ANÉMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE

Définition. — L'anémie pernicieuse progressive est une altération grave du processus hématopoiétique, qui, par une marche progressive, peut amener la mort dans la plupart des cas. Elle est constituée par l'arrêt des fonctions hématopoiétiques, d'oîi la diminution persistante des hématoblastes et les modifications des hématies, de sorte que les hématies ne se remplacent plus, leur nombre diminue, leur volume et leur valeur globulaire augmentent et les globules géants se présentent [la géantocythémie). Au contraire, dans la chlorose, qui est un trouble des fonctions des organes hématopoiétiques, les hématoblastes ne font point défaut, mais leur transformation en hématies se fait mal et les globules qui en dérivent sont nains, ayant une viabilité insuffisante.

Historique. — Biermer est le premier qui, en 1871, a attiré l'attention des médecins sur cette maladie, qu'il a appelée anémie per-

nicieuse progressive. Mais, avant lui, dans la littérature médicale, on trouve des cas analogues observés par Andral, Trousseau, etc. Pourtant cette maladie n'est entrée dans le cadre nosologique qu'après la description que Biermer a donnée de quinze cas observés à Zurich, qui se sont manifestés par des hémorragies fréquentes et multiples. Gusserow a observé dans la même ville quelques cas sans hémorragies, qu'il faut probablement rattacher à la même maladie moins intense. Après lui, Immermann, dans la confusion qui existait entre la leucémie myélogène, la fièvre puerpérale, l'intoxication aiguë par le phosphore, la dégénérescence graisseuse du cœur chez les femmes pendant la grossesse et après l'accouchement, sépara ces maladies de l'anémie pernicieuse et décrivit les signes distinctifs de ce processus morbide. Mais personne n'a décrit les altérations caractéristiques du sang. C'est aux recherches de Lépine, de Hayem, etc., que nous devons la véritable notion de cette maladie; c'est par la connaissance microscopique des altérations du sang, que cette entité morbide a été fixée.

Étîoiogie. — A. Causes prédisposantes : 1° L'âge. — Cette maladie se rencontre à tout âge, mais, en général, elle se développe plus souvent chez les adultes de trente à soixante ans que chez les enfants de deux à quinze ans ou chez les vieillards de plus de soixante ans. Ce fait la distingue de la chlorose, qui se présente chez les jeunes filles, pendant la puberté. Mais l'âge ne paraît pas jouer un rôle prédisposant pour l'éclosion de la maladie, puisque tous les âges peuvent être exposés à l'influence des causes déterminantes.

2° Le sexe. — Les deux sexes peuvent en être atteints, mais elle fi'appe plus souvent les femmes après la grossesse et la lactation plusieurs fois répétées; chez elles, on a incriminé les vomissements incoercibles, qui surviennent pendant les gestations et provoquent après l'accouchement et l'allaitement l'inanition des individus.

3° V alimentation insuffisante. — L'anémie pernicieuse se présente plus souvent dans les pays pauvres, comme dans certaines localités misérables de la Suisse, de la Suède, de la Norvège, de la Prusse, où les habitants se nourrissent mal et sont soumis à des conditions hygiéniques défectueuses. Mais les habitants de l'Italie, de la Grèce, de la Turquie et de la Russie en sont parfaitement indemnes. Parmi ces causes on a admis l'oligocythémie cachectique et surtout les maladies paludéennes, croyant qu'elles amènent la maladie. Cette supposition n'est pas confirmée par l'observation clinique.

