TRAITEMENT DES LÉSIONS VALVULAIRES COMPENSÉES

Quand l'endocardite aiguë tend à passer à l'état chronique, malgré tous les moyens thérapeutiques qu'on lui a opposés, il ne faut pas se décourager et rester inactif. Il y a là, si l'on peut ainsi parler, une phase d'endocardite molle, subaiguë, sur laquelle on peut espérer encore agir avec succès.

Pendant plusieurs mois, il est bon de pratiquer une révulsion méthodique : la teinture d'iode, les compresses chloroformées, les frictions térébenthinées, ammoniacales, peuvent être employées, mais ont une action en général trop faible; mieux valent les mouches de iMilan, les petits vésicatoires volants appliqués en série, les frictions très légères à l'huile de croton, les pointes de feu; les cautères, moins employés qu'autrefois, sont peut-être le plus puissant moyen dont nous disposions.

Quel que soit le moyen employé, la révulsion sera permanente ; on divisera la région précordiale en plusieurs segments, qui seront successivement révulsés.

Pendant les deux ou trois premiers mois qui suivent la phase aiguë, on donnera le salicylate de soude à la dose de 2 à 3 grammes, plus tard on y substituera à la dose de liJ5 centigrammes à 1 gramme le salicylate de lithine, le benzoale de lithine (première quinzaine); pendant les quinze derniers jours des mêmes mois on fera prendre l'iodure de potassium; il faut évidemment tenir compte des réactions de l'estomac et de l'organisme entier, mais nous pensons qu'il vaut mieux user d'une quantité un peu forte, 2 ou 3 grammes par jour; l'iodure de sodium est moins stable, souvent moins pur, plus cher, et un danger illusoire d'intoxication ne doit pas le faire préférer au sel potassique dont l'efficacité a été tant de fois éprouvée. Si l'iodure est mal toléré, on le remplacera par la teinture d'iode (2 à 10 gouttes aux deux repas), par le sirop d'iodure de fer, par le sirop iodotannique.

Aux repas on prescrira une petite quantité d'une eau bicarbonatée sodique.

Enfin, pendant cette période de valvulite subaiguë, on songera qu'une nourriture animalisée, que les boissons alcooliques, les aliments fermentes, introduisent dans le sang quantité de principes

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irritants, de toxines, qui peuvent nuire au revêtement interne du cœur et des vaisseaux; il sera donc indiqué de soumettre les malades à un régime très doux, lacté et végétarien, en tant qu'il sera compatible avec la faiblesse et l'anémie que l'infection causale aura entraînée après elle.

On ne permettra qu'un exercice très modéré, le repos relatif des valvules étant une des conditions de leur restitution possible.

Période d'ensystolîe. — Chez les sujets vigoureux , chez les névropathes, l'hypertrophie légère et vraiment providentielle du cœur dépasse le but et donne naissance à des troubles analogues à ceux qu'on a décrit dans l'hypertrophie dite de croissance, palpitations, dyspnée, douleurs extrêmement variables; il y a bonne raison de penser que cette variété d'hypertrophie' disparaîtra bientôt du cadre nosologique comme la plupart des maladies de croissance; on les calmera, s'il est nécessaire, par les bromures alcalins, surtout le bromure de camphre et les préparations de valériane : les lotions froides, les frictions sèches, l'enveloppement humide donnent aussi d'excellents résultats. On évitera les exercices violents, les jeux sportifs; on interdira le café, le thé, le tabac, etc.

Dans la grande majorité des cas, quand la compensation est parfaite et silencieuse, on se gardera de prescrire aucun médicament cardiaque. Le traitement doit être essentiellement hygiénique, le régime surveillé : repas réguliers, espacés, peu copieux, exempts de tout aliment excitant, lourd, riche en graisse ; faible quantité de boisson; pas de vin liquoreux ni d'alcool; du thé et du café, mais en minime quantité. On veillera à la régularité des évacuations intestinales.

