CHAPITRE II
A l'état normal, le sang est un tissu liquide constitué :
■\" Par des éléments figurés, qui sont les globules rouges ou hématies en quantité immense, les granulations élétnentaires ou hématoblastes, très petites et à peine perceptibles, et les globules blancs ou leucocytes, arrondis et plus volumineux, en nombre extrêmement faible ;
2° Par un liquide intercellulaire, éminemment altérable, le plasma, qui, quand il ne circule pas, se divise en sérum et fibrine, et se coagule. —
Parmi les modifications des éléments figurés, celles qui sont les plus importantes pour le médecin, se présentent sur les hématies, les hématoblastes et sur les leucocytes; elles sont constatées par le microscope, l'organe si utile à la recherche clinique de ces lésions; de même que pour apprécier les moindres lésions du poumon, on ne se borne pas à la seule recherche par l'auscultation, il faut avoir recours à l'examen histologique et bactériologique des expectorations du malade, qui nous donne alors des renseignements très précieux pour le diagnostic de ces lésions.
Les modifications essentielles des hématies consistent à peu près exclusivement dans l'abaissement du chiffre des globules rouges avec diminution de l'hémoglobine 'quantitative i, soit dans l'altération de leurs dimensions et de leurs formes avec une quantité anormale d'hémoglobine (qualitative). Les premiers se rencontrent dans Voligémie ou oligocythémie, les autres dans la chlorose ou nainocythémie et dans V anémie pernicieuse progressive ou géantocythémie .
Au contraire, les modifications que subissent les leucocytes consistent dans la multiplication de leur nombre, quand ils dépassent 10,000, dans l'augmentation de leurs diamètres, quand ils varient
226 3IALADIES DU SAXG ET DE LA NUTRITIOX
de 6 à 10 ;j.. dans raltération chimique de leurs noyaux et de leurs granulations protoplasmiques, quand ils se colorent par des réactifs acides éosinopliiles ou basiques (basophiles : les modifications des leucocytes se présentent dans la /e?JC0C^^/ie//i;'e ou leucémie et dans la pseudo-leucémie ou adénie.
OLIGÉMIE OU OLIGOCYTHÉMIE
Défînitiou. — La plus Commune de toutes les altérations du sang, l'anémie ou oligémie. ou oligocythémie ', signifie la diminution du nombre des globules rouges, ainsi que de la quantité de l'hémoglobine, due à leur destruction constante et à l'épuisement de la formation des hématoblastes. Cette oligocythémie est quelquefois primitive : elle vient à la suite d'inanition ou d'épuisement oligocythémie par inaction et oligocythémie par épuisement . D'autres fois elle est secondaire ou symptomatique : elle est la conséquence d'une autre maladie, et elle suit tantôt les hémorragies répétées, qui déterminent la diminution totale du sang, tantôt les maladies dues à des causes physiques, ou toxiques ou parasitaires, qui provoquent l'épuisement des hématoblastes ou la destruction des globules rouges oligocythémie post-hémorragique et oligocythémie cachectique. Dans tous les cas elle se caractérise par la couleur pâle de la peau et des muqueuses, et par une telle faiblesse que les malades ne sont pas capables de faire des mouvements ou des efforts prolongés.
L'oligocythémie ou anémie des anciens auteurs, quand elle est primitive, loin d'être rare, se présente dans certaines conditions individuelles et constitue une entité morbide; quand elle est secondaire, elle est beaucoup plus fréquente et se rencontre à chaque pas dans la pratique. Quoi qu'il en soit, l'oligocythémie n'est pas seulement une maladie, qui doit attirer l'attention du médecin ; c'est aussi la cause prédisposante la plus fréquente, qui entrave la nutrition du corps du malade et facilite le développement des maladies microbiennes. Le médecin doit combattre cette prédisposition maladive. Ainsi nous avons observé que les Bavarois, qui avaient émigré autrefois dans notre pays, à Tirynthe. furent pris de fièvres intermittentes, et pour la plupart ils sont morts des formes les plus malignes de ces
' Le nom d'olygocythémie est la plus correcte de ces dénominations ; elle signifie la diminution des globules rouges du sang. L'anémie signifie la privation du sang, ce qui n'est pas exact. L'oligémie a une signification plus large; elle ndique l'appauvrissemant du sang par diminution des éléments figurés.
fièvres (fièvres intermittentes pernicieuses), parce qu'ils avaient l'oligocythémie cachectique, qui les avait prédisposés au miasme de cette forme beaucoup plus que les indigènes.
Historique. — Dans les écrits d'Hippocrate nous ne trouvons pas une description réglée de la maladie, parce que l'école de Cos se contente d'énoncer le résultat de ses observations et non les détails des faits. Cependant, dans les chapitres desAphorismes, des Affections^ des Epidémies, etc., nous lisons que a l'altération du sang est susceptible de se produire pendant le cours d'une hémorragie abondante », et ailleurs « la pâleur de la peau vient par la vacuité des vaisseaux (àvai.[j.a) », d'où nous concluons que cette maladie était connue dans l'antiquité. Après cette époque, nous rencontrons les grands observateurs du xvii° siècle, comme Sydenham, Morton, Sylvius, et parmi eux Alberti, Lieutaud, qui ont donné pour la première fois le nom « ansemia ou anémie » à la maladie ; mais leur description était si insuffisante et la séméiologie si minime, qu'on avertissait les lecteurs que cette maladie était seulement reconnue dans les autopsies après la mort du malade. Les premières notions qui nous sont données sur les modifications des proportions de quelques principes du sang proviennent des travaux d'hématologie du xvni^ siècle. C'est Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier, qui, d'une façon définitive, établissent les rapports qui existent entre la diminution des globules et les états divers de l'anémie. C'est à peine si, depuis quelques années seulement, la question a été élucidée par les recherches des médecins modernes, qui se sont occupés, grâce au perfectionnement des méthodes d'investigation, des modifications des éléments figurés du sang.
Etioiogie. — Les causes de la maladie se divisent en prédisposantes et en déterminantes.