B. Causes déterminantes. — Autrefois ces causes étaient ignorées et paraissaient insignifiantes, mais l'investigation clinique en a découvert d'inconnues jusqu'alors, parmi lesquelles il faut citer :

1° Les parasites animaux. — Parmi eux, on a signalé plus souvent le bothriocephalus latus, parce que Reyher et Dorpat ont publié treize observations d'anémie pernicieuse dues peut-être à la présence de ce parasite dans l'intestin des malades. Les œufs du bothriocéphale se trouvent dans certaines eaux, et de là passent dans l'organisme tantôt directement, tantôt par l'intermédiaire des poissons consommés dans ces pays : brochet, lotte, saumon. On a soupçonné aussi, comme cause déterminante, l'anchylostome duodénal, qu'on a observé surtout dans les pays chauds. Pourraient aussi engendrer la maladie, le ta?nia mediocanellata, et plus rarement les oxyures. Ces parasites, qui s'attachent aux parois intestinales, déterminent des extravasations sanguines, et on a même supposé que l'anchylostome se nourrissait du plasma sanguin et le tœnia des liquides intestinaux qui le baignent. Mais Gerhardt et Westphal ont cité des cas qui montrent que, même après l'élimination du parasite, la maladie persiste et continue sans être arrêtée dans sa marche progressive. Nous ne croyons donc pas que ce parasitisme joue un grand rôle dans la production de la maladie, d'autant plus que jamais il n'a été observé chez nous, quoique souvent nous ayons eu l'occasion de soigner des malades qui portent le taenia.

2° Les microbes. — Les causes que nous avons citées plus haut, en parlant des oligocythémies secondaires, nous les retrouvons aussi dans l'anémie pernicieuse. Alors faut-il admettre que c'est ailleurs qu'on doit chercher les véritables causes de l'anémie pernicieuse? C'est à la bactériologie, à ce nouveau champ de recherches, qu'il faut s'adresser pour la découverte du microorganisme porteur de la maladie.

Les observations modernes ont attribué l'éclosion de l'anémie pernicieuse à des microorganismes. M-. Bernheim, en 1879, a trouvé dans le sang d'une malade morte d'anémie pernicieuse, des bâtonnets articulés, immobiles, plus longs et plus larges que ceux de la bactéridie charbonneuse. M. Frankenhceusen a observé, chez des femmes enceintes, de petits corps arrondis, mesurant 1/10 de diamètre d'un globule rouge, munis d'une queue. Ces corpuscules avaient un mouvement vif; mais, parmi eux, il y en avait quelquesuns qui étaient moins mobiles et dépourvus de queue. Ce parasite se trouvait dans le sang de la mère et du nouveau-né. Après la

mort, il a constaté dans le foie un grand nombre de ces microcoques. Pétrone reprit les recherches de Frankenhœusen et inocula ce microcoque à des lapins ; il trouva dans le foie de ces animaux une quantité énorme de microcoques. D'autres aussi ont décrit des vibrions, des spirilles, des granulations très petites chez des malades atteints de l'anémie pernicieuse. Mais, même après cela, c'est encore de l'avenir qu'il faut attendre des recherches plus complètes, pour ■ que la question de la nature précise de cette maladie soit élucidée.

Anatomie pathologique. — Si nous examinons le sang d'un malade atteint d'anémie pernicieuse, nous voyons qu'il est plus fluide qu'à l'état normal; sa couleur, au lieu d'être rouge, est d'un jaune ambré, sa coagulation est lente. Le no7nbre des globules rouges est abaissé; il tombe rapidement à 1,000,000 et il oscille à la période d'état entre 700,000 à 400,000, et peut tomber jusqu'à 143,000 par jiiillimètre cube. Les globules rouges sont augmentés de volume, et leur diamètre peut arriver jusqu'à 15 jx au lieu de 8 [^ 5 (géantocythémie). Quelques-uns se déforment et deviennent ovalaires, piriformes, avec des prolongements, se ratatinent, et des globules à luoyaux se présentent. La valeur globulaire est supérieure à la normale, c'est-à-dire que 100 globules rouges de l'anémie pernicieuse représentent une richesse globulaire égale à celle de 134 globules rouges à l'état sain; cette différence est due à l'augmentation du volume •des globules, mais la quantité totale de l'hémoglobine dans l'organisme malade est abaissée au 1/10, à cause de la diminution importante du nombre des globules rouges. Le 7iombre des hématoblastes -est considérablement diminué, ce qui indique, selon Hayem, une altération grave du processus hématopoiétique normal, ne reconstituant plus les pertes que le sang subit par la transformation des hématoblastes en globules rouges. Les leucocytes sont rares, ce qui indique encore une altération dans leur production ; ces leucocytes se présentent tantôt avec un seul noyau, tantôt avec des noyaux multiples.

