CHAPITRE XII

PÉRICARDITES

On appelle péricardite toute inflammation du péricarde, quelle? qu'en soient la cause ou la nature, la forme ou la durée.

Historique. — Sénac. dans son Traité de lo. structure du cœur paru en 1749. est le premier qui ait parlé de cette maladie; illa considère d'ailleurs comme très rare: mais cela tenait plutôt à ce qu'elle était mal connue et mal observée. En 1760. Avenbruger décrit deux symptômes de cette affection : la voussure thoracique à la région précordiale et l'augmentation de la matité cardiaque. Corvisart. en 1798. ébauche une classification basée sur l'étiologie et la durée de cette maladie. Louis constate l'affaiblissement des bruits du cceur ('18fi4j. et Collin, élève de Laënnec. parle le premier d'un signe, encore aujourd'hui universellement admis, pour diagnostiquer la péricardite. le bruit de frottement.

L'affection, dès lors plus facile à reconnaître, est l'objet de nombreuses et intéressantes études qui portent, soit sur l'ensemble de son histoire, soit sur un point particulier de sa pathogénie, de ses allures cliniques ou de son traitement. Citons en France les noms de Bouillaud, Andral, Potain, Maurice Raynaud. Petit. Chabalier; en Angleterre, Stokes, Chambers; en Allemagne Skoda. Oppolzer. Bamberger. Friedrich; en Italie. Rubino. Banti. Vauni, Aya et Belfanti.

Étioiogie. — Depuis les récentes découvertes microbiennes, on s'aperçoit que dans les classifications on distingue deux sortes de péricardites : les unes primitives idiopathiques,et les autres secondaires.

Il est maintenant démontré par les expériences et par l'interprétation plus sérieuse et plus approfondie des formes cliniques, que

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les péricardites sont des maladies secondaires, toujours dues à une infection ou à une dyscrasie organique, qu'elles sont toujours de nature microbienne ou toxique. Ou plutôt, si l'on veut conserveries anciennes dénominations bien connues de péricardites primitives et secondaires, il faut, ainsi que l'établissent les récents travaux de Rubino, Banti, etc., considérer comme idiopathique : la péricardite infectieuse déterminée par un microbe qui se trouve normalement dans l'organisme (diplocoque de Frsenkel, streptocoque pyogène albus ou aureus) mais qui se localise sur la séreuse péricardique sous l'influence d'une cause adjuvante ou prédisposante, tel que le refroidissement ou le traumatisme.

A part ces réserves, toutes les péricardites sont secondaires et peuvent au point de vue étiologique rentrer dans un des quatre groupes suivants :

1° Péricardites dues à une maladie infectieuse, telle que le rhumatisme, la tuberculose, les exanthèmes aigus, la pyohémie, la septicémie, le typhus abdominal, la coqueluche, etc.;

2*^ Péricardites causées par une affection dyscrasique (maladies rénales, scorbut, maladie de Verlhoff) ;

3° Péricardites provoquées par une afTection néoplasique locale ;

4° Péricardites par propagation d'un processus voisin afl"ectant le plexus, le poumon, le péritoine, etc., etc..

Passons rapidement en revue chacune de ces causes étiologiques des péricardites.

Le rhumatisme surtout aigu et polyarticulaire produit souvent l'inflammation de la séreuse cardiaque (Bouillaud, Potain et Reynaud), environ 16 à 20 fois p. 100, et cela, soit au sixième ou septième jour dans le cours de la première poussée articulaire, soit au contraire tardivement, de la deuxième à la cinquième semaine.

Dans la tuberculose on la trouve environ 14 fois p. 100 (Ducheck) et le bacille de Koch se rencontre dans le liquide de l'épanchement, ce qui prouve l'origine microbienne de la péricardite.

Si l'on examine la fréquence de l'affection péricardique dans les maladies à exanthème, on la rencontre : 1° dans la variole (Andral, Gintracj à la période d'éruption sous forme de péricardite sèche, peu étendue, à la période de suppuration avec localisation du streptocoque dans les feuillets séreux et le liquide (Desnos, Martineau, Huchard, Brouardel, Barthélémy); 2° dans la fièvre typhoïde, surtout pendant la convalescence, elle revêt alors la forme exsudative séro-fibrineuse ou purulente hémorragique, contenant le bacille

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d'Eberth ou les microbes de la pneumonie et le streptocoque (Guénaud de Mussy, Homolle, Aya et Belfanti); 3° dans la scarlatine, à la période de desquamation (Bouillaud, Trousseau, Thore, Peter, Sauné); 4° dans la rougeole (Franck, Rillet et Barthez, Dufour); 5° dans l'érysipèle, forme sèche et limitée avec streptocoques en chaînes abondantes (Jaccoud, Durozier, Hesse, Sevestre) ; 6° dans les formes de septicémie et fièvres puerpérales.

