent d'ailleurs se généraliser. Il y a là un trait d'union entre les deux espèces d'épilepsies.

De plus il existe une véritable épilepsie jacksonienne sensitive. La migraine ophtalmique serait-elle en certains cas un phénomène épileptique sensoriel ?

L'aura est, peut-on dire ici, absolument constante, bien plus que dans l'épilepsie vulgaire.

Nous ne pourrions que répéter à son sujet ce que nous avons dit précédemment. L'aura motrice ou sensitive est de beaucoup la plus fréquente : elle a de plus un caractère de localisation très étroite, début par un doigt, par un muscle de la face (signal-symptôme de Séguin).

Les périodes tonique el clonique suivent régulièrement, et le spasme se généralise plus ou moins, suivant un mode invariable. Le spasme peut rester localisé à un muscle ou à un groupe de muscles, affecter le type mono ou hémiplégique ou se généraliser. Dans ce dernier cas, les convulsions gardent presque toujours une intensité plus grande dans le membre ou le côté du corps affecté le premier. Jackson a établi le mode suivant lequel se fait la généralisation du spasme : à la face, le spasme débute soit par du blépharospasme unilatéral ou une déviation de l'œil en haut, soit par des spasmes des lèvres ou de la langue. Les convulsions se généralisent à la face, au cou, puis envahissent le membre supérieur, enfin, le membre inférieur. Au bras, elles commencent par le pouce ou l'index et n'atteignent le membre inférieur qu'après la face. Au membre inférieur le début se fait en général par le gros orteil pour passer au bras, puis à la face. Si le spasme devient bilatéral, l'ordre d'invasion est le même du coté opposé. Mais en somme ces règles ne sont pas absolues, les convulsions peuvent débuter par un muscle quelconque et s'étendre d'une façon beaucoup plus irrégulière. Notons enfin que le spasme en flexion prédomine aux membres supérieurs, le spasme en extension aux membres inférieurs.

La période clonique n'est suivie de stertor que d'une façon très inconstante.

Cette période n'existe guère que dans les cas d'intensité ou de généralisation très grande des spasmes. D'ailleurs la perte de connaissance et l'amnésie sont loin d'exister toujours dans l'épilepsie jacksonienne et les cas ne sont pas rares oîi le malade a assiste à son attaque » et peut la décrire.

C'est aussi presque exclusivement dans les cas d'épilepsie jacksonienne que les malades savent arrêter leur attaque par des moyens artificiels (ligature d'un membre).

^ Le stertor peut être suivi d'une période de sommeil comme dans l'épilepsie idiopathique.

L'accès jacksonien est toujours identique à lui-même chez le même malade. Mais ses variétés sont nombreuses si l'on tient compte des différentes localisations, nous nous contenterons de citer les variétés décrites par Charcot : l'attaque tonique ou avec co7itraclure dans laquelle il y a contracture du bras en extension le long du tronc ; puis le membre est entraîné derrière la région lombaire ; il y a torsion du tronc dans le même sens et le malade tombe.

On décrit encore l'attaque d'épilepsie vibratoire où les secousses tétaniques prédominent.

L'épilepsie partielle, surtout quand elle débute par la face, peut s'accompagner d'ap/ias^■e transitoire purement motrice, mais qui peut être complète. Ce fait est assez fréquent à la suite des attaques du début de la paralysie générale.

Enfin l'épilepsie partielle peut s'accompagner de phénomènes psychiques décrits à propos de l'épilepsie vulgaire mais le fait est relativement rare.

Ces phénomènes pourraient se présenter aussi comme équivalents de l'attaque.

De plus, suivant la cause, l'épilepsie partielle peut être accompagnée de troubles moteurs et sensitifs variables, permanents ou transitoires (anesthésies, dysesthésies, parésies, paralysies flasques ou spasmodiques, athétose).

Quant à la fréquence et à l'intensité, elle présente des variations analogues à l'épilepsie vulgaire ; elle peut en particulier s'accompagner d'état de mal. Sa marche, sa durée, sa terminaison sont essentiellement variables suivant la cause; nous y reviendrons à propos de l'étiologie.