Hayem a remarqué dans le sang de plusieurs malades atteints d'anémie pernicieuse de petites boules hyalines, incolores, de diamètre variable, et comme ces mêmes boules hyalines se rencontrent dans le sang, la rate, la moelle des os des malades atteints de leucocythémie, il admet une parenté entre ces divers états nosologiques.

A l'autopsie d'une malade morte d'anémie pernicieuse, on constate la pâleur excessive de la peau, des tissus et des organes. Les hémor-

ragies sont fréquentes à la peau, sur les muqueuses de l'estomac,, de l'intestin, des voies urinaires et des organes génitaux, ainsi que dans les séreuses, le tissu conjonctif interstitiel, les muscles et plusparticulièrement dans la moelle des os, les ganglions lymphatiques et la rate, dans le cerveau et dans la rétine, où l'on trouve de petitesectasies vasculaires autour de la papille.

Le cœur est petit, flasque, ses cavités agrandies et vides de sang-, les fibres musculaires en dégénérescence graisseuse. Les lésions de V estomac consistent en un amincissement de la muqueuse gastrique, dû soit à l'atrophie glandulaire, soit à la cirrhose interstitielle de la paroi avec ou sans atrophie des glandes. Les mêmes lésions ont été décrites sur les intestins, et, parce que ces lésions sont constatées assez fréquemment, on a voulu rattacher la maladieà elles; mais ce qui est en opposition avec cette théorie, c"est queces lésions n'existent pas dans tous les cas, et qu'elles sont insuffisantes pour en expliquer tous les phénomènes.

Sazaki et, après lui, Brigidi, ont décrit Tatrophie des plexus nerveux dans l'intestin et des cellules ganglionnaires du 'grand sympathique, et l'ont regardée comme la cause anatomique de l'anémie pernicieuse. Mais ces lésions peu fréquentes sont secondaires.

Le foie est pâle, graisseux; les cellules en sont atrophiées ou' dégénérées, et renferment des granulations ferrugineuses, qui passent dans la circulation, provoquent la dégénérescence graisseuse de l'épithélium des reins. Hunter a proposé cette théorie, que la destruction du sang dans cette maladie est due à un poison (des ptomaïnes produit dans le tube digestif, et qui, absorbé par la veine porte, produirait les effets hémolytiques sur le sang de cette veineet la formation des granulations.

La moelle des os est rouge, embryonnaire, riche en hématoblastes nucléés (globules rouges à noyau : ; la rate hypertrophiée et les ganglions, rosés et tuméfiés, renferment aussi des hématoblastes nucléés. En s'appuyant sur ces lésions, on a pensé que l'anémie pernicieuse était une maladie des organes du système hématopoiétique ; mais on a établi que ces lésions ne sont pas constantes dans tous les cas d'anémie pernicieuse.

Symptômes. — Dans la première période, la maladie débute insidieusement. Les malades deviennent pâles, le tégument prend une teinte d'un blanc mat, comme de la cire, ou l'aspect subictérique; on a même signalé une coloration qui se rapproche de celle de la maladie d'Addison ; ils éprouvent de l'abattement et, au moindre

effort, se fatiguent, s'essoufflent et accusent des palpitations, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges. Les fonctions digestives se troublent dès le début, pourtant l'embonpoint reste dans la majorité des cas satisfaisant. Au bout de quelque temps, ces phénomènes obligent les malades à interrompre toute occupation, à garder la chambre et à s'aliter.

