CHAPITRE III

HÉMOGLOBINURIE

L'hémoglobinurie est caractérisée par la présence de l'hémoglobine dans l'urine. Si elle se rapproche de l'hématurie par la coloration de l'urine, elle en diffère cependant par l'absence complète, ou à peu près, des globules sanguins.

Rayer, dans son Traité des maladies des 7'eins (1841), a fait mention de cette affection; mais les premières observations sont dues à Henley (1865). Depuis une vingtaine d'années, de nombreux travaux ont paru sur l'hémoglobinurie tant en France qu'à l'étranger. En 1888, au sujet d'une observation de M. Hayem, s'éleva à la Société médicale des hôpitaux une discussion importante, à laquelle prirent part MM. Millard. Bucquoy, Robin.

Les symptômes, qui accompagnent l'émission des urines hémoglobinuriques, sont variables et peuvent se classer sous trois groupes différents :

i° Hémoglobinurie paroxystique, symptôme principal d'une sorte d'entité morbide ;

2° Hémoglobinurie secondaire se produisant dans le cours de certaines maladies ;

3° Hémoglobinurie toxique survenant à la suite de l'introduction dans l'organisme de substances altérant les globules sanguins.

n est une autre division proposée par M. Robin, mais nous adopterons la précédente, la plus généralement admise par tous les auteurs. Pour M. Robin, l'hémoglobinurie peut se diviser en deux classes :

1° L'hémoglobinurie vraie, qui réclame deux actes pathologiques; l'un d'ordre général prédisposant, un trouble de nutrition qui amoindrit la vitalité des hématies; l'autre, d'ordre local déterminant, une poussée congestive du côté du rein.

o70 MALADIES DE L' APPAREIL URIN'AIRE

Cette classe se subdivise en trois variétés :

A. L'hémoglobinurie paroxystique provoquée par le froid, la marche, etc. La modification nutritive antérieure est produite par la syphilis, l'impaludisrae, l'uricémie, etc., influençant les échanges de façon à diminuer la résistance des globules rouges directement ou indirectement. L'acte déterminant est la congestion rénale. Cette congestion est passagère, elle a pour caractère Tinstantanéité et est suivie d"une prompte détente, d'où l'allure paroxystique de la maladie.

B. L'hémoglobinurie prénéphrétique ou prébrightique. Le mouvement congestif rénal n'est plus passager, il dure plusieurs jours, c'est une congestion rénale qui parcourt les divers stades, ou dégénère en néphrite véritable d'origine congestive.

C. L'hémoglobinurie postnéphrétique ou postbrightique ; c'est l'hémoglobinurie qui survient dans le cours d'une néphrite ancienne et qui est provoquée par une poussée congestive.

2*^ Les hémoglobinuries toxiques n'ont plus besoin de l'acte rénal. La diminution de résistance des globules est seule en jeu ; l'hémoglobine est dissoute dans le plasma et filtre à travers le glomérule, les cellules des tubes contournés. Les altérations rénales, qui peuvent se produire, sont consécutives et sont dues à l'irritation produite par l'excrétion de l'hémoglobine.

HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE ,

Êtîologie, — L'hémoglobinurie paroxystique se voit dans les deux sexes avec prédominance marquée pour l'homme. D'après les recherches de Delabrosse, on noterait chez ce dernier une proportion un peu supérieure à 84 p. 100 parmi les observations publiées.

Rare aux âges extrêmes de la vie, elle apparaît surtout de vingt à soixante ans. En outre, de vingt à quarante, la proportion est double de ce qu'elle est de quarante à soixante.

Les causes prédisposantes sont mal établies. On a incriminé la syphilis, l'impaludisme, l'alcoolisme. Delabrosse a rencontré des antécédents nerveux : ce sont des névralgies, du rhumatisme chronique, de la goutte, des hémorro'ides, de la gravelle, du purpura. On a observé l'hémoglobinurie après la scarlatine, mais le rein était probablement touché.

nÉMOGLOBINURIE 571

Saundby signale deux cas d'hérédité. M. Robin montre le rôle prédisposant de l'uricémie. Socor constate, dans une observation, un emphysème chronique rebelle. Bristowe et Copeman citent un cas de coïncidence avec la maladie de Raynaud (gangrène symétrique des extrémités). Ralfe insiste' sur les rapports de l'albuminurie inter-, mittente avec l'hémoglobinurie ; pour lui, cette albuminurie n'est qu'une petite hémoglobinurie dans laquelle la rate et le foie suffisent à employer la matière colorante, tandis que le rein élimine l'albumine. Fraenkel note, chez les hémoglobinuriques, une prédisposition marquée pour les afFectiqns pulmonaires chroniques. M, Potain signale aussi un cas d'hémoglobinurie chez un malade ayant eu précédemment des coliques hépatiques.

