RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Le rhumatisme articulaire aigu, on polyarthrite aiguë fébrile, ou fièvre rhumatismale, n'est pas simplement, comme son nom semble l'indiquer, une maladie des articulations ; nous verrons au cours de notre description qu'il envahit très fréquemment d'autres organes tels que le cœur, la plèvre, le poumon, le cerveau, etc. Toutefois, comme dans la plupart des cas, il débute par les jointures on lui conserve la dénomination d'articulaire sous laquelle il est connu.

Étioiogic— Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie des climats tempérés; c'est, en effet, dans les pays compris dansées zones qu'on l'observe de préférence, sauf quelques exceptions (iles de Wight et de Guernesey ; Gornouailles, etc.), sa fréquence diminue également à mesure que l'on s'élève en altitude (Thoresen) et les saisons d'été semblent plus favorables à son développement (Besnier) ; d'ailleurs tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce

dernier point. Il en est de même au sujet de la relation à établir entre le froid, l'humidité, les perturbations atmosphériques et l'apparition de la polyarthrite aiguë fébrile.

Les chiffres observés sont essentiellement variables d'une époque à l'autre, car on a remarqué que le rhumatisme aigu sévissait parfois avec une grande fréquence et avec toutes les allures d'une véritable épidémie (observations de Lebert à Zurich, 1857; — de Warrenlrap à Francfort, I860).

Des statistiques spéciales dressées par Besnier, Stoll, Lebert, Lange, etc., il semble résulter que sur 100 malades hospitalisés, 4 à 12 sont atteints de rhumatisme aigu. Colin a évalué à 3 p. 100 la fréquence de l'arthrite rhumatismale aiguë dans le tableau des maladies observées pendant un an dans l'armée.

Au point de vue des dispositions individuelles à contracter cette maladie, il semble que les gens de tempérament lymphatique y soient plus sujets quoique, à vrai dire, la maladie s'attaque à des personnes de complexion fort différente. Cependant on est d'avis que toute cause débilitante, excès, fatigues, de même que les traumatismes articulaires, prédisposent à l'attaque rhumatismale.

Rare avant cinq ans (2 cas cités par Rauchfus sur lo,000 nourrissons), le rhumatisme articulaire aigu atteint sa plus grande fréquence entre quinze et vingt-cinq ans (Lebert, Schott, Stoll), et principalement chez les personnes du sexe masculin : sur 100 rhumatisants, on compte 67 hommes et seulement 33 femmes.

Le refroidissement brusque du corps quand il est en sueur ou un long séjour dans des locaux humides apparaissent dans une bonne moitié des cas comme la cause déterminante d'une attaque rhumatismale (Bouillaud). et les professions qui exposent ceux qui les exercent à de pareils inconvénients constituent un facteur étiologique important à considérer; telles sont, par exemple, les professions de cocher, employé de chemins de fer, forgeron, boulanger, cuisinier, garçon épicier ou marchand de vin, etc., etc.

Quant au rôle joué par l'hérédité, les observations de Fuller, Garrod, Coke, semblent l'établir; de 21 à 28 fois p. 100, le rhumatisant est fils de parents qui ont eu cette maladie.

La récidive est une chose encore mieux constatée que l'hérédité; une première atteinte prédispose à une seconde comme s'il subsistait après elle une certaine aptitude de l'organisme à recevoir l'infection. Peut-être doit-on considérer dans l'hérédité une transmission de cette prédisposition; toutefois, c'est là un point qui est incertain et qui ne nous semble pas encore démontré.

Symptomatologie. — Le début de l'afFectioii est rarement soudain €t violent. Dans la plupart des cas, le malade ressent, d'abord, dans quelques jointures, des douleurs vagues, une sensation de fatigue spéciale ; ces douleurs commencent souvent dans les articulations des cous-de-pied, puis passent aux genoux, aux coudes, aux épaules, aux poignets.

Un des caractères frappants de cette maladie, c'est qu'elle procède par bonds, passant d'une jointure à l'autre, très rapidement, puis revenant parfois à celle qu'elle a quittée.

La douleur, qui siège à l'articulation malade, est vive, le mouvement ■ou la pression à ce niveau la réveille et l'exaspère. Le patient est alors condamné à l'immobilité par l'acuité de sa souffrance, et, quand le rhumatisme a envahi plusieurs articulations, principalement celles des mains, des pieds, du rachis, le repos absolu au lit est obligatoire, le moindre mouvement arrachant des cris au malade; le poids des couvertures étant même parfois intolérable.

Conjointement à ces symptômes douloureux, une fièvre vive se déclare, atteignant en moyenne 38°, 5 à 39°, et souvent davantage. La température matinale offre peu de rémission sur celle du soir ; d'ailleurs, elle varie beaucoup, suivant l'intensité de la maladie et suivant le nombre des articulations envahies. Au début, le thermomètre accuse 39°, puis pendant quelques jours, il peut atteindre 40,. «ans toutefois s'y maintenir longtemps ; le cas contraire semblerait indiquer l'imminence de complications. Dans les cas légers, la température oscille entre 38 et 39°, mais, en règle générale, la courbe thermique ne présente pas de régularité et varie un peu suivant chaque cas.

Le pouls est plein, large, parfois dicrote, battant de 90 à 110 fois par minute dans les cas ordinaires, en rapport, d'ailleurs, avec la température.

Le rhumatisant transpire beaucoup, son corps est couvert de gouttes de sueur qui perlent à la surface de la peau et ont une odeur aigrelette caractéristique. L'analyse de cette excrétion a montré qu'elle était modérément acide, ou même neutre (Besnier), quand on a soin de recueillir de la sueur fraîchement émise, et après avoir lavé la peau : au contact d'une peau non nettoyée, la sueur se charge, en effet, d'acides acétique, formique, butyrique, dus aux fermentations épidermiques.

Pendant toute la période aiguë de la maladie, les urines sont rares, fortement colorées, très acides, riches en urée, en urates, en matières extractives, d'une densité supérieure à la moyenne, 1,020 à

1,028. Au moment de la convalescence, une détente rénale semble se faire, les urines deviennent plus abondantes, moins acides, plus claires, et ces signes font présager la terminaison du mal.