A la seconde période, ou période d'état, les malades prennent l'aspect cadavérique, la peau et les muqueuses paraissent complètement exsangues, les ongles sont friables et se fendillent, les cheveux tombent. Alors, peut arriver parfois un amaigrissement bien marqué, mais, dans la majorité des cas, l'embonpoint se conserve; le visage est œdémateux, devient bouffi et le doigt imprime un godet au niveau des malléoles. L'ascite et l'hydrothorax sont exceptionnels.

Les hémorragies sont presque constantes au cours de cette maladie et apparaissent plus souvent sous la forme de pétéchies ou d'ecchymoses, sur la muqueuse buccale et conjonctivale. L'épistaxis, l'hématémèse, l'hématurie, le méléna sont moins fréquents. Les hémorragies de la rétine s'observent souvent, et, en général, elles ne troublent pas la vue; mais quand elles se font près de la tache jaune, elles peuvent produire la cécité subite ; elles sont quelquefois extrêmement nombreuses et tout le pourtour de la papille peut être atteint. Elles ont une forme allongée et rayonnent vers la papille; à l'examen, par l'ophtalmoscope, elles se présentent comme des taches rouges ou brunes, dont le centre est clair. Il est rare qu'on observe dans l'anémie une rétinite qui ressemble à celle de la maladie de Bright.

L'anémie pernicieuse donne lieu à des troubles cardio-vasculaires, qui se caractérisent par des palpitations, des battements de la carotide, le pouls veineux et le bruit de mousse dans la jugulaire externe, le frémissement cataire et le bruit de diable dans la jugulaire interne. A l'auscultation, on entend aussi un bruit de souffle systolique, parfois un souffle d'insuffisance tricuspidienne ou plusieurs bruits de souffle à la pointe et à la base du cœur. Mais ces phénomènes sont moins marqués que dans la chlorose, puisque dans l'anémie pernicieuse, comme dit Hayem, la masse totale du sang est diminuée. La matité cardiaque est quelquefois accrue. Le pouls est mou et rapide.

L'anémie pernicieuse est presque toujours accompagnée de troubles digestifs. Quelquefois, ils précèdent l'anémie, et les malades accusent tantôt un dégoût insurmontable, surtout pour la viande, et une anémie incomplète, tantôt de la polyphagie et de la polydipsie.

La langue est pâteuse, l'haleine fétide; après le repas, les malades souffrent de douleurs et de ballonnement du ventre, de renvois, de brûlures, de nausées et de vomissements. La diarrhée est fréquente, par son abondance et sa ténacité elle épuise les malades, les jette dans le marasme et hâte leur fin. L'estomac est dilaté; Cahr et Mering ont constaté chez un malade atteint d'anémie pernicieuse la disparition complète de l'acide chlorhydrique du suc gastrique.

L'intelligence reste intacte jusqu'au dernier moment; cependant, vers la fin de la vie, les malades tombent dans une somnolence continuelle, de sorte qu'elles répondent lentement aux questions posées; leur faiblesse est extrême et si elles abandonnent la position horizontale, il survient des bourdonnements d'oreilles, des éblouis sements, des vertiges et des défaillances, dus à l'ischémie de l'encéphale. Le délire et la folie des persécutions sont plus rares.

Les malades n'ont pas de fièvre pendant un temps assez long, mais vers la fin, lorsque la maladie est devenue extrême, la fièvre se présente, subcontinue, de 37° le matin, s'élevant à 39'^ et même à 40° le soir; quelquefois, cependant, on a constaté l'hypothermie et^ dans un cas publié par H. Millier, la température s'est abaissée à 24°.8. L'urine est abondante, colorée, de densité et de réaction normales. L'urée et les chlorures sont diminués, l'acide urique a augmenté. L'urine renferme quelquefois du sang, de l'albumine, de la peptone, de l'acide lactique, de la leucine et de la tyrosine. A mesure que la maladie progresse, l'indican se trouve en excès et l'urine contient de l'urobiline, parce que le foie n'est plus capable de transformer les pigments sanguins à cause de la destruction exagérée des hématies.

