CHAPITRE YI HYPERTROPHIE DU CŒUR

Auaiomie pathologique. — On appelle ainsi l'augmentation du volume et du poids du muscle cardiaque, accompagnée ou non d'une altération du tissu conjonctif interstitiel, des vaisseaux et des nerfs.

L'hypertrophie commence à partir du moment, où l'épaisseur du myocarde dépasse les moyennes physiologiques suivantes : 12 millimètres pour la paroi ventriculaire gauche, 5 millimètres pour le ventricule droit et 5 millimètres pour les oreillettes. L'épaisseur du ventricule gauche arrive même quelquefois à tripler, rarement celle du côté droit.

Le poids normal du cœur étant de 300 à 350 grammes, on dit qu'il y a hypertrophie, dès que ce poids dépasse 400 grammes, et on en cite même qui atteignaient jusqu'à 1,500 grammes {cor bovinum). Quand l'hypertrophie porte uniformément sur toutes les parties de l'organe, on l'appelle générale. Sa forme ne subit aucun changement, mais la base s'abaisse du côté droit et l'axe du cœur change de direction. La pointe, devenue plus mousse, plus arrondie, descend jusque dans le sixième, septième ou même huitième espace et s'éloigne de la ligne médiane, tandis que du côté droit, l'extension se trouve empêchée par l'insertion de la veine cave à la base du cœur. Enfin, la surface cardiaque, plus considérable par le fait de l'hypertrophie, se met en contact avec la paroi antérieure du thorax et refoule de chaque côté les lames pulmonaires. L'hypertrophie n'est que partielle, quand elle porte seulement sur une partie du myocarde. Quand elle n'intéresse que le ventricule gauche, celui-ci semble constituer à lui seul la totalité de l'organe, la pointe est formée aux dépens de son propre sommet et le ventricule droit se trouve refoulé par la saillie demi-cylindrique de la cloison interventriculaire, de façon à ne plus être représentée sur une coupe que

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par une fente incurvée. Dans le cas d'hypertrophie partielle du ventricule droit, la pointe est constituée aux dépens de celui-ci, le cœur tout entier prend une forme globuleuse, un peu élargie et le ventricule gauche se trouve refoulé en arrière. Quelquefois l'hypertrophie n'intéresse que, les muscles papillaires, mais dans des proportions généralement moindres que pour les parois ventriculaires. Les oreillettes sont rarement atteintes d'hypertrophie.

L'examen histologique du muscle cardiaque hypertrophié montre que les faisceaux primitifs ne sont pas tous également atteints : les uns atteignent un volume considérable (de 22 [o. à 30 i^-), tandis que d'autres sont absolument normaux et même atrophiés, soit par dégénérescence graisseuse, soit par suite de myocardite interstitielle développée autour d'eux. Les fibrilles primitives elles-mêmes ne sont nullement modifiées. Les noyaux intrafasciculaires se trouvent déformés, tantôt fusiformes , tantôt cylindroïdes, mais toujours renflés à leurs extrémités, ils sont, d'ailleurs, augmentés de volume, mais ne présentent pas de multiplications cellulaires.

Cette hypertrophie des éléments s'arrête au moment de la période de déchéance organique, quand le cœur surmené et poussé à bout de ressources, cède aux conséquences des troubles circulatoires et se laisse vaincre par la dégénérescence graisseuse, par l'atrophie, par la dilatation, etc..

Étiologîe et Pathogénie. — Sans vouloir discuter la valeur réelle de l'hérédité, du nervosisme et des différents tempéraments, Jauxt quels on a souvent attribué la cause de l'hypertrophie cardiaque, nous ne citerons que pour mémoire l'influence des alcools et des différentes boissons excitantes (café, thé) qui paraissent avoir joué un rôle étiologique évident dans un certain nombre de cas cités par les auteurs.

On peut affirmer que certaines hypertrophies se développent sans conteste à la suite des palpitations simples d'origine nerveuse. Le cœur, sans jamais présenter de lésions appréciables, subit d'une façon répétée des palpitations nerveuses qui le surmènent et produisent l'hypertrophie de sa [musculature sans l'aide ni de la pression artérielle ni d'une autre modification circulatoire quelconque (les expressions : le cœur brisé, le cœur gros, à la suite de chagrins profonds, correspondent à des conditions physiologiques vraies qui mènent quelquefois à l'hypertrophie).

A côté de cette cause d'hypertrophie, on peut ranger celle du goitre exophtalmique et de toutes les névroses qui produisent des palpita-

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lions fréquentes et répétées. En outre les efforts musculaires de certaines professions comme boulangers, forgerons, portefaix, joueurs d'instruments à vent, de même que ceux des soldats soumis à des marches forcées produisent à la longue de l'hypertrophie cardiaque par un mécanisme différemment interprété par les auteurs : surmènement du cœur (Seitz et Lévy), suractivité imposée au cœur pour vaincre la stase circulatoire momentanée résultant de l'effort musculaire (Maurice Raynaud et G. Sée), etc.

