RHUMATISME CHRONIQUE

Le rhumatisme dit chronique est une affection qui progresse lentement, -s'attaquant aux jointures, les déformant, d'où les noms •qui lui ont été donnés de rhumatisme noueux, polyartlwite déformante.

Étiologîe et patiiogénîe. — Nous avons déjà parlé de la distinction radicale, qui doit être faite entre l'arthrite aiguë et la polyarthrite chronique; l'une et l'autre, en effet, ne sont pas de même nature bien qu'elles se localisent toutes les deux aux mêmes régions de l'organisme. D'ailleurs, il est très rare de voir le rhumatisme chronique succéder à des attaques aiguës ou réciproquement. Son existence est très ancienne, puisque le professeur Charcot a constaté la présence de déformations arthritiques sur les os découverts dans les fouilles de Pompéi.

Il semble que les climats tempérés y prédisposent, car l'influence longtemps prolongée du froid humide est manifeste à cet égard.

Les individus obligés par leur profession à travailler dans des endroits humides ou à habiter dans des locaux malsains, mal aérés, où l'eau suinte des murs, payent un large tribut aux douleurs rhumatismales. C'est ainsi que les blanchisseurs, les ouvriers des ports, les terrassiers, ies égoutiers, les concierges des vieilles maisons, les chasseurs qui poursuivent le gibier d'eau dans les marais, les cochers qui sont souvent exposés à la pluie, les soldats faits prisonniers dans les guerres et obligés de bivouaquer sur la terre humide, sont fréquemment atteints de rhumatisme chronique.

Outre cette influence prépondérante du froid humide, il faut noter l'importance physiologique de la misère et des privations. Les pauvres gens y sont plus sujets, ce qui a fait dire à Landré Beauvais que le rhumatisme chronique était la goutte des pauvres. Peut-être cela tient-il à ce que les pauvres mal nourris sont aussi mal logés et par suite exposés plus fréquemment à l'humidité et au froid.

La polyarthrite déformante s'observe directement de père en fils, ce que nous n'avons pas constaté pour la forme aiguë. Cette formée rhumatismale héréditaire constitue ce qu'on a appelle ladiathèse arthritique en relation étroite de parenté avec la goutte; d'ailleurs elle est, comme elle, l'indice d'un trouble général de l'économie. Le rhumatisant ou arthritique engendre des enfants qui héritent de cette prédisposition morbide et il suffit d'une légère influence pour réveiller la maladie paternelle.

Ces individus arthritiques offrent, dès leur jeune âge, des indices révélateurs de cet état général; dans l'enfance, ils sont sujets aux migraines, puis ils ont rarement un bon estomac, ce sont des dyspeptiques qui, au moindre écart de régime, souffrent de cet organe.

Le rhumatisme chronique s'observe à tous les âges de la vie, mais principalement de quarante à soixante ans et surtout chez la femme, qui par ses fonctions génitales, sujet de fatigues continuelles, y semble prédisposée. On voit aussi l'arthrite débuter au moment de la ménopause ou après plusieurs grossesses consécutives et rapprochées ; oa remarque également que chez les femmes rhumatisantes il est fréquent de rencontrer des troubles de la menstruation, aménorrhée ou dysménorrhée.

Comme on le voit, les arthrites chroniques semblent s'allier avec tous les troubles de la nutrition; les recherches récentes poursuivies dans cet ordre d'idées ont contribué encore davantage à faire prédominer cette opinion. Bouchard a montré, par des statistiques rigoureuses, que les personnes atteintes de rhumatisme chronique ont, dans presque tous les cas, parmi leurs parents, des goutteux, des gravelleux, des diabétiques, des obèses, des calculeuxou des nerveux, des personnes ayant été sujettes aux migraines, aux éruptions cutanées, à l'asthme, aux douleurs sciatiques, etc.