Diagnostic. — L'épilepsie est facile à diagnostiquer quand elle se présente avec tous ses caractères; mais bien souvent on est obligé de s'en rapporter aux descriptions plus ou moins exactes des témoins de l'attaque. Ou bien encore l'épilepsie reste ignorée du malade lui-même et de son entourage. C'est un fait fréquent pour les accès nocturnes.

Le malade ne viendra, par exemple, se plaindre que d'une lassitude extrême qu'il ressent à son réveil et qu'il ne s'explique pas. C'est alors que tous les symptômes secondaires de l'attaque et les phénomènes de petit mal prennent de la valeur (morsures, miction, hémorragies punctiformes, changement de caractère, etc.).

Si Vattaque dliystérie dans son ensemble, grâce à l'existence de points hystérogènes d'hémianesthésie sensitive ou sensorielle, grâce à ses périodes régulières, à sa longueur, se différencie bien de l'épilepsie, le diagnostic cependant peut en être bien difficile dans les cas frustes. Ni la morsure de la langue, ni lamiction involontaire, ni le stertor, ni l'amnésie même qui accompagnent l'accès épileptique malgré leur extrême importance ne sont des symptômes décisifs. Charcot a insisté sur la valeur du moment de la journée où apparaissent les attaques : il y a Vheure hystérique (soir) et Vheure épileptique (de minuit au matin). De même pour Gowers, l'accès comitial ne se produit qu'une fois sur cent dans le premier som-

ÉriLEPSiii; 459

meil, liî p. 100 au moment du réveil, 59 p. 100 le matin de bonne heure.

Citons, pour mémoire, les recherches récentes sur l'inversion de la formule urinaire chez les hystériques.

La phase épileptiforme de l'attaque d'hystérie peut venir au premier plan et augmenter les difficultés du diagnostic. Enfin, dans l'hystéro-épilepsie, on a admis l'hypothèse de la coexistence de deux affections (hystéro-épilepsie à crises combinées ou séparées).

Il existe aussi dans l'épilepsie comme dans l'hystérie des crises de sommeil.

La chorée ne donne guère lieu à des difficultés de diagnostic ; elle peut s'associer d'ailleurs à l'épilepsie. (Gowers.)

L'épilepsie larvée peut présenter des difficultés considérables de diagnostic : l'amnésie consécutive en est le symptôme le plus typique tandis que dans la syncope, le vertige de Ménière, l'ictus laryngé des tabétiques, les vertiges dûs aux affections cardiaques et stomacales, outre les caractères spéciaux de ces diverses maladies que nous n'analyserons pas ici, le souvenir de l'accident persiste plus ou moins nettement, mais persiste constamment. Il en est de même pour les accès d'angine de poitrine; cependant Gowers note un cas où le diagnostic resta hésitant à cause de la coexistence d'accidents hystériformes.

On a observé la coïncidence du pouls lent permanent et de l'épilepsie. On admet que dans ces cas le cri initial et la chute sont rares, l'accès « ne survenant pas d'emblée, mais succédant à un état syncopal pendant lequel le malade garde une demi-conscience ».

L'asthme peut être aussi une forme d'épilepsie larvée, surtout chez les enfants.

Chez eux on se défiera des mictions nocturnes persistantes ; les grincements de dents, les spasmes de la glotte, les soi-disant convulsions de l'enfance ne sont bien souvent que des attaques épileptiques, de même que certaines méningites guéries ne sont peut-être que des états de mal méconnus.

L'épilepsie partielle en ses formes pures a des symptômes nets : elle a pu être confondue avec les tics (scapulo-huméral et facial). Ceux-ci se caractérisent par la répétition presque rythmique, l'exagération dans les émotions, l'absence de douleur presque constante (tic douloureux).

L'épilepsie partielle, quand elle se généralise, peut revêtir l'aspect de l'épilepsie vulgaire; seuls les commémoratifs permettront le diagnostic.

