CHAPITRE VIII RACHITISME

Hîstoriqae. — Oii peut voir apparaître chez les enfants, dans la période où l'évolution de leur système osseux est en pleine activité, certaines déformations du squelette, les unes passagères, les autres durables, qui, probablement déjà observées par les anciens, n'ont été pour la première fois réunies dans une description commune que vers le milieu du xyii*^ siècle.

Ces déformations étaient alors fréquentes en Angleterre où le peuple les appelait rickets, mot vraisemblablement dérivé de celui des riquets par lesquels on désignait les individus bossus et mal conformés. Une commission de médecins du collège de Londres ayant été instituée pour étudier cette maladie, Glisson publia, en 1650, un ouvrage intitulé : De rachitide. Voulut-il par cette dénomination rappeler l'expression populaire de rickets ou caractériser la maladie par l'un de ses symptômes les plus apparents, quand il existe, la déformation de la colonne vertébrale? En tout cas, le mot était commode et il est resté.

Tous les médecins s'accordent aujourd'hui à admettre que le& déformations du squelette ne sont pas la maladie elle-même; elles n'en sont que les symptômes ou, pour parler plus exactement encore, les conséquences. Elles traduisent à nos yeux une anomalie de la nutrition générale de l'enfant, par suite de laquelle l'ostéogénie se trouve déviée de son type normal ; on discute encore sur l'essence de cette anomalie de la nutrition et sur les causes qui l'engendrent, mais on voit nettement qu'elle produit l'accroissement excessif des tissus d'ossification avec une calcification insuffisante de ces tissus.

Par suite de cette double tendance, les os se ramollissent et se déforment; mais, parmi les déformations, il importe d'établir une distinction fort importante. Les unes sont inhérentes au processus

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lui-même et, par conséquent, peu évitables, la maladie une fois confirmée. Il en est d'autres, au contraire, qui résultent de l'action des causes extérieures sur les os ramollis; ce sont les plus nombreuses, les plus graves par leur conséquence et qui peuvent, jusqu'à un certain point, être évitées par des soins bien compris où l'hypiène joue un rôle considérable.

Éiioiojçic. — Les causes prédisposantes au rachitisme sont assez bien connues; il n'en est plus de même de la cause déterminante, ignorée jusqu'ici (Tripier;.

La scrofule, la tuberculose des parents, prédisposerait les enfants au rachitisme, de là l'influence de l'hérédité admise par presque tous les auteurs. Le rachitisme pourrait se développer pendant la vie intra-utérine ('rachitisme intra-utériuy ^Depaul-, il est dit alors congénital; le plus souvent cependant c'est vers un, deux et trois ans qu'on le voit apparaître. Enfin, on l'a observé soit plus tôt (six à huit moisy, soit plus tard, vers seize, dix-huit ans et plus 'Glisson. Portai, Ollier, Tripier^.

L'influence du traitement est assez peu connue, cependant on a fait intervenir la scrofule ou la tuberculose pour expliquer l'apparition du rachitisme; les deux s&xes semblent égalejnent atteints, toutefois II. Mayolin et Dufour pensent que les filles y sont j)lus exposées que les garçons.

La mauvaise hygiène, le froid, l'humidité ont été mis en cause par la plupart des médecins qui se sont occupés de cette maladie ; aussi la dit-on plus répandue dans les pays froids et humides comme l'Angleterre et la Hollande.

Enfin, on a beaucoup insisté sur l'allaitement artiliciel, le sevrage prématuré, sur la mauvaise nourriture, sur la nourriture insufdsante; des expériences ont été faites à cet égard (Magendie, Trousseau;, mais leurs résultats positifs ont été contestés par Bouvier, et, plus récemment, par Tripier. Avec ce dernier auteur, on peut dire qu'une nourriture trop animalisée ou privée de sels calcaires (expériences de Chossat, Letellier, Friedleben; ne détermine pas le rachitisme chez les animaux soumis à ces divers régimes.

Les affections aiguës ('lièvres continues, fièvres éruptives, etc.; peuvent jouer le rôle de cause prédisposante dans l'apparition du rachitisme.