L'albuminurie, la peptonurie, l'urobilinurie, l'hémoglobinurie ont été signalées dans quelques cas (Hayem, Teissier, Jaksck, Chéron, Robin), mais ce sont des accidents qui sont relativement rares, sauf l'albuminurie légère qui se rencontre parfois au début même de la maladie et qui semblerait l'indice d'une légère congestion rénale; l'albuminurie abondante dénote au contraire une néphrite, qui est toujours une sérieuse complication de la maladie rhumatismale.

A part cela, l'état général est peu altéré : l'appétit, diminué, est cependant en partie conservé; la langue est humide, étalée, saburrale dans beaucoup de cas; l'intelligence reste entière, pas de troubles céphaliques, de maux de tête, de vertiges, de délire ; la constipation n'est pas rare, elle est même la règle, quoiqu'on ait observé, dans certains cas de la diarrhée séreuse, véritable sueur intestinale (Peter).

A noter également de fréquentes épistaxis. Localement, les articulations atteintes par la fluxion rhumatismale sont enflées, rouges, douloureuses et plus chaudes que les autres parties du corps. Tout autour de l'articulation malade, la peau est plus rosée, principalement au niveau de l'interligne articulaire et des prolongements de la synoviale, dans les culs-de-sac et autour des tendons des muscles voisins. La peau et les parties molles sous-jacentes sont œdématiées, boursouflées, congestionnées, tandis que la cavité articulaire est le siège d'un épanchement de synovie qui contribue à donner à l'ensemble l'aspect d'une tumeur.

La douleur, nous l'avons dit, est vive, quelquefois même atroce et arrache des cris au malade. Lasègue, qui l'a bien décrite et observée, a constaté que son siège se trouvait non pas dans l'articulation ellemême, mais au point d'insertion des tendons sur les os. Aussi, le malade s'efforce-t-il de placer ses membres de telle sorte que les muscles et les ligaments tendineux ne soient pas tiraillés, mais au contraire dans un relâchement complet.

L'attitude, qu'il prend dans son lit, l'indique parfaitement : les membres supérieurs sont légèrement éloignés du tronc, les avant bras modérément fléchis, les doigts écartés ; la cuisse fléchie et un peu tournée en dehors, la jambe fléchie sur la cuisse (OEttinger).

En appliquant le thermomètre à surface sur l'articulation envahie, on constate que la température y est supérieure de quelques dixièmes de degré à celle des articulations saines.

Au point de vue de la sensibilité de la région, on constate un trouble dans les sensibilités tactile, thermique, douloureuse. Habituellement, le froid est mal perçu par le malade, tandis que la chaleur l'incommode davantage. La sensibilité électrique faradique est fortement altérée; sur toute la surface du membre atteint de rhumatisme (Barbillon, d'après Brosdoffj, cette modification dans la sensibilité électrique apparaîtrait même avant la fluxion articulaire et pourrait la faire pronostiquer.

Selon la jointure qui est le siège du mal, la symptomatologie diffère quelque peu d'aspect. C'est ainsi que les grandes articulations du genou, de l'épaule, contiennent beaucoup plus de liquide que les petites, etque leurgonflement est plus apparent. Au genou, principalement, l'épanchement de synovie ou hydarthrose peut atteindre, et même dépasser, 70 à 80 grammes ; on le perçoit facilement en plaçant la jambe du malade sur un plan horizontal, puis en refoulant avec les mains placées au-dessus et au-dessous de la jointure le liquide qui est dans les culs-de-sac articulaires. La rotule est ainsi soulevée par la synovie, et, en appuyant sur elle vivement, on la déprime, elle vient frapper les cartilages sous-jacents, produisant un petit bruit sec caractéristique, que l'on appelle le choc rotulien et qui est symptomatique de la présence d'une quantité anormale de liquide dans la capsule articulaire. La quantité même de cet épanchement, qui distend la cavité séreuse, et par suite tiraille les tendons des muscles voisins, est une cause de douleurs vives ; on y remédie par la ponction aspiratrice qui, faite dans des conditions parfaites d'asepsie, provoque un grand soulagement pour le malade et n'occasionne aucun danger.

Le rhumatisme est, de sa nature, essentiellement voyageur, il passe d'une articulation à une autre avec une grande facilité, et cela rapidement. En moyenne, chacune de ces arthrites évolue dans un laps de temps variant de six à huit jours, laissant après elle, pendant quelques jours et jusqu'à deux à trois semaines, un certain degré de gonflement et d'empâtement peu douloureux, mais, néanmoins, assez sensible à la pression et aux mouvements. Puis, le mal peut revenir sur une articulation qu'ilsemblait avoir quittée, de même qu'il peut envahir simultanément plusieurs articulations, d'où son nom de polyarthrite aiguë.

L'ordre dans lequel se fait l'invasion de la maladie n'est pas toujours le même, cependant, on a noté que le rhumatisme avait une prédilection pour débuter par le membre inférieur, et parmi les jointures de ce membre par celles du cou-de-pied et du genou, tan-

dis qu'au membre supérieur, il envahit premièrement les articulations de l'épaule du coude et des poignets.

Les stastistiques de Holl.Lebert, Hirsch semblent indiquer que le cou-de-pied est le plus souvent atteint : 28 fois p. 100 ; viennent ensuite : le genou, 18 p. 100; les poignets. 10 p. 100; l'épaule, 6 p. 100; la hanche, 4 p. 100, etc.

Au point de vue du siège de la douleur, on a remarqué, pour certaines articulations des points spéciaux ; c'est ainsi qu'au genou, par exemple, la pression au niveau de la tubérosité interne du tibia, à l'endroit où s'unissent les trois tendons des muscles de la patte d'oie, est particulièrement douloureuse. A ce niveau, existent deux gaines tendineuses communiquant avec la synoviale articulaire, l'une au-dessous des tendons, l'autre sous le muscle couturier. Au genou, également, mais à la partie externe, au niveau de la tète du péroné, près de l'insertion du tendon du biceps, on peut faire naître de la douleur à la pression.

Pour l'articulation tibio-tarsienne. la douleur n'est pas localisée à la jointure elle-même, elle existe dans les gaines des péroniers, en arrière de la malléole externe et jusqu'à l'insertion de ces tendons, à la base des premier et cinquième métatarsiens.

