CHAPITRE XI ASYSTOLIE

Étiologie. — L'asystolie est la terminaison naturelle de presque toutes les cardiopathies.

Tôt ou tard l'équilibre devient instable et ne se maintient plus qu'à miracle ; sa rupture temporaire ou définitive dépend de diverses causes adjuvantes.

Causes efficientes. — La péricardite, la symphyse cardiaque, les myocardites, les lésions valvulaires, surtout les endocardites chroniques valvulairès proprement dites, un peu plus rarement les cardiopathies artérielles, les maladies du cœur droit peuvent toutes v aboutir.

Dans tous les cas l'asystolie implique une altération profonde du myocarde, dégénérescences diverses et scléroses.

Causes occasionnelles. — Elles agissent en augmentant les résistances périphériques, en aggravant l'asthénie cardio-vasculaire antérieure. Telles sont les maladies du poumon : bronchite, congestion aiguë, pneumonie, broncho-pneumonie, pleurésie, l'asthme, l'emphysème, la bronchite chronique; les néphrites épithéliales et surtout la cirrhose rénale.

Quelquefois la crise asystolique survient par action réflexe liée aux coliques hépatiques, néphrétiques, aux inflammations gastrointestinales, aux cystites et pyélo-néphrites, aux affections utéroovariennes.

On observe encore de véritables asystolies aiguës dans le coup de chaleur, dans les efforts considérables des luttes sportives, dans certaines maladies qui pourraient agir par surmenage rapide du myocarde, tachycardie paroxystique et maladie de Basedow,

Syiiiptùnics. — Prodi'omes. — L'accès franc d'asystolie peut débuter soudain, par exemple dans les cardiopathies artérielles; souvent il est précédé de prodromes dus à de véritables asystolies locales.

Tels les œdèmes aigus de siège variable, la recrudescence des palpitations et de la dyspnée, l'augmentation de la congestion hypostatique des deux bases, l'augmentation du volume du foie, une indigestion, de l'embarras gastrique avec subictère, maintes fois une diminution brusque de la diurèse.

j[ccès. — Quand l'accès est déclaré, l'aspect du malade tant de fois décrit est vraiment caractéristique. Assis sur son lit, immobile, anxieux, haletant, il parle à peine d'une voix faible et entrecoupée ; la face est bouffie, le teint jaunâtre, les pommettes, le nez, les oreilles, les lèvres violacés ; les yeux paraissent gris et humides, les conjonctives sont légèrement tuméfiées et injectées; les veines du cou sont gonflées et animées de battements; le thorax est amaigri, soulevé par de fréquentes inspirations, secoué par des quintes de toux; les battements tumultueux du cœur se trahissent par l'ondulation de la région précordiale; le ventre est développé, l'œdème en boursoufle les plis inférieurs; les jambes sont infiltrées ; la peau est froide, variqueuse, les extrémités cyanosées.

L'examen du cœur, en tant qu'il s'agit de préciser la lésion, est alors difficile sinon impossible. La palpation montre la faiblesse de l'impulsion, le peu de netteté de la pointe, l'étalement du choc précordial; la percussion découvre une augmentation considérable de la matité transversale; l'oreille, d'ailleurs gênée par la fréquence de la respiration, les râles pulmonaires souvent nombreux, ne perçoit que des bruits faibles, incohérents, ce qu'on a appelé le murmure asystolique.

Le pouls est petit, filiforme, inégal, irrégulier, incomptable. Quand, sous l'influence du repos et d'une médication appropriée, l'affolement du cœur a disparu en partie, les bruits se dégagent et s'individualisent, on reconnaît alors les souffles mitraux et aorliqucs que nous avons décrits; mais ils s'unissent à un souffle nouveau, celui de l'insuffisance tricuspidienne, due à la dilatation du cœur droit. Cette dilatation de l'orifice tricuspide est la clef de l'asystolie, c'est elle qui permet au ventricule droit de refouler dans les grosses veines, à chaque systole, un,) partie du sang qu'il renferme ; c'est alors seulement que la pression augmente positivement dans le système veineux tout entier.

L'insuffisance tricuspidienne a pour symptômes : la dilatation

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transversale considérable du cœur qu'il faut toujours chercher et mesurer avec soin par la percussion, mais surtout le souffle tricuspidien. Il s'entend au maximum, à la partie inférieure du sternum, un peu au-dessus de l'appendice ; il est systolique, doux, prolongé, plus grave que le souffle mitral ; il s'élève un peu le long du sternum, mais sa propagation est limitée; il peut naître et mourir sur place; il faut le chercher avec soin et à sa place, sous peine de facilement le méconnaître. Quand l'aiTolement du cœur est extrême, il cesse d'être perceptible.