Diagnostic. Pronostic. — Dans l'anémie pernicieuse, l'examen du sang montre la diminution persistante des hématoblastes et l'augmentation du volume et de la valeur globulaire des hématies (la géantocythémie). Ces caractères peuvent quelquefois se retrouver dans d'autres anémies intenses, mais elle se distingue :

1° De Voligocijthémie extrême, suite d'hémorragies répétées, de tuberculose, de cancer de l'estomac et du foie, parce que dans le sang de l'oligocythémie on trouve un certain nombre d'hématoblastes, un nombre plus considérable de leucocytes et la pùikilocytose qui se compose en majeure partie d'hématies moyennes et grandes et rarement de quelques hématies géantes.

2° De la chlorose, qui est une maladie des jeunes filles à Tàge de la puberté, sans fièvre, avec nainocythémie et oligochroiémie.

3° De la leucocythémie, parce que dans le sang des leucocythémiques on trouve une augmentation du nombre des leucocytes, la coloration de leurs granulations par les couleurs basiques et rarement par les couleurs acides d'aniline, et la modification du nombre de leurs noyaux.

Le pronostic est toujours grave, mais il est fatal dès que le nombre des hématies tombe à 500,000 et quand les hématoblastes disparaissent; la mort arrive en moins d'une année par la mai'che toujours progressive de la maladie, qui s'interrompt quelquefois par des rémissions plus ou moins longues. Eichhorst affirme que ces rémissions de longue durée ressemblent à une guérison s'il ne survient pas de rechutes qui amènent la mort.

Traitement. — Comme traitement hygiénique, on conseille de quitter la ville etde vivre à la campagne, ou, plutôt, sur les montagnes pour éviter la mauvaise influence des microbes inconnus jusqu'à ce jour ou de s'abstenir de boire des eaux qui peuvent contenir ces microbes.

Contre la maladie, le fer n'a aucune efficacité, puisqu'il ne s'agit plus, comme dans la chlorose, de fournir aux hématoblastes le principe qui facilite leur transformation en hématies par la charge hémoglobique; au lieu du fer, on prescrira l'arsenic, qui peut stimuler le processus hématopoiétique, réveiller la formation des hématoblastes qui font défaut, et renouveler les hématies pour remplacer les globules géants; l'observation clinique affirme que l'arsenic donne des résultats plus satisfaisants que tous les moyens médicamenteux, au moins quand on en fait usage pendant la première période de la maladie.

On donne alors la préférence à la liqueur de Fowler, administrée par la bouche à la dose quotidienne de 10 à 20 gouttes dans un peu d'eau aromatisée ; si elle est mal supportée, on a recours à l'injection hypodermique quotidienne de 6 gouttes en substituant l'eau de laurier-cerise à l'eau de mélisse. En même temps, on conseille, selon Gibson, l'antisepsie intestinale par le naphtol ^ pour détruire les microbes qui y existent.

Dans la dernière période, lorsque la mort est menaçante, on a imaginé de faire la transfusion de sang humain, mais les résultats de cette opération sont décourageants et on doit la regarder comme une ressource ultime, à pratiquer seulement au moment où tout effort est devenu impossible. J

i62 MALADIES DU SANG ET DE LA NUTRITION

LEUCOCYTHÉMIE ET LEUCOCYTOSE

Définition. — Sous cette dénomination, on désigne une altération du sang caractérisée par l'augmentation permanente ou temporaire du nombre des globules blancs et par l'aptitude -^e ceux-ci de fixer les couleurs basiques et acides d'aniline; elle est accompagnée par l'augmentation du volume des organes hématopoiétiques, tels que la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle des os longs ^