L'arthrite rhumatismale n'est donc pas localisée exclusivement à l'articulation, mais à tout le voisinage, bourses séreuses, gaines des tendons, points d'insertion des muscles, etc.

Le rhumatisme s'attaque également aux viscères et il est assez fréquent de constater au cours ou à la suite de la polyarthrite aiguë des signes révélateurs de l'envahissement inflammatoire du cœur, des poumons, de la plèvre, etc.; quand ces fâcheuses complications se produisent, elles sont par elles-mêmes plus graves que la maladie originelles (Lasègue). Habituellement le rhumatisme débute par des symptômes localisés, après quelques prodromes généraux, malaise, courbature, léger embarras gastrique ou rhume d'apparence bénigne ; ce n'est que plus tard que le mal envahit les viscères, toutefois il est des cas rares où les arthrites sont postérieures aux lésions viscérales.

Complications. — Rhumatisme cardiaque. — Cette complication est la plus fréquente de toutes celles que l'on rencontre : «Le cœur est l'organe de prédilection du rhumatisme. » ;Dieulafoy.) De même, Lasègue disait : » Le rhumatisme aigu lèche les jointures, la plèvre, les méninges même, mais il mord le cœur. »

Bouillaud, le premier, a démontré d'une façon certaine que les

rhumatisants étaient souvent atteints de lésions cardiaques au cours de leur maladie, constatation qui avait, il est vrai, été entrevue par Mathey, Kreysig, Wells et Odier (1803-1815).

Les idées de Bouillaud furent énoncées par lui dans son traité de clinique sous forme de lois (1835); il reconnaissait, peut-être avec exagération, que toute violente attaque d'arthrite s'accompagnait de phénomènes morbides du côté du cœur. Les observations statistiques récentes ont montré que la proportion du rhumatisme cardiaque varie entre 19 p. 100 (Stoll) et 51,7 p. 100 (Hirsch), en moyenne 30 à 40 p. 100 : d'ailleurs elle est relativement plus considérable chez les enfants que chez les adultes et l'on peut dire que le rhumatisme même léger, survenant entre dix et vingt ans, entraîne presque fatalement à sa suite des désordres du côté du cœur.

Ces désordres portent soit sur le péricarde, soit sur l'endocarde, soit sur les deux à la fois. La péricardite est la moins fréquente^ environ 10 fois sur 100, l'endocardite au contraire s'observe dans 30 p. 100 des cas, quant à l'association des deux lésions on la rencontre environ 15 fois p. 100.

Les lésions cardiaques apparaissent ordinairement dans le courant de la deuxième semaine à dater du début de l'affection; parfois elles surviennent plus tard, dans quelques cas rares, au contraire, elle se produisent antérieurement à l'arthrite, c'est l'endo-péricardite préarthropathique (Graves, Trousseau, Jaccoud); sa durée varie également de quelques jours à quelques semaines, il est même des cas où la lésion subsiste la vie durant, avec des périodes de rémission et d'aggravation successives, et devient le point de départ d'une lésion organique du cœur (OEttinger).

Le rhumatisme cardiaque se révèle à l'auscultation dès le début par un changement d'intonation des bruits du cœur qui deviennent plus sourds, plus voilés. Le rythme cardiaque tend à devenir pendulaire, les bruits et les silences s'égalisant en partie.

On peut dès lors constater un léger retard d'un quart à un tiers de seconde entre la contraction systolique du ventricule et le pouls (Duclos). Bientôt après, on perçoit à la région de la pointe du cœur un léger souffle, assez doux, systolique, indiquant une lésion de la valvule mitrale, cas le plus fréquent ; ou, au contraire, au niveau du deuxième espace intercostal, à droite du sternum, un souffle doux diastolique si les valvules sigmoïdes de l'aorte sont le siège de la lésion. Enfin, quand le rhumatisme a envahi la séreuse cardiaque, déterminant une péricardite, l'oreille appliquée contre la région précordiale entend un bruit de frottement rappelant celui du cuir

neuf, bruit dont l'intensité augmente quand on fait asseoir le malade et quand on le fait se pencher en avant.

Au point de vue symptomatique, le rhumatisme cardiaque cause un léger essoufflement, de la gêne respiratoire, quelquefois un peu d'agitation, de cauchemars, de légers maux de tête. La péricardite est habituellement dite sèche, elle peut s'accompagner de palpitations, de sensation de pesanteur au creux épigastrique; enfin il est des cas, heureusement rares, dans lesquels le rhumatisme atteint les vaisseaux (artérite et phlébite, aortite) et peut déterminer des accidents graves, entre antres de l'angine de poitrine.

Rhumatisme pleuro-puhnonaire. — Cette forme compliquée de l'arthrite rhumatismale vient, comme fréquence, immédiatement après les lésions cardiaques. Elle se produit vers le deuxième septénaire, débutant souvent insidieusement, précédant quelquefois les phénomènes articulaires.

La pleurésie est plus fréquente que le rhumatisme pulmonaire et dans la plupart des observations elle coïncidait avec une forme rhumatismale cardiaque, principalement avec la péricardite; comme elle, elle peut être préarthropathique. Tantôt simple, tantôt double, elle prédomine à gauche 49 fois contre 19 sur 124 cas (Lange, cité par OEttinger).

La pleurésie rhumastimale s'accompagne d'épanchement peu abondant, mais augmentant et diminuant très rapidement ; Lasègue a remarqué qu'il avait de la tendance à se ramasser en arrière du poumon à cause des nombreuses fausses membranes qui se produisent à cet endroit dans la cavité pleurale.

Comme symptômes elle peut se révéler par du souffle doux et voilé, de l'égophonie, sa durée est relativement courte, à moins qu'elle ne soit bilatérale.

Le rhumatisme atteignant le poumon y détermine des phénomènes congestifs; brusquement le rhumatisant éprouve de la dyspnée dont l'intensité peut aller jusqu'à la suffocation (Houdé, Bail, Bernheim). En outre, le malade tousse beaucoup, rend assez abondamment des crachats mousseux, parfois striés de sang. Quand cet état se prolonge, il peut se produire des phénomènes asphyxiques, sueurs profuses, cyanose des lèvres, pâleur de la face, se terminant par la mort.