Symptomatologie. — Très rarement le rachitisme débute au milieu des apparences de la santé par la déformation des os; cepen-

RACniTISMB ÔÔ (

dant MM. Guérin, Guersaut et Barrier en ont chacun observé quelques cas. Presque toujours le rachitisme a une période d'incubation plus ou moins longue; il succède alors à diverses affections chroniques abdominales, ou bien il est précédé pendant un temps plus ■ou moins long par un état de langueur. Ainsi les enfants sont tristes ; ils sont faibles, ils maigrissent, et se plaignent de douleurs dans les articulations et dans la continuité des membres ; ils suent au moindre •exercice et pendant le sommeil; beaucoup ont de la diarrhée et perdent l'appétit; enfin, on dit que les urines, plus copieuses que de coutume, laissent déposer par refroidissement un sédiment calcaire très abondant. L'enfant reste dans cet état languissant pendant un ou deux mois, quelquefois pendant cinq ou six; puis la seconde période, caractérisée par la déformation du squelette, arrive.

On voit alors les épiphyses des os longs, surtout aux jambes et aux avant-bras, se tuméfier et présenter des espèces de nodosités : c'est ce qui fait dire au vulgaire que les enfants se nouent. C'est à cet effet que se borne le rachitisme dans 1/45 des cas à peu près, quand il est naturellement peu intense, ou lorsque les moyens de -traitement employés dès le début ont quelque efficacité (Guérin). Cependant, chez la plupart, les os se courbent, se contournent et se dévient. Ainsi les fémurs et les os des jambes s'arquent fortement et présentent leur convexité en dedans. D'autres fois, la courbure des fémurs se fait en avant, et celle des tibias en dehors; la direction des membres inférieurs est telle que, rapprochés l'un de l'autre, ils circonscrivent une sorte d'ellipse. D'autres fois, les genoux, dirigés en dedans, se touchent, tandis que les jambes sont écartées à angle ouvert. Aussi la démarche est difficile, incertaine, peu assurée, d'autant plus que la plupart de ces malheureux ne peuvent marcher que sur le bord interne du pied. Les membres supérieurs sont toujours moins déformés que les membres pelviens, obligés de supporter le poids du corps. Les os du bras et de l'avant-bras peuvent être courbés en dedans; les petits os du carpe et du métacarpe peuvent être gonflés; mais ce sont les clavicules auxquelles aboutissent les membres thoraciques qu'on trouve le plus déformées. Ces os représentent des arcs de cercle à convexité antérieure, et parfois tellement proéminente qu'on les dirait affectés de fractures mal consolidées. Le rachis est souvent dévié, soit latéralement, et il a alors la forme d'un S, soit d'avant en arrière; quelquefois ces différentes déformations existent simultanément.

Les déviations, que le rachis produit sur le squelette du thorax, sont non moins remarquables; elles ont été parfaitement étudiées,

par MM. Rilliel Barthez. Ea général, le sternum est bombé en avant et presque anguleux du haut en bas. Immédiatement après lui, les cartilages se portent en arrière comme s'ils allaient toucher la colonne vertébrale; de là, résulte un aplatissement extraordinaire des régions axillaires, qui sont rentrées et concaves. L'extrémité sternale des côtes est gonflée et se dessine sous la peau; ces os sont courbés en sens inverse de leur état normal, c'est-à-dire qu'ils forment une convexité en dedans et une concavité en dehors, ce qui fait ressembler le thorax des rachitiques à celui des oiseaux.

Le rachitisme déforme très souvent aussi les os plats, surtout ceux du bassin et du crâne. Les premiers s'inclinent et se contournent de diverses manières : tantôt le sacrum et le pubis se rapprochent, il en résulte alors une diminution telle du diamètre antéro-postérieur, que celui-ci peut n'avoir que 4, 5, 6 centimètres, au lieu de Jl, ce qui est la dimension normale; d'autres fois, le rapprochement des os se fait d'un côté à l'autre, de sorte que le diamètre transverse peut être diminué de plus de moitié. Si le rachitis atteint les enfants très jeunes dont les fontanelles sont encore membraneuses, l'ossification de celles-ci est arrêtée ; le cerveau, cessant alors d'être maintenu, et obéissant à sa seule force d'expansion, développe le crâne outre mesure : la tête ressemble, dans ce cas, à celles de beaucoup d'hydrocéphales ; cependant, chez les rachitiques, le développement du crâne ne tient nullement à un épanchement séreux, mais seulement à un état d'exubérance du cerveau. Si le rachitisme survient après l'ossification des fontanelles, le volume de la tête augmente peu; mais les os s'épaississent et offrent, çà et là, de nombreuses bosselures, correspondant surtout aux points où le tissu spongieux est le plus développé. Des déformations semblables se remarquent aussi à la face, qui s'élargit en travers et semble se déprimer de haut en bas ; les os des pommettes sont saillants ; la racine du nez est plus large; la mâchoire est épaissie, ses branches se réunissent avec le corps presque perpendiculairement; enfin l'omoplate, plus rarement déformée que les autres os, peut l'être quelquefois assez pour gêner beaucoup les mouvements de l'épaule.