On l'a trouvée exceptionnellement dans la varicelle (Kirby), la coqueluche (Racthi), la diphtérie (Labadie-Lagrave), les oreillons (Notaris), les fièvres palustres (Kelsch et Kiéner),la chorée (Ollivier). Les affections dyscrasiques sont également susceptibles de provoquer l'inflammation du péricarde ; de même les maladies rénales, qui gênent l'excrétion des produits de la désassimilation organique en amassant dans le corps des leucomaïnes, produits toxiques qui irritent les séreuses et produisent les épanchements pleuraux, péritonéaux sous-cutanés et péricardiques (Petit, Hanot). Il est bon de noter que le péricarde est moins atteint que les autres séreuses dans les néphrites, et qu'il l'est surtout dans les formes chroniques; la maladie qui en résulte a une allure sèche et aboutit souvent à la symphyse (Kéraval). Le scorbut et le morbus maculosus (purpura), la maladie de Werlhoff sont deux causes de dénutrition, d'altération du sang qui provoquent la péricardite (Seidlitz, Friedreich). L'épanchement est alors surtout de nature hémorragique.

Les lésions néoplasiques, tuberculeuses, cancéreuses, syphilitiques de la séreuse cardiaque peuvent amener une inflammation de cette membrane et un exsudât, dans lequel on retrouve des colonies bactériennes. Les lésions agissent là comme causes irritatives et infectieuses tout à la fois.

Enfin les péricardites dues au voisinage d'une affection des organes thoraciques (poumon, plèvre, ganglions, cœur) doivent être considérées plutôt comme la propagation au péricarde d'un élément pathogène se trouvant dans les organes malades, que comme l'extension simple d'une inflammation de voisinage. Les microbes qui se trouvent dans des ganglions trachéo-bronchiques caséeux, les abcès et caries costales et vertébrales, les germes infectieux de la pneumonie, des pleurésies avec lesquelles la péricardite est souvent concomitante (51,2 fois p. 100, Duchek) viennent par la voie lymphatique (Cobrat, de Lyon) infecter la séreuse du cœur.

Il en est de même pour les virus différents, connus ou non, qui existent dans les nodules cancéreux de l'œsophage, dans les alfec-. lions valvulaires ou autres du cœur.

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Telles sont les principales données étiologiques qui ressortent des récentes études bactériologiques et expérimentales faites sur la question. Afin d'être complet, il nous faut parler dans ce chapitre des causes, jadis insuffisantes, pour déterminer les péricardites et qui maintenant sont reconnues ne jouer qu'un rôle auxiliaire de cause adjuvante. Ce sont, outre le refroidissement et le traumatisme, les circonstances d'âge, de sexe, de pays et de climats. La péricardite est fréquente de dix-huit à trente ans ; quoique la symphyse ne soit pas très rare chez les vieillards, elle se présente un peu plus souvent chez les hommes et s'observe davantage dans les pays à climat humide, où le rhumatisme est d'ailleurs fréquent.

Les conditions de vie défectueuses, la misère, les privations, le surmenage, les excès alcooliques, toutes les causes de déchéance organique et de dyscrasie sont susceptibles de favoriser le développement de la péricardite ; le scorbut, maladie épidémique produisant souvent l'affection qui nous occupe, explique la raison d'être de ces épidémies de péricardite décrites jadis.

Auatoiuie iiatholog'iquc. — • Considérons maintenant quelles sont les lésions que l'on rencontre dans les péricardites. Sous l'influence du processus pathologique des modifications importantes se font dans la séreuse et dans les parois mêmes du cœur; en outre un liquide plus ou moins abondant et varié transsude dans la cavité péricardique.

Au début la séreuse présente un état hyperhémique, les vaisseaux sont saillants et forment de fines arborisations, puis le feuillet viscéral principalement prend l'aspect du velours, la séreuse n'a plus sa configuration polie, elle est légèrement ramollie et tuméfiée. Plus tard avec les progrès de l'inflammation elle présente au toucher la rudesse de la langue de chat. Le péricarde, suivant l'heureuse expression de Laënnec, ressemble à deux tartines de beurre qu'on a accolées, puis brusquement séparées ; l'épithélium qui tapisse leur surface est en grande partie détruit; à sa place on rencontre un exsudât de fibrine qui a l'aspect décrit plus haut. En arrière, le tissu conjonctif est infiltré de leucocytes présentant un grand nombre de noyaux; on y rencontre également des vaisseaux de nouvelle formation, tandis que les vaisseaux préexistants sont dilatés.

A côté de cela, existe un épanchement très variable en quantité et en qualité, et ces variations sont utilisées pour décrire divers types de péricardite. La forme sèche est celle où le péricarde ne

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contient que peu de liquide, 40 à TiO grammes (néphrite, variole au début, etc.); l'épanehement peut au contraire être très abondant : 500 grammes, 1 ,200 grammes (Gorvisart), 2 litres (Gosselin, 1838), et la péricardite est alors exsudative.