L'auscultation permet d'entendre des signes de bronchite, râles muqueux et sous-crépitants, étendus à tout un côté de la poitrine.

Dans d'autres cas, le rhumatisme pulmonaire se rapproche de la

véritable pneumonie déterminant du souffle tubaire, mais plus étendu que dans les formes classiques. En outre, ce symptôme varie très rapidement, caractère que nous retrouvons dans toutes les manifestations de l'arthrite aiguë. Quelquefois même, la maladie passe- des articulations au poumon pour revenir ensuite aux jointures, après quelques jours pendant lesquels les symptômes pleuropulmonaires ont été inquiétants.

Rhumati&me cérébral. — Décrite par van Swieten, Stork, Stoll, Hervez de Chégoin, Trousseau, Valleix, Vigla, Griesinger, Fernet, Bail, etc., cette complication de l'arthrite aiguë est rare, 3 à 4 fois p. 100 (Bernier), 7 p. 100 d'après Vigie; elle se manifeste principalement chez les individus nerveux, qui ont éprouvé de grandes fatigues ou de grands ennuis, qui ont travaillé beaucoup ou ont ressenti de vives émotions; il est donc plus fréquent chez les hommes d'un certain âge, et survient plutôt pendant une première attaque rhumatismale qu'au cours d'une récidive, 86 p. 100 (Bail).

Le rhumatisme envahit ordinairement le cerveau d'une façon brusque, le malade est en pleine fièvre; il transpire abondamment, l'auscultation du cœur permet de reconnaître un commencement de lésion quand apparaissent « de la céphalalgie, de l'insomnie, des préoccupations morales excessives, de l'angoisse, une crainte exagérée de la mort ». (OEttinger.)

Pendant la nuit, on note un peu de délire calme, le malade urine plus souvent (Weber), tandis que les phénomènes douloureux des jointures semblent s'amender. Subitement (attaque d'apoplexie rhumatismale. Bail, Stoll), la vue se trouble, l'agitation devient grande; malgré ses douleurs qui semblaient le forcer à demeurer au lit, le rhumatisant se dresse, se lève et meurt tout à coup, après quelques contractions. Le plus souvent, la complication cérébrale n'amène la mort qu'en dix-huit à vingt-quatre heures, pendant lesquelles on note une haute température (40 à 41°), de l'anxiété, du délire, de la cyanose de la face, des symptômes asphyxiques : convulsions, puis torpeur, refroidissements des extrémités et coma. Lorsque le malade guérit, ce qui est rare, et ne se fait qu'après une longue période dç souffrances, il persiste des accidents nerveux, des troubles mentaux, etc., etc., accompagnés d'un état prononcé d'amaigrissement. L'individu traîne une vie malheureuse, sans cesse en proie à des idées sombres, à des dérangements qui font de lui un mélancolique et un désespéré.

L'arthrite rhumatismale peut également intéresser la moelle épi-

nière, produisant dans quelques cas de la rachialgie, de la parésie dans les jambes, des symptômes d'engourdissement et de l'incontinence d'urine.

C'est également l'influence du rhumatisme sur le système nerveux qui provoque la fréquence des phénomènes choréiques observés dans la convalescence des arthrites, principalement chez les enfants.

Divers auteurs ont également rattaché à une action rhumatismale s'exerçant sur les nerfs, des cas de névralgies (Brieger, Gordinier), de paralysies (Kahane, Darchewitsch), de névrites optiques (Roi), d'ophtalmie (Terrier), des troubles simulant la sclérose en plaques (Foswel).

Manifestations rhumatismales cutanées. — Dans le cours du rhumatisme aigu, on observe fréquemment des poussées du côté de la peau, sudamina, éruptions miliaires, érythème polymorphe, purpura, nodosités, etc.

L'érythème varie essentiellement d'aspect, tantôt c'est une plaque aux contours arrondis ou sinueux (érythème papuleux), tantôt c'est une saillie ayant les apparences d'un noyau (érythème noueux), tantôt ce sont des formes intermédiaires; mais la coïncidence fréquente des arthropathies et de l'érythème polymorphe a même poussé certains auteurs, G. Sée, Roger et surtout de Molènes-Mahon (1884) à regarder cet érythème comme une maladie spéciale dont un des symptômes serait les manifestations articulaires, ce qui reviendrait à dire que toutes les fois qu'un rhumatisme s'accompagne d'érythème, il s'agit d'un pseudo-rhumatisme évoluant au cours d'une fièvre érythémateuse. Ces idées semblent un peu absolues, car il ne paraît pas impossible que le rhumatisme aigu, comme toute autre maladie infectieuse, puisse s'accompagner de manifestations cutanées.

Le purpura, ou péliose rhumatismale de Schœnlein, est caractérisé par de petites taches livides, occupant principalement les avantbras, les jambes, la partie interne des cuisses; il varie de la simple tache à l'hémorragie étendue avec œdème et gonflement. Il s'accompagne aussi quelquefois de pertes sanguines se faisant par diverses voies : épistaxis, mélœna.

Le rhumatisme peut également produire du côté de la peau des nodosités décrites par Jaccoud, Meyner, dont elles portent le nom. Ces nodosités ont l'aspect de petites tumeurs situées dans le tissu cellulaire, ordinairement rondes ou un peu ovales, bien limitées, mobiles, en moyenne de la grosseur d'un pois; à la pression, elles

sont peu douloureuses. De préférence, on les rencontre près des jointures envahies par l'arthrite, à l'entour du coude, sur les côtés de la rotule, etc., elles ne subsistent pas longtemps. Leur nature •semble être embolique (Nepveu) et, autour de ces foyers, points de départ de la nodosité, se ferait une prolifération conjonctive qui ■constituerait le corps de celle-ci.

Autres symptômes rares du rhumatisme. — Outre ces altérations qui portent sur le cœur, le poumon, le système nerveux et la peau, le rhumatisme est susceptible de produire, plus rarement, des lésions assez diverses : du côté du tube digestif, on a noté de l'angine, des vomissements, de l'ictère, de la diarrhée, des coliques, quelques cas de péritonites (Blachez); du côté de l'appareil génitourinaire : de la cystite (Sénator), l'orchite et l'hydrocèle, la néphrite, le ténesme vésical, enfin de la dysurie.