Les dents sont les seules parties du squelette qui ne se ramollissent jamais ; souvent même le travail de la dentition n'éprouve aucun retard, et les dents qui sortent sont de belle apparence; mais fréquemment elles se carient, et si les enfants sont très faibles, la dentition se fait d'une manière irrégulière.

D'après l'aspect des os rachitiques, d'après la direction des courbures, il est évident qu'on ne saurait attribuer celles-ci à la seule

contraction musculaire. Ces déformations du squelette entraînent nécessairement beaucoup de troubles dans les principales fonctions. Ainsi, par suite de la vicieuse conformation du thorax, en raison de l'aplatissement qu'il subit latéralement, le diamètre transverse de la poitrine est diminué; de plus, à cause du changement de diamètre des côtes, ces arcs osseux se portent en dedans à chaque inspiration, et rétrécissent d'autant la capacité thoracique : aussi la respiration est-elle surtout diaphragmatique. Le diamètre lui-même ne trouvant pas un point d'appui suffisant sur les côtes ramollies, et étant refoulé fortement en haut par le volume du foie et par la distension gazeuse des intestins qui existe chez la plupart des rachitiques, il s'ensuit que la poitrine se développe encore très incomplètement dans son diamètre vertical. Ajoutons que la capacité du thorax est souvent diminuée en outre par la déviation du rachis, qui forme une ou plusieurs saillies ; enfin les poumons, déjà peu développés en raison du peu d'étendue de la cage thoracique, sont plus ou moins comprimés par les gibbosités; ils le sont parfois à ,'un point tel, que l'organe peut, comme nous l'avons vu, être réduit dans l'étendue d'un lobe entier en une lame mince; d'autres fois, même, le tissu, devenu entièrement fibreux et dense, est tout à fait imperméable à l'air. Toutes ces lésions expliquent pourquoi tous les bossus ont la respiration courte, gênée, et pourquoi toutes les maladies de l'appareil respiratoire présentent chez eux un caractère si grave. La rapidité, avec laquelle ils respirent, fait que l'air pénètre à peine dans les vésicules, et s'arrête en partie dans les gros troncs; de là, comme l'ont noté MM. Rilliet et Barthez, une légère respiration bronchique naturelle à ces sujets.

La plupart des rachitiques sont remarquables par le développement précoce de leur intelligence, c'est ce qui explique d'ailleurs le volume relativement plus considérable du cerveau,

marche. Durée. Terminaisons. — La déformation des OS se ferait toujours de bas en haut, d'après Guérin. Cette proportion, généralement vraie, est pourtant un peu trop exclusive. Commençant par les os des jambes, la déformation gagne ensuite les fémurs, elle affecte ensuite les poignets, puis les os du bassin, les côtes et le rachis.

La période de déformation marche plus ou moins vite. Dans les cas les plus aigus, il suffît de deux ou trois mois pour que tout le squelette se dévie et se déforme ; mais quand la marche est lente, il s'écoule souvent une ou plusieurs années entre les déformations des

extrémités et celles du rachis. Pendant cette période, les enfants sont tristes, languissants, étiolés, sujets à la diarrhée ; ils ont souvent de la fièvre ; ils se plaignent des membres et suent au moindre mouvement; enfin, après un temps plus ou moins long, la maladie passe à la troisième période et se termine par la mort ou la guérison. Dans le premier cas, la déformation continue à faire des progrès; les enfants maigrissent, s'affaiblissent, s'étiolent de plus en plus; ils s'infiltrent et succombent, emportés le plus souvent par quelques complications thoracique (pneumonie, bronchite capillaire, phtisie) ou abdominale (entérite, colite ou ramollissement de la muqueuse digestive).