Des causes occasionnelles la plus fréquente est le froid, d'où la dénomination d'hémoglobinurie a frigore. La simple exposition à l'air extérieur, comme chez le malade de Mesnet ; le refroidissement par les vêtements imprégnés de pluie ; les bains de mer provoquent souvent les crises. On a cependant constaté des accès chez des malades n'ayant pas quitté le lit et séjournant dans une chambre chauffée; mais ces cas sont assez rares.

Dans certaines circonstances, où le froid ne pouvait être mis en cause, l'hémoglobinurie est survenue a la suite de fatigues, d'exercice musculaire violent, de la marche (Robin, Baslionelli), d'efforts, d'excès vénériens. Lebsen signale un fait où les crises survenaient au début des règles, et avaient pour causes occasionnelles : les fatigues, les contrariétés, les frayeurs et surtout le froid.

Symptomatologie. — La maladie se caractérise par des accès survenant soit sans cause connue, soit après des efforts, soit après une marche ou après l'exposition au froid. ,.\^^ ■ -

Ces accès plus ou moins répétés se produisent; ^ à: des in-tervàlles variables et présentent comme caractères communs un début brusque, des symptômes généraux' 'ej, 'ï'âppâritioii- 'd'umnecaraeté-; ristique.''^' --■'■ ■'■■- '■'>■ 'i-'\^\<\ '''■'^■:> '^'v-' cf ■''' ■•• m^-.-;/! x--:;,, .-i;;; ■v,v.i\

L'accès débute par un frisson plus ou moins marqué, quelquefois des frissonnements. En même temps il y a malaise général, vertiges, céphalée, constriction épigastrique, douleur dans le thorax, les bronches, avec irradiations dans- leS cuisses et sensation de faiblesse dans les membres inférieurs. Le malade pâlit; les extrémités se refroidissent, se cyanosent. Puis survient une réaction légère avec élévation de température; la peau" devient chaude, se couvre de sueur; le pouls s'élève, le malade éprouve le besoin d'uriner. Les

572 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

urines rendues sont plus ou moins albumineuses et de coloration variant du rouge brun à la couleur du vin de Porto, du café.

Ces accès durent quelques heures et présentent au point de vue de la coloration des urines une double gamme ascendante et descendante. Ils laissent à leur suite, au malade, une lassitude marquée et tous les symptômes d'une courbature, qui persiste quelqueftxif assez longtemps. '■'"'* '^'''' '■!f"i'!fr.r -ibcu-'iù

Tel est le tableau clinique des accès moyens ; mais les criées ne revêtent pas toutes la même intensité. Les accès avortés signalés par M. Giraudeau sont caractérisés par quelques bâillements, des frissons, une courbature légère et une ou deux mictions d'urine albumineuse. quelquefois non colorée. Les accès intenses sont marqués par de l'urticaire, du purpura, du gonflement douloureux du foie et de la rate, et même par l'apparition d'un ictère plu« ou moins foncé hémaphéique sans présence de bile dans les urines. •

Etudions maintenant séparément chacun des principaux symptômes et voyons les modifications qu'ils peuvent subir. Les symptômes initiaux nous sont peu connus, le médecin ayant rarement l'occasion de les constater. Le frisson, premier symptôme apparent, précède dans la plupart des cas l'émission de l'urine rouge. Son intensité est très variable, depuis le frisson complet, comme dans un violent accès de fièvre, jusqu'aux simples frissonnements. Il manque rarement, il a cependant fait défaut dans les cas'firovioqués expérimentalement (Rosenbach, Mesnet). - ;

En même témp^ que le frisson, existe une sorte de période algide. une sensation de froid généralisée ; la face est pâle, les lèvres cyanôsées. le corps froid ; le nez, les oreilles, les mains présentent une teinte cyanique et même subictérique. Ce refroidissement peut être limité aux parties exposées au froid, il n'aurait fait défaut que dans deux cas d'accès survenus pendant l'été (Rosenbach, Strubing).