A. Causes prédisposantes : 1° Le sexe. — L'oligocythémie est incontestablement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, car elles résistent moins aux influences morbides capables de la produire, et d'autre part leur sang est sans doute moins riche en globules rouges. Elles possèdent l'aptitude de tomber malades d'oligocythémie par suite des moindres causes, et d'en supporter les formes graves plus aisément; au contraire, chez les hommes, l'oligocythémie se développe, s'ils sont exposés aux causes déterminantes, plus difficilement, et, quand ils en tombent malades, les formes graves exercent une influence funeste.
Cette prédisposition prédomine dans le sexe féminin pendant la période moyenne de l'existence, et elle continue à un degré moindre aux deux extrêmes de sa vie, l'enfance et la vieillesse. Potain écrit que « l'impressionnabilité excessive du système nerveux de la femme pendant cette période de la vie, son genre de vie habituel, les pertes de sang auxquelles elle est sujette, les fatigues de la parturition et de l'allaitement, doivent être comptées parmi les causes qui exagèrent cette prédisposition malheureuse ».
2° Vâge. — Aucune période de la vie ne peut être épargnée par cette maladie. Même, à l'âge des nouveau-nés, l'oligocythémie se présente bien souvent, parce que l'échange nutritif se fait avec une vitesse, qui n'existe à aucune autre période de la vie, et provoque l'inégalité entre la destruction et l'apport des éléments nutritifs. Dans la seconde enfance, la fréquence de l'oligocythémie est plus grande encore, de manière que M. Nonat a pu assurer que, sur dix enfants, huit au moins sont atteins d'oligocythémie ; quoique cette analogie soit un peu exagérée, elle montre, en tout cas, que l'oligocythémie a sa plus grande fréquence à cette période de la vie. Il est évident, en effet, qu'en ce moment le ralentissement de la fonction du système lymphatique empêche l'échange physiologique des éléments nutritifs du sang et prédispose à l'oligocythémie.
A l'âge de la puberté, cette maladie est moins fréquente : pendant cette période l'échange nutritif est ralenti, la nutrition générale joue un rôle inférieur et l'apport des éléments nutritifs couvre les dépenses organiques. Pendant la vieillesse, dans laquelle la dénutrition générale survient, l'oligocythémie apparaît en accompagnant la détérioration générale de l'organisme.
3° La constitution. — La faiblesse, la délicatesse, l'état chétif de la constitution sont un terrain propre au développement de l'oligocythémie; ces états ne peuvent résister même aux moindres causes qui exposent à l'éclosion de la maladie. Mais il ne faut pas croire qu'une constitution robuste mette à l'abri de cette affection, car des causes en apparence très légères jettent dans une oligocythémie profonde des hommes vigoureux.
B. Causes déterminantes de l'oligocythémie primitive : 1" Valimentation. — Pour la conservation de l'organisme, il faut qu'il existe un rapport entre l'apport des éléments nutritifs et la destruction des tissus. Si l'alimentation est insuffisante et ne remplace plus
la destruction, survient l'appauvrissement du sang par inanition, faute d'aliments.
Cette loi physiologique montre la nécessité, pour le médecin, de connaître la quantité et la qualité de nourriture nécessaire à la conservation de la santé de l'homme, et les physiologistes nous ont montré que, pour un homme adulte, qui se livre à un travail modéré, les pertes de l'organisme sont représentées en moyenne par 21 grammes d'azote, et 300 grammes de carbone par vingt-quatre heures; par conséquent la consommation régulière correspondrait, selon Vierordt, à une ration alimentaire quotidienne d'environ 118 grammes d'albumine, 56 grammes de graisse, 500 grammes d'hydrates de carbone (féculents et sucre, 2,500 à 3,000 grammes d'eau et 14 à 32 grammes de sels '). Mais l'âge, le sexe, le lieu d'habitation, le genre de travail et la quantité de travail doivent apporter des modifications dans ces données. Il est certain que pour le nouveau-né le lait, et plus spécialement le lait maternel, est [l'aliment par excellence, et pour lui cet équilibre se change quand on veut Jui donner prématurément d'autres aliments; pour les habitants des campagnes, pour les travailleurs des champs, l'alimentation par les légumes est saine et réparatrice: pour les ouvriers des villes une alimentation plus animale maintient l'équilibre nutritif; pour les sujets qui se livrent à des travaux intellectuels l'alimentation azotée est plus convenable. Il est certain aussi, d'après les expériences de Chossat, Magendie et Voit, qu'une nourriture exclusivement hydro-carbonée produit bientôt les effets de l'inanition en raison de l'insuffisance de restitution de l'azote éliminé, et une alimentation exclusivement animale .ne peut maintenir l'équilibre nutritif, parce que les pertes en urée dépassent les recettes.
Alors, dans des circonstances exceptionnelles, chez les naufragés, chez les prisonniers, chez les habitants d'une ville assiégée, chez certains aliénés et chez les hystériques, les éléments en quantité ou en qualité font défaut et l'inanition commence à se manifester par l'amaigrissement de leur corps. Ainsi, chez les pauvres, chez les
' Selon l'âge, une quantité variable d'albumine, de graisse et d'hydrocarbonés :
ALUUMIXE GRAISSE H YDBOCAnUONÉS
Enfants à la mamelle . . , 20-36
— de 6-15 ans. . . . 70-80 Homme à travail modéré . 118
Femme 92
Vieux 100
Vieilles 80
gp.
ouvriers des grandes villes, chez les jeunes femmes, qui portent des corsets très serrés, qui compriment leur estomac, chez les vieillards, qui ont de mauvaises dents et ne peuvent pas mastiquer les aliments, l'alimentation est insuffisante et Toligocythémie par inanition se produit. De même, chez les jeunes filles qui mangent de la craie ou de la terre et boivent du vinaigre, chez les buveurs chez qui les boissons alcooliques entravent la digestion des aliments, l'alimentation est insuffisante et ne remplace pas la destruction ; Toligocythémie par inanition survient.