Au point de vue de la qualité du liquide épanché on a, suivant la composition et la prédominance de tel ou tel élément, des péricardites séreuses, fîbrineuses, séro-fîbrineuses, séro-sanguinolentes, hémorragiques, séro-puralentes et franchement purulentes.

La péricardite séreuse présente un liquide clair et jaunâtre, contenant des flocons de fibrine et quelques globules rouges ou blancs du sang. Des cellules épithéliales de revêtement de la séreuse nagent dans cet exsudât.

Si la proportion de fibrine augmente, on est alors en présence d'une péricardite séro-fîbrineuse ou même fibrinense. Les feuillets du péricarde sont alors revêtus d'une couche épaisse, parfois 1 centimètre, de substance fîbrineuse présentant des prolongements en forme de brides et de lambeaux flottants.

La péricardite franchement hémorragique est assez rare ; on la rencontre surtout 'dans le cancer, la tuberculose, le scorbut, le purpura, le typhus, etc. Le liquide sanguin épanché subit une décomposition partielle et laisse déposer à la surface de la séreuse des substances telles que l'hématoïdine et l'hématine. 11 est plus fréquent de trouver une péricardite séro-sanguinolente dans laquelle des éléments du sang sont mélangés en quantité plus ou moins considérable au liquide séreux primitif et lui donnent une teinte rougeàtre.

Enfin il est des cas, heureusement peu fréquents, par exemple dans les péricardites survenant dans le cours des fièvres puerpérales, des septicémies, etc., où le liquide de la cavité séreuse est séropurulent ou complètement purulent. Il contient dans ce cas de nombreux microbes, principalement des streptocoques et des staphylocoques, en outre la couche exsudative est infiltrée par de nombreux globules de pus.

L'inflammation du péricarde, toutes les fois qu'elle dure un peu longtemps, a un retentissement sur le muscle cardiaque lui-même, qui, dans la moitié des cas environ, présente des signes de dégénérescence. C'est surtout la couche sous-séreuse du myocarde qui est atteinte dans les formes aiguës, le muscle n'a plus son apparence normale ; il est pâle, jaunâtre, flasque, les fibres qui les composent subissent une désintégration segmentaire (Renaut et Landouzy). L'endocarde est normal ; cependant il présente parfois de la

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rougeur, de l'œdème, de l'induration, et son épithélium desquame partiellement.

A mesure que progresse l'afTection, les caractères des lésions se modifient, l'exsudat peut se résorber ou au contraire devenir chronique; dans ce cas la séreuse présente une épaisseur plus considérable qu'à l'état normal, un tissu connectif embryonnaire mou et très vasculaire s'organise à sa surface, donne naissance à des brides fibreuses, qui peuvent se souder en partant des deux feuillets opposés à la séreuse et provoquer des adhérences totales (symphyse) ou partielle. Nous en reparlerons dans la suite de cet article.

La partie séreuse de l'exsudat se résorbe, mais il reste dans l'intérieur du péricarde une partie du liquide qui s'est coagulé et y a subi une sorte de dégénérescence graisseuse ou calcaire. Dans ce résidu se rencontrent des cristaux d'acide gras, de cholestérine et d'hématoïdine.

Nous avons déjà vu que le muscle cardiaque est altéré pendant la période d'état de la péricardite. A la longue, il peut subir une atrophie musculaire, les vaisseaux coronaires qui le nourrissent étant comprimés par le liquide épanché, la nutrition de l'organe est ralentie; d'autre part, le muscle étant moins résistant et moins vigoureux, subit une distention passive surtout du côté du ventricule droit; cette insuffisance cardiaque va, comme nous allons le voir, provoquer l'asystolie et toutes ses funestes conséquences.

On peut également trouver à la surface de la séreuse péricardique enflammée chroniquement des plaques de tissu scléreux et fibreux ayant quelquefois une consistance cartilagineuse ou même osseuse : (Fôrster, Feuredbend, John Ogle), ces plaques sont aussi le siège d'incrustation calcaire très manifeste.

Au début l'épanchement siège surtout à la région supérieure et antérieure, le cœur plus lourd occupe le fond de la cavité séreuse distendue, mais plus tard, quand l'exsudat augmente, il contourne le cœur, écarte le péricarde en arrière et en bas, refoule même le diaphragme et le poumon gauche.

Pendant la phase de régression du processus les choses se passent inversement, le liquide persiste à la base et en avant du cœur.

Symptomatologic et variétés. — Dans ce paragraphe nous décrirons d'abord l'histoire clinique de la péricardite aiguë, la plus fréquemment rencontrée dans la pratique, puis nous étudierons ensuite séparément et sucessivement les modalités cliniques propres aux diverses formes de l'affection, forme chronique, forme purulente,

forme tuberculeuse. La forme aiguë, classique pour ainsi dire de la péricardite, se rencontre dans le rhumatisme aigu. Là, très souvent, la cardiopathie a débuté par une endocardite, et ce n'est que postérieurement que le péricarde est attaqué et que son état morbide apparaît (Potain).