Outre l'arthritisme, la scrofule, cette autre maladie également caractérisée par un trouble de nutrition, semble prédisposer aux formes chroniques du rhumatisme, Charcot, G. de Mung, Bouchard, sont d'accord pour constater chez les rhumatisants des antécédents lymphatiques, des ganglions suppures du cou, de la phtisie, etc..

Ces considérations tendent toutes à ranger l'arthrite chronique parmi les maladies de la nutrition.

Symptômes ciinîqnes. — Le malade présente deux signes morbides principaux : il souffre dans les jointures et celles-ci perdent leur aspect normal, en un mot se déforment.

La douleur du rhumatisme chronique ne peut se comparer à celle de l'arthrite aiguë, le patient ne ressent pas ces souffrances intolérables qui arrachent des cris et condamnent à l'immobilité. Il éprouve dans les membres des sensations vagues, qui l'agacent plus qu'elles ne le font souffrir. Tantôt le membre est raide, les mouvements se font avec une certaine gêne, tantôt c'est de l'engourdissement, des fourmillements ou même quelques élancements se suivant à intervalles variables et entrecoupés de périodes d'apaisement complet pendant lesquelles le malade ne souffre pas.

Ordinairement, ces douleurs prémonitoires se font sentir dans la matinée, le rhumatisant souffre tant qu'il n'a pas un peu marché ou remué le membre où siège le mal, tant qu'il ne l'a pas dégourdi selon son expression. D'autres fois, c'est la nuit que vient la souffrance, sous forme de crampes brusques, fugaces, qui réveillent le malade ou lui causent des insomnies fréquentes.

Ces symptômes durent ainsi de quelques semaines à quelques mois, sans que celui qui les supporte puisse assigner à la douleur un siège spécial. Une personne souffre à la plante des pieds ou à la paume des mains, une autre se plaint de douleurs dans les muscles des jambes (gaines tendineuses des péroniers ou des jambiers). Au bout de ce laps de temps, les douleurs semblent plus particulièrement se localiser aux jointures.

Au membre inférieur, ce sont les articulations du gros orteil et du genou qui sont touchées de préférence. Au membre supérieur où le mal existe le plus souvent, ce sont les jointures des phalanges, des métacarpiens, puis des poignets et des coudes où il s'installe.

Les tissus périartiçulaires sont alors le siège de crampes brusques, passagères, se produisant surtout au niveau des muscles fléchisseurs de l'articulation. Ces phénomènes sont assez douloureux. Trousseau et la plupart des auteurs admettent qu'elles sont une des causes des déformations qui vont se produire; dans tous les cas, ils donnent naissance à des rétractions des muscles qui fixent les articulations dans les positions vicieuses qu'elles ont prises.

On voit alors la jointure changer d'aspect (Lancereaux), la peau devient luisante, rouge ou pâle, elle s'épaissit, se durcit, se recouvre

de callosités, de squames qui se dessèchent et tombent, de taches plus ou moins pigmentées, de petites éruptions de bulles ou de vésicules de nature érythémateuse, tous signes qui indiquent bien une lésion trophique de la surface cutanée.

En même temps, les articulations présentent une légère tuméfaction, une température un peu supérieure à celle des autres points du corps, mais contrairement à ce qui s'observe dans la forme aiguë rhumatismale, la douleur et les phénomènes articulaires ne persistent pas. Ils s'amendent très rapidement, puis reviennent bientôt pour redisparaître et ainsi de suite. En général, plusieurs jointures sont prises successivement, en commençant par l'extrémité des membres et en allant vers la racine (Romberg, Charcot, Buddi.

Quand le rhumatisme attaque les doigts, on constate également des troubles de nutrition du côté des ongles ; ceux-ci poussent vite, mais perdent leur aspect normal, ils présentent des rainures, se courbent, se fendillent, tombent sans cause explicative suffisante.