Les repas sont suivis à quelque distance d'un exercice corporel modéré et régulier. Tout travail excessif, intellectuel et corporel, doit être formellement interdit, de même que seront évitées les veilles, les émotions fortes, les excès de tout genre. En un mot, on mettra tout en œuvre pour maintenir l'équilibre de toutes les fonctions et ménager le muscle cardiaque.

On a été plus loin, on a voulu contribuer à l'hypertrophie compensatrice et à la régénération du myocarde. Sans parler de la méthode épuisante de Valsalva, immobilisation, saignées etpurgations répétées, on a institué, surtout en Allemagne, une nouvelle méthode, sorte de gymnastique spéciale du myocarde ; c'est la cure des terrains de QErtel, suivant laquelle le malade est soumis à un véritable entraînement. On lui fait faire des marches de plus en plus longues, et

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gravir des pentes de plus en plus ardues ; les déceptions n'ont pas tardé à suivre l'enthousiasme des premiers moments, et l'on s'accorde à attribuer les quelques heureux effets obtenus au repos physique et moral, à l'influence vivifiante du milieu où se trouvaient les malades.

Il nous parait néanmoins que l'idée foncière reste bonne et qu'il faut se tenir en un juste milieu entre l'engouement exagéré et le scepticisme absolu vis-à-vis de cette méthode.

Période cl'byposystolie. — Quand survient la rupture dé l'équilibre, quand s'ouvre cette période troublée, il est essentiel de savoir si le danger vient du cœur lui-même ou d'une meiopragie viscérale, la conduite à tenir variant notablement dans l'une ou l'autre de ces alternatives.

Chez les milraux, les accidents pulmonaires sont fréquents : on traitera attentivement la bronchite par les révulsifs, les balsamiques, les expectorants, les antiseptiques pulmonaires comme l'eucalyptol, la terpine, la créosote, le gaïacol, le sulfure de calcium.

On cherchera avant tout à calmer les quintes de toux qui retentissent fâcheusement sur le myocarde. Quand la congestion passive s'installe aux bases, on tentera de la déloger par les ventouses sèches, les cataplasmes sinapisés, en même temps que par l'ergotine, la brucine, la strychnine, l'émétine, on luttera contre l'asthénie des petits vaisseaux. On aura aussi recours contre elle aux toniques cardiaques. On viendra en aide au malade en le maintenant assis et en variant son décubitus, on ne négligera point la dérivation intestinale par les drastiques.

Quelquefois, dans les cas d'engorgement pulmonaire intense, on se trouve bien de ventouses scarifiées, et même de la saignée, trop négligée aujourd'hui.

Quand l'hydrothorax ou souvent une pleurésie bâtarde s'installe ù demeure, que l'épanchement est fixe et abondant, il ne faut pas hésiter à pratiquer une ponction qui soulage beaucoup le cœur et vient en aide aux médicaments cardiaques simultanément employés.

Les mitraux, surtout les alcooliques, ont souvent le foie gros, douloureux, et il est bon d'user des divers cholagogues, rhubarbe, podophyllin, évonymin, scammonée, pilules de fiel de bœuf, salicylate de soude, calomel; des ventouses, des révulsifs sont appliqués sur la région hépatique en même temps qu'on applique le régime végétarien et lacté.

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Quand la rareté et la haute coloration dés urines, l'albuminurie indiquent la souffrance du rein, le régime lacté s'impose, et on lui associe les diurétiques faibles, tisanes, lactose, nitrate et acétate de soude, préparations de scille.

L'obstacle peut être formé par l'œdème considérable, surtout des membres inférieurs ; on obtient des améliorations surprenantes en pratiquant des ponctions et des mouchetures; on a préconisé un véritable drainage par l'introduction de petits drains métalliques aseptiques; les piqûres suffisent, mais il est essentiel de désinfecter la peau avec autant de soin que pour une opération chirurgicale et de faire aux jambes un véritable pansement sec antiseptique, destiné à absorber les liquides.