L'augmentation du nombre des leucocytes est tantôt permanente, ce qui caractérise la leucocythémie, tantôt temporaire, ce que Virchow a appelé leucocythose; Isambert a donné, avec raison, à cette dernière forme le nom de leucocythémie symptomatique. Ces deux états morbides, en effet, qui sont divisés par la plupart des médecins, ne font qu'une maladie qui, provoquée par l'irritation des organes hématopoiétiques, amène d'abord une augmentation plus ou moins sensible du volume de ces organes et, après un certain temps, une production abondante d'éléments (semblables aux leucocytes) pénétrant dans les vaisseaux sanguins et augmentant le nombre des leucocytes. La seule différence, qui existe entre ces deux variétés, c'est que, dans la leucocythémie — dans laquelle l'augmentation du nombre des globules blancs est permanente, — l'irritation des organes hématopoiétiques est l'effet d'un microbe spécifique, qui entre dans ces organes, s'y multiplie et provoque l'augmentation du nombre de ces éléments en permanence, tandis que, dans la leucocytose ou leucocythémie symptomatique, l'irritation des organes hématopoiétiques est le résultat d'autres maladies infectieuses ou microbiennes dont les microbes, entrés par des voies diverses dans les organes hématopoiétiques, irritent ces organes, provoquent de nouveaux éléments qui se déversent dans les vaisseaux sanguins et sortent par les reins. Ainsi, dans la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, etc., les microbes de ces maladies passent par les organes hématopoiétiques, les irritent, pro-

* Après la discussion entre Bennett et Yirchow sur la dénomination de cette maladie, nous croyons que ni le mot leucocythémie. proposé par Hennett. ni celui de Virchow. qui l'a appelé leucémie, ne définissent clairement cette entité mortiide. Le mot hyperleucocythémie serait peut-être mieux approprié.

voquentla multiplicatioa des éléments et, après, en se déversant avec ces nouveaux éléments dans les vaisseaux sanguins, déterminent l'augmentation temporaire du nombre des leucocytes et sortent avec les urines dans lesquelles nous pouvons les trouver comme signe pathognomonique pour le diagnostic de ces maladies. Par ces raisons, nous considérons, avec Isambert, la leucocythémie comme une leucocythémie* idiopathique et la leucocythose de Virchow comme une leucocythémie symptomatique.

Historîtine. — Bennett, en 1845, et, quelques semaines plus tard, Virchow, firent connaître cette maladie; le premier avait relaté deux cas de la maladie, avec hypertrophie de la rate, où la mort était survenue par suite de la matière purulente qui s'était accumulée dans le sang; mais Virchow, dans son travail, montra que ces corpuscules étaient des leucocytes, et qu'il existait un rapport entre la présence des leucocytes dans le sang et l'hypertrophie de la rate. Barth et Donné aussi, avant eux, en 1839, avaient observé un cas de leucocythémie, avec augmentation du nombre des leucocytes, sans avoir indiqué, à cette époque, la connexion entre ces altérations et l'hypertrophie de la rate. Vogel, en 1849, publia le premier cas où la maladie avait été reconnue pendant la vie, après examen microscopique du sang. A la suite, Virchow montra l'augmentation du nombre de ces éléments dans d'autres maladies et à l'état normal et lui donna le nom de leucocytose. Un grand nombre d'observations publiées ensuite contribuèrent pour beaucoup à élucider les altérations pathologiques et l'histoire clinique de cette maladie, parmi lesquelles, nous citerons celles de Leudet, Isambert, Jaccoud et Labadie-Lagrave, Gilbert et Friedreich, Mosler, Neumann, Mùller et Rieder.

Étioiogie. — A. Causes prédisposantes : 1° Le sexe. — Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, car ils s'exposent plus aux causes déterminantes; sur 25 cas de Bennett, on compte 16 hommes et 9 femmes; sur 71 cas d'Isambert, il y a eu 46 hommes et 19 femmes.

2° L'âge. — La maladie se montre à tout âge, mais elle frappe surtout les hommes adultes, entre trente et quarante ans, et les femmes à l'époque de le ménopause, après quarante ou cinquante ans. On l'a cependant observée chez un enfant de quinze mois et chez un vieillard de soixante-treize ans. Le tableau de Jaccoud et Labadie-

BOmiES