1° Péricardite aiguë. — Au début, le malade se plaint d'une sensation inaccoutumée de fatigue, d'une légère oppression ou constriction à la région précordiale, il n'a pas toujours de la douleur à la région épigastrique, mais ce point est plus sensible à la pression, c'est le point costo-oxyphoïdien, bouton diaphragmatique de Guéneau de Mussy, situé à gauche sur le prolongement horizontal du rebord inférieur du thorax. On rencontfe également des douleurs dorsales, sousscapulaires, siégeant sur tout le trajet du nerf phrénique, sur le bord gauche du sternum et dans l'interstice d'insertion du muscle sterno^ mastoïdien (Potain), surtout après l'ingestion d'aliments ou de boissons. La maladie est donc insidieuse et n'attire pas l'attention par un cortège de symptômes effrayants. Cependant il est des cas où la péricardite débute par une douleur vive et déchirante au niveau du cœur ou de la région épigastrique, le malade éprouve (le l'angoisse, de la suffocation, quelquefois même de l'orthopnée. La fièvre est assez forte, l'insomnie tenace, et si l'on examine le pouls, on le trouve rapide, petit quoique régulier. L'affection peut alors amener des accès de syncope et une mort très rapide, presque subite (péricardite hémorragique du scorbut par exemple). Mais ce sont là des cas spéciaux. D'ordinaire la maladie débute sournoisement et ne se révèle qu'à une période où elle est déjà confirmée. Si l'on examine un individu atteint de péricardite, on constate les symptômes et les signes suivants qui permettent d'établir le diagnostic.

A l'inspection du thorax, on remarque que le côté gauche est un peu plus développé et saillant que le côté droit (Corvisart). La région précordiale présente une voussure variable, mais d'ordinaire assez nette, de forme ovalaire, à grand diamètre vertical et allant parfois de la deuxième à la huitième côte, en moyenne du troisième au cinquième cartilage costal (Potain).

Cette voussure s'observe rarement à la région épigastrique. A la palpation, la main appliquée à plat sur la paroi thoracique, au devant du cœur, constate une atténuation marquée et quelquefois même la disparition du choc cardiaque ; la couche de liquide interposée entre cet organe et la paroi explique ce phénomène, en outre

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l'épanchement par lui-même est une entrave aux mouvements du cœur et diminue l'énergie de ses battements.

Cependant, au début de la maladie, le cœur surexcité par ce surcroît de travail que lui impose sa lutte contre l'épanchement, bat plus fort qu'à l'état normal, mais cet état ne dui-e que fort peu de temps et l'organe est promptement fatigué.

Comme le liquide s'accumule d'abord à la base et en avant du cœur, celui-ci se trouve porté en bas et en dehors, et sa pointe est en effet sentie à ce niveau.

La main perçoit déjà une sensation de grattement et un frottement dû à un dépoli des feuillets de la séreuse et sur lequel nous reviendrons à propos de l'auscultation.

Si l'on pratique la percussion du thorax à sa partie antérieure, on constate une matité cardiaque renforcée à la base, augmentée et distendue en bas. Cette zone mate a une forme triangulaire et présente sur son bord gauche, au tiers supérieur, une encoche (Sibson) qui, d'après cet auteur, se présente toutes les fois que le péricarde est distendu par un épanchement. Si l'on fait asseoir le malade, cette matité se déplace, elle s'élève quelquefois jusqu'à la deuxième côte, mais cela dépend de l'état de la plèvre pulmonaire qui peut être soudée au péricarde et l'empêcher d'arriver derrière le sternum ; cela dépend aussi d'un état d'emphysème pulmonaire qui peut masquer la matité cardiaque et rendre l'apparition de ce signe fort difficile.

L'auscultation est la méthode la meilleure pour arriver à établir le diagnostic de péricardite. Là, en effet, l'oreille perçoit un signe tout à fait pathognomonique bien que variable dans sa forme et son intensité ; ce signe c'est le frottement produit par le glissement des feuillets dépolis et rugueux de la séreuse l'un sur l'autre, pendant les mouvements et les contractions du cœur. Trois conditions sont nécessaires pour le produire. II faut : 1° que les surfaces de la séreuse soient suffisamment rapprochées, que le liquide ne soit pas trop abondant; 2° que ce bruit soit transmis à l'oreille; 3° que l'énergie cardiaque soit suffisante pour la produire.

Ce bruit de frottement que l'on rencontre dans toutes les variétés de péricardite est tantôt fin, semblable au bruit que feraient deux feuilles de papier qui glissent l'une sur l'autre, tantôt, au contraire, rude et râpeux, quand l'exsudat et les fausses membranes sont développées, et il revêt alors le bruit du cuir neuf, de la selle qui crie sous le cavalier. S'il existe des plaques laiteuses (scléreuses), on aura un bruit piaulant intense, désagréable et caractéristique. (Chabalier.)