A la période de stertor le diagnostic avec Tapoplexie cérébrale est presque impossible autrement que par la marche de raffection. Il existe d'ailleurs des accès épileptiques apoplectiformes.

L'attaque épileptiforme se retrouve, sous sa forme partielle ou généralisée, dans les tumeurs cérébrales, dans les hémorragies méningées, les méningites, dans les traumatismes de la tète, dans la paralysie générale, dans l'urémie.

L'éclampsie mérite d'être citée à part; et spécialement l'éclampsie puerpérale qui ne serait « que l'expression d'une prédisposition héréditaire, l'urémie n'étant dans ce cas qu'une cause occasionnelle ». Les caractères de l'attaque éclampLique sont bien voisins de ceux de Tattaque épileptique : si l'aura n'existe guère ici, les périodes tonique, clonique et stertoreuse se suivent d'une façon identique dans les deux cas; on peut presque dire que les conditions particulières dans lesquelles se produisent les convulsions éclamptiques permettent seules le diagnostic causal : Tétude de la toxicité urinaire serait peut-être un bon élément de diagnostic. Le myosis urémique est un symptôme de la plus grande importance.

Chez l'enfant, l'épilepsie est souvent le premier symptôme de la méningite tuberculeuse ou bien d'une idiotie consécutive à la porencéphalie, aux arrêts de développement, à la sclérose cérébrale. Parfois elle est simplement symptomatique de l'helminthiase intestinale, d'affections des fosses nasales ou de l'oreille moyenne.

Le diagnostic de la folie épileptique peut être des plus ardus : la soudaineté de l'invasion, l'état de fureur, le caractère mystique du délire, sa courte durée, l'amnésie consécutive sont bien caractéristiques. Cependant dans la période d'état on n'aura guère pour se guider que des signes secondaires qu'il faut penser à chercher (morsures anciennes de la langue, brûlures étendues).

Les impulsions des épileptiques se différencient des impulsions si fréquentes chez les dégénérés surtout par la répétition identique de l'acte et l'inconscience qui l'accompagne.

Un dernier diagnostic à poser est celui de la simulation.il peut être impossible. On recherchera la dilatation pupillaire, la morsure de la langue, l'anesthésie.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave dans l'épilepsie. Si beaucoup d'épileptiques ne sont que des convulsifs purs dont « l'affection n'est qu'une infirmité avec laquelle l'individu vit, dont il peut souffrir par moment, mais qu'il supporte sans déchoir j> ; si l'épilepsie est même compatible avec une grande intelligence, le malade

trfiEr?t£ iiêi

est à la merci des dangers «Tooe eirate tamjomrs immoKitig : poar d'aotres. l'état de mal, la désketiee. les acdwfcais psrdkiqaes «oat tonjoars à craindre. La lonsvenr; la fré<i{iienee des attaques £««t des laetenrs importants de sravité. Le petit nal doit iaîie ^vioat eraindr^ rinvasion d'aeeidents mentaux.

Ce sont ces aeeidents mentanx qui font pailois d'an épîlepliqne nn eriminel. Si. soorent, la façon érid>enunent ineoi^aente dont s'aeeomf^t le crime épileptiqoe. le Inxe de eraanté dont fl ^'aeeoni pagne permettent presque à eox seuls de faire le diaanostie. dans nombre de eas l'épilepsie reste ignorée. Les dênégatioas de ces criminels amnésiques sont sourent con^dérées comaie une pceure de plus de leur culpabilité ; bien plus, certains épileptiques «tser^hent à expliqua* des actes qu'ils ont aeeomplts avec la ptas profeode inconscience et dont ils reconnaissent la sravité à learrév<^. On eoc. çoit facilement les graves questions médieolégales qui penr^ii sursir dans ces eas.

Éd*i«sie. — Dans l'étiologie de rêpflef^ie une large part af^ortienl sans conteste à lliéfêdité similaire, ^ surtout à lliéfédité de tran^otmation.

