HÉMATURIES PAR LÉSIONS ORGANIQUES

n.oiJ.G'l-îijlM

"NÉôiPLASMEs vÉsiCAUx. — Lcs hématuries dans les tumeurs de la vessie sont quelquefois tardives, mais le plus souvent précoces. Elles sOnt abondantes et s'accroissent par le progrès du mal; elles surviennent sans cause et disparaissent dans les circonstances qui sembleraient plutôt favoriser leur production. Elles sont habituellement répétées à des intervalles assez .rapprochés, ce qui les différencie de celles des tumeurs rénales. ' ! ■.

: Ces hématuries sont indolores et ne provoquent de sensation pénible au niveau de la vessie que lorsqu'il s'y joint de la cystite. L'abondance de l'hémorragie ne signifie pas par elle-même que la tumeur de la vessie soit dermauvaisç: natur.e..:Le rapport entre le volume de la tumeur et l'hémorragie est aussi trompeur et de petits papillomes produisent parfois des hémorragies abondantes, ■ iLa coloration des, urines est variable, elles offrent l'aspect rutilant rde§ hémorragies récentes ou d'autres fois la teinte noire. Lorsqu'il y a, peu de sang, la teinte foncée est plus marquée à la fin de la miction et on obseirve njême du sang pur.

La, cause de ces hématuries ne doit pas seulement être imputée aux ulcérations de la tumeur, un papillome non ulcéré peut produire une gr^iVfeih.é'Enorragi.e ; elles paraissent ducs à des phénomènes fipngestifs amenant la rupture des vaisseaux.

o64 MALADIES Dl^ L'aPPAREIL URINAIRE

Tuberculose vésicale. — Nous avons déjà parlé des hématuries delà cystite tuberculeuse; elles surviennent le plus habituellement chezun malade de vingt à quarante ans ; elles peuvent rester isolées ou être à répétition, sans causes productrices telles que fatigue, marche, secousse. L'examen de l'urine' i*é vêle un dépôt purulent strié de sang et du côté des organes génitaux on note des signes de tuberculose', blénnorrhée, épididymite tuberculeuse. Ces hématuries sontprodromiques; prémonitoires, non contemporaines de la période d'ulcération. Ce sont des hémorragies d'origine congestive, analogues aux hémoptysies du début de la tuberculose pulmonaire, comme elles sont ïïii phénomène concomitant de l'évolution des tubercules.

Cancer du reix. — Les hématuries sont fréquentes et de courte durée, elles se caractérisent par leur intermittence, se reproduisent pendant deux ou trois jours pour cesser pendant un certain temps. La teinte reste la même pendant toute la durée de la miction sàiUr glante et même parfois les dernières gouttes sont claires comme l'urine normale. L'hémorragie ne présente de caractères^ distinctifs que lorsque l'on trouve des caillots vermiformes moulés, ^UF.l'uretère. L'examen de l'urine révèle aussi des cellules provenant 4^|l9. tumeur, quelques globules sanguins et des cylindres. ;;>-,--•, •.[,

Tuberculose RENALE. — ittàns là dégéiiérëscetide caséeusé dë's'bassinets et des reins, l'urine a les caractères de là/pyêlitë.' Le sédiment est abondant et le microscope y' montre 'là présëtièd'd'ë globules rouges, de globules de pus, de détritus caséeux, de cellules épithéliales, dé fibres élastiques, de fragments de tissu cohjohctif. L'hématurie n'existe parfois qu'au début; dans d'autres cas, on rie note que des stries sanglantes : ce sont des symptômes de pyélite. L'examen du malade, d'autres signes de tuberculose', 'pët^mettrôiit seuls d'affirmer le diagnostic de tuberculose rénale. ^ '■ • ■ hd

'tininuo ■•lJyiq')h ,, B Jn£n

Diagnostic différentiel. — En présence d'uiîe urine sanglante, il se pose une double question : Quelle est la nature de la lésion? Quel est sori' siège? 'iB'iJnoo

Passons en revue les différents éléments du diagnostic. ' 'Hf!/!

L'examen des urines ne donne pas de renseignements diagnostiques précis." Ëii 'dehors des dépôts pu'ruléhts'striés de sang,;«aracterïstiques dé la cystite, la coloration dès ufriries, la forme des eâiJllots ne permettent pas d'affirmer d'une façon certaine la source de f hématurie. 'Jijyrv m «ni;b Jo a-gti snijyf ■■!