Tandis que les jointures sont le siège des phénomènes, dont nousvenons de parler, on observe en ces points des déformations spéciales qui peuvent se ramener à deux types principaux, bien décrits par Charcot, selon que les membres atteints ont été immobilisés dans la flexion ou dans l'extension.

Examinons-les successivement.

Dans le type dit de flexion, au membre supérieur, la phalangette est fléchie sur la phalangine qui est elle-même étendue sur la phalange ; les doigts ont ainsi l'aspect de lignes brisées, la jointure métacarpophalangienne proémine à la face dorsale de la main, tandis que l'articulation de la phalange avec la phalangine fait saillie à la face palmaire. En outre, la main tout entière peut être déviée, les phalanges étant inclinées vers le bord cubital et les phalangines en sens inverse.

Au poignet et au coude, ces déviations sont rares; on observe pourtant des flexions du poignet, l'avant-bras étant en pronation, le coude fléchi, l'épaule rigide, le membre supérieur fixé au thorax (Dieulafoy;; du côté du membre inférieur, les lésions existent également mais sont moins apparentes ; cependant on note une forte déviation en dehors du gros orteil qui peut chevaucher sur les autres doigts, ce qui fait proéminer en dedans son articulation avec le premier métatarsien (Charcot; : le pied peut présenter l'apparence du varus équin ou du valgus.

Au genou, la déformation est également considérable ; parfois, elle a pour effet de placer l'extrémité inférieure du fémur, en avant

du tibia. Le fémur est, en outre, incliné en dehors, ce qui fait surtout saillir son condyle interne, la rotule étant portée en dehors sur le condyle externe, la tète première apparaissant en avant, tandis que la jambe est en flexion sur la cuisse.

La jointure de la hanche est rarement atteinte lorsque le rhumatisme envahit plusieurs jointures; elle l'est seule, au contraire, dans une forme partielle de cette affection, qui se rencontre de préférence chez les vieillards et qu'on a appelée morbîis coxse senilis.

Dans le type dit d'extension, les doigts de la main sont ainsi : la phalangine fléchie, et la phalange et la phalangette étendues. Les vertèbres sont rarement envahies ; dans ce cas, le rachis est immobilisé en tout ou en partie, et il en résulte une gêne considérable. Au cou, le rhumatisme atteignant les vertèbres cervicales fait fléchir la tête en avant, le menton rapproché du sternum ; s'il se localise à la colonne dorsale, le malade a le dos voûté ; si c'est à la colonne lombaire, il se produit au contraire de l'ensellure.

Ces déformations articulaires résultent de plusieurs causes : tandis que les surfaces des cartilages synoviaux, qui sont en contact, sont envahies par le processus, perdent leur dépoli, s'irritent par le frottement, que les extrémités osseuses prolifèrent et produisent des tumeurs dites ostéophytes, les crampes douloureuses des tendons et muscles péri-articulaires ont forcé ceux-ci à se rétracter; les membres ainsi tiraillés prennent des positions vicieuses, qui font saillir encore davantage les têtes épiphysaires des os; bientôt il se produit des subluxations qui ne font qu'empirer à mesure que se développe l'affection.

D'autre part, les déformations osseuses, les rétractions musculaires s'accompagnent d'atrophies des muscles qui font disparaître les saillies normales (Vidalj; dès lors, le membre est devenu impotent ou tout au moins extrêmement gêné dans ses mouvements normaux.

Marche. Évolution de la nialailie. — Nous avons vu que le rhumatisme chronique débutait insidieusement, évoluait progressivement, par poussées successives, envahissant d'ordinaire à la fois plusieurs articulations et arrivant peu à peu à condamner le malade à l'impotence presque complète.

L'évolution est donc lente; mais selon l'âge du sujet qui en est atteint, le rhumatisme varie quelque peu; c'est ainsi que, chez les jeunes personnes, on constate la prédominance des rétractions musculaires, tandis que chez les vieillards ce sont les productions ostéophytiques qui prédominent.