L'œdème peu prononcé, mais permanent, sera combattu par un massage léger, méthodique et régulier, et par l'application de bandes de flanelle ou mieux de crêpe élastique.

Chez les mitraux, chez les femmes affectées de rétrécissement mitral pur surtout, c'est souvent un état général mauvais qui prédomine, pseudo-ehlorose ou pseudo-tuberculose. On leur appliquera très utilement un traitement tonique général : amers, ferrugineux, sels phosphatiques.

Chez les aortiques les troubles viscéraux sont moins nombreux et différents. Les congestions pulmonaires actives demandent une révulsion immédiate et énergique ; on couvrira le thorax de ventouses sèches fréquemment répétées; à l'intérieur, il faut employer les dépresseurs de la circulation, l'iodure potassique, l'hyosciamine, la vératrine, l'aconitine, la trinitrine.

Les troubles dyspeptiques sont tenaces: les amers comme la gentiane, le Colombo, la quinine, etc., doivent être essayés d'abord, parfois les opiacés, l'élixir parégorique, la poudre de Dower, réussissent mieux; on retire aussi de grands bénéfices d'une révulsion au creux épigastrique par la mouche de Milan, le vésicatoire liquide; les frictions légères sèches et stimulantes sur tout le thorax agissent encore heureusement sur la digestion. On voit par la diversité même des moyens employés que l'on est la plupart du temps obligé de tâtonner.

Il en est de même pour les vertiges et les troubles céphaliques; contre eux l'iodure reste le médicament de fond ; quand le cœur bat avec violence, on utilise le bromure, la valériane ; si au contraire l'impulsion est faible, on s'adresse à l'iodure d'éthyle, au nitrite d'amyle.

Tels sont les principaux moyens par lesquels on combattra chez les

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cardiaques les diverses meiopragies. Mais souvent le danger vient plus encore du cœur lui-même. Le pouls faiblit, l'arythmie apparaît et il est nécessaire de venir au secours du muscle défaillant.

Il est une faute fréquemment commise, c'est de toujours employer d'emblée la digitale ; il y a même des médecins qui la prescrivent au temps où la compensation est parfaite ; ils nous paraissent user sans aucun profit une arme plus tard si précieuse. Nous pensons au contraire que, sauf indications tout à fait spéciales, quand on veut par exemple l'utiliser comme diurétique, il vaut mieux la réserver pour l'asystolie franche et pendant la période d'hyposyslolie s'en tenir à ses succédanés.

On peut essayer tout d'abord les toniques généraux; les grogs, la potion de Todd au quinquina et à la kola, les vins généreux, la potion cordiale, le sirop d'éther à très petites doses répétées, le thé et surtout l'infusion de café, qui est un tonique excellent et trop peu employé.

L'hydrothérapie maniée avec prudence peut rendre encore de grands services, de même que les lotions froides à l'eau salée ou au sel de Pennes.

Si ces moyens échouent, il est temps de recourir aux vrais médicaments cardiaques : il n'en est pas un seul qui soit fidèle, il y a à leur égard des idiosyncrasies vraiment particulières : on les essaiera successivement; il semble en effet que tout cardiaque soit sensible à un médicament, que l'on arri\e à découvrir en parcourant toute la gamme.

Il est nécessaire de leur associer le premier des toniques du cœur, le repos, repos complet du corps et de l'esprit. Séjour dans un lieu tranquille, bien aéré, de température plutôt froide. On donnera le régime lacté mitigé ; tous les deux ou trois jours, une purgation légère scammonée, sel de Seignette, sirop de nerprun, les voies ainsi préparées, on fait choix d'un médicament.