L^aleoedisme des ascendants en est regardé ansâ eomme Fun des facteurs les plus importants : ce s^^t Fintoxîeatîoa par les essences qui jouerait le prinôpal rôle. Cette intoxicalîoa produit d^aïDeuiSw directement, des attaques épileptïques, comme Font prouré depuis longtemps les obs^-cations et les e^pérîeaees de Magnan.

Xombie d^auteurs tendent anjtiurdlmi à attribuer aux înJ&ctkMfc= nn rôle éliolc^que prédominant dans F^pilep^e ^Marie, ele.|. Cela parait démontré pour la sTpbilis. du raHÛDS en ee qui eoBcesne Fêpilepsie parti^e. Mais, de plus, outre Fépîlepsîe d'cw^ine ;g>philitîque eonsécutrire aux lésioi^ »i foyer. Foumîgr dèoit une êpilepgie para:syphilitique qull en diS'âr^ode d^aptès les earadfêies suivants : elle résiste au traitement srphilîtiqne. tandis qu'dle est am^iorêe p^r les bromures. Les crises de petit mal seraient très firêquentes et il ibr se j^roduirait pas de ciises jadsoniennes. Le noan de para^rpiûlitiqne exprime Fidée d'une affection « déniant de la sy^ilîs ccMume origin^^ sans avoir la nature, Fessea^î ies minife^làiîr-s sjrLïl-itiques ».

Si cette variété peut rentrer t : . :gique de Fépïlep-

sie, elle expliquera peut-être cervo.^^ .î^ ^;;r^ tisseurs dféftilepsîe Eardive.

L'inlluenee des émotioos sur les déveloj^Feaft^fô de Fi^tlepsie a

peut-être été exagérée, mais il paraît évident qu'elles peuvent provoquer des crises.

Quant à l'épilepsie jacksonienne, elle a pour cause les lésions de l'écorce, tumeurs, ramollissements, paralysie générale, etc., les intoxications (urémie), etc.

L'épilepsie de cause périphérique mérite une mention à part. On connaît l'expérience de Brown-Séquard qui produit l'épilepsie sur les cobayes par l'excitation du sciatique coupé, épilepsie qui peut devenir héréditaire. C'est la reproduction expérimentale des faits cliniques d'épilepsie par la lésion ou irritation des nerfs périphériques de sensibilité générale ou spéciale (épilepsie d'origine réflexe).

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de l'épilepsie est relativement peu connue. Chez l'épileptique mort en état de mal, il n'existe qu'une congestion intense du cerveau s'accompagnant parfois d'hémorragies punctiformes. Les lésions microscopiques sont assez contingentes. On a constaté assez souvent une induration de la corne d'Ammon et des olives. Ces indurations peuvent se retrouver ailleurs sous forme de foyers disséminés, au niveau desquels les circonvolutions sont comme ratatinées et lisses. Chaslin a décrit une gliose névroglique qu'il a retrouvée dans un certain nombre de cas ; les lésions fondamentales siégeraient surtout au niveau de la couche superficielle de la substance grise, qui présente un réseau de fibrilles raides très longues avec cellules de névroglie. Il n'y aurait pas de grosses lésions artérielles. Blocq et Marinesco ont vérifié dans plusieurs cas l'existence des lésions névrogliques décrites par Chaslin ; ils admettent de plus des lésions vasculaires (sclérose périvasculaire, infiltration des gaines par des corps granuleux, hémorragies punctiformes) ; pour ces auteurs, ces lésions seraient non la cause, mais l'effet des attaques.

Dans nombre de cas, la lésion ne serait nullement appréciable microscopiquement.

Nous n'insisterons point sur les autres lésions trouvées dans l'épilepsie partielle ou généralisée : méningites, tumeurs, gommes, périencéphalie, anomalies des circonvolutions, etc.