àm MALADIES DU SANG RT DE LA NUTRITION

Chez l'enfant, la régression est. pourtant possible sous l'influence d'une hygiène convenable, la durée de la maladie varie alors entre une et quinze années; on a vu, paraît-il, un cas de guérison survenir après dix-neuf ans.

Anatomie pathologique. — Le rhumatisme chronique intéresse toutes les parties de la jointure, mais le degré de l'altération varie avec les divers aspects que présente la maladie. Le cartilage synovial est altéré, il se couvre de végétations qui ont l'aspect de villosités et produisent l'état appelé velvétique; en outre, ses éléments cellulaires prolifèrent; si l'on examine, au microscope, les cellules de ce cartilage, on les voit plus grandes, contenant des capsules secondaires, disposées de telle sorte que la substance fondamentale est dissociée en filaments parallèles constituant les villosités.

Le liquide synovial n'est que peu ou pas augmenté, l'arthrite chronique est ordinairement sèche, sauf quand a lieu une poussée aiguë. Les ligaments intra-articulaires sont en grande partie altérés à cause des frottements qui se produisent lors des mouvements. Cette usure se fait sentir également sur les cavités ou méninges articulaires, tandis que la transformation fibreuse envahit les tissus péri-articulaires et les villosités qui cloisonnent la cavité de l'articulation.

Donc, sur les têtes articulaires d'un côté, usure progressive des surfaces cartilagineuses au centre, de l'autre, transformation fibreuse des néoformations 'provenant de l'irritation de ce même cartilage à la périphérie en bourrelet.

Enfin, les têtes osseuses elles-mêmes, dénudées en quelques endroits par l'usure des couches du cartilage qui les recouvraient, subissent aussi un travail d'altération spécial qui se traduit par une prolifération de cellules embryonnaires donnant lieu à des ostéophytes ou couches osseuses irrégulières. Tout autour de ces têtes osseuses, les couches cartilagineuses accumulées en bourrelet, subissent une transformation calcaire et osseuse qui constitue l'éburnation caractérisée par des stries et des raies produites par les mouvements sur des surfaces en voie de réparation (Charcot). Lorsque la jointure subluxée, par exemple, ne peut plus fonctionner, elle devient le siège d'un processus d'ankylose qui se produit au moyen de brides fibreuses et cellulaires; dans les articulations qui, au contraire, sont souvent en mouvement, ces brides fibreuses se transforment, comme nous l'avons dit, en brides calcaires et osseuses» qui, venant à se rompre, restent libres dans la jointure et y deviennent des corps étrangers.

Ordinairement, plus le rhumatisme envahit d'articulations, moins il les déforme; lorsqu'il se localise uniquement à la hanche, dans le morbus coxœ senilis par exemple, il y produit le maximum de lésions. Charcot a également remarqué que les cas qui s'accompagnent de peu de douleurs, qui évoluent lentement, sont aussi ceux qui présentent le maximum de lésions.

Heberden a décrit les nodosités qui se forment dans les articulations des phalangettes dans certaines formes chroniques de rhumatisme; d'après cet auteur, ces nodosités ne sont que l'exagération des nodules osseux normaux qui se trouvent de chaque côté de ces os.

Diagnostic. — Les lésions déformantes de l'arthrite chronique seront reconnues à leur symétrie, à leur évolution lente, atteignant d'une façon régulière les muscles voisins de l'articulation et les atrophiant. Toutefois, comme les atrophies musculaires se rencontrent dans de nombreuses .maladies du système nerveux, il est utile d'avoir présents à la mémoire les divers symptômes typiques de ces affections, pour les rechercher et constater leur absence dans le cas actuel, ce qui permet d'établir le diagnostic de l'arthrite. L'analogie, qui existe entre ces altérations trophiques des muscles, avait même frappé divers auteurs, Lancereaux, Bouchard, Spender, etc., qui ont recherché si on ne pourrait pas trouver dans une lésion nerveuse l'origine des altérations du rhumatisme chronique.