La convallamarine, à la dose de 5 ou 10 centigrammes, donne de bons résultats ; elle paraît plus puissante que le sulfate de spartéine qui se prescrit à la même dose, administrée par fractions à intervalles réguliers, dans la journée ; ces deux médicaments provoquent en général une diurèse abondante. L'adonidine en granules de i milligramme (de 3 à 5 milligrammes dans les vingt-quatre heures) est encore un bon tonique ; elle agit surtout en élevant la tension artérielle; elle m'a donné plusieurs fois.de meilleurs résultats <{ue la digitaline. Le plus constant et le plus actif paraît être le strophautus, sous forme de teinture alcoolique au 1/S, à la dose de 10 à 15 gouttes pro die, en trois fois, sous forme de granule d'extrait au 1/4 demilli-

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gramme, et de strophantine au 1/10 de milligramme. Ce médicament m'a donné d'excellents résultats , il peut être pris pendant plusieurs semaines sans s'accumuler.

La caféine, soit en potion, soit surtout en injections sous-cutanées, rend aussi de grands services : elle agit très rapidement, c'est un médicament d'urgence très précieux ; malheureusement, nombre de malades la supportent mal, souffrent d'une agitation excessive, et s'en plaignent vivement. La théobromine, mieux tolérée, moins excitante, la remplace parfois avec avantage. La kola ne produit pas non plus cette excitation fâcheuse; il paraît certain qu'elle agit par autre chose que par sa caféine; c'est un tonique excellent, bien et longtemps toléré, mais il devient dangereux par une sorte d'accoutumance pareille à celle de la morphine.

La strychnine enfin, soit sous forme de teinture de noix vomique, Boit en granules, en sirop, en potion, en injections sous-cutanées, est un excitant général et cardiaque que l'on a associé avec succès à l'un des toniques précités et qui personnellement nous a rendu les plus grands services.

Il est rare que par tous ces moyens on ne parvienne pas à ranimer le cœur ; on peut ainsi, en traitant les crises de l'hyposystolie, arriver à prolonger longtemps l'existence du malade. Si cepene^ant les succédanés de la digitale échouent, il ne faut pas hésiter à employer celle-ci avant que l'asystolie franche se soit établie. Comme la digitale est le vrai médicament de l'asystolie, c'est à ce propos que nous l'étudierons.

Traitement des cardiopathies artérielles. — Ce qui précède s'applique aux cardiopathies en général, et est applicable aussi aux cardiopathies artérielles, mais celles-ci présentent encore des indications particulières.

Contre l'hypertension, on institue un régime sévère : laitage, viande blanclie, légumes verts ; on défend le bouillon, tous les aliments riches en ptomaïnes ; repas fréquents, peu abondants, les boissons en petite quantité; le thé, le café, le tabac sont rigoureusement interdits. Exercice régulier et modéré; frictions, massage, gymnastique suédoise douce.

Comme médicaments, on prescrit les dépresseurs de la tension sanguine, la nitro-gl3'Cérine, les nitrites, les iodures ; comme ces malades sont toujours en imminence d'intoxication, on ordonne l'iodure de calcium, de oO centigrammes à 1 gramme, l'iodure de strontium, le sirop iodotannique.

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Les méiopragies les plus fréquentes sont pulmonaires et rénales ; la congestion, l'œdème aigu du poumon, seront combattus par des ventouses sèches et scarifiées, par l'ipéca à dose nauséeuse, au besoin par une large saignée.

La dyspnée toxique et la méiopragie rénale sont merveilleusement améliorées par le seul régime lacté ; associé à une petite quantité d'iodure, aux antiseptiques intestinaux, il produit parfois de véritables résurrections chez les artério-scléreux, alors que la digitale aurait produit des effets déplorables.

Contre la douleur sternale, les accès pseudo-angineux si fréquents chez ces malades, on utilisera les vésicatoires volants, les pointes de feu, le nitrite d'amyle, la trinitrine ; la piqilre de morphine est extrêmement dangereuse: même, chez tous les cardiaques en général, on ne devrait jamais y recourir ; si elle soulage la douleur, elle amène un collapsus profond contre lequel viennent échouer tous les excitants ultérieurement employés.

PoLGuiiRE, de Paris.