D'après Letulle, ce frottement s'entend spécialement dans les trois

régions suivantes : 1° à la région de l'appendice xiphoïde, vers le quatrième espace intercostal gauche; c'est là que se trouve le ventricule droit; 2° à la pointe du cœur; 3'^ à la base du cœur, dans les deuxièmes espaces intercostaux, contre le sternum, où se trouvent les gros troncs vasculaires.

Quel que soit le point où on le cherche, on le percevra mieux en appuyant fortement le stéthoscope contre la paroi thoracique, ou en faisant pencher le malade en avant. (Lépine.)

Le bruit du frottement péricardique ne coïncide pas avec le choc systolique du cœur. C'est plutôt un bruit méso-systolique, mésodiastolique ou présystolique. (Potain.) Dans ce dernier cas, il donne lieu à un vrai rythme de galop ; quand on le rencontre chez un rhumatisant fébrile on peut, presque k coup sûr, diagnostiquer une péricardite. (Chabalier.)

Le frottement péricardique est localisé; «il naît et meurt sur place » (Jaccoud); il est essentiellement variable, et en quelques jours présente des variations d'intensité, de localisation, de timbre, vraiment considérables. La température ne présente pas une marche constante, elle dépend plutôt de l'affection qui provoque la péricardite (rhumatisme, tuberculose, etc.).

Le pouls offre plusieurs caractères spéciaux ; son accélération du début n'est pas en rapport avec la fièvre, elle tient à une excitation des ganglions excito-moteurs du cœur. Dans la suite, avec les progrès de l'asystolie, le myocarde étant dégénéré, l'innervation cardiaque fait défaut, et le pouls, bien que n'étant pas modifié dans son rythme, devient plutôt mou, parfois même irrégulier quand il existe un grand épanchement gênant considérablement les contractions du cœur. Dans les formes banales de l'affection, le pouls conserve sa fréquence normale.

En résumé, on peut décrire quatre phases dans l'évolution de la péricardite aiguë, et dans chaque on trouve les signes principaux suivants :

1° L'inflammation est encore sèche et on observe le frottement avec une légère dilatation du cœur; S^l'épanchement se forme et s'accroît, la matité cardiaque s'élève progressivement, s'élargit et s'arrondit, présentant sur le bord gauche l'encoche de Sibson; la matité s'étend en outre au-dessous de la pointe ; 3° l'épanchement se résorbe peu à peu, la matité diminue, le frottement redevient plus appréciable après l'avoir été moins pendant la deuxième période; 4° après la disparition du liquide, il subsiste quelque temps une dilatation du cœur qui s'est laissé distendre en raison de l'altération de ses parois;

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on observe une légère déviation en dehors et en bas de la malité et du choc de la pointe.

Cette marche typique de la péricardite aiguë subit quelques modifications caractéristiques selon les caractères du liquide épanché et les allures de la maladie qui la détermine.

2° Péricardite tuberculeuse. — Elle est provoquée soit par une localisation des granulations tuberculeuses sur le péricarde même, soit par le voisinage d'un foyer tuberculeux pleural, ou pulmonaire ou osseux qui envoie des bacilles dans la séreuse cardiaque. La marche en est variable, elle aboutit souvent à la symphyse, et le liquide de l'épanchement est fréquemment hémorragique, quoique peu abondant.

Divers cas ont été observés par Laënnec, Cruveilhier, Rillet et Barthez, Jaccoud, Leudet, Wunberg, Ilayem, Teissier, Souques (1890).

Les ganglions de la base du cœur sont gros et caséeux, avec des bacilles tuberculeux, des tubercules, des fausses membranes ayant l'aspect des kystes à grains riziformes (Poirier), des masses de tissu embryonnaire à diverses périodes de leur évolution. Les vaisseaux du myocarde ont leurs parois altérées et le muscle est lui-même en état de dégénérescence et d'infiltration.

Rarement isolée, la péricardite tuberculeuse coïncide avec une pleurésie ou une péritonite bacillaire d'où elle dérive assez souvent. Elle se produit chez des sujets robustes en apparence, mais pâles, qui perdent peu à peu leurs forces et leur embonpoint, ont la respiration courte et embarrassée au moindre effort, des épistaxis fréquentes, un point de côté double, de la fièvre le soir, une toux quinteuse et sèche et des pleurésies rebelles au traitement. Tous ces symptômes masquent les signes de la péricardite et la rendent difficile à apercevoir ; aussi est-elle souvent une trouvaille d'autopsie.

La marche de la péricardite tuberculeuse est rarement aiguë, plutôt chronique; lente de quatre à huit mois, elle se termine par l'asystolie due à l'insuffisance du cœur altéré dans sa fibre et comprimé par le liquide ou les adhérences qui le remplacent. On observe alors des stases veineuses, des œdèmes et tous les sj^mptômes de la cachexie cardiaque ajoutée à la cachexie tuberculeuse.