L'ataxie locomotrice, la paralysie agitante, l'hémiplégie, l'atrophie musculaire progressive sont des affections qui, comme le rhumatisme, peuvent provoquer de l'atrophie musculaire. Mais, en général, l'atrophie rhumatismale ne porte que sur des groupes musculaires en rapport avec l'articulation malade.

La goutte peut déterminer des déformations articulaires qui seront distinguées des arthrites rhumatismales déformantes par la constatation des tophus caractéristiques de la goutte. L'acromégalie se traduit par une hypertrophie énorme des extrémités osseuses; mais cette difformité est généralisée également aux os du crâne et de la face, principalement au maxillaire inférieur, et ce caractère servira à la distinguer du rhumatisme déformant.

L'ostéo-arthropathie déformante ressemble plus que l'acromégalie àl'arthritisme noueux; mais dans cette maladie, les os des membres sont allongés et le genou est respecté, ce sont surtout les jointures et les os des pieds et des mains qui sont intéressés.

D'ailleurs ces maladies sont rares.

Pronostic. — Si l'on ne tient compte que de la lenteur d'évolution de la forme rhumatismale chronique, on voit que cette maladie ne menace pas la vie à brève échéance, et, par conséquent, ne comporte pas un pronostic bien sombre.

Cependant, ce qui le rend mauvais, c'est que cette affection rétrocède rarement, sauf toutefois dans l'enfance, qu'elle frappe d'une façon irrémédiable les jointures qu'elle atteint, qu'elle les rend impropres à la vie de relation et rend l'existence pénible pour celui qu'elle frappe. L'individu, qui devient la proie de l'arthrite chronique, vers l'âge de quarante ans, voit peu à peu ses jointures se déformer, s'ankyloser et est astreint au repos complet, il est cloué au lit; souvent même il a de la peine à se nourrir. Bien plus, ne pouvant prendre aucun exercice, il dépérit progressivement, les fonctions se faisant mal ; l'aération étant insuffisante, il devient cachectique et meurt dans le marasme.

TraitemeMt. — Contre les douleurs du rhumatisme chronique, le salicylate de soude est bien moins efficace que contre les souffrances du rhumatisme aigu, ce qui semble encore venir à l'appui de l'opinion qui différencie ces maladies. Par contre, l'antipyrine en a plus facilement raison; l'opium réussit encore mieux (Charcot) ; d'ailleurs les douleurs n'ont pas un caractère franchement aigu et ne réclament pas une thérapeutique aussi active que celles de la fièvre rhumatismale.

J. Simon a employé, chez les enfants, des doses quotidiennes de 5 à 10 gouttes de teinture de colchique à prendre en deux fois, pendant deux semaines chaque mois. L'exalgine, la phénacétine, le chldral sont inefficaces (Legendre) ; le salol réussit mieux, ainsi que des doses de 30 à 40 grammes de carbonate de soude associé à du sulfate de quinine (Charcot).

Les médicaments qui ont joui et qui jouissent encore de la plus grande faveur pour le traitement du rhumatisme chronique sont : lïode et l'arsenic. i bI A

L'iode est plutôt préconisé sous forme d'iodures alcalins : ioduréâ de potassium, de sodium, de calcium, de lithium, en applications de teinture d'iode sur. les articulations malades, ou à la dose de 6 à ±0 gouttes dans un verre d'eau sucrée avant les repas. Lasègue, qui est un de ceux qui ont mis ce médicament en honneur, recommande de ne le donner que pendant les repas, afin déviter des troubles digestifs ; pris] , auum.Qment des iceipas, il stimulerait au contraire, la digestion. 7.Gd':> inommr.^.inas Jil nu stiPÂj HuAhiux^ Mi^inaii el oh

Quant aux iodures, on les donne habituellement à la dose de 25 centigrammes à \ gramme par jour, cette dose devant être longtemps continuée. Trastour, par exemple, formulait :

Iode 1 gramme

lodure de potns<inm 10. —

Eau 300 —

A prendre aux deux repas, 1 cuillerée à café dans le premier verre d'eau rougie. Continuer deux à trois mois.

