MORPHINE

Définition. — On pourrait définir le morphinisme, l'empoisonnement chronique par la morphine, surtout à la suite d'injections hypodermiques, et la morphinomanie, ce même empoisonnement produit par le même procédé chez certains nerveux on prédisposés. Toutefois, la distinction entre ces deux groupes manque souvent de précision, malgré l'expression de Lasègue « n'est pas morphinomane qui veut ».

Ces deux empoisonnements sont d'origine médicale.

Historique et étiologie. — La découverte de la morphine ayant montré la facilité, avec laquelle il est toujours possible d'obtenir un résultat donné, avec une dose déterminée, surtout quand on opère par voie hypodermique, conduisit les médecins à recourir de plus en plus aux injections sous-cutanées de morphine, comme il en sera, du reste, avec la plupart des alcaloïdes, ce qui amènera le rejet hors de la matière médicale des extraits, alcoolatures, teintures, etc., dans lesquels la partie active du médicament varie avec le préparateur et avec la matière employée. La cessation rapide de la douleur, à la suite de l'injection hypodermique de 5 à 10 milligrammes de chlorhydrate de morphine, amène le patient à y recourir de nouveau. A son tour, le médecin, pour éviter des visites trop nombreuses et des frais trop considérables, laisse entre les mains du malade la seringue et la solution dont celui-ci use et trop souvent abuse ; car il arrive ceci : c'est que certains malades — je ne dis pas tous — ressentant, après ces injections, une sensation de bien-être tout particulier, un état de satisfaction, dont ils désirent la continuation ou le retour, prennent goût à ce médicament et en continuent l'administration, au delà de ce qu'on leur avait conseillé. Mais, comme pour obtenir le même résultat, il faut, par suite de l'accoutumance, augmenter la dose de morphine, on arrive vite à observer les symptômes d'empoisonnement. C'est ce qui explique pourquoi, parmi les morphinomanes, on compte surtout des médecins, des infirmiers, desgardes-malades, etc. D'après les statistiques réunies de Lewinstein, Burkart et Landowski, on trouve 55 médecins et 28 personnes touchant à la médecine, soit 83 sur 150. D'après Rochard, les médecins formeraient la moitié des clients masculins de la morphinomanie.

C'est en 1864, d'après le D'" Régnier, que Nusbaum publia la première observation relative aux accidents présentés par ceux qui faisaient un usage abusif et prolongé des injections de morphine.

« En Amérique, ajoute t-il, la première allusion à la morphinomanie est une lettre de Clifford Alburst, publiée par le Practitionneî^ de 1870. !>

L'auteur se demande si la morphine, prise en injections sous-cutanées, présente plus d'inconvénients et de dangers que lorsqu'on l'emploie en potion. Il cite 9 malades, à lui, qui ont fait des injections sous-cutanées pendant des périodes variables de neuf mois à trois ans pour des névralgies abdominales, utérines, faciales, cervicobrachiales, sciatiques, ou pour des douleurs d'une autre origine. «Tous, dit-il, semblent plus loindela guérison qu'ils n'en ont jamais été et ne trouvent de soulagement que dans un usage incessant des injections. Tous déclarent que sans la morphine, la vie ne leur serait pas supportable. >

ClifTort Alburst confesse ensuite qu'il ignorait le danger où il s'engageait en n'interdisant pas la répétition des injections. « Personne, dit-il, n'avait l'expérience de ces effets funestes, et, tous, nous avions celle du soulagement que donnent les piqûres. Mais, graduellement, j'acquis la conviction que la morphine crée, comme l'opium pris par la bouche, un besoin artificiel, et qu'elle produit par l'accoutumance un affaiblissement, une dépression dont elle est cause. »

II avait constaté chez ces malades les phénomènes de l'abstinence, « Tous les patients dont j'ai parlé, ajoute-t-il, tombent, lorsque la morphine s'élimine de leur corps, dans un état indescriptible de dépression et d'irritabilité, dont le poison seul les sort, et contre lequel ils l'emploient encore et encore. Ils sont persuadés que, sans elle, leurs douleurs vont reparaître et les martyriser de nouveau. Les sujets qui s'adonnent à la morphine — l'expérience le prouve — deviennent déprimés, irritables et tributaires d'une habitude nouvelle : celle de l'intoxication par cette drogue. »