En dehors de tous ces cas d'hypertrophie dite essentielle ou primitive, nous devons envisager les hypertrophies secondaires ou deuthér apathiques, qui sont les plus fréquentes et résultent toujours d'un obstacle, qui siège sur un point quelconque de l'appareil circulatoire et du surmenage consécutif du muscle cardiaque. Dans cet ordre de faits, nous rangeons d'abord l'hypertrophie de la grossesse, qui porte surtout sur le ventricule gauche et disparaît après l'accouchement. La plupart des autres hypertrophies secondaires sont celles qui résultent des troubles circulatoires occasionnés par une lésion du cœur ou des vaisseaux, comme rétrécissements orificiels, insuffisances valvulaires, anévrisme de l'aorte, malformation congénitale, artério-sclérose, etc. Citons encore les affections chroniques de la plèvre et des poumons, des reins, du foie, de l'estomac, qui contribuent pour une large part à la formation d'une hypertrophie cardiaque.

Le processus hypertrophique ne se produit pas d'une façon égale sur toute l'étendue du myocarde sous l'influence des affections que nous venons de citer : la cavité cardiaque, droite ou gauche, plus exposée à lutter contre l'obstacle circulatoire fournit, suivant les cas, un travail plus exagéré et s'hypertrophie de préférence.

C'est ainsi que, dans les affections de l'aorte et des vaisseaux artériels, le cœur gauche s'hypertrophie plutôt; dans les troubles des organes respiratoires le processus hypertrophique atteint naturellement le ventricule droit en rapport avec l'artère pulmonaire. Mais à la longue tout le cœur se prend fatalement et d'autant plus rapidement que l'hypertrophie musculaire s'accompagne d'un certain degré de myocardite scléreuse.

Le mécanisme, suivant lequel le myocarde subit l'hypertrophie progressive, consiste principalement dans la lutte de résistance qu'il est obligé d'entreprendre contre un obstacle circulatoire dû, soit à une lésion valvulaire, soit à une stase pulmonaire, soit à la perte d'élasticité des artères, etc. Cette gymnastique forcée, après avoir produit pendant quelque temps une légère dilatation des cavités,

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aboutit à l'augmentation des fibres musculaires et par la suite à l'hypertrophie cardiaque. C'est un processus compensateur — (Beau l'appelait providentiel), — qui s'oppose pendant longtemps aux accidents de l'asystolie.

Syiuptomatologie. — Elle ne comporte généralement que les signes physiques locaux, dont la constatation n'est même pas toujours très aisée.

La région précordiale, mise à nu, présente à Tinspection une voussure plus ou moins marquée. On aperçoit les battements de la pointe plus bas et plus en dehors qu'à l'état normal.

Toute la région semble souvent soulevée au moment de la systole, et vers la partie inférieure on voit se produire un mouvement ondulatoire manifeste.

La palpation révèle beaucoup plus nettement les battements de la pointe, le soulèvement systolique et même le mouvement ondulatoire précité. La percussion permet de constater que la zone de matité est plus étendue qu'à l'ordinaire, et qu'au lieu d'une forme triangulaire, elle affecte le plus souvent une forme arrondie ou ovoïde. Il faut nécessairement tenir compte des cas, où le cœur se trouve plus ou moins recouvert par les lames pulmonaires, comme chez les emphysémateux, par exemple.

A l'auscultation, on constate, outre les signes de lésions valvulaires qui peuvent coïncider avec l'hypertrophie, que les bruits du cœur sont sourds, étouffés et prolongés.

Ils revêtent quelquefois une intensité tellement grande, qu'on peut les entendre à distance (Vulpius aurait entendu les battements cardiaques de son patient à la porte de la chambre ; Laennec et Gorvisart disent les avoir entendus à une distance de 10 centimètres). Sur la poitrine même on les entend sur un très large espace et jusque dans le dos.

Laennec avait signalé un cliquetis métallique à l'auscultation des sujets atteints d'hypertrophie cardiaque; Filhos parlait d'un tintement auriculo-métallique (entendu également par Bouillaud et par Monneret). Mais il semble bien que ces bruits étaient tout simplement extra-cardiaques et absolument étrangers à l'hypertrophie (Potain).

Dans les cas d'hypertrophie associée à un certain degré de sclérose ou de dégénérescence, on entend un léger bruit de galop, qui dénote un commencement de dilatation.

Le pouls de l'hypertrophie pure et simple est absolument normal.

