RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE

Symptômes. — C'est la plus simple des affections du cœur; c'est une de celles qui sont le mieux et le plus longtemps tolérées.

La période d'eusystolie est vraiment remarquable par l'intégrité de toutes les fonctions; à la longue se montrent l'essoufflement, la dyspnée d'effort, les palpitations, l'angoisse précordiale et la constriction thoracique si fréquente chez les aortiques. Pas d'œdème périphérique, point de cyanose, un teint pâle, des lèvres colorées, des yeux brillants.

L'examen du cœur révèle les deux phénomènes fondamentaux du rétrécissement aortique : des bruits de sténose et ces signes de l'hypertrophie du ventricule gauche. La pointe du cœ-ur est abaissée verticalement, le choc est net et violent. La main perçoit au niveau de la base, à droite, un frémissement systolique intense. Au même point l'oreille entend un souffle systolique, presque toujours bref et rude, parfois plus doux, musical, ce qui dépend de l'état anatomique de la valvule. Il se propage le long de l'aorte et des vaisseaux du cou ; il se perçoit le long de la colonne vertébrale, dans le dos.

Le pouls est celui de l'hypertension : petit, dur; lent, régulier; c'est le propre en effet des lésions aortiques de ne pas altérer le rythme du cœur par elles-mêmes.

Marciic. — Oïl voit combien heureusement cette lésion est tolérée et quelle pauvreté en signes fonctionnels; mais le rétrécissement existe rarement à l'état de pureté, il se lie à une lésion mitrale chez les cardiopathes endocardiques ; chez les artériels il coïncide souvent avec l'insuffisance aortique et avec l'aortite et la coronarite; aussi finit-il par partager l'évolution et le sort de celles-ci.

Diaguostic. — Facile ; le souffle systolique du foyer droit de la base, joint au frémissement, est pathognomonique ; il faut se rap-

ENDOCARDITES gj

peler seulement qu'il peut être très faible et échappe à un examen rapide. Il faut ensuite par l'étude complète du malade savoir rattacher le rétrécissement à l'endocardite rhumatismale ou à l'artériosclérose.

2° Insuffisance aortioue

Elle peut débuter, dans le cas d'une rupture traumatique, par une douleur déchirante, une orthopnée subite, une syncope; le cœur s'afFolIe et le malade peut succomber en quelques heures par asystolie suraiguë.

Le plus souvent elle s'installe avec lenteur, à la faveur de l'endocardite chronique et de l'artério-sclérose; il y a donc deux maladies aortiques, comme deux mitrales. Cette distinction fondamentale a été reconnue plus facilement pour l'insuffisance aortique; on leur a même donné deux noms différents, l'une endocardique a nom maladie de Gorrigan, l'autre artérielle maladie de Hogdson.

a. — Type endocardique, maladie de Gorrigan

Symptômes. — Elle s'annonce principalement par des troubles céphaliques; les malades sont sujets à des vertiges, des obnubila lions, des bourdonnements d'oreilles, surtout quand ils se baissent d'autres fois ils n'éprouvent que de la lourdeur, de la paresse cérébrale ; ils s'essoufflent assez facilement, mais sont exposés encore à des accès de dyspnée, où le système nerveux joue un grand rôle à de véritables accès d'asthme cardiaque; ils se plaignent souvent de douleurs précordiales, de fausse angine de poitrine. Par une action très curieuse et très spéciale, les troubles digestifs sont très fréquents et parfois les seuls qui marquent le début de la maladie- les digestions sont longues et pénibles, s'accompagnent de boufl"ées de chaleur à la tète, de flatulence, de crises gastralgiques avec sensation d'angoisse et d'étouff'ements.

Le cœur gauche est hypertrophié ; la pointe bat dans le sixième espace, le choc précordial est vigoureux et la paroi soulevée à chaque systole. L'aorte est perceptible au creux sus-sternal, les pulsations artérielles sont sensibles au cou, les battements sont exagérés jusque dans les temporales.

A la base et au deuxième temps existe un souffle doux, filé, aspiratif, parfois rude, piaulant et musical en cas d'endocardite vé^'étante. Son maximum est tantôt au deuxième espace droit, tantôt vers le milieu du sternum, mais son caractère pathognomonique est

TRAITÉ DE médecine. — T. IV. C

de se propager le long du bord da sternum jusqu'à son appendice. Il est quelquefois précédé d'un souffle présystolique, dû à la vibration de la grande valve mitrale sous l'influence d'une grosse onde aortique rétrograde.

Il ne saurait être confondu avec aucun autre souffle; mais il échappe facilement, car il est souvent très léger, comme profond, et passe inaperçu surtout quand il est accompagné de lésions mitrales plus bruyantes.

La force de l'ondée sanguine explique les qualités du pouls de Gorrigan, bondissant, régulier et dépressible. Les capillaires euxmêmes, brusquement distendus, donnent le pouls capillaire surtout visible au front, aux ongles, à la luette, à la rétine.

En plaçant un stéthoscope à la naissance des crurales, en variant la pression, on entend à un moment donné un double souffle correspondant à la diastole et à la systole de l'artère; la valeur de ce signe serait diminuée par ce qu'on le retrouve dans la chlorose, dans les maladies qui altèrent le sang par hypoglobulie; j'avoue que pour ma part je n'ai jamais réussi aie percevoir, bien que l'ayant nombre de fois systématiquement cherché. Malgré la dépressibilité du pouls, la tension générale reste toujours élevée.