Dans tous ces exemples, l'homme devient autophage et cet autophagisme commence par le tissu graisseux; il atteint après la rate, le foie, le tissu musculaire, les reins et enfin le cceur et le système nerveux, qui, d'après les recherches de Manassein. subit la dégénérescence graisseuse et une diminution de son poids ; et quand l'autophagisme est arrivé à ce degré, que le poids initial du corps de l'homme est diminué de 40 centièmes, la mort survient, comme Bouchardat l'a montré. Dans ces circonstances, le chiffre des hématies tombe au-dessous de la normale, suivant le tableau que M. Lépine a publié dans le Nouveau Dictionnaire de Médecine, etc. S et cette diminution des hématies provoque des troubles de la respiration, de la circulation, de la calorifîcation et de la digestion.
2° Uair. — La respiration de l'air contribue incontestablement à la modification du sang, par suite de la diminution de l'oxygène ou de la rétention de l'acide carbonique, et dans d'autres cas de l'existence de gaz étrangers, qui attaquent les globules rouges et provoquent l'oligocythémie par privation d'air.
Nous savons que l'homme, par la respiration, prend à l'air 4,87 d'oxygène et lui rend 4,36 d'acide carbonique, de sorte qu'après chaque respiration l'oxygène diminue dans cet air et l'acide carbonique s'accroît. La diminution de l'oxygène modifie la nutrition gazeuse des hématies, l'accumulation de l'acide carbonique dans l'air respirable lui donne une tension supérieure à celle de l'acide carbonique dans le sang, qui, ne pouvant plus s'échapper au dehors, circule dans le sang et provoque ainsi les altérations chimiques des
POIDS DE L'iMMiL NOMllRE DES GLOBLLES BOLGES
gr.
Premier jour d'inanition . 5i3 4.156,000
Deuxième 514 4,704,000
Troisième 487 4,700,000
Quatrième 460 3,500,000
Cinquième 416 3,444,000
hématies. Ainsi, si l'homme adulte a besoin de 4 mètres cubes d'air par heure, et s'il est obligé de séjourner dans une chambre qui ne contient que 42 mètres cubes d'air (3 mètres de haut, 3 mètres et demi de long et 4 mètres de large), il est facile de comprendre que cet homme ne peut vivre aisément dans cette chambre que dix heures seulement, si on n'en fait pas la ventilation par les fenêtres et les portes.
Dans la pratique, nous voyons chaque jour un grand nombre d'habitants des grandes villes obligés souvent de vivre entassés dans des appartements très petits et mal aérés, comme les membres de familles nombreuses et pauvres dans une seule pièce, les ouvriers dans les ateliers, les étudiants dans les écoles, les prisonniers dans les prisons ; ils respirent l'air vicié de ces lieux qui doit ses effets nuisibles non seulement à la diminution de l'oxygène et à l'accroissement de l'acide carbonique, mais plutôt à certains produits miasmatiques provenant de l'inhalation pulmonaire de ces individus, et ils deviennent malades d'oligocythémie par •encombrement. 11 est vrai qu'on a cherché la nature de ce produit, les uns dans l'oxyde de carbone et les hydrogènes carbonés, quoique leur quantité dans l'air soit à peine perceptible, les autres dans les microbes aérobies, bien que la bactériologie nous apprenne que l'expiration de l'homme est exempte de microbes, et enfin d'autres dans un poison encore inconnu que l'homme expire.
D'autres fois, dans les cuisines et dans les mines, outre la diminution de l'oxygène, l'augmentation de l'acide carbonique, l'excès de chaleur, le manque de lumière, nous trouvons la présence de l'oxyde de carbone ou des vapeurs d'aniline et de nitro-benzine, qui déterminent l'oligocythémie chez les gens qui travaillent dans ces -endroits confinés et mal aérés, parce que l'oxyde est un poison des hématies et les rend inaptes à absorber l'oxygène, et que les vapeurs détruisent les hématies, qui perdent leur matière colorante.
On sait, d'après P. Bert, que l'absorption de l'oxygène est en rapport avec la pression de l'atmosphère; par conséquent si la pression s'abaisse, l'absorption diminue et inversement. Ainsi, quand l'altitude d'un pays dépasse 1,200 mètres au-dessus du niveau des mers, l'absorption de l'oxygène est très difficile, parce que l'oxygène se raréfie ; mais quand elle s'abaisse au-dessous de 400 mètres, l'absorption de l'oxygène devient insuffisante, parce que la pression barométrique est trop forte et empêche l'exhalation de l'acide carbonique. Au contraire l'absorption de l'oxygène varie en raison inverse de la température, elle est moindre dans les pays chauds et plus
grande dans les pays à température basse. Dans toutes ces circonstances la diminution de l'absorption de l'oxygène provoque roligo-
cythémie, qu'on appelle anoxyhémie.
3"^ L'exercice musculaire. — Le manque d'exercice musculaire ou l'excès poussé jusqu'à la fatigue provoquent aussi l'oligocythémie, comme chez les cordonniers, les tailleurs, les femmes occupées aux travaux d'aiguille, comme aussi chez les hommes de lettres, les employés, car chez les uns l'absorption se fait mal, chez les autres la destruction des éléments nutritifs est démesurée.
4" Epuisement nerveux. — Chaque fois que le système nerveux se trouve soumis à des excitations répétées et permanentes, par émotions tristes et dépressives, par découragement, par abattement moral, comme parles veilles laborieuses, par l'oisiveté des jeunes personnes, par les excès de coït et de masturbation, il peut amener l'inactivité des fonctions digestives, l'insuffisance de la nutrition et l'oligocythémie par épuisement. Si le système nerveux se trouve épuisé, il transmet son excitation par les ganglions sympathiques, comme foyers nutritifs, au nerf sympathique, d'où anomalie dans le rythme de la respiration et des battements du cœur, et en même temps modification des fonctions de l'organe intestinal.
o'' Sécrétions exagérées. — La quantité de lait que doit fournir îiiie femme nourrice à son enfant à partir du quatrième jour, s'élève progressivement de ooO à 1200 grammes par vingt-quatre heures; une pareille sécrétion provoquerait bientôt l'oligocythémie si elle n'était pas compensée par une alimentation convenable; cependant l'allaitement prolongé ou répété peut amener cette maladie chez les jeunes nourrices. Chez l'homme aussi les pertes séminales, quelle que soit leur origine (abus du coït, masturbation, spermatorrhée) provoquent la faiblesse, la pâleur, comme signes de Toligocythémie, soit par excrétion anormale, soit par épuisement nerveux. Plus souvent encore, c'est le flux leucorrhéique ou la menstruation abondante, qu'on rencontre chez les jeunes filles, qui déterminent l'oligocythémie, quand ils durent longtemps.