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Il subit tour à tour les influences perturbatrices des lésions valvulaires concomitantes.

Quand l'hypertrophie est partielle et siège du côté ventriculaire gauche, la symptomatologie est absolument la même que celle que nous venons d'esquisser pour l'hypertrophie générale.

Dans l'hypertrophie du ventricule droit, la matité s'étend un peu plus vers la droite et dépasse le bord droit du sternum, la pointe est très peu abaissée, mais d'autant plus déviée à gauche. Le maximum d'intensité des bruits se perçoit au niveau du bord droit du sternum. Le pouls semble un peu plus faible que dans l'hypertrophie gauche.

Dans les cas rares d'hypertrophie partielle des oreillettes, l'observateur ne possède aucun moyen sûr d'investigation directe; on ne peut que la présumer par induction.

Diagnostic. — Devant un malade qu'on présume être atteint d'hypertrophie cardiaque, il importe, non seulement de constater qu'elle existe en effet, mais encore d'établir d'une façon exacte la cause qui lui a donné naissance. Ce double programme impose par conséquent un examen minutieux de l'état du cœur ou des vaisseaux et des troubles fonctionnels ou organiques des différents viscères. Il oblige à rechercher la coïncidence d'une grossesse, la nature des prédispositions constitutionnelles du sujet, les antécédents morbides, de même que les conditions de vie, la profession, etc..

On évitera alors des causes fréquentes d'erreur et on reconnaîtra facilement les palpitations d'ordre purement nerveux ou réflexe, on se méfiera des basedovviens à forme fruste, des faux cardiaques, des cœurs nerveusement épuisés, etc..

La matité de l'épanchement péricardique qui s'accompagne d'un appareil fébrile spécial, de frottements, de douleur, de troubles particuliers de la circulation, d'antécédents rhumatismaux et change souvent elle-même d'étendue d'une façon brusque et inopinée, ne pourra donner le change pour une hypertrophie cardiaque. D'ailleurs, l'impulsion précordiale de la systole est très affaiblie, les bruits du cœur éloignés et la pointe bat toujours au même endroit, malgré l'augmentation progressive de la matité : on perçoit son choc audessus de la limite inférieure de celle-ci.

L'anévrisme de l'aorte, qui est d'ailleurs souvent accompagné d'hypertrophie cardiaque gauche, a des signes caractéristiques qui mettront l'observateur sur la voie. Citons, pour mémoire seulement,

l'anévrisme du cœur et la fausse hypertrophie du cœur chez les enfants, signalée par le D''Aug. Ollivier, toutes deux affections assez rares, auxquelles il faut penser quand on est appelé à faire le diagnostic de l'hypertrophie du cœur.

Pronostic. — L'hypertrophie de la grossesse, de même que celle de la croissance, est sans importance et disparaît avec la cause qui l'a produite.

Celle qui réisul.te. de re^çisjtenpq de-,lé^io^A3VfilwJMPAs est bienfaisante et compensatrice pendant très lôrigfémps, parce qu'elle lutte contre les troubles circulatoires imminents et évite les accidents de l'asystolie en maintenant l'équilibre fonctionnel.

Traitement. '-^^ Loin de combattre cette hypertrophie du muscle cardiaque"' ii;fàut' aii contraire favoriser' SQii, développement et la respecter. ' , , ,

Ln gênerai, on conseillera un régime doux, pas du tout excitant, de l'exercice modéré, une vie calme et des soins àppropi'i es aux états qui ont donné naissance à l'hypertrophie.

La gymnastique et le^ exercices méthodiques recommandés par G. Sée, par Oertel, par Schott et par Zander, réagiraient contre le développement d'Un'é stéatose du coeur chez lés hypertrôphiques de toute nature;^ s'iJns 87i^a'.n§o-iq no.Ui3'i,!JHrn ■laq 'lûngBg Jiov bï ,

11 laut soigner les palpitations par le repos', par les bi-ômùres, les préparations de valériane, rhydrothérapie, rarement et avec prudence par la digitâîé?' ^«'^ olB^noYgiTSTt lïoitfiirjig -lo.oi ,ï3ini.9tiR -

Quant aux accidents des lésions valvulaires, la ou rKypèrlrophie commence à abandonner son rôle de compensation, la digitale, la caféine et surtout l'iodure de potassium à doses ti^ès riiodérées trouvent tour à tour leurs indications très précisés, "qù^il importe de ne point méconnaître selon les cas. Citons encore, pour terminer, l'emploi favorable ' 'de 'ik'ïHfi^riïièdËiiife4''hyiifeK^^^^^ interstitiellei'JOlioë JiûsJJb elb .oaisH! ■ -i ■<■ ' . ..iiuÎM; •..■,'■] m?

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