Lorsque, au contraire, la maladie tend vers la guérison, les forces se raniment, le système musculaire acquiert de l'activité, et l'accroissement du corps, momentanément suspendu, reprend son cours. Si les déformations ne sont pas considérables, on les voit diminuer ou s'effacer : c'est ainsi que les saillies des os disparaissent et que beaucoup de courbures se redressent par la seule activité des muscles, quelquefois l'emploi des machines devient nécessaire. Cependant, lorsque les déformations ont été trop considérables, et surtout lorsqu'elles occupent le sternum et les côtes, et même le rachis, elles persistent presque toujours, et les individus, quoi qu'on fasse, restent alors soumis pendant toute leur vie à tous les inconvénients qu'entraîne la déformation des diverses parties du squelette. Ainsi ceux dont les membres pelviens sont difformes ont une démarche pénible et mal assurée. Lorsque l'altération porte sur la clavicule et l'omoplate, les membres supérieurs ont moins de force, et leurs mouvements ont moins d'étendue : le rétrécissement du bassin chez la femme peut rendre les accouchements difficiles ou impossibles; enfin les déformations du thorax, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de gibbosité, font que ces individus sont essoufflés, presque tous deviennent emphysémateux, et beaucoup sont consécutivement atteints de maladies organiques du cœur, surtout de dilatation avec ou sans hypertrophie des parois; ils s'enrhument facilement et, chez eux, la moindre affection aiguë des poumons et des bronches s'accompagne d'une dyspnée et d'une anxiété extrêmes. Beaucoup de ces individus, en raison des causes nombreuses qui gênent la circulation de l'hématose, ont les lèvres, les pommettes et la pulpe des doigts violacées, cyanosées ; ils ont les yeux saillants et larmoyants; leur parole est brève, difficile; ils sont pris de temps en temps d'orthopnée, et meurent suffoqués; d'autres périssent avec les symptômes d'une asphyxie lente ; ainsi que M.Forget l'a démontré,

en 18G6, la plupart succombent à des maladies inflammatoires de la plèvre, des bronches et des poumons, aff'ections qui souvent seraient insuffisantes pour produire la mort chez des sujets bien constitués; enfin beaucoup d'autres sont emportés par des maladies du cœur. Il est, au contraire, assez rare devoir ces sujets devenir tuberculeux; il résulte, en effet, des recherches de MM. Rufz et Guersant que l'affection tuberculeuse est moins commune chez les enfants rachitiques que parmi tous les autres.

Diagnostic. — Le diagnostic n'est incertain que dans la première période et lorsqu'on n'observe encore qu'un ensemble de symptômes généraux. Dès que la déformation du squelette commence, la maladie est bien caractérisée, et ne pourrait être confondue qu'avec l'ostéomalacie : mais nous dirons bientôt en quoi celle-ci diffère du rachitis. Faut-il rapporter à cette dernière affection toutes les déviations des os qu'on observe dans le jeune âge? Faut-il notamment regarder comme un effet du rachitis les déviations qui affectent si souvent la colonne épinière des jeunes personnes, sans que les autres parties du squelette présentent une altération analogue? Cette question est difficile à résoudre; néanmoins nous croyons que beaucoup de gibbosités ne reconnaissent point pour cause le rachitisme, car elles surviennent à un âge où cette affection n'est pas ordinaire ; elles se déclarent le plus souvent au milieu d'un état de santé parfaite; de plus, on ne trouve pas dans les vertèbres les altérations que nous avons vues précédemment dans tous les os rachitiques. Toutes ces raisons portent à penser que ces gibbosités tiennent à quelque autre cause : c'est ainsi que la contraction musculaire, des positions vicieuses, l'usage de certains corsets, et peut-être le relâchement des ligaments vertébraux peuvent, dans beaucoup de cas, rendre compte de leur développement.

Pronostic. — Peu grave, si le rachitisme n'est pas très étendu, le pronostic devient très sérieux lorsque les déviations sont considérables et que la réparation des os tarde à se faire. On a dit que chez les sujets relativement âgés la guérison était plus fréquente que chez les très jeunes enfants; toutefois, le pronostic est toujours sérieux en raison des déformations qui persistent dans beaucoup de cas. Nous avons déjà signalé l'importance des déformations du bossu chez les femmes rachitiques.

Anatoniie pathologique. — D'abord très peu connues, les lésions

des OS rachitiques furent mieux étudiées par Rulfz, Bouvier et J. Guérin; mais c'est le professeur Broca qui, le premier, regarda les modifications subies par le tissu osseux comme intimement liées à une déviation du processus de l'ossification normale. Généralement acceptée depuis lors, celte interprétation des phénomènes morbides a été quelquefois modifiée, selon les opinions que s'étaient faites les auteurs sur l'ossification normale des os et sur leur mode d'accroissement (Kolliker, Virchow, H. Millier, Ranvier, Ollier, Tripier, etc.).

