ARTÉRIO-SCLÉROSE DES VEINES OU PHLÉBO-SCLÉROSE

Historique. — Jusqu'à ce jour, les auteurs qui se sont occupés de l'artério-sclérose et en ont décrit si magistralement les symptômes et les lésions, s'étaient contentés de les rechercher et de les étudier dans les parois artérielles et dans les fibres musculaires du cœur; aujourd'hui, ces notions ne sont plus suffisantes, les investigations faites dans le domaine histologique ont montré que l'artério-sclérosecette rouille de la vie, comme l'a si poétiquement appelée Peter, s'étend également aux parois des veines, et sinon d'une façon tout aussi apparente, tout au moins aussi réelle.

L'étude de la sclérose des veines doit, dès maintenant, s'ajouter à celle des artères et du cœur, et c'est ce qui nous a guidé dès le début de ce travail et nous a porté à adopter l'expression d'angio-sclérose, terme générique créé par Huchard et qui sert à désigner l'ensemble des lésions scléreuses des vaisseaux. L'angio-sclérose est an tout dont les diverses parties sont : l'artério-sclérose, la sclérose du cœur ou cardio-sclérose, et la phlébo-sclérose ou sclérose des veines.

L'historique de la question est court. Borel, le premier, en 1859, dans sa thèse, signale l'athérome des veines, mais sans y insister beaucoup. Ce n'est que trente ans plus tard, en 1889, que Huchard crée le nom de phlébo-sclérose et commence à énoncer quelques idées précises et claires sur la question. De 1887 à 1890, plusieurs élèves du professeur Thoma, de Dorât, s'attachent à résoudre le problème, et les thèses de Sack, Menhert, Bergmann contiennent des documents intéressants sur cette question.

Tous les autres auteurs se sont plutôt occupés des lésions variqueuses, et c'est ainsi que nous voyons Montargis, Parisot, Villed, Duponchel, Lobstein, etc., chercher si les varices ne se relient pas en quelque sorte à la sclérose généralisée ou angio-sclérose.

Auatoiuie pathologique. — Les cas cités par les différents auteurs que nous avons énumérés montrent que, chez les individus atteints d'artério-sclérose, les vaisseaux veineux sont plus ou moins altérés

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dans leurs parois. Ces lésions se rencontrent également sur la valvule tricuspide et sur les valvules pulmonaires, bref, dans tout l'ensemble du réseau de la circulation de retour. Elles consistent en épaississements scléreux d'une couleur blanc jaunâtre, faisant des saillies irrégulières à la surface interne du vaisseau.

C'est plutôt à la partie inférieure du corps , dans les veines cave inférieure, iliaques, rénales, poplitées et fémorales, que la phlébosclérose se rencontre de préférence ; elle est beaucoup plus rare à la tête et aux membres supérieurs. D'ailleurs, l'aspect des lésions diffère un peu, quand l'on considère de grosses veines superficielles.

Examen macroscopique. — La phlébo-sclérose se présente à l'œi nu, à plusieurs stades de son développement, aussi la lésion par laquelle elle s'affirme a-t-elle reçu diverses dénominations. Thiébaut en distingue trois : les plaques gaufrées simples, les plaques blanches, et enfin l'incrustation calcaire.

La plaque gaufrée simple est constituée par un épaisissement de la paroi du vaisseau, siégeant de préférence du côté où la veine est accolée à l'artère ; la paroi n'est plus aussi polie et lisse, elle a un aspect réticulé, mais sans aucune variation dans la coloration. Pas de surélévation de la lésion; le seul moyen de la reconnaitre est justement cette disposition réticulée, parsemée de petites dépressions, et qui la fait ressembler plus ou moins à une gaufre, d'oîi son nom.

A un second degTé, on note un changement de coloration, la plaque devient blanche par places d'abord, puis ensuite à peu près uniformément. Cette blancheur commence sous la forme de petits points qui se réunissent peu à peu. En même temps, la paroi est plus dure, plus épaisse, un peu surélevée ; la grandeur de la plaque varie de quelques millimètres à 1 centimètre et plus de longueur, sur une largeur de 5 à 6 millimètres.

Enfin, lorsque la phlébo-sclérose continue à progresser, on arrive à l'incrustation calcaire. La plaque augmente encore de consistance, et en la palpant entre deux doigts, on a tout à fait la sensation d'un corps étranger intercalé dans la paroi veineuse; la couleur se modifie : de blanche qu'elle était, elle devient jaunâtre, quelquefois à la surface on constate une exulcération légère, mais jamais Thiébaut n'a constaté de bouillie athéromateuse semblable à celle que l'on rencontre communément dans les artères.

Les lésions, que nous venons de décrire, se rencontrent le plus souvent au point de bifurcation des veines, ou sur les valvules du cœur, au point où elles s'insèrent et où viennent s'attacher les piliers.

Si, maintenant, on considère les veines de la superficie, on remai'que que, à l'inverse de ce qui se passe dans les gros troncs veineux où la lésion est circonscrite, dans celles-là la lésion scléreuse est diffuse et coïncide avec un état variqueux assez prononcé.