Lewinstein, qui a publié plusieurs bons travaux sur la morphinomanie, a indiqué à cette maladie une autre origine, qu'on aurait eu de la peine à soupçonner. En Allemagne, la morphinomanie s'est rapidement propagée dans l'armée, à la suite des guerres de 1866 et de 1870. Les officiers, surmenés par les fatigues de la campagne, se soutenaient par des injections de morphine. A la fin de la guerre, les uns ont cessé, les autres ont continué et, vantant autour d'eux les pseudo-bienfaits de cette pratique, firent des prosélytes. Pendant ces mêmes guerres, les femmes, restées à la maison et inquiètes du sort

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des êtres chéris exposés aux hasards des combats, se faisaient des injections de morphine pour calmer leurs appréhensions et leurs chagrins. Beaucoup sont, ainsi, devenues morphinomanes et n'ont pas peu contribué, à leur tour, à propager le mal dans leur milieu social. Car, il ne faut pas oublier que la morphinomanie se dissémine surtout en entendant vanter, par ceux qui la pratiquent, les sensations agréables qu'elle procure.

Il paraît qu'au Tonkin, les officiers des postes avancés charment les ennuis de la solitude par la fumée d'opium.

En effet, la morphine est, à proprement parler, le poison des classes supérieures, tandis que l'alcoolisme se rencontre plus fréquemment dans les classes inférieures. Beaucoup de littérateurs y ont fréquemment recours, et j'ajouterai aussi beaucoup de médecins, de pharmaciens, d'infirmiers, en général tous ceux qui soignent les malades et qui ont eu le malheur, pour supporter la fatigue ou se donner du stimulant, de recourir à une première injection de morphine.

Ceci était encore vrai il y a quelques années, mais, depuis, l'exemple et les récits des sensations éprouvées par les morphinomanes a introduit cette funeste passion dans les classes moyennes et inférieures. Les romanciers ne sont point innocents de cette extension de la morphinomanie, bien que quelques-uns, comme Maurice Talmeyr, dans les Possédés de la morphine, aient essayé de réagir, en montrant les conséquences épouvantables, que ce vice entraîne.

Aux causes de morphinisme et de morphinomanie déjà indiquées, on peut ajouter les malades atteints d'affections douloureuses qu'on ne parvient souvent à calmer que par les injections, sauf quelquesuns qui s'y montrent réfractaires, parce que les piqûres les font souffrir.

Un fort contingent est encore fourni par les nerveux : les hystériques, dont le système nerveux est si impressionnable (Lewinstein dit que les femmes forment le quart des morphinomanes), les neurasthéniques, les névropathes douloureux, les malades atteints de névralgies rebelles, les ataxiques, etc.

D'autres recourent à la morphine pour combattre l'impuissance et deviennent ensuite morphinomanes. Les injections de suc animal auront peut-être l'avantage de diminuer cette catégorie, et si elles ne sont pas plus efficaces, elles sont moins dangereuses.

Les calamités publiques sont aussi une cause fréquente de cette maladie. Il faut encore y joindre le désœuvrement, la curiosité, et, surtout, la contagion de l'exemple.

On cite même des animaux morphinomanes : chiens, chats, singes qui, en Chine et en Perse, aspirent, avec leur maître, les fumées de l'opium ou mangent les résidus de la pipe. Quelques morphinomanes s'amusent à injecter leurs animaux favoris : chiens, chats, etc.

Enfin, la vraie cause de la morphinomanie est d'abord la sensation de bien-être, l'euphorie qui suit l'injection, ensuite la sensation du besoin qui en réclame impérieusement une autre, et ainsi de suite.

Symptômes. — Ce qui est, en effet, terrible dans l'intoxication chronique par la morphine, ce sont les effets de l'abstinence. C'est là qu'est le grand péril des injections. Une fois que cet effet se fait sentir, le morphinisé, ou le morphinomane, n'aura qu'une pensée : se faire une injection. Pour arriver à ce but, il ne rencontrera aucun obstacle. C'est un besoin qui demande une satisfaction immédiate, comme si la morphine était devenue nécessaire aux fonctions de l'organisme. Le pauvre sacrifiera sa nourriture à l'achat de son poison quotidien. Sous l'influence des souffrances et de l'angoisse que provoque le retard de la piqûre, le malade éprouve souvent un état mental particulier, qui doit être bien connu du médecin légiste. « A ce moment, dit le D' Régnier, le morphinomane n'a plus qu'une idée fixe : se faire une injection. »