C. Causes déterminantes de l'oligocythémie secondaire. 1'^ Hémorragies. — Parmi elles nous citerons l'épistaxis, l'hémoptysie, l'hématémèse, l'hématurie, les hémorragies hémorroïdales et les métrorrhagies consécutives à l'avortement où à l'accouchement; quand elles se répètent à des intervalles peu éloignés, elles déterminent dabord, si
elles sont abondantes, une hydrémie, grâce à la résorption des liquides qui viennent de tous les tissus et tendent à remplir levide effectué dans tout le système vasculaire, et une oligocythémie aiguë et transitoire ; ensuite, si elles sont insignifiantes et à respecter comme salutaires, une oligocythémie chronique et profonde, car laréparationde la perte du sang s'épuise à mesure qu'elle est plus souvent mise à contribution.
2° Maladies dues à des causes physiques. — Parmi celles-ci, nous citerons :
a. Les maladies du tube digestif, qui, quand la lésion se rapproche de l'estomac, empêchent l'absorption des aliments et provoquent l'inanition, l'amaigrissement progressif et l'oligocythémie cachectique, si la lésion persiste; dans cette catégorie on a compris les compressions de l'œsophage par des tumeurs, le rétrécissement de cet organe par des ulcérations; les gastrites chroniques, les dyspepsies, l'ulcère simple de l'estomac et le cancer du pylore ainsi que la diarrhée persistante des enfants et des vieillards.
b. Les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, telles que l'insuffisance aortique, la dégénérescence adipeuse du muscle cardiaque, la sclérose et l'anévrisme de l'aorte, qui gênent la circulation pulmonaire et amènent l'insuffisance de l'absorption de l'oxygène et par là l'oligocythémie spéciale, qui, à l'extrême, constitue la cachexie cardiaque.
c. Les maladies de la moelle épinière, comme la myélite chronique, la sclérose des cornes antérieures, etc., qui sont accompagnées d'une paraplégie et déterminent la parésie pour ainsi dire de la digestion des aliments et l'oligocythémie.
d. Les maladies du foie et des reins, la cirrhose par exemple et la néphrite parenchymateuse ou interstitielle, dans le cas d'hydropisie des cavités séreuses ou du tissu cellulaire, à la suite de la diapédèse du sérum du sang très riche en principes albuminoïdes ; la ponction de l'ascite et l'albuminurie persistante amènent l'oligocythémie d'origine spoliative en raison de la quantité de l'humeur perdue.
3° Maladies parasitaires ou microbiennes. — Les microbes, qui provoquent ces maladies, entrent dans l'organisme soit par la voie respiratoire (miasmes et maladies miasmatiques), soit par la voie du tube digestif (infections et maladies infectieuses), soit par la voie du tégument et des muqueuses (conlagium et maladies contagieuses), soit enfin par ces trois voies (maladies mixtes]. Les microbes qui
entrent par la voie respiratoire peuvent arriver dans les vaisseaux sanguins et circuler avec le sang; dans ces cas, quelques-uns, comme le microcoque paludéen, arrivés dans les vaisseaux sanguins, entrent d'abord dans les leucocytes par la phagocytose et transforment ceux-ci en corps cystiques de Laveran, et ensuite dans les hématies qu'ils détruisent en laissant des granulations pigmentaires ; d'autres, entraînés par le courant sanguin, tantôt sortent par les reins, tantôt émigrent dans les organes. Les microbes qui entrent par la voie du tube digestif et du tégument peuvent atteindre par absorption les vaisseaux et les ganglions lymphatiques et de là la circulation et déterminer l'oligocythémie par l'épuisement des hématûblastes. Enfin les microbes, qui entrentpar toutes ces voies, restent dans les organes qu'ils ont occupés, ensuite ils peuvent arriver dans la circulation comme les autres.
Par ce mécanisme, le microcoque paludéen et le microbe de rhumatisme amènent l'oligocythémie par la destraction des hématies, surtout dans les formes graves de ces maladies, et les leucocytes par rapport aux hématies se trouvent augmentés en nombre. Les bactéries de la fièvre typhoïde et de la syphilis provoquent l'oligocythémie par épuisement des hématoblastes. Mais les bactéries de la tuberculose des poumons, au commencement de la maladie, amènent l'olygocythémie par l'insuffisance de l'absorption des aliments; dans la dernière période, quand la fièvre est continue, elles la déterminent par l'inanition. Les effets du cancer seraient les mêmes, quoique jusqu'à nos jours on n'ait pas encore isolé les microbes de cette maladie.
4° Maladies toxiques. — L'influence des poisons est de même nature ; ceux qui entrent dans la circulation détruisent les hématies, comme l'acide carbonique ; les autres qui arrivent par la bouche ou par la peau, comme le mercure, l'iode, entrent dans les vaisseaux lymphatiques et provoquent l'oligocythémie par épuisement des hématoblastes.
Anatomie pathologiqne. — Les travaux des anciens auteurs n'avaient fixé définitivement ni la question de la diminution du nombre des globules rouges et de la quantité de l'hémoglobine, ni la question de changement du diamètre de ces globules dans l'oligocythémie. C'est Malassez et après lui Hayem, qui ont élucidé ces questions par leurs belles recherches.