Pathogcuîe. — Depuis l'étude des localisations cérébrales et surtout depuis la démonstration des lésions corticales de l'épilepsie, la théorie physiologique de cette affection se résume en l'hypothèse de l'irritation des cellules corticales et comme corollaires, on admet que nombre de phénomènes sont consécutifs à l'épuisement des

centres par les décharges nerveuses (lésions déchargeantes de Jackson). Les diverses auras, les localisations variées des spasmes seraient dues aux différentes localisations de la lésion. Ce sont évidemment les centres moteurs qui sont le point de départ le plus fréquent de l'attaque; « mais l'existence de phénomènes sensitifs, sensoriels et psychiques prouvent le rôle analogue joué parles autres centres ».

Ce sont ces phénomènes que l'ancienne théorie bulbaire de l'épilepsie (Marshall-Hall) n'expliquait pas, à moins que l'on admette que « l'hyperexcitabilité du bulbe soit mise en jeu par une cause excitante cérébrale ou périphérique ».

Traitement. — Dans le traitement de l'épilepsie ily a à considérer le traitement du paroxysme et le traitement de l'affection elle-même. Dans l'attaque il faut tâcher d'éviter que le malade ne se blesse, desserrer ses vêtements, songer à l'asphyxie possible par chute de la langue sur le larynx ou par étouffement sous les oreillers. Il est tout indiqué dans ces cas de pratiquer les tractions rythmées de la langue (Laborde). Certains malades exigent ainsi une surveillance de tous les instants.

En dehors des attaques, le malade doit suivre une hygiène convenable, éviter en particulier les excès de boissons, les émotions.

La médication de l'épilepsie est actuellement presque bornée aux bromures.

Le bromure de potassium seul ou associé aux bromures d'ammonium ou de sodium est le médicament par excellence. Le bromure de strontium préconisé dans ces dernières années aurait l'avantage d'être moins toxique. Les bromures sont administrés suivant l'âge à la dose de 1 à 10 grammes et plus.

Il est préférable d'administrer le médicament à doses rapidement croissantes en ayant soin de laisser reposer le malade une huitaine de jours par mois, en cas surtout d'intolérance gastrique, que l'on peut souvent éviter en administrant le médicament au milieu du repas. Seuls les symptômes d'intoxication (éruptions bromiques, ralentissement du cœur; obnubilation intellectuelle accentuée, surtout chez les individus indemnes de troubles mentaux) peuvent obliger d'interrompre momentanément le traitement.

« Le bromure est le pain de l'épileptique. » La cessation du traitement peut être suivie de paroxysmes graves, même d'état de mal. L'état de mal, les troubles intellectuels sont une indication formelle d'application du traitement.

Les autres bromures (de camphre, d'arsenic, de nickel) sont peu employés.

Le chloral à la dose moyenne de 2 grammes s'associe très bien au bromure. Parmi les autres médicaments on peut recommander l'oxyde et le lactate de zinc qu'on associe parfois au camphre, à la belladone, à la jusquiame et à la valériane à la dose de 2 à 20 centigrammes par jour.

Le borax (Gowers) à la dose de 1 à 6 grammes n'a guère fait ses preuves. On a préconisé dans ces derniers temps l'usage continu de l'hydrate d'amylène à la dose de 1 à 4 grammes. L'opium n'a que des indications restreintes.

Dans les cas de troubles gastriques ou d'intoxication, l'antisepsie intestinale est indiquée.

L'hydrothérapie est un excellent moyen de traitement adjuvant.

Nous ne ferons que citer les interventions chirurgicales dans les épilepsies partielles; on a voulu généraliser cette méthode à l'épilepsie pure et on l'a même employée dans les céphalalgies des épileptiques; dans ce dernier cas, Féré aurait obtenu de bons résultats de l'emploi de la calotte de plomb. Quant aux épilepsies partielles ou généralisées, symptomatiques de syphilis, d'urémie, de tumeurs, etc., elles présentent des indications spéciales sur lesquelles nous n'insisterons pas.

Les résultats du traitement bromure sont variables, mais dans 80 p. 100 des cas au moins il produit une amélioration notable à la condition d'une grande régularité dans son application.

Trénel, de Paris.