Rien ne peut le contenir quand l'heure de la piqûre arrive : ni les exigences du monde, ni les règles de la plus stricte politesse. Mais l'intensité de cette impulsion est encore exagérée par les obstacles. Si le malade manque de morphine, s'il est dans l'impossibilité absolue de s'en procurer, il ne recule devant aucun moyen : les faux en écriture, les vols avec effraction, les abus de confiance, les supercheries de tout genre sont notés dans la plupart des observations relatives au traitement des morphinomanes. C'est, quand il ne parvient pas à se procurer son poison, que le malade songe souvent au suicide et, quelquefois, met son projet à exécution.

Il se produit donc sous cette influence des impulsions morbides qui peuvent se traduire en actes délictueux ou criminels, et pour Uappréciation desquels un médecin expert ne devra pas oublier de se renseigner si pendant leur accomplissement le morphinomane était à un moment d'abstinence, auquel cas rtihj A lieu d'admettre une responsabilité très atténuée. ■ '■

J'ai soigné, à l'hôpital Saint-Joseph, un malade qui avait l'habitude de se faire, en cachette, des piqûres de morphine. Quand sa provision était épuisée, il demandait à sortir pour affaires de famille

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et pour tout autre cause plausible. La ruse ayant été découverte, je lui ai demandé de me remettre sa seringue et sa solution. Il me remit, après bien des tergiversations trois seringues et deux flacons de solution, m'affîrmant qu'il n'en avait plus et qu'il voulait guérir. Quand sa provision de morphine fut épuisée et qu'il se trouva dans l'impossibilité de la renouveler, il préféra quitter l'hôpital et en partant il montra à la sœur qu'il avait encore deux seringues.

Qu'on juge par là de la surveillance qu'il faut exercer sur ces malades et de la confiance qu'il faut avoir dans leurs paroles et dans leurs actes, même quand ils semblent rendre les armes.

Un autre morphinomane que j'ai soigné également à l'hôpital Saint-Joseph, se faisait apporter de la morphine par une parente, à l'insu de tout le monde.

Un autre, dans une maison de santé où il était entré pour se guérir, se faisait apporter de la morphine dans un melon, qu'il avait obtenu l'autorisation d'introduire, car, disait-il, il l'aimait beaucoup et ça le rafraîchissait. Nous verrons plus loin les moyens dont le médecin dispose pour déjouer les supercheries des morphinomanes.

Quelle est la dose minima de morphine suffisante pour amener l'intoxication? La réponse à cette question varie avec la susceptibilité de chaque malade, elle varie encore avec l'habitude antérieure. Il n'y a pas de comparaison à faire entre celui qui n'a jamais pris de morphine et celui qui en a l'habitude depuis un temps plus ou moins long. Dans le premier cas, 5 milligrammes à 1 centigramme, en injection hypodermique, suffisent généralement à calmer la douleur, à procurer du sommeil, mais en provoquant quelquefois des nausées et des vomissements. A la dose de 2 centigrammes, on obtient souvent ces derniers. Enfin une dose de 5 centigrammes peut amener la mort ou tout au moins des accidents sérieux et graves. L'enfant à la mamelle est aussi sensible à la morphine qu'à l'opium.

Dans le second cas, on arrive graduellement à des doses considérables. Burkart cite des cas, où l'intoxiqué arrivait à la dose quotidienne de S^^SO de morphine. L'état de maladie crée souvent une tolérance spéciale. Lutaud a soigné deux cancéreuses avec anorexie, selles irrégulières, constitution générale minée par le mal, encore affaiblies par les hémorragies et menacées d'une mort prochaine. Sous l'influence de la morphine l'appétit est revenu avec cessation des hémorragies. J'ajouterai toutefois que mon expérience personnelle n'a pas obtenu de résultats conformes à ceux de mon habile et sympathique confrère, ij feuiiipiq ^ub ,;

Marche. Terminaison. — Lewinstein a observé des morphinomanes entre vingt et un et soixante-cinq ans. D'autres auteurs en rapportent des cas chez des enfants de treize, quinze ou dix-huit ans. Le morphinisé et le morphinomane commencent par en ressentir le bien-être, l'euphorie, puis vient le besoin. Mais l'habitude de la morphine amène la constipation et la perte de l'appétit.