Le sang, dans l'oligocythémie, a une couleur d'un rouge plus clair
qu'à l'état normal; quand il se coagule, son caillot très petit et peu coloré nage dans la sérosité plus abondante ; sa densité est constamment abaissée. Le nombre des hématies est moindre qu'à l'état normal, de manière que si chez l'homme adulte on trouve le matin à jeun en moyenne 5,500,000 globules par millimètre cube et chez la femme 4,500,000, chez les personnes malades le nombre de ces éléments tombe à 2,500,000 par millimètre cube chez les hommes et 1,500,000 chez les femmes '. La quantité de l'hémoglobine dimi-
^ La numération des globules rouges et des leucocytes du sang se fait par les opérations suivantes :
a. Pour la dilution du sang. — On emploie la dilution de Malassez, le liquide de Hayem ou la solution colorante d'Ehrlich. Pour préparer la première on fait une solution de gomme (8 p. 100), une autre de chlorure de sodium (3 p. 100) et une troisième de sulfate de soude (5 p. lO), on mélange les deux dernières et on ajoute à 265 grammes de ce mélange 65 grammes de la solution de gomme ; mais comme elle déforme les éléments figurés du sang, on emploie plus souvent le liquide A' de Ilayem ; il est composé de 1 gramme de chlorure de sodium, de 5 grammes de sulfate de soude, de 50 cenlig-rammes de bichlorure de mercure etde 200 grammes d'eau distillée; ce liquide fixe les éléments du sang dans leur forme, mais il précipite la fibrine et ne peut être employé pour compter les hématoblastes ni les hématies, quand il y a hypérinose ; alors on emploie la solution colorante d'Ehrlich. On fait une solution aqueuse saturée de fuchsine acide (5 parties), une autre solution aqueuse saturée de bleu de méthylène (1 partie), on mélange avec de l'eau distillée (5 parties), on laisse reposer huit jours, on filtre, on fait ensuite une autre solution de chlorure de sodium (75 p. 100) et dans 10 grammes d'eau salée on verse X gouttes de la solution colorante, on obtient un liquide foncé, utile pour colorer les hématoblastes, les noyaux et le protoplasma éosinophile des leucocytes.
b. Pour mélanger le sang avec une de ces solutions. — On emploie le mélangeur de Potain. C'est une pipette graduée, renflée sur la partie supérieure de son trajet en une ampoule ovale, renfermant une petite boule de verre mobile et ayant une capacité 100 fois plus grande que la capacité du tube ; sur ce trajet il y a des divisions 1,2, 3,4,5; on remplit de sang par aspiration le tube gradué jusqu'à une de ces divisions et ensuite de la solution préparée jusqu'à la fin de l'ampoule, on obtient un mélange de 1/100, l/:200, 1/300, 1/400, 1/500 du sang. Ilayem emploie deux pipettes, l'une qui a une capacité de 500 millimètres cubes sert à prendre le sérum, l'autre qui est divisée en 1 à 5 millimètres cubes à prendre le sang; il fait ainsi le mélange avec une grande rapidité et il tient 1/500, 2/500, 3/500, 4/500, 5/500 de sang.
c. Pour enfermer le mélange titré dans un espace de volume connu. — On emploie la cellul^i graduée de Malassez, qui a au milieu d'une plaque métallique une ouverture circulaire, dans laquelle est serti un disque de glace et autourde ce disque se trouvent trois vis, dont la pointe fait une saillie de 1/5 à 1/10 de millimètre cube ; sur ces trois vis s'applique une lamelle de verre, en sorte que l'espace qui sépare cette lamelle de la face supérieure de la glace est égale à 1/5 â 1/10 de millimètre cube; le disque de la glace est marqué d'un quadrillage mesurant 1/5 sur 1/4 de millimètre, c'est-à-dire que chaque rectangle mesure 1/20 de millimètre cube, dont avec une saillie de 1/5 à 1/10 de millimètre on détermine 1/100 à 1/260 de millimètre cube; si la dilution du sang est un mélange de 1/200 ou de 1/300, on a le nombre de 20,000 à 60,000, qui sera multiplié par le nombre des globules qui se trouvent dans le quadrillage pour donner le nombre des globules rouges par millimètre cube.
nue aussi, de sorte que si chez l'homme adulte à l'état normal on en trouve 10 grammes, dans l'oligocythémie elle tombe jusqu'à 0,12o, c'est-à-dire devient huit fois moindre.
Hayem admet quatre degrés d'oligocythémie en raison du nombre des hématies et de la quantité de leur hémoglobine. Dans le premier degré, ou oligocytbémie légère, le nombre des globules oscille entre 4 et 3 millions et comprend deux groupes de faits : dans le premier groupe la quantité de leur hémoglobine est normale, seulement le nombre des globules diminue ; dans le second, l'hémoglobine s'abaisse, parce que chaque globule possède une quantité moindre d'hémoglobine qu'à l'état normal, c'est-à-dire que la valeur globulaire est diminuée. Dans le deuxième degré, ou oligocytbémie moyenne, le nombre des globules varie de 3 à 2 millions et ils sont appauvris en hémoglobine ; mais cette diminution de l'hémoglobine n'existe pas pour tous les globules parce que la plupart d'entre eux restent à l'état normal. Dans le troisième degré ou oligocytbémie intense, le nombre descend de 2,000,000 à 800,000 et la valeur globulaire est très faible. Dans le quatrième degré ou oligocytbémie extrême, qui peut entraîner la mort, le nombre des globules rouges ne dépasse pas 800,000, leur valeur globulaire est diminuée et leur diamètre mesure 9 à 12 ;j. ; ils deviennent géants, comme dans l'anémie pernicieuse.
Les globules rouges, dans les conditions physiologiques, ont de 6 à 9 a de diamètre et se distinguent en petits de 6 a, o, en moyens de 7 a, o, et en grands de 8 a, o. Dans l'oligocythémie, quand la valeur globulaire est diminuée, les globules présentent des modifications dans leurs formes, auxquelles Quinke a donné le nom de poikilocytose. Ces poikilocytes ont les formes les plus variées, une couleur moins rose, due à la diminution de leur hémoglobine et la pression centrale. Souvent il y a parmi eux des globules ronds, comme dans le sang normal, et quelquefois on voit des globules nains.