Marche. — Elle est plus longtemps et surtout mieux tolérée que les affections mitrales; les palpitations sont plus rares, l'essoufflement moins rapide et le malade n'est que tardivement condamné à une inaction presque complète; mais elle présente un double danger, d'abord la mort subite par syncope, par embolie pulmonaire ; d'autre part, quand l'asystolie survient, elle se montre d'emblée très grave et l'action des médicaments cardiaques est moins efficace sur le ventricule gauche hypertrophié et sclérosé que chez les mitraux.

b, — Insuffisance aortique artérielle. — Maladie de Hogdson

Symptômes. — C'est une localisation sigmoïdienne de l'artériosclérose, une extension de l'aortite chronique. Le début est donc marqué par l'ensemble des phénomènes liés à l'hypertension et que nous avons décrits plus haut à propos de la maladie mitrale artérielle; mêmes alternatives de spasme et de dilatation vasculaire, mêmes méiopragies ; nous n'y revenons pas ; nous insistons seulement sur le grand intérêt qui s'attache à la recherche des petits signes de l'artério-sclérose.

L'inspection et la palpation dénotent l'intensité du choc précor-

ENDOCARDITES 83

dial ; la percussion, l'augmentation de la matité;mais les dimensions, surtout les verticales, sont moins exagérées que dans la maladie de Corrigan qui, seule, donne ce cœur énorme, appelé par les anciens, cor boinnum. Les battements artériels du cou, l'élévation des sous-clavières, surtout l'élargissement considérable de la matité de l'artère aorte montrent la grande part que prennent ces vaisseaux au processus morbide.

Au foyer aortique, on entend presque toujours un double souffle systolique et diastolique, car dans la maladie de Hogdson le rétrécissement est presque inséparable de l'insuffisance, alors que dans la maladie de Corrigan la double lésion n'existe guère que dans la moitié des cas. Le premier souffle systolique est rude et bref; il se propage le long des vaisseaux du cou; on l'entend aussi à gauche de la colonne vertébrale, le long de l'aorte dorsale; le second est doux et prolongé, parfois assez bref et rude; il est moins profond, moins aspiratif que dans la maladie de Corrigan.

Le pouls est peu bondissant, serré et régulier; l'hypertension est plus soutenue; l'artère est flexueuse et dure.

Marche. — Les malades succombent rarement au progrès naturel de la lésion, à l'asystolie ; non seulement ils sont exposés aux accidents multiples de la sclérose artérielle que nous avons suffisamment exposés à propos de la maladie mitrale, mais ils sont surtout prédisposés à la congestion et à l'œdème pulmonaire aigu, et plus encore à l'angine de poitrine, à la mort subite; presque toujours en en effet les artères coronaires sont profondément touchées par la sclérose et l'athérome.

Diagnostic des insuffisances aortiques. — Il repose sur les caractères du pouls, sur les battements artériels, et par-dessus tout sur le souffle diastolique rélro-sternal dont les caractères sont si particuliers, que nous croyons inutile de le différencier des souffles anémiques, extra-cardiaques, des frottements péricardiques. L'erreur est presque toujours une erreur par omission; il ne faut lever l'oreille qu'après avoir, en quelque sorte, concentré pendant quelques secondes toute l'attention sur le deuxième temps; il est bon aussi de parcourir de haut en bas tout le sternum. On s'assurera de l'absence de tout anévrisme aortique, seul point vraiment utile pour le clinicien.

Le diagnostic des maladies de Corrigan et de Hogdson entre elles reposera d'abord sur les commémoratifs infectieux et rhumatismaux

ii^

d'une part, sur les facteurs d'artério-sclérose d'autre part; sur l'apparition précoce de l'une, tardive de l'autre; sur les signes d'athérome généralisé, sur la présence de l'aortite chronique avec dilatation, sur le pouls très bondissant d'un côté, plutôt dur et serré de l'autre. Enfin, dans la maladie de Corrigan, la coexistence d'une lésion mitrale est beaucoup plus fréquente.

p^ — Maladies du cœur droit

Orifice tricuspide. — La valvule tricuspide, correspondante de la mitrale dans le cœur droit, peut être comme elle et, sous l'influence des mêmes facteurs étiologiques, le siège d'endocardite aiguë, puis chronique, d'où naissent le rétrécissement et surtout l'insuffisance. Ces faits se rencontrent surtout dans les premiers temps de la vie, alors que le cœur droit joue un rôle presque aussi actif que le gauche dans la circulation. Néanmoins les observations en sont très rares ; la lésion a presque toujours été méconnue pendant la vie par des cliniciens éminents ; et il nous semble que pour la pratique journalière il n'y a pas lieu de les étudier avec détail.

Le diagnostic repose sur le souffle systolique dont le maximum est à l'appendice xiphoïde, dont le timbre est faible et grave; les troubles de la circulation veineuse sont précoces et considérables : pouls veineux, battement hépatique, œdème énorme. Les malades parviennent rapidement à une asystolie semblable à celle des mitraux endocardiques.

Il est une lésion de ce même orifice bien autrement importante au point de vue pratique, c'est l'insuffisance par dilatation ; c'est elle qui ouvre la porte grande à l'asystolie et son histoire en est inséparable.

Orifice pulmonaire. — Le rétrécissement et l'insuffisance pulmonaire acquise n'offrent guère plus d'intérêt au praticien; lésions rares, elles sont presque toujours méconnues et liées d'ailleurs à des lésions du cœur gauche en tous points prédominantes. Elles donnent lieu à un souffle systolique ou diastolique dont le siège est au foyer pulmonaire, et qui se propagent vers la clavicule. Nous y reviendrons d'ailleurs à propos des lésions congénitales; comme évolution, elles offrent comme trait particulier de se compliquer de tuberculose pulmonaire.

ENDOCARDITES 85