Les sensations douloureuses sont rarement intenses ; elles: siègent à la tête : céphalée; à l'abdomen : coliques, douleurs, pesanteurendolorissement ; aux hypocondres. à la région lombaire : tension pénible, sensibilité à la pression;- ati 'th'oirë.x',-^' tlâ" région épigastrique : oppression, suffocation, plesànteur; quelquefois^ riiajsirarement. nausées, vomissements. --<■•'- i i ■ ; nr. -'ii!

La percussion' et la palpation de l'estomac,' dû' îfoie, de la rate et du rein sont douloureuses; on constaté aussi, parfois , des signes d'hypertrophie hépatique et splénique. Du côté des voies urinaires, outre la sensibilité à la pression au niveau de la vessie et des reins, il faut noter les irradiations douloureuses dans les

HÉMOGLOBINURIE o73

fosses iliaques et jusque dans les testicules, ainsi que le long des uretères.

La peau, outre le purpura, l'urticaire généralisé ou seulement limité aux régions exposées aux refroidissements, présente parfois de l'œdème aigu généralisé, considéré par Behrend comme un urticaire gigantesque. Henrot a vu aussi des ecchymoses phlycténoïdes sur la grande courbure des oreilles; Wilks des gangrènes partielles du nez, des oreilles, des orteils.

Gomme symptômes nerveux, outre le vertige du début et la sensation de fatigue, de prostration à la fin des accès, on n'a observé aucun symptôme intellectuel. Cependant, Kobler et Obermayer signalent le rétrécissement de la pupille ne réagissant plus à la lumière, la perte presque complète de la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs jusqu'aux coudes et aux genoux, ainsi que l'exagération du réflexe rotulien.

A la fin de la crise, on observe souvent des transpirations, des sueurs profuses s'accompagnant d'une soif intense qui même peut exister, quoique rarement, dès le début.

Le pouls s'accélère pendant les accès, mais pas proportionnellement à la température; on a noté une augmentation de 10 à 15 pulsations. Au début, il serait même parfois petit et insensible (Hayem).

La température s'élève rapidement, elle atteint 38°, o9° et 40° ; puis la défervescence a lieu aussi rapidement. Rosenbach cite des observations où l'ascension se produisait en moins d'une heure. Rané certains cas, l'élévation de température peut fairedéfaut ainsi que la fièvre. -,-:,\\'--: -.r.-,,.' :.i:^ j -jh :,,-.i

-En dehors des accès, immédiatement après et, rdans les jours qui suivent, outre la sensation de fatigue générale, le malade a le faciès pâle, jaunâtre, anémique. La teinte jaunâtre ne persiste pas longtemps, mais la peau reste toujours pâle, surtout lorsque les crises se reproduisent à courts intervalles. On observe, parfois, des bruits de souffle au cœur et le malade a de la tendance à la fatigue,, à l'essoufflement et peu de goût pour le travail. ,,,, ,;.,|:, -i L'accès a une durée variable; si le malade se repose et se tient au chaud, il peut se terminer en vingt-quatre heures et n'être constitué que par une simple émission d'urine colorée ; dans le cas contraire, il se prolonge deux ou trois, jours. Rarement unique, il se reproduit sous les mêmes causes et à des intervalles variables, des mois, des années. Les accès apparaissent surtout l'hiver, pour disparaître l'été. Chez les prédisposés, on peut les provoquer et même régler leur intensité, en les exposant plus ou moin? longtemps au

574 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

froid, ou en les réchauffant plus ou moins vite lorsque la crise est commencée (Mackenzie).

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Caractères de Vurine. — Au défavit dfî.l;a] prise,, il^s.;Ui?ines,ç(:j^iit rares, elles peuventfaire complètement défaut pendant les premières heures, puis elles augmentent de quantité et dépassent la normale, La coloration frappe, de suite, elle est de plus en plus foncée ; les urines passent successivement au rouge, au rouge brun, pour atteindre la teinte brun noir; la décoloration se fait moins rapidement. La couleur est plus ou moins intense suivant la quantité d'hémoglobine contenue dans l'urine. , i.,-

Les deux séries ascendante et descendante ne sont pas toujours visibles ; la teinte rougo intense se produit d'emblée, la gamme de décoloration est seule constatée. ,, jn^nutoft si gfu^u