Les altérations des os rachitiques peuvent être divisées en trois périodes (J. Guérin, Follin).

Dans la première période, dite de raréfaction ou d'épanchement, l'os et le périoste sont vascularisés ; infiltrés de sang, cette dernière membrane épaissie se détache avec facilité du tissu osseux sousjacent. La coloration de l'os ne tient pas seulement à son injection, mais aussi à l'épanchement d'une matière noirâtre qui plus tard prend l'aspect et la consistance de la gelée de groseille (J. Guérin).

La deuxième période d'organisation ou de formation (Follin) (état fibroïde ou cartilaginiforme de Bouvier) se caractérise par le gonflement des extrémités osseuses et la courbure des os longs.

Le gonflement des extrémités épiphysaires ne résulte pas exclusivement de la formation d'un tissu nouveau (spongoïde de J. Guérin), mais, ainsi comme l'avait pensé Bouvier, de modifications dans le développement de l'os, modifications que nous étudierons plus loin et qui ont été décrites par Broca, Virchow, etc.

Quant aux courbures, elles tiennent au ramollissement du tissu osseux et se produisent sous l'influence de l'action musculaire, du poids du corps, etc. Parfois, et surtout dans le jeune âge, on observe des fractures complètes ou incomplètes.

Les os des membres inférieurs se déforment plus que ceux des membres supérieurs ; les tibias, les péronés sont courbés en arc à concavité tournée en arrière et en dedans (Nélaton) ; parfois cependant les courbures des deux jambes se font en sens opposé, et ces dernières circonscrivent un espace elliptique (Follin). Au fémur il y a souvent exagération de la courbure normale, toutefois cette courbure n'est pas soumise à des règles générales (Follin). L'humérus est d'ordinaire concave en dedans et en avant; les os de l'avant-bras sont convexes du côté de l'extension. Les clavicules ont leurs courbures exagérées, les omoplates sont boursouflées.

L'aplatissement des côtes, courbées sur leur plat en sens inverse de l'état normal et concaves en dehors, donne au thorax un aspect caractéristique. Cette cage osseuse présente deux gouttières latérales

et une projection en avant qui la font ressembler au thorax des oiseaux (Follin), Parfois le thorax est concave d'un côté, convexe de l'autre, ou bien les côtes s'imbriquent les unes sous les autres, et la côte inférieure se place en avant de celle qui la surmonte. Un angle saillant existe au niveau des extrémités chondro-costales (chapelet rachitique). Le sternum peut être déformé, infléchi.

Avant l'ossification des fontanelles, le rachitisme détermine l'élargissement du crâne, le front fait saillie en avant, l'occiput bombe en arrière, les fontanelles restent ouvertes. La face paraît d'autant plus petite que le crâne est plus volumineux.

Les courbures rachidiennes s'exagèrent, le sacrum est très concave en avant. Enfin les os des îles, épaissis, se recourbent en dedans d'où la profondeur des fosses iliaques (Follin) et des rétrécissements très importants pour les accoucheurs.

La troisième période pourrait être subdivisée en deux, selon que les os se consolident (état éburné de Bouvier) ou bien qu'ils se désorganisent de plus en plus.

Dans ce dernier cas (consomption rachitique de J. Guérin), la couche extérieure devient très mince et le tissu osseux est formé de lamelles raréfiées, renfermant un suc huileux, blanchâtre ou rougeâtre.

Lorsque l'affection guérit, la matière rouge infiltrée dans l'os se résorbe, il se produit du tissu compact, même éburné; le canal médullaire peut être oblitéré. Les os très courbés peuvent se redresser complètement et en tout cas la consolidation osseuse commençant par leur concavité, il en résulte l'impossibilité d'une déformation plus considérable.

Nous allons examiner maintenant les modifications histologiques et chimiques que subissent les os rachitiques.

Les lésions histologiques doivent être étudiées au niveau du cartilage d'ossification, dans la moelle et dans le périoste.

Le professeur Broca, décrivant les phénomènes normaux qui se passent au moment où le cartilage épiphysaire se transforme en os, a admis entre l'os proprement dit et le cartilage véritable une couche spongoïde qui n'est pas encore du tissu osseux spongieux et une couche chondroïde qui ne serait plus du cartilage.