Marche. Évolution de la maladie. — Ainsi constitué dans SOn ensemble symptomatique, avec ses complications possibles et fréquentes, le rhumatisme évolue souvent d'une façon différente : tantôt en quelques jours, forme abortive, tantôt pendant vingt à vingt-cinq jours, quand l'arthrite s'accompagne de lésions viscérales et procède par poussées successives. Chez les enfants, cette maladie est ordinairement localisée, soit aux doigts, soit dans les membres inférieurs, tandis que la fièvre, la transpiration sont peu marquées; le nombre des jointures envahies est peu considérable, toutefois le cœur est •atteint dans presque tous les cas, et cette éventualité suffit pour faire envisager comme grave le rhumatisme infantile.

Ordinairement après quelque temps, huit à dix jours en moyenne, les douleurs articulaires diminuent d'intensité, la fièvre tombe ; cependant on peut la constater encore le soir après le commencement de la convalescence. Celle-ci traîne plus ou moins, elle est longue, parce que le rhumatisme est une maladie débilitante au premier chef, qui laisse après elle de l'anémie et de la faiblesse musculaire. Les jointures, bien que n'étant plus le siège de vives douleurs, restent encore raides, inhabiles, quelquefois les muscles ont subi une légère atrophie (Gubler), ce qui augmente l'impotence fonctionnelle; enfin, rarement, les tendons péri-articulaires éprouvent des phénomènes de rétraction, ce qui gêne alors considérablement les mouvements.

Dans le cours de la convalescence, le malade est exposé, soit à une complication viscérale, soit à une rechute de la maladie, éven-

tualités que le praticien doit toujours envisager avant de proclamer la guérison.

Auatoniie pathologique. — Dans l'arthrite aiguë, les lésions, que l'on rencontre, sont constituées par des phénomènes de congestion, et lorsque la maladie se termine par la mort on ne peut parfois les retrouver; car elles n'ont pas eu le temps de produire dans la nature des organes des altérations durables.

Si l'on examine les articulations atteintes de rhumatisme aigu, on constate tout d'abord qu'elles renferment un liquide filant, de consistance visqueuse, assez abondant, contenant beaucoup de mucosine. Dans ce liquide, on peut apercevoir, à l'examen microscopique, des cellules rondes renfermant plusieurs noyaux et des corpuscules graisseux en nombre plus ou moins abondant. Tous ces éléments sont emprisonnés dans un réticulum fîbrineux (OEttinger) ; la fibrine est. en effet, en grande quantité dans le liquide synovial des articulations malades, elle y apparaît sous forme de flocons, de traînées épaisses donnant à ce liquide la consistance de crachats muqueux. La synoviale est rouge, épaissie, à sa surface on constate un exsudât léger de fibrine, les franges de la synoviale sont injectées et leurs cellules, comme l'ont fait remarquer Cornil et Ranvier, sont en voie de prolifération; elles contiennent de nombreux noyaux, jusqu'à onze ou douze, sont très grosses, amorphes, remplies de granulations graisseuses ou de mucine.

Le cartilage articulaire participe également à l'irritation ; en l'examinant on constate qu'il n'est plus aussi poli qu'à l'état normal et qu'il offre à sa surface de légères fissures, tandis qu'au contraire les parties intermédiaires sont boursouflées, villeuses.

Au microscope, on découvre une prolifération abondante des éléments cellulaires cartilagineux qui sont divisés, chacun d'eux étant entouré d'une capsule caractéristique et ayant une substance fondamentale épaissie.

Le sang des rhumatisants a subi d'importantes modifications histochimiques. C'est, tout d'abord, une augmentation de la quantité normale de la fibrine, 4, 7, 10 p. 100 (Andral et Gavarret). Ce phénomène a pour effet de rendre le sang des individus atteints d'arthrite aiguë très facilement coagulable. Bouillaud, qui vivait du temps oii l'on saignait beaucoup, avait remarqué que, chez les rhumatisants soumis à cette petite opération, le sang se coagulait très rapidement et que le caillot subissait une forte rétraction.

D'autre part, le chiffre des matières solides du sang, normalement

de 13 p. 100, diminue et peut atteindre 8 et même 6 p. 100 (Quinquaud),

La numération globulaire fait constater une énorme diminution des globules (1 million par millimètre cube, au lieu de 5 millions, chiffre normal, M. Duvalj. Parallèlement, le nombre des globules blancs croît d'une manière très forte (20,000 au lieu de 7,000 par millimètre cube). Comme on l'a fait remarquer, dans les maladies infectieuses cette leucocytose est normale, les globules blancs jouent un rôle phagocytaire (Metchnikoffj; cette constatation semble être une preuve de la nature infectieuse du rhumatisme aigu (OEttinger, Hayem). Ce dernier auteur note la présence de la fîbiune à l'examen microscopique du sang et insiste sur ce caractère histologique au point de vue diî diagnostic de la maladie.

Rhumatisme viscéral. — Lorsque le rhumatisme attaque les différents viscères, il détermine sur eux des lésions plus ou moins graves, que l'on doit connaître.

C'est ainsi, qu'au cœur la maladie prédomine sur la valvule mitrale, dont le bord libre est légèrement tuméfié et présente, du côté de sa face auriculaire des villosités régulières (Lancereaux).

Tel est le mode de début des nombreuses et graves affections mitrales que le rhumatisme peut laisser à sa suite, ces villosités s'organisant, devenant fibreuses, se soudant, déformant les valvules auriculo-ventriculaires et les rendant insuffisantes.

Quelquefois, plus rarement, ce sont les valvules aortiques ou plus exceptionnellement encore la valvule tricuspide ( Lebert) qui sont le siège de ces lésions.

Le rhumatisme attaque aussi le péricarde, produisant des phénomènes irritatifs de cette séreuse, de l'exsudation séro-fîbrineuse, des dépôts fibreux à sa surface qui devient dépolie. On a noté des coagulations survenues dans les cavités cardiaques et devenant le point de départ d'embolies graves ou mortelles.