L'urine est claire, transparente; par le repos, il se' forme un 5641ment brunâtre granuleux, qui revêt l'aspect de cylindres ou d'amas. Les globules sanguins manquent ou sont très rares. ■i.w.njrai

Traitée par la teinture de gaïac ou le réactif de Heller, cette urine décèle la présence d'une, matière colorante dérivée du sang. Les premiers auteurs, Gull, Harley, Roberts, croyaient que c'était l'hématine. Scheiden (1872) découvrit le premier, par ses recherches .spectroscopiques, la présence de l'hémoglobine. Il a observé et décrit les deux bandes d'oxyhémoglobine et la bande unique d'hémoglobine réduite sous l'influence du sulfhydrate d'ammonium. Des recherches pluSi.réiçeiites,;.çntre autres celles de Mac-Mun, ont montré, »qp^jj|a matière colorauie,,sej ,ç^]'4^^iite.,isoiiy,ejiJ §qhs |opme|.de^,EÇ,çLh,éiQO-

glohine. , -.i,,,,., -,?,.:,-.,..; I .,■,• ,.•,; •,; i-;.,,; m. -m;^ ..,■•■..:(! u

,,,,^iî, ;rés,umé, ces trois formes d'hémoglobine se, retrouvent. di9-ns l'urine, suivant qu'elle est plus ou moins récemment émise. De même, ou peut observer l'hématine et même l'hématine acide, et il est probable qu'il y a alors une altération de ia, matière ,coloran,te dans la vessie ou dans l'urine après spji,^^^,?iq]|y^pfi,r,^u,ite4i'pïiiÇSpè^ii^'P^^" lates (Hénocque, Mackenzie). y,.,,,., ,.,|, jii-,ii!<,,!! :,->; /irMni'n'i'î ijni;i';*

^ La quantité de matière colorante, .d'hémoglobiae, estiftii rapport avec l'intensité de coloration de l'urine et a été évali^ée par divers auteurs ; les chiffres sont variables 7/100, (Hénocque, Hayem), 12/100

(Salle). , inj[}|)i]Mq yjijpniim euig la-t

L'albumine est constante, elle accompagne l'hémoglobine let 'disparaît en même temps qu'elle (Hayem). Elle la précède quelquefois (Rosenbach) ; elle peut aussi persister deux ou trois jours après la cessation de l'hémoglobinurie (Leiden). L'albumine se coagule parla chaleur

nÉMOGLOBINURIE 575

et l'acide nitrique, mais un excès d'acide la dissout ' aussi Gull la considère-t-il comme de la globuline. D'après Saundby on retrouve dans l'urine les deux albumines du sang, la paraglobuline et l'albumine du sérum. Certains auteurs ont montré que l'albumine et l'hémoglobine peuvent se remplacer réciproquement, d'où, dans quelques cas, il existe une sorte d'albuminurie paroxystique, surtout dans les crises survenant sous l'influence de la marche (Hayem, Bastionelli).

Il y a, parfois, une quantité élevée d'oxalate (von Rossen, Grenhow), mais le fait n'est pas constant. Le taux de l'urée est variable; tantôt augmenté, tantôt diminué (A. Robin) ; l'augmentation d'acide urique a été notée (Henrot), On a aussi trouvé de l'urobiline et des matières colorantes biliaires (Hénocque).

Dans le sédiment on ne rencontre pas ou fort peu de globules sanguins; cependant, tout à fait au début de l'accès, l'urine retirée à la sonde renferme quelques globules rouges. Les éléments les plus importants de ce dépôt sont les cylindres hyalins souvent colorés en brun. On y trouve, en outre, des globules blancs avec des granulations pigmentaires et une matière granuleuse amorphe, renfermant des cristaux d'hématine, d'hématoïdine et d'autres noirâtres ou bleuâtres mélangés à des oxalates ou à des urates.

Etat du sang. — Il a donné lieu à de nombreuses recherches. Pour Murri et Boas, les globules subissent des altérations considérables ; au moment des accès ils se déforment, se plissent, s'enroulent, deviennent crénelés, ont moins de tendance à se mettre en pile. M. Hayem, sur un malade, n'a pas trouvé de modifications des globules; sur lin autre au contraire, il a observé que les globules deviennent sphériques, perdent leur hémoglobine et se transforment en chlorocytes puis en achromatocytes ; ces mêmes altérations se produisent pendant les crises.