Examen microscopique. — Celui-ci est le plus important, parce que, en plusieurs points, la lésion scléreuse des veines, qui ne se décèle pas à la vue, se montre presque toujours à la coupe, sous le microscope. Etudions les lésions ci-dessus dans l'ordre où nous les avons vues apparaître, en commençant par les plaques gaufrées simples.

La paroi interne de la veine est irrégulière, dépolie, comme mamelonnée; la tunique musculo-élastique située au-dessous de l'endottiélium est épaissie et confondue avec les parties sous-jacentes, noyées dans une prolifération conjonctive nucléaire et cellulaire. Les fibres élastiques, qui se rencontrent dans cet amas homogène, sont rares, les fibres musculaires sont dissociées, volumineuses, contenant dans leur intérieur des granulations colorées en brun acajou par le carmin aluné. Dans ces fibres musculaires, la dégénérescence est totale et s'étend au noyau comme au protoplasma.

Au-dessous de cette couche musculo-élastique, la couche musculaire externe est saine, ou à peu près; à ce premier stade, le mal est encore nettement délimité ; cependant les vasa vasorum sont affectés d'endopériartérite, et, tout autour d'eux, on peut observer une abondante prolifération nucléaire. Lorsque la plaque gaufrée simple a cédé la place à la plaque blanche, qui peut se produire au milieu de la première, on constate que la paroi vasculaire a subi un notable accroissement et que maintenant elle fait saillie à la surface interne du vaisseau, ce qui n'avait pas lieu au premier stade. La dégénérescence a continué sa marche et a envahi la partie interne de la couche musculaire sous-jacente à la couche élastico-mnsculaire dont nous avons parlé plus haut.

Le tout est devenu homogène, les fibres élastiques, les fibres musculaires granuleuses, les éléments conjonctifs hyperplasiés se confondent en un amas amorphe parsemé de vaisseaux capillaires néoformés, tandis que les vasa vasorum atteints d'endopériartérite présentent en plusieurs points des oblitérations.

La dégénérescence a lieu de la circonférence de la plaque au centre; là, la substance est homogène, tandis qu'à la périphérie il est encore possible de distinguer les éléments nucléaires des çeli,ules musculaires en voie de désorganisation. . ,v ?M pjiv^h iu^xw^

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La troisième étape, par où passe la phlébo-sclérose, est l'incrustation calcaire du foyer scléreux. La couleur est devenue jaunâtre, l'épaisseur a encore augmenté et la dureté de la lésion est tout à fait caractéristique ; on sent; qlï'ôil se trouve en présence d'un dépôt crétacé et non pas d'un simple épaississement conjonctif.

La masse homogène, qui occupe le centre de la plaie, a fait place au dépôt calcaire, et tout à l'entour de ce dépôt elle est constituée par des granulations rassemblées en amas faciles à colorer.

Thiébaut n'a pas rencontré de dégénérescence graisseuse des parois veineuses, et quant à la forme diffuse qu'il a rencontrée uniquement dans les veines de la superficie; il pense qu'il s'agit là d'un état variqueux au premier degré, qui se relierait aux manifestations de la phlébo-sclérose que l'on rencontre sur les gros troncs veineux. Le même auteur pense que la sclérose des veines est très fréquente chez les individus atteints d'artério-sclérose, elle serait même la règle, puisque sur 13 cas qu'il a examinés, il n'a pas manqué une seule fois de rencontrer des altérations du côté du système veineux.

Seulement ces faits sont ordinairement très difficiles à reconnaître; il est nécessaire de pratiquer l'examen microscopique, et c'est pour cela qu'on les néglige et qu'on omet d'en parler. Thiébaut affirme « qu'on trouve pres,que constamment de la phlébo-sclérose en foyers quand l'athérome artériel est très prononcé, » et, dans ces cas, c'est ordinairement à l'origine et aux points de bifurcation des veines iliaques qu'il faut chercher l'altération.

Quant à la forme diffuse variqueuse, elle est également très commune, une statistique de Morro prouve que sur 100 vieillards athéromateux, 4 seulement n'avaient pas de varices. Thiébaut admet que la phlébo-sclérose est une forme tardive de l'angio-sclérose, elle apparaît postérieurement à la sclérose des artères et du cœur, et n'arrive jamais à être aussi prononcée et aussi évidente que les manifestations artérielles et cardiaques. Mais quant à la nature intime de ces altérations, elle est identique; dans les deux cas, qu'il s'agisse de sclérose artérielle ou veineuse, on constate une dégénérescence des éléments nobles des tissus qui se confondent en une masse homogène, se transformant peu à peu et s'infiltrant de sels calcaires ; dans les deux cas la lésion débute par une altération des vasa vasorum et par la partie profonde de la couche interne. Cependant l'artério-sclérose est une affection plus compliquée que ^la phlébo-sclérose, en ce sens qu'on y rencontre la bouillie athéromateuse et la dégénérescence graisseuse, deux- phénomènes qui manquent dans les veines. ,hujj,(;-im;..;voH'».!j ob ;jiu/ uo >.:yahU:.