La séreuse pulmonaire participe également dans bien des cas à l'arthrite aiguë et ses lésions sont analogues : congestion, exsudations fîbrineuses, fausses membranes, dépoli de sa surface, collection liquide intra-pleurale.

Le poumon présente les altérations de l'œdème, des phénomènes de congestion, d'hyperhémie se rapprochant de l'hépatisation, sans toutefois se confondi'e avec elle.

Le cerveau atteint de rhumatisme offre les lésions suivantes : hyperhémie des méninges, dilatations veineuses des vaisseaux de

Tarachiioïde et de la dure-mère, congestion des capillaires qui rampent à la surface de la pie-mère et des lobes cérébraux, augmentation de la quantité et modification dans la qualité des liquides intra-ventriculaires et arachnoïdiens. Ceux-ci deviennent troubles, car ils contiennent beaucoup d'éléments figurés, cellules, leucocytes, etc.; piqueté hémorragique de la substance cérébrale blanche, coloration rosée de la substance grise Ranvier et Ollivier .

Pathogénîe. — Nous avons dit. dès le début, combien les opinions ont varié touchant la nature de TafTection rhumatismale : cette incertitude a son reflet dans l'idée vague que se font encore du rhumatisme un grand nombre de personnes du grand public. Des diverses théories émises par les auteurs qui se sont occupés particulièrement de la question, quatre seulement doivent être analysées; d'ailleurs, les autres s'y ramènent et n'en diffèrent que par quelques points.

La plus ancienne est assurément la théorie dite humorale qui assigne comme cause à l'arthrite un excès d'acidité dans les liquides de l'organisme. L'apparence semblerait lui donner raison, car on a remarqué de bonne heure que les urines, les sueurs, la salive des rhumatisants étaient très acides. On a discuté sur la nature de cet acide, les uns pensant à la présence de l'acide urique Haïg . les autres opinant pour l'acide lactique "Williams, Richardson, Poster, etc.). Des recherches plus méticuleuses ont réduit à néant cette théorie en prouvant que le sang ne contient pas d'excès d'acide ; d'ailleurs, rien ne vient expliquer comment l'acide peut, par son excès, donner lieu à cet ensemble de phénomènes que l'on observe dans toute attaque aiguë de rhumatisme.

La théorie embolique de Pfenfer et Hueter se bnse sur une affirmation qui est loin d'être exacte ; elle admet que la maladie débute par une endocardite infectieuse, puis que les caillots provenant de ce trouble de la circulation cardiaque vont se fixer dans les capillaires des articulations où ils donnent naissance à des arthrites. Or, il existe des rhumatismes sans lésions cardiaques, puisque dans 30 à 40 cas seulement sur 100 ^Stoll et Ilirsch) le cœur est lésé; en outre, il semble peu démontré que ces embolies aillent déterminer des phénomènes irritatifs uniquement dans les jointures sans évoluer, par exemple, du côté du cerveau où ces embolies occasionneraient des phénomènes beaucoup plus sérieux.

La troisième théorie est dite névrotroplu'que: ses auteurs sont : Heymann, Froriep, Mitchell, Caustatt. Le point de départ du rhuma-

lisme serait une action réflexe produite par le froid sur le système nerveux trophique. Friedlânder a même imaginé un centre nerveux spécial pour les jointures qu'il place dans le bulbe, au voisinage des noyaux d'origine des nerfs glosso-pharyngiens et pneumogastriques; à ce voisinage il attribue, par l'entremise de ce dernier nerf, la fréquence des lésions cardiaques dans le rhumatisme.

Ces auteurs font intervenir le système nerveux qui, lésé parles impressions de froid que le corps a ressenti, modifie la vitalité des cellules organiques, ralentit les sécrétions et par suite facilite la rétention des humeurs qui se modifient et irritent l'organisme.

La théorie la plus récente et qui répond le mieux aux idées nouvelles de la science est la théorie infectieuse, qui prévoit le jour où nous pourrons connaître le véritable germe pathogène de cette affection. D'ailleurs, l'allure symptomatique de l'arthrite aiguë ressemble par de nombreux points à celle des affections microbiennes connues; comme celles-ci, elle s'accompagne d'une fièvre intense, d'abattement, d'un début brusque, d'urines rares, parfois albuminuriques et présentant un dépôt (OEttinger). Les manifestations viscérales du rhumatisme, sa fréquence plus grande en certaines saisons, son caractère épidémique, dont nous avons parlé au chapitre de l'étiologie, viennent également confirmer la vraisemblance de cette théorie. Beock et Schœfer ont même cité des exemples de nouveau-nés atteints de rhumatisme aigu, cas très rares, alors que la mère pendant sa grossesse avait présenté des symptômes analogues.

Le point faible de la théorie infectieuse c'est l'ignorance où nous sommes encore du véritable germe morbide de l'affection. Non pas qu'aucune recherche n'ait été faite ni qu'aucun élément figuré n'ait été trouvé, mais, parce que, jusqu'à ce jour, on n'a pas rencontré un microorganisme constant, qui pût être isolé, cultivé et reproduire la maladie chez les animaux auxquels on l'inocule.

Klebs, dès 1874, découvrait dans le sang des rhumatisants des germes ou monadines; après lui, divers auteurs : Wilson, Leyden, Popoff, Achalme, Bordas trouvèrent d'autres microbes tous différents : les uns ont observé un bacille anaérobie (Achalme), les autres ont rencontré un coccus ou un streptocoque, ou encore des staphylocoques (Bouchard, Charrin); enfin, certains auteurs ont reconnu dans les végétations de l'endocardite rhumatismale ou dans celles des articulations des microbes déjà connus, staphylococcus albus (Triboulet), staphylococcus citreus (Sahli).

Le jour est donc près d'être fait, en ce sens qu'on est sur la voie

de la vérité, mais jusqu'à aujourd'hui les recherches n'ont pas abouti à un résultat nettement positif.