Thompson et de Wolkmann insistent- éùf t'tftiiitè' d'éXUmhifeMe

HKMATURIE o65

dépôt urinaire, le microscope révélant souvent la présence d'épithélium rénal, de cylindres protéiques et parfois de débris néoplasiques. De même l'analyse des urines, suivant Reliquet, permet de constater la diminution de l'urée, indice de l'insuffisance rénale.

Les conditions productrices peuvent donner des renseignements plus précis, les contusions dorso-lombaires, les atteintes traumatiques graves dn rein, de la vessie, de l'urèthre expliquent certaines hématuries, mais elles sont immédiatement consécutives çiux traumatismes, celles qui surviendraient un certain temps après dpiveïU au contraire être fortement suspectées.

Chezlescalculeux, une marche, une fatigue, une secousse provoquent l'hématurie, les mêmes causes se retrouvent souvent dans les hématuries des malades atteints de lithiase rénale ; mais dans ce dernier cas, il existe d'autres éléments de diagnostic, des coliques néphrétiques antérieures, de la sensibilité lombaire, parfois de l'hydro^néphroéB où'de là pyéld-héphrite. iloj bJ

Le ' repos calme les hématuries du calculeux, mais si les pisse;ments de sang sontirréguliers, se produisent même dans le déeubitua dorsal prolongé, quelle éti' s'èï-a la ' bause physiologique? Ici plusieurs affections peuvent être la source de l'hématurier certaines formas de cystite, les néoplasmes, la tuberculose vésicale: ^ 'i ■ • ■

Dans l.a,,cjstite chronique, les douleurs et le trouble des urines ont précédé le pissement de sang, les hématuries sont spontanées, à répétition, mjais pas aussi prolongées que dans les cas de tumeur ,et;rarement indolentes. L'action du traitement convenable, inefficace dans les cas de néoplasmes ou de tuberculose vésicale, est un Véritable élément, de diagnostic. , , , ^, j-j'- iq.! ., I L'h,émfi,turi,e, des, ,néppl a,s|ques et celle des tuberculeux sV i*apprè' chent surplus d'un point, toutes deux sont spontanées, capricieuses. La coloration des urines, à peine teintées au début, puis se, fonçant à mesure de la déplétion vésicale, est un caractère conimùn aux deux affections. Mais la marche varie : chez le cancéreux, les hématuries se rapprochent et augmentent ; chez les tuberculeux, au contraire, elles vont en s'atténuant malgré les progrès çle l'affection, Entre les hémorragies les urines redeviennent normales chez les néoplasiques, tandis que la cystite et les douleurs apparaissent promptement chez les tuberculeux ;, toutefois, jài^, fin c,lie:^Jes néoplasiques les urines deviennent épaisses, boueuses et ont urie odeur infecte de macération anatomique. Les néoplasmes surviennent dans le jeune âge et dans la vieillesse, tandis que la tuberculose vésicale est l'apanage de l'âge adulte.

'ë>Q6 MALADIES DE L'aPPAREIL URINAIRE

Les néoplasmes du rein peuvent donner lieu à des hématuries affectant la même allure que les néoplasmes vésicaux, mais -ils' s'accompagnent de crises douloureuses semblables à celles des coliques néphrétiques, la durée des hémorragies est moiiidiie, l'examen de la région et la présence d'un varicocèle symptonotct-'' tique sont des indices précieux pour le diagnostic différentiel. ' ■ ^^ ^ Le diagnostic histologique présente plus de difficulté et ne peut reposer que sur l'examen des parcelles de tumeur expulsées dans les urines ou enlevées chirurgicalement.

Le repos et le décubitus prolongé suppriment l'hématurie des calculeux, mais restent sans influence sur les néoplasiqiies et les tuberculeux. Ces conditions sont au contraire des éléments de diagnostic importants chez certains malades, chez les prostatiques. Le type le' plus fréquent est celui du vieillard prostatique avéré qui ressent des envies fréquentes d'uriner plus marquées surtout dans la seconde portion de la nuit ; sous l'influence du décubitus et de la stase vésicoprostatique. la rétention appai'aît, et l'hématurie se montre "à''ia première évacuation vésicale. 'oeO

La fréquence des hématuries n'a de valeur réelle, d'après M. Guyon, que si la réapparition du sang est indépendante de toute cause appréciable. Si elle n'est pas provoquée, c'est l'indice d'une lésion organique, d'un fongus, d'une tuberculose, d'un cancer. La persistance de l'hématurie suffît à faire soupçonner la présence d'une tumeur du réservoir urinaire.