L'euphorie, qui d'abord avait une longue durée, diminue insensiblement, tandis que celle du besoin augmente en sens inverse. La première qui était d'abord de vingt-quatre heures, n'est plus que de douze après six mois, puis elle tombe à six heures, à trois et même à quelques minutes, ce qui force à augmenter le nombre des piqûres et la dose des solutions. Ensuite, apparaît l'insomnie, qu'on essaie de combattre par les mêmes procédés. La constipation est quelquefois interrompue par des débâcles de diarrhée.

Puis viennent les désordres nerveux : crampes, douleurs erratiques ou névralgiques, crises gastriques nocturnes, sueurs profuses apparaissant sans cause à des heures irrégulières, impressionnabilité exagérée, nuits rendues terribles par une insomnie opiniâtre, hallucinations de l'ouïe et de la vue, difficulté de s'endormir, secousses, sommeil mauvais, non réparateur, etc.

On comprend que ces symptômes amènent tout doucement l'amaigrissement, la cachexie avec sa teinte jaunâtre spéciale de la peau. Mais, au lieu d'arriver naturellement et progressivement à la mort, ces malades sont souvent emportés par une affection intercurrente. En Chine, ils meurent souvent du choiera, du typhus, de la dysenterie, de la fièvre typhoïde ou encore à la suite d'une opération chirurgicale. Car, ainsi qu'on l'a vu plus haut, les morphinisés présentent un terrain favorable aux complications des plaies. Il en est de même pour certaines maladies infectieuses et entre autres pour la tuberculose pulmonaire. On a aussi observé des morts subites, du collapsus et de véritables empoisonnements à la suite de l'augmentation trop rapide de la dose de morphine. Le suicide est un autre mode de terminaison, dont nous avons déjà parlé.

L'abstinence provoque aussi un certain nombre d'accidents. Elle donne souvent lieu à du délire aigu, avec excitation puis dépression. Dans ce cas, on observe quelquefois de l'inégalité des pupilles avec rétrécissement, dilatation ou alternance.

Notons encore une altération des dents.

Diagnostic. — Le diagnostic de la morphinomanie ou du morphinisme est très difficile au début et d'autant plus difficile que les

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malades et leur entourage ne veulent ou n'osent avouer cette habitude, qui est justement réputée honteuse.

On ne veut pas révéler au médecin une pareille faiblesse. Celui-ci pourra être mis sur la voie par la physionomie plus ou moins étrange, le teint blafard, les yeux caves, avec une expression d'hébétude ou d'indifférence, comme on l'observe dans l'alcoolisme. Plus tard, en visitant ses malades à des moments différents et pendant assez longtemps, on peut arriver à surprendre les signes du besoin, on remarquera l'altération des fonctions de nutrition : l'anoxerie, l'amaigrissement, la constipation opiniâtre, le teint terreux des téguments, etc.

On a vu, à plusieurs reprises, combien l'empoisonnement par l'opium ou la morphine ressemble à celui par l'alcool et on peut observer dans les deux cas du delirium tremeiis dont nous devons ici indiquer la différence.

Le delirium tremens des alcooliques est dû à la présence du poison, celui des morphinisés à l'abstinence. Dans ce dernier cas, le tremblement augmenté pendant la période d'acmé, il se généralise, il y a du nystagmus, de l'altération de la parole, de la raucité de la voix.

Chez l'alcoolique, le tremblement augmente par l'ingestion d'une nouvelle quantité d'alcool, tandis que chez le morphinomane il cesse par l'injection d'une nouvelle quantité de morphine. En outre, ce dernier n'a pas de tremblement buccal.

Enfin, on s'appuiera sur les symptômes généraux de l'alcoolisme : pituite matinale, rêves, cauchemars, crampes dans les mollets, artério-sclérose, face enluminée, etc. Le morphinisé a plutôt la face pâle. En cas de doute, faire une injection de morphine.

En dehors des symptômes dont il vient d'être question plus haut, qui peuvent d'ailleurs plus ou moins manquer et qui généralement sont insuffisants pour reconnaître facilement un malade qui s'adonne aux injections de morphine, car il est rare, à moins d'accidents graves, que le patient ou son entourage avoue cette passion, dont au fond on rougit, il existe deux moyens de diagnostic qui permettront infailliblement d'éclairer la situation, quand on pourra les employer.