Dans le rachitisme, le cartilage passe bien à l'état chondroïde, puis à l'état spongoïde, mais l'ossification ne se fait pas, et le dernier état persiste plus ou moins longtemps.

Pour Cornil et Ranvier, la couche chondroïde de Broca, résultat de la prolifération des cellules du cartilage, est augmentée d'épais-

seur, irrégulière et sillonnée par des canaux vasculaires. Au-dessousd'elle, il n'y a pas seulement un épaississement de la couche spongoïde normale, mais formation d'un tissu nouveau. Tandis qu'à l'état physiologique, la couche dite spongoïde par Broca est formée de travées de substance fondamentale du cartilage, travées infiltrées de sels calcaires et d'alvéoles remplis de moelle embryonnaire (H. Muller) ; dans le rachitisme il se fait un tissu rouge spongoïde de J. Guérin formé d'alvéoles irréguliers, offrant l'aspect d'une fine éponge et se prolongeant dans la diaphyse qu'il envahit. Ce tissu résulte de l'infiltration calcaire de la substance fondamentale du cartilage qui sépare les grandes cellules cartilagineuses ; cette infiltration s'étend aussi aux capsules secondaires, et celles-ci ne se dissolvent pas comme dans l'ossification normale. Plus tard les capsules cartilagineuses deviennent anguleuses et ressemblent aux corpuscules osseux disposés dans la substance fondamentale. Enfin dans ce tissu spongoïde se rencontrent un grand nombre de vaisseaux résultant du développement de ceux du cartilage et qui forment là un véritable système caverneux.

Lorsque l'affection continue à progresser, les espaces limités par les travées du tissu spongoïde s'agrandissent et la moelle, qu'ils contiennent, est rouge, plus ou moins fluide, composée de cellulesrondes et anguleuses, étoilées même, qui ultérieurement sont séparées les unes des autres par une substance fondamentale vaguement fibrillaire. Il se fait, en outre, une ébauche d'organisation fibreuse de la moelle, et cela non seulement dans les cavités médullaires du tissu spongoïde, mais aussi dans la moelle ancienne du tissu spongieux, des canaux de Havers, dans la moelle centrale et le tissu médullaire sous-périostique (Gornil et Ranvier).

C'est à ce tissu, formé d'une substance fondamentale fibroïde,. parsemée de granulations calcaires et présentant des corpuscules anguleux que R. Yirchow a donné le nom de tissu ostéoïde. Ce serait pour l'auteur allemand la première phase de l'ossification, normale, opinion démontrée fausse depuis les travaux de H. Muller et Ranvier. La , moelle située au centre du canal médullaire est rouge, fluide, composée d'éléments embryonnaires; celle qui est située à la périphérie s'organise en une sorte de tissu conjonctif jeune qui lui donne l'apparence d'une membrane, lorsque le rachitisme est très prononcé (Cornil et Ranvier).

Enfin, la couche médullaire sous-périostique se transforme en un tissu conjonctif vasculaire mou, très adhérent à l'os ainsi qu'à la lame fibi'euse du périoste, et ayant parfois une épaisseur considé-

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rable. Cette couche subit ultérieurement des modifications encore mal connues ; des travées onduleuses anastomosées les unes aux autres s'y développent, ainsi que des cellules étoilées. On y trouve en un mot le tissu ostéoïde de Virchovv.

Quand le rachitisme est avancé, on rencontre sous cette couche ostéoïde des lames osseuses minces, concentriques, et séparées les unes des autres par du tissu conjonctif mou et vasculaire. Ces lames formées de tissu osseux véritable sont spongieuses et leurs cavités sont remplies de tissu conjonctif jeune.

Un fait important à signaler, c'est que, lorsqu'il se produit une fracture par suite de la fragilité des os rachitiques, le cal est entièrement composé d'un tissu ostéoïde comme celui qui se fait sous le périoste.

Les modifications histologiques subies par les os rachitiques, alors que la maladie se guérit, sont très mal connues (Cornil et Ranvier). Le professeur Broca pense qu'il y a reprise de l'ossification; toutefois, il fait remarquer que le tissu spongoïde (ostéoïde, pour Wirchow) devenu osseux, ne présente pas la disposition normale de celui-ci ; quant aux modifications intimes que subit le tissu spongoïde, il n'est question que de l'apport de sels calcaires.