Diagnostic. — Quand le praticien se trouve en présence d'un individu souffrant de douleurs articulaires et présentant delà fièvre, des sueurs abondantes et aigrelettes, le doute n'est guère possible et le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu s'impose de lui-même. Mais, nous avons vu que l'arthrite débute souvent par des symptômes généraux qui sont analogues à ceux de certaines maladies infectieuses telles que la fièvre typhoïde, les oreillons, et pendant douze ou vingt-quatre heures le médecin peut hésiter et éprouver de l'indécision en face de son malade. Il est vrai que Drosdofï prétend qu'en explorant la sensibilité faradique aux abords des articulations et sur les membres on la trouvera diminuée si l'arthrite doit bientôt envahir ce membre. Mais la détermination de ce caractère n'est pas pratique, et, en outre, Terreur peut se produire facilement.

Ce que l'on devra chercher, c'est à différencier le rhumatisme vrai des pseudo-rhumatismes qui se présentent dans le cours de certaines affections telles que la blennorrrhagie, la dysenterie, la fièvre typhoïde, etc. Dans tous ces cas, les douleurs articulaires sont dues à des localisations infectieuses des maladies dont nous parlons. On constate alors que la température est moins élevée, que la transpiration à odeur aigrelette n'existe pas, que le malade n'a pas de lésions du côté du cœur, des poumons ou du système nerveux, ce qui détermine le diagnostic.

Ziehl a signalé les douleurs de l'arthrite dans une syphilis méconnue, douleur ayant résisté au traitement salicylé et ayant cédé au contraire au traitement spécifique.

La tuberculose miliaire aiguë des enfants est susceptible de s'accompagner d'arthrites aiguës et on devra y penser.

Quant aux complications cérébrales du rhumatisme, elles peuvent embarrasser le praticien qui ne sait s'il doit attribuer à cette maladie des symptômes d'excitation et de délire survenant chez un rhumatisant. L'alcoolisme peut occasionner du délire mais sans température élevée. Talamon. en 1891. a signalé des cas d'acétonémie qui étaient survenus dans le cours de rougeole, de rhumatisme aigu, etc.; ces cas sont rares et ne s'accompagnent pas d'hyperthermie et se reconnaissent à la réaction des urines par le perchlorure de fer et à l'odeur caractéristique de l'haleine.

Pronostic. — Le rhumatisme articulaire aigu n'est pas en lui-

RHUMATISME o75

même une maladie grave en ce sens qu'il n'entraîne que rarement la mort, environ 3 fois pour lOO (Besnier). Mais le pronostic bénin qui semble résulter de cette constatation s'assombrit quand on envisage les conséquences possibles de l'arthrite aiguë. Dans nombre de cas, en effet, le rhumatisant guéri conserve des lésions cardiaques ou pulmonaires qui, plus tard, donneront naissance à de graves endocardites ou à de l'œdème du poumon. Le médecin doit donc toujours réserver son pronostic, observer l'allure du mal, n'être pas trop optimiste, envisager la possibilité de sérieuses complications et ne pas trop se hâter de rassurer l'entourage du malade, qui ne manquerait pas de vous en faire un reproche si plus tard une maladie de cœur ou une pleurésie venait assaillir le convalescent.

Ti'aîtement. — Comment instituer une thérapeutique rationnelle •d'une maladie dont on ne connaît pas encore la véritable cause? Assurément il ne faut pas y songer ici, tant qu'on n'aura pas découvert le germe infectieux de l'arthrite rhumatismale; cependant, le praticien doit soulager son malade, prévenir autant que possible les •complications et les rechutes, lui aider à réparer ses forces épuisées par la maladie. C'est là le devoir du médecin appelé à donner des soins à un rhumatisant et voici, à notre avis, comment il doit s'acquitter de cette mission.

On doit d'abord placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, le faire rester au lit, alors même qu'il pourrait se lever, établir son lit dans une chambre vaste, aérée, mais à l'abri des courants d'air et convenablement chauffée.

Le rhumatisant sera couvert assez chaudement, mais non lourdement, nous avons vu, en effet, que le poids des couvertures est quelquefois un supplice intolérable pour le patient. On lui évitera les dérangements et les mouvements, on lui donnera une alimentation légère et suffisamment nourrissante. D'ailleurs, l'appétit, quoique n'étant pas aboli, est tout au moins notablement diminué et il sera facile de le satisfaire avec des potages gras ou maigres, du lait, des œufs clairs.

En même temps, on entretiendra les fonctions d'excrétion par des laxatifs ou des diurétiques, conformément à ce principe que, dans toute maladie infectieuse, il faut aider l'organisme à se débarrasser des produits qui l'intoxiquent.

Ces précautions hygiéniques une fois instituées, on devra s'occuper tout d'abord de calmer la douleur, le plus pénible de tous les symptômes. Pour cela, on fera localement des badigeonnages

autour des articulations avec de l'ouate imbibée d'un liniment calmant, soit :

Laudanum de Sydenhara .' \

Chloroforme parties égales.

Huile de jusquiame /

soit :

Baume tranquille 60 grammes

Chloroforme 10 —

Laudanum de Sydenham 10 —

On pourra ensuite tenir l'articulation enveloppée dans de l'ouate.

Lasègue préconisait l'application de bandelettes de vésicatoire sur l'articulation douloureuse ; il semble que ce procédé thérapeutique doive être réservé pour des douleurs persistantes, mais, pas très fortes; en tous cas, il exige une surveillance active pour parer aux accidents qui pourraient survenir du côté des reins ou de la vessie.

On a également essayé, contre les douleurs articulaires violentes, des injections sous-cutanées d'eau pure, des solutions de chlorhydrate de morphine ou des solutions d'antipyrine, à 2o centigrammes par seringue. Ces injections faites tout autour de l'articulation ont procuré dans quelques cas un soulagement momentané, qui malheureusement n'a pas subsisté longtemps.

A l'intérieur, on a administré de nombreux médicaments pour essayer d'atténuer la douleur; un des plus anciens et qui a donné de bons résultats est le salicylate de soude (Buss et Steicker) qui doit être pris à doses assez fortes, 6 à 8 grammes par vingt-quatre heures dans les cas aigus. G. Sée le donnait en solution :

Salicylate de soude 30 grammes

Eau 300

A prendre, .j cuillerées par jour, chacune dans un demi-verre d'eau fraîche.