Dans une observation, M. Hayem a noté un épaississement duréticulum fibrineux au moment des paroxysmes ; puis à la suite de l'hémoglobinurie, diminutiori' dès globules rouges et augmentation des globules blancs; dans une autre, le sérum était laqué aussi bien pendant les crises que dans leur intervalle. La coloration du sérum est plus marquée pendant les accès.

MM. Hayem et Salle ont insisté sur ce fait, que le caillot se redissout de lui-même et rapidement dans le sérum pendant les poussées hémoglobinuriques ; ce qui n'a pas lieu en dehors d'elles.

L'hémoglobine existe dans le sérum (Du Gazai, Boas); pour Hayem

o76 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

c'est de l'oxyliémoglobine ; mais la proportion est la même dans l'intervalle des crises. En dehors des accès, la proportion est de i/lOO (Hénocque), elle double pendant leur durée. Obermayer et Kohler ont noté un cas où elle était de 90/100 de la quantité normale avant l'attaque et seulement de 80/100 après.

La numération des globules a donné pour résultat à Gœtz 2.500.000 entre les accès, 1.800.000 après, 4.000.000 après le traitement ; à Kobler et Obermayer 3.560.000 avant, 2.890.000 pendant, 3.810.000 après.

Pathogénie. — Les globules rouges contiennent l'hémoglobine ; pour qu'il y ait hémoglobinurie, il faut donc issue de la matière colorante et destruction des globules. Où se fait cette destruction ? plusieurs théories sont en présence.

Théorie de von Rossen. — Pour cet auteur, l'hémoglobinurie est une hématurie dans laquelle les globules se dissolvent dans l'urine par suite d'exagération d'oxalates. Pour que cette théorie soit admissible, il faudrait qu'il y ait oxalurie pendant les accès, fait qui n'est pas toujours constant ; de plus, des oxalates ajoutés à de l'urine hématurique ne dissolvent pas les globules plus vite que l'urine normale.

Théorie de Vhémoglohinhémie. — La destruction des globules se fait dans le sang, l'hémoglobinhémie précède l'hémoglobinurie. La destruction s'opère dans les capillaires de la partie refroidie (Boas), dans le foie (Murri), dans la rate (Ponfick). Pour admettre cette théorie il faudrait que le sérum soit toujours coloré et que cette coloration soit plus accusée au moment des accès, ce qui n'a pas toujours lieu (Hayem). A l'appui de l'hémoglobinhémie on a l'expérience d'Erlich qui, liant un doigt à sa base, le fait plonger dans l'eau glacée ; l'examen du sang de ce doigt présente, un sérupçi jg.,, aspect laqué, tandis que celui des autres doigts re^tenormaL..; indgr, m . ;

Lépine, Rodet, Salle ont retrouvé l'aspect rouge cerise et laqué du sérum dans certains faits d'hémoglobinurie paroxystique. M. Hayem, au contraire, dans deux observations n'a point rencontré les caractères signalés par Erlich et pense qu'il s'agit d'une destruction globulaire s'opérant in vitro pendant la rétraction du coagulum. Le sang, pris dans les accès, donne un sérum dont les couches inférieures sont plus colorées que les supérieures et ont même une coloration rouge cerise due à la destruction des globules; déplus, par l'agitation, le caillot se redissout. Dans l'intervalle des érisès, le plasma a encore la propriété de dissoudre les globules invifro , mài\^

HÉMOGLOBINURIE 577

à un plus faible degré et le caillot ne se redissout pas comme dans le cas précédent. La dissolution des globules ne se fait pas pour Hayem dans le sang en circulation, mais bien au niveau du rein. L'hémoglobinhémie ne précède donc pas l'hémoglobinurie, elle n'est qu'apparente.

On voit que les opinions sont contradictoires et que la question est loin d'être tranchée ; mais des expériences de M. Hayem, nous devons retenir que dans l'hémoglobinurie le sang est altéré. L'altération a son maximum pendant les crises, elle serait peut-être cause de la sensibilité des malades au froid et entretiendrait par l'intermédiaire du système nerveux un état particulier de réaction au froid (Hayem).