Tripier, adoptant les idées de H. MûUer et Ranvier, pense que le tissu fîbroïde, qui résulte de la transformation de la moelle, retourne à l'état embryonnaire et que seulement alors se fait l'ossification ; mais c'est là une hypothèse encore à vérifier.

Traitement. — Les deux principales causes du rachitisme sont l'allaitement artificiel et le sevrage prématuré (avant un an). Quand on ne peut éviter ces dangers et qu'il faut recourir à une alimentation supplémentaire, il faut au moins proscrire absolument les viandes, les légumes indigestes, les boissons irritantes, et se contenter de lait, stérilisé si possible, d'œufs, de laitages, de panades.

Si le rachitisme est constitué, il faut modifier l'hygiène du petit malade et prescrire une médication interne.

Traitement hygiénique. — On conseillera un séjour prolongé à la campagne, ou, mieux, au bord de la mer, les promenades au soleil, les bains de mer, chauds d'abord, puis froids ; à leur défaut, des bains salés CiJ à 3 kilogrammes de sel marin par bain) ; une saison à Salies-de-Béarn ou à d'autres stations fortement chlorurées ; des frictions sur tout le corps, sèches, ou avec du baume de Fioi'avanti, de l'eau de Cologne, etc. On fera coucher l'enfant sur un lit dur (crin ou varech).

Traitement interne. — Il se résume en trois agents : l'huile de foie de morue, le phosphore, le phosphate de chaux.

1° Depuis Bretonneau et Trousseau, l'huile de foie de morue est considérée comme le médicament quasi spécifique du rachitisme. On prescrira l'huile brune à la dose d'une cuillerée à café d'abord, puis on arrivera graduellement aux doses de deux et même trois cuillerées à soupe. On pourra associer l'huile au sirop antiscorbutique, au sirop de protoiodure fer, au sirop d'écorce d'oranges amères.

2° Comme succédané de l'huile de foie de morue pour les enfants qui en sont dégoûtés. Trousseau conseillait le mélange suivant :

^ Beurre très frais 300 grammes

lodure de potassium 15 centigrammes

Bromure de potassium 50 —

Chlorure de sodium 5 grammes

Piiosphore 1 centigramme

A prendre en trois jours, étalé sur des tartines de pain.

Le beurre était pour Trousseau le médicament actif, les autres ne figurant que pour augmenter la « confiance des parents ». — Cependant le phosphore est prescrit dans cette formule à une dose telle qu'on ne saurait le négliger. C'est là une médication phosphorée du rachitisme, au même titre que la suivante, plus célèbre, celle de Kassowitz :

Phosphore 1 centigramme

faites dissoudre dans :

Huile d'amandes douces 10 grammes

Ajoutez :

Poudre de gomme arabique , àà 5 grammes

Sirop simple .*

Eau distillée 80 grammes

On donnera par jour 1 à 4 cuillerées de celle mixLure soil un demi à 2 milligrammes de phosphore suivant l'âge des enfants.

Le D'" Guinon a publié un travail relatif à l'emploi du phosphore dans le rachitisme : ses expériences ont porté sur 41 enfants du service de M. le professeur Grancher. Sans être décisifs, peut-être parce que les observations n'ont pas été prolongées, les résultats paraissent cependant favorables à l'emploi de ce médicament, qui est particulièrement préconisé en Allemagne, surtout par Kassowitz (de

Vienne). M. Guinonfait remarquer que l'amélioration du côté des os a été, au contraire, très rapide, ce qui a une très grande importance. Au bout de quinze jours, en général, la mère rapporte que l'enfant est plus gai, qu'il tousse moins, qu'il digère bien, quelquefois qu'il dort mieux. Au bout de trois ou quatre semaines, elle remarque qu'au lieu de rester étendu et flasque, si c'est un nourrisson, il s'assied bien tout seul, ou essaie de le faire; si c'est un enfant plus âgé, qu'au lieu de rester assis, il se met debout ou essaie de le faire. Enfin, à un âge plus avancé, qu'il veut marcher ou qu'il recommence à marcher s'il en avait perdu l'habitude (comme cela se voit souvent dans le rachitisme de la deuxième année) ; enfin au bout de deux mois ou plus, on note que les dents poussent, bien qu'avec retard. La formule la plus simple et la moins chère, celle que l'on doit employer à l'hôpital, est l'huile de foie de morue phosphorée au dix millième.