30 Péricardite purulente. — Cette forme se rencontre dans les cas de septicémie, pyohémie, fièvre puerpérale, toutes les maladies engendrées par les diverses espèces de streptocoques pyogènes.

Le malade éprouve une douleur vive rétro-sternale ou épigastrique,

la dyspnée est considérable, la toux sèche et fatigante, un point de côté violent apparaît assez souvent. Avec cela de l'anxiété, des faiblesses et des défaillances, une fièvre à marche irrégulière présentant des exacerbations et des rémissions fréquentes, des oscillations parfois rapides, à caractère hectique. Le teint est terreux, les sueurs profuses, l'amaigrissement notable. Si l'on interroge le pouls, on le trouve petit et dépressible.

Le péricarde contient une quantité parfois énorme d'un liquide purulent, verdàtre. à odeur fétide, des fausses membranes fibrineuses y flottent en grand nombre, les parois de la séreuse sont très épaissies , contiennent des globules de pus. Le myocarde sous-jacent est mou, avec une teinte jaunâtre de feuille morte. L'examen bactériologique de l'épanchement y fait découvrir des cocci immobiles souvent associés en diplocoques ou en chaînes, de 0.6 à 0,8 u. Ces organismes se cultivent bien, sur gélatine ou gélose, donnant des colonies blanchâtres, arrondies, nettement circulaires, s'atténuant par les cultures successives en dehors de l'organisme, tous caractères des streptocoques ou pyogènes ordinaires.

4° Péricardite hémorragique. — Fréquente dans les exanthèmes aigus, la tuberculose, le cancer, chez les gens débilités, les alcooliques et les brightiques, la péricardite hémorragique présente la symptomatologie suivante. Le malade ressent une extrême faiblesse, de la dyspnée et de l'angoisse accompagnées d'abondantes sueurs, on observe une dilatation pupillaire, un gonflement des veines du cou : les extrémités des membres se glacent, une sensation d'anéantissement s'empare du patient qui succombe assez rapidement dans un espace de temps très limité.

Diagnostic. — Les signes physiques permettent seuls d'établir le diagnostic de péricardite; c'est donc sur leur appréciation qu'il faut porter toute son attention; parmi eux. deux surtout sont à rechercher, le frottement et la configuration de la matité cardiaque.

1° Le diagnostic de la péricardite doit être fait avec celui de la pleurésie, quand il y a concomitance des deux maladies; il est important de reconnaître le frottement péricardique et de ne pas le confondre avec un frottement pleural, siégeant dans la plèvre qui entoure la partie du poumon recouvrant le cœur.

D'après Chabalier. le frottement péricardique est circonscrit, variant de siège et d'intensité suivant la position du malade; il est rythmé par le cœur et se modifie rarement dans les mouvements respira-

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toires normaux, mais plutôt dans les mouvements respiratoires forcés. Chez les emphysémateux, qui ont une respiration diaphragmatique prédominante, le frottement péricardique augmente dans l'inspiration, chez les individus sains ou atteints de pleurésie adhésive c'est plutôt à l'expiration. Le frottement pleural au contraire subit les influences cardiaques et respiratoires, coïncide avec la respiration, cesse avec elle.

La matité de la pleurésie sera plus étendue, elle n'aura pas la configuration triangulaire avec encoche gauche de la matité péricardique.

La matité de la péricardite se distinguera de celle produite par une induration du bord antérieur du poumon gauche. Dans ce cas, en effet, existeront des râles respiratoires et une respiration soufflée, en outre, on pourra percevoir un accroissement de la résonance vocale en appliquant la main sur la paroi thoracique.

2" On distinguera le frottement péricardique des bruits de souffle cardiaque symptomatiques d'une lésion valvulaire ou endocardite en ce que le frottement n'est pas isochrone aux bruits du cœur.

En outre il est double, correspondant aux deux temps de la contraction cardiaque, c'est plutôt un bruit monotone de va-et-vient.

Le souffle se propage d'ordinaire, ce qui n'a pas lieu pour le frottement ; il suffît de détacher légèrement le stéthoscope de la paroi thoracique pour que les souffles s'entendent mieux et que les bruits extra-cardiaques soient affaiblis (Chabalier).

3° Comment diversifier le galop présystolique produit par le frottement péricardique du galop de Bright si fréquent dans les affections rénales ? On remarquera que ce dernier est plus fort et s'accompagne d'hypertrophie cardiaque, d'intensité du choc précordial et d'une tension artérielle exagérée. Le galop de la néphrite présente une accentuation du deuxième bruit à l'orifice aortique (Potain).