Le premier est de trouver un prétexte plausible pour amener le malade à se déshabiller de manière à pouvoir examiner attentivement la surface cutanée. Car, pour peu qu'il ait depuis quelque temps l'habitude de se faire des injections hypodermiques, il sera facile de voir sur le ventre, les cuisses, etc., la trace des piqûres.

Cette constatation est encore indiquée par la présence d'indurations dermiques, d'abcès ou de cicatrices. Ces malades, en effet, prennent rarement les précautions antiseptiques ou plus simplement aseptiques exigées chaque fois qu'on doit faire une effraction à la peau, et ils s'inoculent souvent sans s'en douter les microbes pyogènes, staphylocoques, streptocoques, etc. Ces piqûres peuvent devenir l'origine des accidents relatés à la suite des plaies, phlegmons, etc.

Nous ne discuterons pas ici l'origine de ces abcès. La solution serait peut-être trop difficile. L'opinion la plus probable est celle de ceux qui soutiennent que ces abcès se développent surtout quand les tissus sont suffisamment altérés par la morphine. En un mot, la morphine agirait sur l'économie comme l'alcool en la rendant plus vulnérable et plus facile à être envahie par les microbes pathogènes ■qui fentourent. C'est comme pour l'alcool, et M. Verneuil a fait remarquer que ces deux sortes d'intoxications n'étaient pas favorables aux opérations chirurgicales. Pratiquement, ceux qui s'adonnent aux injections de morphine ont la peau dans un état lamentable : cicatrices, indurations dermiques, abcès à diverses périodes de leur évolution. Quelquefois, ces abcès sont très vastes et très douloureux, ils nécessitent des doses plus considérables de morphine et parfois aussi l'intervention du médecin qui peut ainsi constater tout à la fois le mal et sa cause.

D'après le D"" Régnier, « on voit presque toujours apparaître les abcès chez ceux qui se font des injections de morphine dans un intervalle approximativement en rapport avec la hauteur des doses injectées et le temps depuis lequel l'habitude est prise. Si nous nous reportons pour l'étude de cette question à nos observations, nous y voyons les abcès manquer chez ceux qui se contentent de doses de 1 à 3 centigrammes, tandis qu'ils apparaissent dans un. intervalle de six mois à un an chez les malades qui s'injectent S à 10 centigrammes. L'apparition des abcès coïncide généralement avec un accroissement de doses, tandis que les abcès existants se cicatrisent et cessent de se produire si le malade diminue sa ration quotidienne de morphine dans des proportions un peu notables.»

Toutefois, ce signe manque chez ceux qui prennent de la morphine par la bouche. On aura alors recours au moyen suivant.

Ce second moyen est d'obtenir de son malade qu'il fasse analyser ses urines de vingt-quatre heures, et de recommander directement au pharmacien de rechercher avec soin la présence de la morphine. Il en est, en effet, de cette substance comme de l'alcool. Elle est peu ■ou point transformée dans l'économie, de sorte qu'après avoir

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séjourné dans les organes, elle passe dans l'urine où on peut facilement la déceler, pourvu qu'elle en contienne au moins o milligrammes. Dans ce cas, elle donne, avec le perchlorure de fer, une coloration bleue. A la dose de 2 milligrammes, on obtient, avec le réactif de Husemann (mélange d'acide sulfurique et d'acide nitrique), une coloration jaune. A celle de 1 milligramme, l'acide iodique et le sulfure de carbone donnent une coloration rose. Ces réactions se produisent, dit-on, directement sur l'urine sans qu'on ait à lui faire subir une coloration spéciale. Cependant, il seraiJL préférable d'isoler la morphine.

Mais ces réactions indiquent-elles bien qu'on a affaire directement à la morphine et non à un produit s'en rapprochant? La science enregistre deux opinions à ce sujet. D'après la première, soutenue par Banelly, Orfila, Bouchardat, Lefort, Draggendorff, Kauzmann, Gscheilden, Marmé, etc., la morphine ne se décompose pas dans l'organisme où on peut la retrouver dans les divers tissus. C'est ainsi que M. Calvet l'a retrouvée seulement dans les centres nerveux et dans le foie.