Ijl Phosphore 1 centigramme

Huile de foie de morue 100 grammes

Une cuillerée à café par jour

■ Gomme le pharmacien ne saurait peser une aussi petite quantité de phosphore, Kassowitz recommande d,'avoir une solution mère concentrée de phosphore (20 centigrammes dans de l'huile d'amandes douces, 100 grammes), 5 grammes de cette solution contiennent 1 centigramme de phosphore et donnent, avec 9o grammes d'huile de foie de morue, la solution au 1/10000. Quand un enfant ne peut pas ou ne veut pas la prendre, on doit essayer la formule suivante :

'If, Phosphore 1 centigramme

Huile de foie de morue JOO grammes

Saccharine 5 —

Essence de citron ]I gouttes

Une cuillerée à café par jour.

Si cette forme n'est pas acceptée par l'enfant, Kassowitz prescrit :

■y Phosphore. 1 centigramme

Lipanine 30 grammes

Sucre blanc )

Gomme arabique j au. lo —

Eau distillée 40 —

Une cuillerée à café par jour.

348 MALADIES DU SANG ET DE LA Nt'TRlTIOX

OU encore :

Ifi Phosphore 1 centigramme

Lipanine ) . , ^

Huile d'olive ^^ ^ grammes

X gouttes par jour.

Toutes ces préparations peuvent être continuées pendant plusieurs mois. Il est certain que les bains salés, les frictions générales et répétées, le grand air (dont la privation joue un si grand rôle dans la genèse du rachitisme), le régime alimentaire soigné (la viande crue dans la diarrhée) influencent très heureusement et rapidement le rachitisme. Il est donc indiqué de joindre tous ces moyens à l'usage de l'huile phosphorée, et c'est en effet la pratique que L. Guinon a adoptée quand il ne peut recommander le séjour à la mer.

3'^ Bien que le phosphore en nature pris à si faible dose soit inoffensif, on pourra se borner à associer à l'huile de foie de morue une des nombreuses préparations de phosphate de chaux : sirop de phosphate de chaux gélatineux, de lacto-phosphate de chaux, de chlorhydro-phosphate de chaux (1 à 3 cuillerées à café par vingt-quatre heures:.

On a conseillé en Italie les courants continus le long de la colonne vertébrale, les bains électriques.

Sirop de chlorhydro-phosphate de cnAux

Phosphate bicalcique 13 gr. 50 cent.

Acide chlorhydrique ofOcinale Q. s.

Eau distillée 340 grammes

Sucre blanc 630 —

Alcoolature de citron 10 —

20 grammes de ce sirop contiennent 25 centigrammes de phosphate iDicalcique.

On prépare de même le sirop de lacto-phosphate de chaux en remplaçant l'acide chlorhydrique par une solution concentrée d'acide lactique à D = l, 21, on prépare le sirop de phosphate acide de chaux en remplaçant l'acide chlorhydrique par l'acide phosphorique officinal.

On conseille encore tous les jours de nouveaux médicaments contre le rachitisme; actuellement la meilleure manière défaire du nouveau, c'est de prescrire les médications anciennes, dont nous connaissons à peine l'action physiologique et les applications thérapeutiques.

Traitement chirurgical. — Parfois, pour remédier aux déformations rachiliques, en dehors des appareils orthopédiques, ou des appareils inamovibles plâtrés et silicates, on est obligé de recourir à des opérations chirurgicales, ostéotomie ou ostéoclasie.

On ne doit intervenir chirurgicalement contre les déviations rachitiques que quand elles sont très prononcées, de façon à gêner le fonctionnement du membre ; cela n'a guère lieu qu'au membre inférieur.

On n'interviendra que lorsque la période de réparation sera commencée depuis plusieurs années. La croissance suffît à redresser les petites innervations, mais il n'en est pas de même des courbures accentuées.

Le redressement peut s'obtenir par l'ostéoclasie manuelle qui n'est guère applicable que chez les très jeunes enfants. Plus tard, on peut choisir entre l'ostéoclasie avec l'appareil de Robin et l'ostéotomie.

Celle-ci, moins aveugle et moins dangereuse quand on est sûr de son antisepsie, consiste à faire au ciseau et à la scie une section linéaire, ou bien une résection cunéiforme ou trapézoïdale. Parfois, même on est obligé de faire plusieurs sections sur un même os fortement courbé (Ghaput).

Eugène Coudray, de Paris.