Dans l'oligocythémie légère, les hématoblastes sont en nombre normal ; dans l'oligocythémie moyenne et intense, si une amélioration de l'état général permet leur transformation en hématies, le nombre des hématoblastes subit une grande fluctuation. Parfois ils
d. Pour déterminer avec une exactitude suffisante la valeur globulaire en hémoglobine. — On emploie le chromomètre de Hayem ou l'hémalimètre de Fleischl; l'hémochromomèlre de Malassez ou le chromocylliomèlre de Bizzozero sontconstruits sur le même principe que l'appareildeMalassez.Une autreméthode, qu'on peut employer dans le même but, c'est l'analyse de la couleur rouge du sang par le spectroscope à vision directe ou par l'hèmatoscope d'ilénocque.
sont en nombre plus considérable qu'à l'état normal, lorsque leur production se fait par poussées successives et leur transformation ne suit pas la rapidité de leur production. D'autres fois, leur nombre est au-dessous de la normale, quand leur production est moins active et leur transformation en hématies plus rapide ; dans cette circonstance nous avons la poikilocytose. Dans l'oligocythémie extrême, enfin, le nombre des hématoblastes est restreint et le sang pauvre en éléments figurés, quand la production des hématoblastes est ralentie, leur transformation moindre, et quand les globules rouges du sang se détruisent par l'usure normale sans être renouvelés : dans ce cas, ce n'est plus la poikilocytose mais lagéantocytose que nous trouvons avec l'appauvrissement du sang, signe très fâcheux.
Le nombre des leucocytes dans l'oligocythémie reste en rapport normal avec celui des hématies, un leucocyte pour 400 à 5o0 hématies ; dans certains cas cependant on observe des variations dans le nombre des leucocytes ; ainsi, l'alimentation végétale et surtout l'alimentation insuffisante augmentent le nombre des leucocytes et l'on trouve pour 120 hématies 1 leucocyte : dans les cachexies paludéennes nous avons noté également que le nombre des leucocytes reste normal par rapport à celui des globules rouges, ou bien ei-t augmenté à cause de la destruction des hématies par le microcoque paludéen; au contraire, dans l'abstinence complète, Donters et Moleschott l'ont trouvé diminué.
L'albumine reste au chiffre physiologique de 70 p. 100, mais elle diminue, après l'inanition, les hémorragies, l'albuminurie et les diarrhées chroniques; sa diminution est alors accompagnée d'une augmentation proportionnelle dans la quantité des sels solubles, de sorte que l'hypoalbuminose prédispose à l'hydrémie et aux infiltrations hydropiques.
Symptômes. — Le premier phénomène qu'on note dans l'oligocythémie primitive, surtout chez les femmes, c'est \q. pâleur de la peau due à la dimination des hématies et de l'hémoglobine ; les malades ont le visage blême, les lèvres pâles, les joues décolorées, et, quand la maladie dure depuis longtemps, la teinte de la peau ressemble à de la cire vieillie ; cette décoloration s'observe également sur les muqueuses et la conjonctive, les gencives, la muqueuse vaginale. En même temps on constate une grande faiblesse, une aversion pour le mouvement, de sorte que les malades sont incapables de soutenir un effort un peu prolongé, s'épuisent tout de suite et palpitent.
Mais ce qui caractérise cette oligocythémie. c'est le trouble des fonctions du système nerveux, et plus particulièrement, comme le dit M. Potain, s le défaut d'activité régulière de ces fonctions, de sorte que ces malades se trouvent constamment dans un état d'équilibre instable, caractérisé par une excitabilité exagérée, jointe à une habituelle dépression, ce que les pathologistes anglais désignent sous le nom de faiblesse irritable ». Les femmes malades ont une sensibilité exagérée au point qu'elles ne peuvent supporter aucune impression; le moindre bruit les irrite, la plus douce lumière les offense, tout mouvement leur est insupportable ; elles ont aussitôt une céphalalgie, qui est tantôt limitée aux arcades sourcilières ou dans la profondeur des orbites, au front, aux tempes ou à l'occiput, accompagnée de battements pénibles et d'une vive hyperesthésie du cuir chevelu, tantôt localisée à la moitié de la tête, comme une migraÀne. en suivant les branches de la cinquième paire.
Mais, outre la céphalalgie, on a observé un trouble plus accentué de la fonction de l'encéphale; quelques malades ont des vertiges après un travail intellectuel ou un effort musculaire, lorsque l'oligocythémie est le résultat d'une hémorragie abondante après raccouchement ; d'autres ont la folie des nouvelles accouchées et des nourrices, quand l'épuisement de l'économie par l'accouchement et l'allaitement a provoqué l'appauvrissement du sang et l'ischémie de l'encéphale. Chez d'autres, se produisent des hallucinations, si l'excitation morbide porte plus spécialement son action sur l'un ou l'autre des centres de la couche optique; d'autres, enfin, ont de V insomnie ou de l'agitation pendant le sommeil, qui est interrompu par des rêves pénibles et des cauchemars effrayants, quand l'appauvrissement détermine la contraction complète des muscles des petites artères du cerveau, soit à cause de la diminution de la tonicité de ces muscles, soit par suite de l'affaiblissement de l'innervation vasomotrice (Potain).
Nous avons observé un cas de folie des nouvelles accouchées survenu à la suite d'une abondante hémorragie au cours de la première semaine de l'accouchement ; après un traitement reconstituant, tous les symptômes de l'excitation nerveuse s'amendèrent et la personne recouvra une santé parfaite.
L'oligocythémie primitive amène aussi des troubles dans la circulation et la respiration. Par conséquent, la plupart des malades, après des pertes séminales ou le flux leucorrhéique, éprouvent souvent des palpitations de cœur, qui augmentent après la marche et les efforts, parce que la force du choc précordial est exagérée par
suite de l'innervation anormale du cœur par l'excitation du grand sympathique ; ces palpitations ont chez les uns une intensité moyenne, chez d'autres, elles acquièrent une violence excessive et se font sentir comme des coups de marteau qui ébranlent la poitrine.
La percussion donne toujours une matité précordiale normale, ce qui prouve que le cœur conserve son volume normal, et si Beau, Hamernjk et ensuite Starck ont admis une augmentation de la matité, parce qu'ils auraient constaté une augmentation du volume du cœur, surtout dans la pléthore séreuse, cette augmentation proviendrait, selon toute probabilité, de la dilatation du ventricule droit, consécutive à la dégénérescence adipeuse du cœur, qui n'arrive que très rarement.