Quand les douleurs commencent à diminuer, on diminue également la dose d'une cuillerée, puis, après dix jours, d'une seconde cuillerée. Ce médicament a le grave inconvénient de produire des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, d'irriter l'estomac et son goût est détestable. On a essayé de l'incorporer à du vin, à du sirop,et les diverses préparations ainsi faites sont mieux tolérées par les malades.

Depuis, on a également tenté d'administrer le salicylate de lithine, dont l'indication se réserve plutôt pour les formes subaiguës de la maladie.

Pour faire disparaître les douleurs articulaires de l'arthrite, on a

eu recours à divers médicaments, dont les propriétés analgésiques ont été récemment démontrées; parmi eux, citons : l'antipyrine, l'exalgine, la phénacétine et plus nouvellement la salicylamide, la salipyrine, le salol, etc.

L'antipyrine a donné quelques résultats merveilleux ; comme le salicylate de soude, on doit la prendre à haute dose, 4 grammes au moins par jour en solution ou en cachets; elle a le défaut de n'être pas bien supportée par tous les malades, de donner parfois des crampes violentes d'estomac ou même, chez certaines personnes, de l'urticaire assez intense.

Mais dans bien des cas, c'est un médicament que le praticien emploie avec succès, il pourra faire usage de la potion suivante :

Eau 120 grammes

Sirop de menthe 30 —

Antipyrine 10 —

3 à 4 cuillerées par jour.

L'exalgine a l'avantage de ne pas produire d'irritation gastrique. Dujardin-Beaumetz la préconise à la dose de 1 gramme ou 1 gr. 50par jour contre les douleurs, dans une potion alcoolisée.

La salicylamide, la salipyrine, le salol sont des dérivés ou des combinaisons de l'acide salicylique et de corps tels que l'antipyrine^ le phénol; leur action est donc analogue à celle des salicylates, mais plus active, ils sont plus agi-éables à prendre. La salicylamide se prend en cachets de 20 centigrammes toutes les trois heures, cinq par jour; la salipyrine également en cachets de 1 gramme toutes les heures jusqu'à concurrence de six en vingt-quatre heures.

Quant au salol, son action se rapproche de celle du salicylate de soude; on l'utilise en cachets de 1 gramme jusqu'à huit par jour.

Mentionnons encore, contre l'élément fébrile prédominant, l'emploi du lactate de quinine à doses de 40 à 50 centigrammes, associé au salicylate de soude (Dieulafoy).

Tous ces médicaments analgésiques possèdent encore un autre effet bienfaisant, également très utile dans la cure de l'arthrite rhumatismale ; ce sont tous des antithermiques à un degré plus ou moins fort et leur emploi a l'heureux résultat de calmer la douleur et d'abaisser notablement la température, au point que le malade, au bout de quelques jours de médication, se croit guéri.

Ces médicaments sont sans action sur les complications possibles du côté du cœur ou du poumon ; toutefois, en abaissant la température et en jugulant ainsi la fièvre, ils préviennent la congestion cérébrale et les accidents hyperhémiques du côté du système nerveux.

d/0 MALADIES DU SANG ET DE LA NUTRITION

Lorsque, malheureusement, le malade présente des symptômes de rhumatisme cérébral, le médecin doit recourir à la balnéation froide ou plutôt tempérée et aux lotions et affusions froides générales. Dès 1871, Fox, en Angleterre, puis Raynaud, Féréol, Colrat, en France, ont systématiquement usé de cette méthode de traitement et en ont retiré de bons résultats. Le bain est donné soit à 22°, soit à 36° en refroidissant progressivement sa température, par le moyen de l'adjonction d'eau froide. Le séjour du malade dans le bain doit être de dix à vingt minutes, à moins de frissons violents, temps ordinairement suffisant pour faire baisser à 38°, 5 la température qui était auparavant de 40° à 41°.

La tête sera couverte d'une vessie remplie de glace pendant le temps du bain, après celui-ci on réchauffera le patient avec des boissons chaudes et on le frictionnera afin de rétablir la circulation; au besoin, on pourrait recourir à des piqûres d'éther ou de caféine. Dès que la température semblera remonter, on devra renouveler le bain, sans se décourager. Le rhumatisme cérébral est, en effet, une complication excessivement grave et pour la guérison de laquelle on ne saurait prendre trop de soins.

Passons maintenant au traitement des autres complications du rhumatisme : du côté du cœur on aura recours aux ventouses simples ou scarifiées quand on soupçonnera le début d'une péricardite ; il en sera de même pour une pleurésie.

Lorsque le cœur est atteint d'endocardite, on devra le surveiller et intervenir, pour ne, pas le laisser faiblir, avec de petites doses de digitaline ou de caféine, ou de tout autre tonique cardiaque.

Lorsque la maladie a commencé à décroître, que les symptômes ont été les uns après les autres atténués ou ont disparu, que le malade est entré dans la période de convalescence, le médecin ne doit pas l'abandonner à la nature, car, ordinairement, le rhumatisme a profondément abattu l'organisme et considérablement prostré les forces du malade.

Celui-ci devra être soumis à une hygiène continuelle, éviter toute cause qui pourrait déterminer une nouvelle poussée morbide, une rechute que nous savons être si fréquente. Il restera à la chaleur, à l'abri de l'humidité, bien couvert; l'alimentation qu'on lui prescrira sera réparatrice, de manière à exciter l'appétit, à augmenter le nombre des globules du sang que la maladie a considérablement fait baisser. A ce propos, les préparations ferrugineuses trouveront leur indication, de même que les préparations de kola, de quinquina et de coca.

On combattra par quelques massages et des frictions douces, par un traitement balnéaire, la persistance de la raideur articulaire, et les eaux thermales rendront ici de réels services.

Grâce à cet ensemble de règles thérapeutiques et hygiéniques, le praticien pourra espérer soulager le rhumatisant et le mettre dans de bonnes conditions pour qu'il guérisse, en attendant le jour où la science aura découvert la cause même, le germe morbide microbien de la maladie ; pourquoi alors ne trouverait-on pas aussi le moyen <le neutraliser les effets toxiques de ce germe comme on vient de le faire pour le bacille autrement redoutable de la diphtérie ?

N'est-ce pas à cela que doit tendre la thérapeutique future de •toutes les maladies infectieuses?