Théorie rénale. — Elle est défendue par Hayem, Robin, Mackensie, Roserithal, Rosenbach, Bartels et aussi dans une certaine mesure par Lépine. Pour Robin, il y a deux facteurs : d'abord une altération de la nutrition sous l'influence de la syphilis, de l'impaludisme, de l'uricémie ; puis au moment de l'accès survient une poussée congestive rénale.

Pour Hayem, sous l'influence du froid, il se produit un rétrécissement des artères périphériques et le sang se porte vers les organes internes et surtout le parenchyme rénal. La modification chronique du sang provoque peut-être la dissolution d'un certain nombre de globules rouges, lorsque le sarïg est en stagnation dans- 'félféséàu où siège la congestion, c'èst-à-dîï'ë dans le rein. (;''•;!:

En résumé, on peut en quelque sorte envisager l'hénioglobihurie paroxystique comme une maladie générale ou une modification profonde de la crase sanguine. Si l'hémoglobinhémie, comme le veut Erlich, n'est pas prouvée, l'altération du plasma sanguin est un fait mieux établi, surtout si l'on se reporte à l'étiologie de l'afl'ection, où l'on voit dominer comme causes prédisposantes- la sypMlis, l'impaludisme, le rhumatisme, etc. (Giraudeau.) :■ '^ibrir-l .oifpBl

Propostiç, — La maladie guérit d'ell^^niême ou à la,. suite de traitement approprié, tout en laissant au malade lorsque les crises sont rapprochées le facie^^,,^ifié^ig|ijq .çt.jles;,.t^.publes.,p^rdiaques signalés plus haut. , ^v.\.,y.^ ,v,.\Vv v\")ri :. Û'.mV ,-nM^,.[' :

On a cité quelques cas de mort (Hénocque, Mupri) liip.ais la mort doit plutôt être attribuée à des lésions rénales, qui ne sont pas à proprement parler des complications de la maladie. Telle la malade de M. A. Robin qui, atteinte de néphrite in ter.^titielle, succomba dans un accès d'hémoglobinurie.

578 MALADIES D12 LAPl'AR v IL URINAIRE

Anatomie pathologique. — L'hémoglobinurie, afîec Lion essentiellement chronique, n'entraîne pas la mort par elle-même ; les quelques cas relatés doivent être attribués à des complications, aussi l'analomie pathologique est-elle mal connue. Il faut se contenter des résultats obtenus dans l'hémoglobinurie expérimentale et la fièvre bilieuse hémoglobinuriqup des pays chauds. ■

Les deux seules autopsies pratiquées sont celles relatées par MM. Robin et Dieulafoy. LaimaladedeM. Robin était atteinltî d'une vieille néphrite interstitielle compliquée d'urémie. On trouva une ' congestion énorme des reins, dont le maximum correspondait à la^' périphérie des pyramides. Au microscope M. Renaut observa les/; lésions d'un œdcmp aigu congestif en îlots. Les globules blamcsm avaient envahi le tissu conjonctif séparant les tubuli. Ge&( globiaks.ij blancs, vivants et actifs, se retrouvaient aussi dans les anses vascu^.b laires des glomérules et dans certains tubes de Hcnle. L'épithéliu!iiQ!|i des tubes contournés ne présentait pas beaucoup d'aUéralioHS,.inm&'i quelques tubes renfermaient des cylindres colloïdes. Les lôsionfe étaient à peu près les mêmes chez le malade de M. Dieulafoyii ".jir' ii Dans la fièvre hémoglobinurique, les reins sont rougé-brun' avep^ des taches pigmentaires à leur surface. Les lésions portent sur les»' tubes sécréteurs et les, branches larges de l'anse de Henle,: les aUé rations cellulaii:e!SiSiO,n,t multiples, et il y a des%U!rid^e:SfhyaldiniS!daWS'(] les tubes. On trouve des granulations pigmentaires dans les cellules^ et, dans les tubes sécréteurs, etc., en un mot dans toutes les partiel i touchées.