Mais on peut encore affirmer l'insuffisance tricuspide si l'on constate le vrai pouls veineux du cou et le pouls hépatique.

Le vrai pouls veineux du cou est dû au reflux du sang dans les jugulaires, à chaque systole; il faut, pour qu'il se produise, que la valvule qui ferme l'entrée des jugulaires se soit laissé forcer. En plaçant le doigt sur le vaisseau,- on a la sensation nette d'une onde rétrograde; en comprimant la veine en haut, en la vidant par expression de haut en bas, on la voit se remplir immédiatement de bas en haut, preuve du cours renversé du sang et du forcement de la valvule. Ce pouls est nettement systolique. On le distingue du faux pouls veineux en ce que ce dernier est plus faible, présystolique et formé d'une onde rétrograde, mais non d'un reflux sanguin ; si l'on vide la veine comme ci-dessus, elle ne se remplit pas de bas en haut.

Le pouls hépatique est dû également au reflux du sang dans la veine cave et les sus-hépatiques ; à chaque systole, le foie, déjà volumineux, congestionné, se gonfle et donne à la main non seulement une sensation de battements, mais d'expansion en tout sens. C'est en quoi il se difl"érencie des battements simples que l'aorte peut communiquer au foie hypertrophié.

L'asystolie, que nous venons de décrire, est, en quelque sorte, l'asystolie banale, celle des rhumatisants, de la maladie mitrale endocardique. Mais ce tableau très général peut subir de grandes modifications, chaque malade faisant, en quelque sorte, son asystolie à sa manière. Les types cliniques varient suivant que l'asystolie générale s'accompagne d'asystolies locales différentes.

Dans le type cardio-pulmonaire, l'appareil respiratoire est le siège de lésions importantes : bronchite généralisée, congestion énorme, apoplexie pulmonaire, hydrothorax double ; les douleurs thoraciques, la toux fatiguent beaucoup le malade; la dyspnée devient rapidement asphyxique et le malade succombe après une lutte effrayante et une douloureuse agonie.

En général, chez tous les malades, les reins fonctionnent mal, les , urines sont rares, fortes en couleur, albumineuses; mais quelquefois, il y a plus encore, une néphrite véritable peut amener une anurie presque complète; l'anasarque devient énorme; et l'on observe tous les accidents urémiques, le coma, les convulsions, c'est le type cardio-rénal.

L'asystolie locale peut être surtout hépatique, le foie est énorme, douloureux, animé de battements ; les téguments sont ictériques ou subictériques ; l'ascite apparaît; le pronostic est plus favorable que dans le type cardio-rénal.

Les troubles cérébraux prédominent quelquefois; tantôt c'est un délire tranquille et monotone, tantôt un véritable accès de manie, et il est bon de penser à la folie cardiaque, qui a donné lieu à de fâcheuses erreurs.

Le type cardio-artériel présente une physionomie très spéciale et qu'il est important de bien connaître. La dilatation s'y fait avec une rapidité surprenante, et sous l'influence de causes bien plus légères que chez les mitraux endocardiques ; de plus, les crises sont beaucoup plus graves, même les premières, car, chez les scléreux, le myocarde tout entier est d'ordinaire profondément lésé, et l'action des toniques du cœur par conséquent plus infidèle. En quelques heures, un malade dont la cardiopathie était presque latente, entre dans une crise effrayante ; le cœur bat avec une surprenante rapidité, le pouls est incomptable, très irrégulier; la dyspnée et l'angoisse surtout sont extrêmes et peuvent s'accompagner de douleurs angineuses. Cependant, l'aspect est bien différent de celui du mitral endocardique : le malade est amaigri, pâle, le teint plombé, l'ascite manque, l'œdème des membres inférieurs est peu marqué ; la tendance est à la lipothymie et à la syncope.

Diagnostic. — En général, le diagnostic de l'asystolie s'impose ; cependant, certaines cirrhoses hépatiques, certaines néphrites chroniques offrent un aspect analogue; les antécédents, l'examen du cœur et des jugulaires permettent un diagnostic factice, en partie, car à la période ultime, ni le foie, ni le cœur ne sont restés intacts.

L'asystolie cardiaque une fois reconnue, on cherche si elle relève de l'endocardite chronique simple ou d'une cardiopathie artérielle; on recherchera les méiopragies et on s'efforcera d'évaluer l'asthénie vasculaire périphérique.

Traitement. — Deux grandes indications doivent être remplies :

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augmenter l'énergie du cœur, diminuer les résistances périphériques.