Pathogénîe. — Comment expliquer la production de la sclérose veineuse? Elle a la même origine que l'artério-sclérose. Dans un èas eomme dans l'autre, elle est la conséquence de l'afFaiblissement dans la force de résistance qu'oppose la tunique moyenne musculaire à la pression sanguine. Il s'ensuit une dilatation momentanée du vaisseau et postérieurement un épaississement fibreux de la tunique interne (Sack). Huchard et H. Martin pensent que la sclérose veineuse est sous la dépendance de l'endartérite oblitérante des vasa vasorum des parois veineuses, endartérite qui serait causée par une altération du sang (goutteux, intoxiqués par le plomb, alcooliques) ou par un spasme continuel et nerveux des vaisseaux nourriciers.

Si les lésions de la sclérose veineuse se montrent moins rapidement et sont moins accusées que celles de la sclérose, cela tient au fait suivant : les veines se nourrissent dans bien des cas plutôt par imbibitions que par le moyen de vaisseaux propres, l'oblitération ou l'inflammation de ceux-ci a donc de moins sérieuses conséquences et l'altération qui en résulte sera de moindre importance.

Comme exemple pratique de cette affection, nous citons une des observations histologiques recueillies et publiées dans la thèse de Thiébault; cet ouvrage est récent et contient les renseignements les plus précis qui aient été donnés jusqu'à ce jour sur cette intéressante question.

Il reste encore beaucoup à faire; mais telle qu'elle est actuellement, il est permis de faire rentrer cette forme de la sclérose des veines, côte à côte avec la sclérose artérielle et la sclérose cardiaque, dans cette grande maladie de l'angio-sclérose, dont le nombre de cas va sans cesse grandissant depuis que l'observation et l'examen des malades se font d'une manière plus rigoureuse, étant appuyés sur •des données scientifiques chaque jour plus précises.

Observation (D'' Thiébaut, thèse, Nancy, 1890). — Il s'agit d'une femme de soixante-six ans, atteinte de pneumonie chronique et d'endocardite, ayant succombé à la suite d'une embolie cérébrale.

A l'autopsie, le cœur présente de la myocardite scléreuse, les valvules aortiques sont très athéromateuses, calcaires à leurs insertions. Les valvules mitrales épaissies portent les taches jaunes ordinaires de l'artério-sclérose, sur la valvule tricuspide, il y a absolument les mêmes lésions et elles sont aussi accentuées que celles des valvules mitrales.

Les artères coronaires paraissent saines à l'œil nu, l'aorte est très malade dans toute son étendue. Athérome artériel général très prononcé.

La veine cave inférieure présente à sa partie inférieure une plaque gaufrée

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■de couleur blanche avec épaississement de sa paroi, toute la veine paraît attirée vers ce point.

Au niveau de sa bifurcation, il y a des plaques jaunâtres dures, sur quelques-unes on constate une exulcération superficielle de l'épithélium.

Sur la veine fémorale, on trouve également quelques-unes de ces plaques. Rien de spécial dans les autres veines.

Examen microscopique. — Sur des coupes de veine fémorale, on trouve plusieurs foyers de dégénérescence homogène, les noyaux des fibres musculaires, leur protoplasma, les éléments élastiques, tout a dégénéré et se colore de la même façon. Les vasa vasorum sont atteints d'endopériartérite, €n bien des points, et tout autour des foyers de dégénérescence on voit des capillaires qui sont le centre de noyaux nombreux.

Les veines iliaques, les veines du bassin présentent des foyers de dégénérescence analogues.

Dans les veines rénales, beaucoup de fibres musculaires sont granuleuses, pas d'hyperplasie conjonctive, la paroi est très régulière.

Une préparation de veine humérale montre des inégalités dans l'épaisseur de la tunique interne des vaisseaux, par places celle-ci atteint deux à trois fois ses dimensions normales, les fibres lisses sont devenues granuleuses, car il y a une infiltration conjonctive diffuse dans toute la paroi interne.

L'endopériartérite des vasa vasorum est très nette à ce niveau.

Beaucoup de veines entassées sont saines, mais on en trouve un certain nombre qui, en certains points de leur étendue, présentent des foyers de dégénérescence homogène ou légèrement granuleuse parfois. Dans la couche de fibres lisses circulaires sous-jacentes, et dans la partie la plus superficielle de la couche interne, il y a de nombreux noyaux dus sans doute à l'irritation causée par le tissu dégénéré.

Sur une préparation même, on voit, au milieu d'un de ces foyers de dégénérescence, un point beaucoup plus coloré où sans doute du calcaire commençait déjà à venir se déposer.

Dans le cœur on reconnaît nettement de la myocardite interstitielle, autour des art ères il y a du tissu scléreux, quant aux veines, elles ne paraissent pas malades.

Le i^ein est atteint de néphrite interstitielle, on voit partir des veines comme des artères des traces de tissu scléreux, mais le processus est bien plus intense autour de ces dernières.

Le foie présente les lésions ordinaires de la cirrhose cardiaque.

S. Bernheim, de Paris.