A l'auscultation, on entend le second bruit du cœur plus éclatant (touc), qui retentit au loin de la poitrine, le premier bruit très accenlué (ticj.Mais, vers la base du cœur, à l'orifice aortique, existe un bruit très doux et peu prolongé, qui l'accompagne ou le suit et s'appelle souffle inorganique ou anémique ; ce bruit de souffle systolique n'est pas constant dans tous les cas de la maladie, il semble exister de préférence chez les hydrémiques et les nerveux, il est très rare chez les jeunes enfants et s'étend dans le deuxième espace intercostal gauche, il est le résultat soit d'un défaut de tension des muscles papillaires amenant la fermeture incomplète de la valvule mitrale, soit d'une dilatation du ventricule qui détermine l'insuffisance incomplète des valvules de l'aorte. Sur le trajet des veines jugulaires externes et droites, surtout dans la position droite du malade, l'auscultation par le stéthoscope appliqué au cou fait entendre un bruit de souffle veineux à double courant, plus marqué pendant l'inspiration que pendant l'expiration, qui était appelé bruit de diable, par comparaison avec le bruit du jeu de ce nom. Ce bruit est dû, d'après Potain, à la rapidité du passage du sang veineux dans la veine jugulaire droite, qui s'observe dans les cas où la densité du sang tombe au-dessous de 6° de l'aréomètre de Baume, oîi le chiff're des globules s'abaisse et la circulation du sang dans cette veine a une vitesse plus grande en raison de l'action de la pesanteur, qui s'ajoute à l'aspiration et à la propulsion du sang veineux. Les renforcements de ce bruit pendant l'inspiration sont dus à la pulsation de l'artère carotide voisine, qui diminue le calibre de la veine en haussant le ton à chaque pulsation. Pour ces raisons, ce bruit est suspendu momentanément lorsque le malade tousse, est horizontalement placé ou quand sa tête est dans une position déclive, ou lorsque le médecin pendant l'auscultation presse avec le stéthoscope la veine et empêche
la rapidité de la circulation dans cette veine, quoique ce bruit persiste lorsque la compression a lieu au-dessous du stéthoscope (Aran;.
Par la palpation, nous observons quelquefois une fréquence du pouls, qui augmente par la station debout, l'exercice musculaire, la marche, les émotions morales et la digestion ; il en est de même de la respiration. D'autres fois, et surtout dans l'oligocythémie par inanition, le cœur est affaibli, le pouls a un ralentissement considérable, il devient lent, petit, irrégulier et quelquefois intermittent.
Dans l'oligocythémie primitive on rencontre enfin des modifications des fonctions de l'appareil digestif et de l'appareil de la reproduction. Chez la plupart des malades V appétit est diminué ; ils éprouvent même quelquefois pour les aliments un dégoût qui entrave la guérison. Quelques-uns ont de la dyspepsie flatulente par suite de la lenteur de la digestion, consécutive aux troubles de l'innervation ou à la modification de la sécrétion du suc gastrique en quantité ou en qualité. Chez d'autres existe une constipation habituelle par suite de la parésie plus ou moins complète des muscles intestinaux, constipation qui peut se changer en une diai'rhée due à l'inflammation de la muqueuse par le séjour trop prolongé des matières fécales dans les intestins.
Chez les femmes atteintes d'oligocythémie, les règles sont quelquefois irrégulières, douloureuses et en moindre quantité [dysménorrhée)^ de sorte que le sang de la menstruation est peu coloré, souvent délayé dans le flux leucorrhéique ; d'autres fois elles sont abondantes et reviennent plus fréquemment, tantôt par suite du catarrhe utéro-vaginal, tantôt par suite de l'état du sang. Chez ces femmes les fonctions de reproduction sont subordonnées à la nutrition du corps, et la stérilité est déterminée par le flux leucorrhéique, qui a une réaction trop alcaline ou trop acide, détruisant les spermatozoïdes, et une consistance qui ferme la cavité du col de l'utérus.
Les symptômes de l'oligocythémie secondaire présentent plusieurs différences cliniques par la diversité des causes, par la complication des symptômes des maladies primitives et par l'intensité de la maladie.
Après une abondante hémorragie, le malade a un sentiment indéfinissable de faiblesse, qui s'accompagne de vertiges, d'étourdissements, en même temps une grande pâleur est répandue sur son visage ; la respiration est lente, superficielle ; le pouls est lent, petit, faible, dépressible et dicrote ; la température s'abaisse de quelques dixièmes dt! degré; la peau froide et sèche se couvre de sueur au moindre
«ffort ; le malade a une soif vive et quelquefois des nausées ; les émotions ou la station déterminent l'évanouissement; il n'a aucune activité intellectuelle ; ses pensées sont lentes et pénibles, sa sensibilité est émoussée à cause de l'ischémie du système nerveux. Quand le sang s'arrête et que l'hémorragie ne se renouvelle plus, la respiration s'améliore, le pouls se relève, la température augmente, la peau s'échauffe et le malade se rétablit en quelques jours, selon son sexe, son âge et sa constitution.
Dans l'autre forme, qui est la suite des maladies infectieuses ou succède le plus souvent chez nous à la cachexie paludéenne, le malade devient pâle; la peau a une teinte terreuse, due à l'infiltration des granulations pigmentaires ou une teinte grisâtre dans le cas de cancer ; il présente une émaciation progressive des tissus du corps par inanition, de sorte que les arcades orbitaires et les apophyses zygomatiques deviennent proéminentes, la peau du front se plisse, les yeux s'enfoncent et les joues s'appliquent sur les arcades, puis ensuite les muscles s'atrophient progressivement et deviennent mous et flasques ; en même temps survient la diarrhée même avec la plus petite quantité d'aliments ; les battements du cœur deviennent faibles, irréguliers, et avec ce ralentissement de la circulation apparaît l'hyperhémie passive des membres inférieurs et l'œdème si fréquent chez les cachectiques.
Diagnostic et pronostic. — Pour établir l'existence de la maladie primitive on soumet à l'examen microscopique une gouttelette de sang sec et coloré, et si on trouve la poikilocytose avec la diminution du nombre des hématies et avec leur oligochroémie, on est sûr qu'il s'agit de l'oligocythémie ; si au contraire l'on observe que cette poikilocytose se compose en majeure partie d'hématies naines avec diminution de la valeur globulaire en hémoglobine, c'est qu'on a affaire à la chlorose. Pour distinguer l'oligocythémie secondaire, on recherche les maladies primitives, qui l'occasionnent, par un examen du malade très attentif; cette condition est indispensable pour le pronostic et le traitement.