Pronostic. — Très variable suivant la nature et la cause de la péricardite. La maladie peut durer de quelques jours à des mois et même des années. A la suite de ce processus morbide, même si le liquide épanché se résorbe et disparaît entièrement, le cœur reste pendant quelque temps plus sensible, au moindre effort ses battements s'accélèrent et augmentent d'intensité.

Il peut rester des adhérences plus ou moins considérables des feuillets de la séreuse, de la symphyse, comme nous l'étudierons dans la suite , le myocarde a subi des lésions dégénéralives qui peuvent s'enflammer de nouveau et passer à l'état chronique. Cet état

s'observe surtout à la suite des péricardites consécutives aux affections du cœur ou des reins.

Le pronostic est d'ordinaire assez bénin dans les cas les plus habituels, mais là encore il faut tenir compte de l'âge du malade, de l'état de ses forces et de sa manière de vivre, il faut interroger la cause qui a déterminé le mal, ^étudier la nature et la quantité du liquide épanché. Avant dix ans comme après quarante ans. la guérison complète est rare, il reste un état d'adhérences manifestes.

Quand la péricardite est consécutive à un rhumatisme, le pronostic est assez favorable, il devient notablement plus grave si la maladie est sous la dépendance de la tuberculose, du cancer, du scorbut, si le sujet est alcoolique ou débilité, si la marche de l'affection est chronique, si le liquide épanché est hémorragique ou purulent.

La mortalité est de 48,2 p. 100 (Duchek), la mort peut survenir à cause de la quantité de l'épanchement qui gène le mouvement diastolique du cœur ou par suite de la dégénérescence de la fibre du myocarde. Le liquide peut comprimer le cœur, les poumons, les bronches gauches, les gros vaisseaux et les oreillettes, et causer de la stase pulmonaire ou jugulaire, de la dyspnée, de l'oppression, de l'orthopnée et même de l'angoisse au malade obligé de se tenir assis, car dans cette position le liquide dégage un peu le pourtour des gros vaisseaux. La compression des troncs nerveux peut amener de la dyspnée nerveuse, des accès d'angine de poitrine, rares à la vérité, de l'aphonie par paralysie double des cordes vocales due à la compression des nerfs récurrents, de la dysphagie.

Traitement. — La péricardite comporte un traitement différent suivant qu'elle est aiguë ou chronique.

Dans la première forme, deux indications principales se posent : combattre la tendance inflammatoire et diminuer, sinon enlever l'exsudation.

Pour arriver au premier résultat, on emploie plusieurs moyens. La saignée générale a fait son temps et ne doit pas être mise en pratique, sauf peut-être dans quelques cas rares, chez des individus manifestement pléthoriques et congestionnés. Il n'en est pas de même de la saignée locale et, au début d'une péricardite aiguë franchement inflammatoire, on peut avoir une sédation des symptômes en appliquant sur la région précordiale 6 à 10 ventouses scarifiées ou 8 à 10 sangsues.

En Allemagne principalement, on se sert de vessies de glace à

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demeure sur la région et on a obtenu par cette méthode quelques heureuses modifications des troubles locaux naissants.

On doit en outre tenir grand compte de Fétat du cœur. Si le pouls est petit, accéléré et s'il n'y a pas de myocardite, il sera utile de donner de la digitale qui atténuera la fièvre et ralentira les battements cardiaques tout en les renforçant. Il sera plus simple de se servir de la digitaline suivant la formule de Dujardin-Beaumetz :

Digitalina française cristallisée dans le chloroforme 1 centigramme

Alcool à 90° 9 grammes

Glycérine 6 —

On en donne LX gouttes par jour en trois fois, soit 1 milligramme par jour, dans un peu d'eau pendant trois jours de suite.

Si, au contraire, le cœur est faible et si le muscle cardiaque est en état de dégénérescence, l'action de la digitale est moins sûre, car elle agit sur les nerfs moteurs du cœur, mais la texture même de l'organe ne répondant pas à l'excitation de ses nerfs puisqu'elle est dégénérée, le cœur est ralenti, mais ne se contracte pas plus énergiquemment. Il faudra donc donner la digitale chez les péricardiques du début ayant de la faiblesse cardiaque; à cette période, le myocarde doit être considéré comme encore non altéré et le médicament pourra produire un bon effet.

Contre l'élément douleur, pour calmer la dyspnée nerveuse, l'oppression, l'angoisse, on peut recourir aux préparations opiacées ; mais là encore il ne faut pas s'en servir si le cœur est faible, car la morphine a une action déprimante qui peut provoquer ou hâter l'asystolie.

Le malade atteint de péricardite aiguë sera tenu au repos, au lit ; il lui faut du calme, lui épargner les émotions et les fatigues qui retentissent sur le cœur déjà gêné dans son fonctionnement.

Gomme alimentation, on devra le nourrir modérément, afin de soutenir ses forces mais éviter de surcharger l'estomac; on lui donnera des aliments solides, faciles à digérer, du lait, des potages, des viandes blanches, quelques légumes frais, si toutefois l'appétit n'est pas altéré.