Bail a constaté sa présence dans les centres nerveux, la rate, les reins, et dans le foie*. C'est dans ce dernier organe, qu'on la trouve en plus grande abondance, où sa présence peut expliquer la glycosurie, l'albuminurie dont beaucoup de morphinomanes finissent par être atteints. D'autres auteurs l'ont également retrouvée dans divers organes, dans l'urine et dans le sang.

Lassaigne, Christian, Taylor, Ertmann, Clotta, Buchner, Landsberg, Eliassow pensent, au contraire, que la morphine est transformée dans l'organisme et ne se retrouve pas en nature. Burkart a été amené par ses expériences à une conviction analogue. Stonikow croit aussi à la transformation de cet alcaloïde et en explique le mécanisme de la façon suivante. Il donne de la morphine la formule C'IP^AzO- (HO), indiquant comme caractère propre à cette substance, la présence dans sa constitution du groupe oxhydrile (HO). C'est à la présence de cet oxhydrile que la morphine devrait, d'après lui, son action narcotique et ses vertus toxiques. Puis, passant en revue tous les travaux relatifs à la transformation de cet alcaloïde dans l'organisme, il est amené à penser que la différence dans les résultats obtenus tient à la formation dans les tissus d'acide morphin-sulfonique. ï\ a reconnu, en effet, qu'en

' L'opium a une action moins forte sur le foie. A la suite de son administration la bile diminue de quantité et les selles prennent une décoloration particulière. La morphine a-t-elle la même action? Fonssagrives disait n'en rien savoir.

cherchant dans les mêmes urines, d'une part, après avoir préalablement chauffé l'urine avec de l'acide chlorhydrique, pour décomposer les acides sulfo-conjugués, cette dernière portion donnait toujours les réactions de la morphine, tandis que celles-ci manquaient souvent avec le procédé direct. Il a pu, à l'aide de l'alcool amylique, extraire en nature l'acide morphin-sulfurique.

En tout cas, on sait que, s'il y a transformation, celle-ci n'est pas très importante, puisque avec de l'acide chlorhydrique on peut reconstituer la morphine et la caractériser par ses réactifs, et qu'il est cliniquement admis qu'on peut retrouver la morphine en nature dans les urines.

. Traitement. — On sait combien la thérapeutique est généralement pauvre quand il s'agit d'une maladie avec lésion bien déterminée. Aussi, le vrai médecin se préoccupe-t-il surtout de faire de la prophylaxie : éviter le mal pour n'avoir pas à le guérir. Cette remarque a toute sa justesse à propos de la morphinomanie, cette maladie de la civilisation, cette plaie qui peut devenir sociale et qui altère si profondément toutes les fonctions. Comme les médecins sont trop souvent la cause de cet empoisonnement, ils doivent veiller plus que jamais à éviter tout ce qui peut le produire. Ainsi, sous aucun prétexte, ils ne doivent laisser ni seringue, ni solution de morphine à la disposition de leurs clients. Ils éviteront également de s'en servir pour eux-mêmes. Également les pharmaciens devront avoir l'honnêteté de ne pas délivrer de morphine sans ordonnance, et ils ne devront jamais en remettre sur une prescription déjà exécutée sans une recommandation expresse du médecin. Les tribunaux ont déjà condamné à des dommages et intérêts sérieux des pharmaciens qui n'avaient pas observé cette règle.

La facilité avec laquelle chacun peut se procurer de la morphine chez le pharmacien, et encore mieux chez le droguiste, est la principale cause de l'extension de ce fléau qui, après avoir miné l'individu, s'attaque à la race en provoquant l'impuissance et la stérilité. Les enfants, quand ils survivent, sont toujours des dégénérés. Sous ce rapport, le morphinisme est encore comparable à l'alcoolisme qui amène l'abâtardissement, la dégénérescence et l'extinction de la race.

Il faut traiter le morphinomane comme tout autre empoisonné, en supprimant d'abord le poison, mais en ayant soin d'en administrer de nouveau à dose plus faible, si l'abstinence provoque des accidents graves et surtout du collapsus qui peut être quelquefois suivi.de mort.

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Il faut indiquer, en première ligne, le procédé de la suppression brusque recommandé par Lewinstein; c'est celui qui réussit le mieux quand il n'entraîne pas le collapsus.

En France, on préfère généralement la suppression lente dans laquelle on diminue graduellement le nombre des piqûres et le degré de concentration de la solution. Malheureusement, cette méthode est longue et sujette à de nombreuses récidives, pour peu que les phénomènes d'abstinence se montrent fréquemment ou que le malade se décourage et revienne à ses anciennes habitudes, ce qui est fréquent. De sorte que beaucoup de guérisons ne sont que des rémissions ou des trêves.