Le pronostic de l'oligocythémie primitive est en rapport avec l'intensité de la maladie, la cause qui l'a déterminée, la constitution et le sexe du malade. Pour la maladie secondaire le pronostic est subordonné presque entièrement à celui de la maladie primitive.
Traitement. — Dans l'oligocythémie primitive, on doit combattre les causes occasionnelles de la maladie :
1° Par une alimentation tonique et digestible. — Cette indication est remplie par des aliments de préférence azotés, comme les viandes rôties et par les boissons alcooliques, de vieux vins ou du cognac; mais cette alimentation doit en même temps s'approprier à la force digestive de l'estomac et respecter le goût du malade. Quant à la quantité, on doit la donner par petites portions et à des espaces suffisants pour faciliter la digestion.
2° Par le séjour à la campagne ou sur les bords de la mer pour la respiration de l'air pur; mais si cette indication ne peut pas être remplie, on choisit une habitation dans des chambres spacieuses, bien aérées, exposées au soleil, et dont l'air sera constamment renouvelé.
3° Par r exercice musculaire modéré, qui ne doit pas arriver à l'excès. On conseille au malade de se promener, de sortir en voiture, de faire de la gymnastique en plein air et dans sa chambre, en évitant toujours l'excès.
4° Par des occupations gaies et agréables. — Pour obtenir un résultat utile de cette indication, on doit conseiller d'éviter les émotions pénibles et tristes, les veilles laborieuses, les excès de coït et de masturbation, et toute excitation qui épuise le système nerveux,
S° Paj- la cessation des sécrétions exagérées. — Dans ce cas on conseille le sevrage des nourrissons, la cessation de la masturbation, l'abstinence de toutes les excitations génitales.
En même temps nous conseillons un traitement spécial, qui doit se diriger :
1° Contre la diminution des hématies et de leur hémoglobine. — Le fer se place au premier rang parmi les médicaments toniques ; il agit, suivant les uns, directement sur le sang en remplaçant la quantité de ce métal qui manque aux hématies ; selon les autres, son rôle est indirect, tantôt il se combine avec l'acide sulfhydrique, se précipite et laisse absorber le fer qui est contenu dans les aliments, tantôt il excite la muqueuse de l'estomac et provoque la sécrétion du suc gastrique propre à la digestion et à l'absorption, tantôt enfin il tonifie le système vasculaire et l'organisme entier. Ce médicament est contre-indiqué chez les dyspeptiques, quand ils ont la langue saburrale, des renvois acides ou des mauvaises odeurs, une plénitude de l'estomac, chez les gens sujets aux hémorragies et surtout aux hémorragies de l'encéphale ou des poumons, enfin chez les fiévreux.
Les préparations de fer les plus digestives sont : le citrate, le tar-
trate, le malate, le lactate, le sous-carbonate qu'on prescrit à petites doses et avec d'autres préparations qui complètent la médication. Mais, pour les jeunes filles, nous donnons la préférence au sulfate avec le carbonate de soude ou de potasse en pilules ou dragées, d'autres fois au perchlorure, sous forme de sirop, et au valérianate. Chez les garçons, nous prescrivons le citrate ou le phosphate et pyrophosphate en pilules ou en sirop. Chez les adultes, le tartrate, le lactate ou le protoxolate. Chez les vieillards et chez les convalescents, les teintures de fer avec le quinquina ou avec le Colombo. En été nous préférons le fer en poudre gazeuse et plus souvent les eaux ferrugineuses de Pyrmont, d'Orezza, de Spa.
2° Contre Vinanition. — Le quinquina, le houblon, les bois de quassia, la peptone, lapancréatine, la pepsine, la diastase, la viande ont été employés pour faciliter la digestion des aliments et en provoquer une absorption suffisante chez les personnes épuisées par les excès ou par des travaux intellectuels trop prolongés et chez les dyspeptiques, lorsqu'ils ne présentent pas les phénomènes du catarrhe gastrique. On prescrit le quinquina en décoction, en pilules, en sirop ou en vin. La peptone est employée en sirop ou en vin. La pancréatine, la pepsine, la diastase et la viande sont prescrites, chez les gens très faibles, en vin ou en élixir. Mais quand l'inanition est produite par l'air impur, ou a conseillé les inhalations d'oxygène.
3*^ Contre Vépuisement, qui arrive soit par troubles nerveux, soit par excrétions exagérées. Dans la première circonstance, on conseille le chloral ou la morphine, le bromure de potassium ou de camphre, pour calmer l'irritation du système nerveux; dans l'autre, on prescrit la lupuline avec le fer et le quinquina en pilules contre les pertes séminales ou l'ergotine contre les règles abondantes. D'incontestables services sont rendus, chez les individus faibles, par l'hydrothérapie en douches, en lotions froides, en frictions avec le drap mouillé ou sec, enfin en bains de mer, parce qu'elle amène une activité de la circulation et une reconstitution du corps.
Dans l'oligocythémie secondaire, si la maladie primitive persiste, on doit combattre celle-ci avec tous les moyens qui sont à notre disposition. Ainsi il faut arrêter tout d'abord l'hémorragie par les médicaments hémostatiques, le perchlorure de fer, l'ergotine, l'extrait de seigle ergoté aqueux, la glace et le repos ; et si la quantité de sang perdue est si grande que la vie en soit menacée, on peut arriver à pratiquer la transfusion de sang avec toutes les précautions connues, comme une ressource ultime pratiquée à un moment oîi tout elTort
est devenu impossible. De même, il faut diriger un traitement contre les maladies dues à des causes physiques; et, si les lésions du tube digestif sont irréparables, on est obligé de recourir aux moyens symptomatiques pour calmer les maux du malade. Pour les maladies infectieuses, il n'en est pas ainsi, on doit conseiller le traitement spécial contre les microbes, connus dans la plupart des cas.