Souvent l'hématurie n'est qu'un S}^mptôÈhé surajouté à tfiïejîii'â'^ ladie, dont les symptômes sont suffisamment tranchés pour ne laisser aucun doute sur le diagnostic. Telles les hématuries du purpura, du scorbut, des fièvres éruptives, des maladies infectieuses.

L'examen local et l'exploration des voies urinaires permettent parfois seuls de se prononcer sur le diagnostic. L'exploration de la région lombaire, la constatation de la douleur rénale provoquée, révèlent la nature rénale de l'hématurie. La palpation hypogastrique combinée avec le toucher rectal fait souvent différencier l'épaississement vésical de la tuberculose qui se présente sous forme de tumeur rétropubienne, des masses bosselées, mamelonnées, des plaques indurées du carcinome ; de plus, dans ce dernier cas, on trouve des ganglions iliaques, des nodosités épididymaires^'dtiS" bosselures des vésicules séminales et de la prostate. ■nui,

Enfin comme dernier moyen d'enquête clinique, reste le cathétérisme ; mais suivant les préceptes de M. Guyon, il ne faut le pratiquer que dans les cas d'incertitude de diagnostic et le rejeter autant

HÉMATURIE 567

que possible lorsqu'on soupçonne un cancer, la symptomatologie étant assez riche en ce cas pour éclairer le diagnostic.

Traitement des hématuries. — Le traitement varie suivant la cause productrice, et le diagnostic vrai est de première nécessité avant d'intervenir.

Chez le prostatique, la congestion étant le danger, la source des hémorragies, c'est contre elle que devra se diriger toute la thérapeutique. Il faudra prescrire une véritable hygiène des organes génito-urinaires, éviter les fatigues, les refroidissements; prescrire une alimentation modérée, un exercice régulier, lutter contre la constipation, et par le cathétérisme, contre la distension trop grande de la vessie ou sa réplétion.

Chez les calculeux, il faudra recommander le repos et même le décubitus dorsal et lors de calcul vésical l'opération s'impose. Dans l'hématurie de source uréthrale, la compression de l'urèthre sur la sonde à demeure fait souvent cesser l'hémorragie.

Quand la source siège, au contraire en amont de la vessie, il faudra souvent avoir recours aux péparations hémostatiques, perchlorure de fer, ergotine, etc.

Quand lavessie est remplie par des caillots qui l'obstruent, on pourra avoir recours au cathétérisme évacuateur par aspiration ou à la cystotomie. Ce dernier mode de traitement a donné des résultats satisfaisants, soit en cas de tumeurs vésicales, soit même chez les prostatiques, et, grâce à la méthode antiseptique, il devient un procédé de choix adopté par la chirurgie moderne.

HÉMATURIE ESSENTIELLE

Cette hématurie, encore nommée hématurie endémique des pays chauds, hématurie chyleuse, est endémique au Brésil , à l'île Maurice, au cap de Bonne-Espérance, à la Réunion. Elle frappe surtout les enfants et les adultes, se produit sans prodromes ni douleurs; les urines sont sanguinolentes pendant plusieurs mois, plusieurs années, à des intervalles divers et sans altérer la santé. Ou bien, l'hématurie est accompagnée de douleurs lombaires, de fatigue, d'anémie. Souvent, les urines cessent d'être sanguinolentes et deviennent rosées, laiteuses, graisseuses : c'est l'hématurie chyleuse.

568 MALADIE? DE LAPPAREIL URIXAIRE

La graisse se trouve à Tétat d'émulsion et l'examen du sang ne révèle pas d'augmentation de graisse. Le pronostic n'en est pas grave; le changement de climat fait disparaître la maladie.

La pathogénie a été diversement interprétée: on a admis qu'elle était due à la présence de parasites dans le sang, de distomes dans le sud de l'Afrique, d'un strongle au Brésil et à la Guadeloupe.

La chylurie serait, pour M. Leroy de Méricourt. due à l'altération des hématies qui laissent échapper leur graisse sous forme de granulations, et. pour Gubler. à des varices lymphatiques développées et ouvertes dans l'appareil urinaire.