Pour combattre le développement ou faire disparaître l'épanchement péricardique, on devra tenir'grand compte du volume et de la gêne causée par le liquide épanché.

S'il est séreux ou séro-fibrineux, modérément abondant, on doit essayer de le réduire parles moyens ordinaires, c'est-à-dire fairede la dérivation locale ou générale, au moyen de ventouses sèches, de

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vésicatoires volants sur la région, de pédiluves et de maniluves chauds, sinapiséSjde purgatifs et de diurétiques qui doivent, en favorisant la sécrétion rénale et intestinale, hâter la disparition de l'exsudat.

L'expérience prouve que malheureusement ces moyens sont souvent inefficaces; il ne faut pourtant pas les négliger de parti pris; d'abord ils peuvent produire un soulagement à la douleur, à la dyspnée, puis ces moyens sont connus des malades qui croiraient à l'ignorance du médecin et le rendraient responsable s'il ne les employait pas.

Dans les cas d'épanchement considérable menaçant de produire l'asphyxie ou la syncope à bref délai, le praticien ne doit pas hésiter à donner issue au liquide du péricarde.

L'opération avec le bistouri ou le trépan fut pratiquée dès 1649 par Riolan, puis au commencement du siècle par Desault, Larey, Corvisart, van Swieten, etc.; il ne semble pas que les résultats aient été bien merveilleux. En 1833, Aran fît la ponction du péricarde avec un trocart et injecta dans la séreuse un mélange iodé dans l'espoir de modifier l'état inflammatoire et d'empêcher la reproduction de l'épanchement. Cette pratique céda à l'opération de la paracentèse pratiquée selon les méthodes d'aspiration de Potain et de Dieulafoy.

On choisit de préférence le quatrième et le cinquième espace intercostal gauche à 6 centimètres du bord sternal ; la peau ayant été soigneusement désinfectée par un brossage au savon, un lavage avec solution au sublimé à 1/1000, puis avec de l'éther pour enlever les graisses, on pratique la ponction à ce niveau ; d'après Dieulafoy, le poumon gauche ne recouvre pas le péricarde, il forme une échancrure coïncidant avec le plus grand diamètre du péricarde distendu et on ne court pas le risque de le léser.

Pour pratiquer la paracentèse, on peut soit employer le trocart avec le siphon de Potain, soit l'aiguille n° 2 de l'aspirateur de Dieulafoy. Le vide a été fait au préalable dans l'appareil, et l'aiguille ou le trocart ont été soigneusement désinfectés et flambés à l'alcool.

Chacun de ces appareils a ses avantages et ses inconvénients.

Avec le trocart on risque de piquer le cœur dans le mouvement brusque d'introduction, mais ensuite, quand le trocart a été retiré, on peut retirer le tube d'écoulement sans crainte de blesser le péricarde. L'aiguille de Dieulafoy met à l'abri des piqûres du cœur en ce sens qu'après avoir piqué la peau de la région thoracique, dès que l'aiguille a son extrémité engagée dans les tissus, on ouvre le robinet

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de l'aspirateur, l'aiguille devient elle-même aspiratrice, on avance alors progressivement le vide à la main jusqu'au moment où on rencontre le liquide péricardique qui est alors attiré par l'aspirateur. L'épanchement en partie vidé, l'aiguille peut piquer les parois de la séreuse si on lui fait exécuter des mouvements en divers sens pour tâcher de recueillir les dernières traces du liquide.

Ces dernières années, depuis les progrès des méthodes antiseptiques, on est revenu avec plus de succès à l'incision sanglante, surtout dans les cas de péricardite purulente. West et Davidson, en Angleterre, ont publié des observations toutes récentes (1891) d'incision et de lavage de la cavité péricardique avec guérison post-opératoire dans un cas.

La connaissance que nous avons de la nature des épanchements périeardiques, secondaires, infectieux ou toxiques, permet de com.prendre le peu de résultats des traitements suivis jusqu'à ce jour (33 p. 100 de guérisons), l'inutilité fréquente des ponctions et la reformation rapide de l'épanchement sous l'influence d'une cause générale, microbienne, d'une maladie infectieuse ou dyscrasique.

On ne devra jamais négliger de soigner l'état général du malade, surtout dans les formes chroniques de péricardite.

Tonifier le cœur affaibli et dégénéré avec de la caféine, combattre l'asystolie avec les boissons alcooliques (punch, Champagne), les médicaments névrotopiques comme le camphre, le musc. Employer Téther en injections sous-cutanées contre les accidents syncopaux et soutenir les forces avec du vin de quinquina ou de kola.

Il est utile également, si le malade peut le supporter, de tenter l'administration du fer et de faire prendre l'huile de foie de morue, principalement dans les formes chroniques dépendant de la tuberculose ou du cancer.

S. Bernheim, de Paris.