Nous avons déjà étudié à la période d'hyposystolie les divers moyens de combattre les stases viscérales, les œdèmes, les épanchements. Nous insisterons seulement sur l'importance plus grande encore du repos absolu, sur l'utilité du régime lacté, des diurétiques, des purgatifs répétés, non plus des purgatifs doux, mais des drastiques. On prépare ainsi le malade à l'action de médicaments cardiaques et, surtout, à l'action de la digitale; parfois, encore, l'évacuation d'un épanchement pleural ou péritonéal, une saignée copieuse ouvrent très heureusement les voies.

Avant la digitale, on peut essayer, mais, cette fois, sans attendre, le strophantus, le sulfate de spartéine, la caféine, etc. Mais la digitale est le médicament héroïque de l'asystolie.

La digitale s'élimine lentement; elle ne donne pas d'accoutumance.

Les préparations de digitale sont nombreuses ; la plus employée jusqu'ici a été certainement la poudre de feuilles en infusion ou en macération ; la macération nous paraît encore la plus simple et la meilleure. La dose commune est de 20 à 30 centigrammes ; dans les cas graves, on peut donner une première dose de 80 à 50 centigrammes, sans craindre aucun effet toxique ; on baissera ensuite de 10 centigrammes par jour, jusqu'à 20 centigrammes.

L'infusion a l'avantage de se préparer extemporanément ; elle paraît un peu moins active. L'infusion et la macération seront filtrées soigneusement, unies à un sirop diurétique comme le sirop des cinq racines ; la dose so-a prise en trois ou six fois, à intervalles réguliers. Généralement, on ne la donne que de trois à cinq jours; c'est un dogme de l'Ecole dont il est bon de se débarrasser; j'ai vu des maîtres éminents la donner sans crainte pendant quinze jours et plus, sans effet toxique, et obtenir tardivement, bien au delà des limites classiques, d'excellents résultats.

La digitale agit mal chez les cardio-hépatiques et doit être employée avec prudence chez les cardio-rénaux.

La teinture alcoolique de digitale est de teneur variable et ne saurait suffire dans l'asystolie. Le sirop digitalique est, comme la teinture, plutôt un sédatif du cœur.

Le vin diurétique de Trousseau est une préparation remarquable : il représente, par cuillerées à soupe, 20 centigrammes de poudre de digitale.

Enfin, depuis quelques années, on fait de plus en plus usage de la

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digitaline; il faut dire : des digitalines, malheureusement, car les différents produits du commerce ne sont que des mélanges.

A notre avis tout au moins, elles ne sont pas supérieures à la macération, elles sont autres; la macération est certainement plus diurétique.

Actuellement, tout médecin fera bien de s'attacher à une préparation unique; il pourra manier en toute sécurité un produit toujours identique, et compter sur ses effets. Les digitalines françaises sont supérieures aux allemandes.

Ne voulant pas être exclusif, nous n'en préconiserons aucune; mais quelles qu'elles soient, on peut les administrer suivant deux méthodes toutes différentes : tantôt à dose massive, par exemple cinquante gouttes de la solution au millième de la digitaline cristallisée prise le matin en une fois ; on observe souvent à la suite de l'absorption d'une dose massive des effets puissants alors que la macération est restée impuissante. Il est bon d'attendre cinq on six jours avant de répéter la même dose.

Tantôt à dose fractionnée, en granules de 1 milligramme pour la digitaline amorphe, de un quart de milligramme pour la cristallisée; il ne faut guère prescrire plus de deux granules par jour et en surveiller l'action, [car les phénomènes toxiques ne sont pas rares.

Il est important de connaître les symptômes marquants de l'intoxication digitalique : faiblesse, lenteur extrême du pouls, refroidissement des extrémités, syncopes, palpitations, vision des objets en vert.

En dehors de ces intoxications, il est bon de se rappeler que, même à dose faible, elle est nuisible à certains malades : les tachycardiques, les arythmiques bis et tricouplés.

La plupart du temps ces diverses préparations digitaliques produisent sur le malade un effet utile en quarante-huit heures, le cœur se ralentit, se régularise, le pouls se relève, la diurèse s'établit, les congestions et stases périphériques se dissipent; on cessera alors la digitale, la remplaçant par les toniques cardiaques, puis par les Ironiques généraux; régime mixte lacté et végétal.

Quand la digitale échoue, le pronostic devient par ce seul fait extrêmement sombre; il faut revenir à la spartéine, au strophantus, à la convallamarine, à l'adonidine, au calomel employé comme diurétique à la dose de 2o centigrammes en une fois, pendant trois à cinq jours; en parcourant ainsi toute la gamme à nouveau, nous avonâ parfois obtenu un succès que la digitale avait été impuissante

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à nous donner. On administre encore l'éther, l'alcool, surtout la caféine en injections sous- cutanées, les inhalations de chloroforme et d'oxygène; on pourra essayer les injections de liquides organiques ou les solutions phosphatées qui les représentent.

PoLGuÈRE, de Paris.