Erlenmerger a proposé la méthode'rapide, demi-lente, dans laquelle on arrive graduellement à la suppression totale en huit à dix jours. Une quatrième méthode, qu'on pourrait appeler substitutive, consiste à supprimer la morphine et à la remplacer par un autre excitant : injections d'eau pure, alcool, cocaïne, avena sativa, chloral, bromure de potassium, sulfate de spartéine, nitroglycérine, etc.

Cette méthode, qui a donné des succès, a un grand inconvénient : celui de substituer un empoisonnement à un autre ou d'en greffer un second et même un troisième sur le premier.

Cette remarque n'est pas vraie toutefois pour les injections d'eau pure qui doivent être faites avec l'assentiment du malade, car si on le trompe en les faisant à son insu, il ne tarde pas à s'en apercevoir, ce qui l'irrite et l'indispose, et suffît souvent à lui faire abandonner le traitement.

Toutes les autres substitutions sont dangereuses, et on ne voit €ertes pas l'avantage qu'il peut y avoir à substituer l'éthylisme, le cocaïnisme à l'empoisonnement par la morphine. Par conséquent, si on veut tenter cette méthode, il faut procéder avec beaucoup de modération. Nous en dirons presque autant du chloral et du bromure de potassium. La suggestion hypnotique, préconisée et employée par Voisin, adonné de bons résultats entre ses mains et celles de Grasset. C'est certainement une des plus inoffensives quand on peut y réussir.

Est-ce une bonne chose, comme le fait Burkart, de diminuer le nombre des injections de morphine et de les remplacer par l'administration de i ou 3 centigrammes d'extrait d'opium ou par la codéine, ainsi que le conseille Schmidt (de Wiesbaden)? Que penser de la méthode physiologique du D"" Jennings, qui recourt au sulfate de spartéine et à la nitroglycérine pour combattre la dépression vasculaire et supprimer l'état de besoin ?

Cette multiplicité des méthodes, cette apparente richesse de ressources thérapeutiques indique une pauvreté réelle et l'absence d'un traitement rationnel ou efficace. II n'en peut être guère autrement pour un mal créé tout entier par la main de l'homme, mal qui altère son organisme et vicie son fonctionnement. Ce qui revient à dire que la prophylaxie est encore la méthode la plus sûre et la plus efficace.

Quelle que soit, du reste, celle à laquelle on ait recours, on ne devra jamais oublier, pour réussir, qu'il faut mettre le malade dans l'impossibilité absolue de se procurer de la morphine, car l'expérience prouve qu'on ne peut pas compter sur sa volonté ni sur celle de son entourage. On doublerait plus que la longueur de cet article à raconter les subterfuges et les supercheries employés par les morphinomanes pour se procurer leur poison. C'est dire que le traitement de cette affection est pour ainsi dire impossible dans la famille où; à la moindre sensation de besoin, le malade saura déjouer toute surveillance. Il faut donc nécessairement interner ces malades, o'est-à-dire les placer dans des maisons de santé où tout est organisé en vue de ce traitement. C'est ce qu'il faut faire pour les malades riches, et si cette maladie devenait aussi fréquente en France qu'à l'étranger, il faudrait provoquer la création de maisons spéciales. Mais que faire des malades pauvres ? Quelques-uns conseillent de les enfermer dans un asile d'aliénés. Nous ne partageons pas cet avis, et jamais je ne souscrirai à la suppression de la liberté et de la personnalité d'un malade, qlii ne serait pas reconnu vraiment aliéné.

Je ne parle pas des hôpitaux pour le traitement de cette maladie, car la surveillance y est trop illusoire. La création de quelques hospices spéciaux paraît donc bien indiquée.

Enfin, comme, selon l'expression de Lasègue, a n'est pas morphinomane qui veut », le médecin n'oubliera pas qu'il a affaire en général à des gens très nerveux et très impressionnables, et s'efforcera d'acquérir la plus grande autorité possible et d'en imposer. Cette grande autorité lui sera très utile pour décider le malade à accepter le traitement et à le suivre rigoureusement.

Tison, de Paris,

Médecin de l'Iiopilal Saint-Joseph.