L'arsenic a un rôle inconstant dans le traitement des arthrites chroniques (Charcot); quelquefois même il semble au début produire un effet contraire et réveiller les douleurs, mais après quelques jours, il est bien supporté.

Nous n'indiquerons pas ici tous les moyens usités pour faire ingérer ce médicament : liqueur de Fowler, liqueur de Pearson, granules d'acide arsénieux, etc. G. de Mussy le préconisait sous forme de bains arsenicaux à 35°, d'une heure et demie, et dans lesquels il faisait entrer, pour chaque bain, 2 à 10 grammes d'arséniate de soude et 100 à ISO grammes de sous-carbonate de soude. On obtient ainsi, parait-ii, une action plus résolutive et plus excitante, qui fait merveille dans les cas de poussées rhumatismales successives. Ce bain arsenical peut être modifié par l'adjonction de 250 grammes de gélatine, de chlorure de sodium, de polysulfure de sodium chez les rhumatisants affaiblis. Le bain doit être suivi d'un repos au lit de une heure à deux heures ; il augmente la sudation et la diurèse.

Outre ces bains médicamenteux, on a constaté que les rhumatisants sont améliorés par des bains ordinaires pris très chauds, ou, plutôt, à une température croissante, jusqu'à 45° (Lasègue). Les bains de vapeur, térébenthines, ou d'air chaud et sec, les fumigations de baies de genièvre (Legendre) sont quelquefois avantageux, de même les bains dits de boues, tels qu'on les prend à Louêche, par exemple.

A la balnéation on devra joindre des pratiques de massage répétées tous les jours, ce qui préviendra l'atrophie musculaire et l'anivylose. De même, on se trouvera bien de mouvements accomplis avec prudence et douceur, de préférence pendant la durée du bain.

Le médecin, outre ces pratiques thérapeutiques, devra imposer à son malade des règles hygiéniques sérieuses. Il lui interdira d'habiter dans des endroits humides, au bord de la mer, dans un pays à climat froid et dans une maison humide. Chaudement vêtu, portant de la flanelle, couchant dans un lit suffisamment chaud, sans être

ôbQ MALADIES DU SANG ET DE LA NUTRITION

surchargé de couvertures ; il lui ordonnera des mets réconfortants, du fer, du quinquina, de l'huile de foie de morue, selon son tempérament. Il n'ouhliera pas d'activer les fonctions cutanées par des frictions sèches, alcooliques, térébenthinées (Legendre).

Citons aussi les bons efTets que l'on a retirés de l'électrothérapie pour faire cesser les douleurs, les contractures musculaires et l'atrophie. Selon que la maladie a envahi les membres supérieurs ou inférieurs, on applique le pôle positif sous forme de plaque mouillée sur la colonne cervico-dorsale ou dorso-lombaire. Les membres malades plongent dans un vase de porcelaine rempli d'eau salée et tiède dans lequel sont également plongés les pôles négatifs. On fait varier l'intensité du courant en tenant compte de l'âge du malade, les séances durent de dix à quinze minutes, tous les jours pendant le premier mois, à intervalles plus grands les mois suivants (Boudet).

Legendre, qui a étudié la question du rhumatisme chronique, ne retient que deux médications qui lui aient donné des résultats satisfaisants. Ce sont : 1° la teinture d'iode à doses croissantes de i20 à 60 gouttes par jour; 2° les bains chauds arsenicaux de G. de Mussy. Tous ces traitements ne sont vraiment efficaces qu'après une longue durée, qui va jusqu'à trois et quatre mois.

Paul Barlerin, de Paris.