Expérimentalement, on ne trouve le pigment qu'au niveau des épithéliums sombres destul^qs contournés et des branches ascen- !• dante.si4,Q.Vs^psei;de.,Ht}nle j.dlr.inanque au ni;vei9.u^id(e'§'>:épithéliun3s clairs de la branche descendante, deS'tubeS'di'Qit^'j ^suinhetmw^n&rm teurs eLau niveau des glomériiles. .';,i',,; mû :">i'f; - ;■ n-'j^egiis'i no Jej Mior. orni:, -Jij^iii xio ;!■> .' ■ ^lO .nâinànàv

Diagoostic. — Le seul moyen, de diagnostic est l'examen "^speçlri^^nn copique de l'urine; par les deux bandes noires caractéristiques,! ilo) nous, révèle la présence de l'hémoglobine. .yi.ioB'iJx^

L'hématurie diffère de l'hémoglobinurie- par sa marche, .l:'u)çiniÇti/ révèle la présence de globules sanguins intacts; de plus, elle ne ,siif-> vient p,t ne disparaît pas aussi rapidement. . ,!

Dans la congestion rénale, on retrouve aussi la présence des globules rouges et la maladie a une évolution qui diffère de l'allure paroxystique de l'hémoglobinurie. [. ■,;-,.. j.ruj Jm-vh v/im-jikI

Dans la fièvre bilieuse hématurique des pays chauds,: l'urinei, pré- !■.

IIÉMOGLOBINURIE o79

sente les mêmes caractères que dans l'hémoglobinurie; les accès apparaissent sous l'influence du froid. Le diagnôètiô' ip'ai'aît très difficile et cette fièvre mélanurique pourrait en quelque sorte être ' identifiée à l'hémoglobinurie de nos régions. Les antécédents du ' malade, son séjoutn'darï&filifs ût^tVôïii^ë'Aëii^^hkf^l'ék ''^ëëûiéé^* ëù'r^' la ' nature de l'affection. .abiiSijdù h\fA\ h^ib ■■)U\miiin'dol^oni.'.iil ^irtij'. , ( ,.; i!08 asoi/piJBiq aoifeiqoJuB esfuea xasb 8;<J

Traitement. — Au momeht -de la ètibfe^/'la^prèiïi'iêi^è' indi'cèttiliii' eéV^^ de réchauffer le malade par tous les moyens possibles : frictiôtife,-'' boissons chaudes, etc. ; de lui faire garder le lit et de le mettre ati * régime lacté. Mais outre le traitement dirigé contre l'accès', i^îP'I importe avant tout de s'attaquer à la maladie elle-même. 'Nohi'bfè' ' ' de médicaments ont été proposés: le perchlorure de fer, le sulfate de fer, l'acide gallique, l'acide tannique, l'alun, l'arsenic', le quin- ■ quina, etc. Le succès n'a jamais couronné d'une faijon con^tanlé'^ toutes ces tentatives. l^i ^ab

Le médecin devra faire une enquête sérieuse des conditions daW lesquelles se sotit produits les accès, de l'état de éahté habituel du sujet, des maladies qu'il a pu contrabtèi' et qui -apuraient laissé" tiiie tare à l'organisme telles que la syphilis, Timpaludismey etc. ''^^■'' 2=^^'

Au syphilitique, il faudra donc donner le mercure, l'iodu^e '1ï^^^ potassium ; aux paludéens^ les préparations de quinquina, le sulfate ' de quinine ; aux anémiques les toniques, les ferugineux ;' aux" Uricé^ ' miques les benzoates, les arséniaux, etc. En un mot, on traitera ' la maladie prédisposante. i

Il faudra, de plus, instituer un traitement prophylactique en vue des accès ultérieurs, éloigner les causes occasionnelles. ■ '■-''; '

-Le malade sera) téîini' ■'•au r^épos^' évitera les éÊtiife'es'-^^d^'^^t'èl^rëidîs'âë-'^' ment,i sera vêtu de flanelle. Oh supprimera les boissbh's iilcôoliquéy''' et on l'engagera à s'abstenir pendant un certain temps de tout aete"' vénérien. On réglera l'alimentation et on instituera le régime convenable à l'affection générale prédisposante. Mais les aHmèTits oxâfiqtië^l (oseille, tomates, etc.), ceux qui renferment beaucoup! de matières extractives (viandes marinées, charcuterie, etc.), ceux (^ui- 'exercent une action spéciale sur les reiJis (asj)e'i'ges, épicès, 'fhé, ciàf'ê,' bièiré) seront interdits.^': •'*-' :^i''niMi >a'ii;:u<î< ^''linhl^ t>U oMuo^î.'iq vA ol-.'/'n

Tel est le traitement proposé j*)îlti MJ Ai'Robîn '^t diônt il' aurait ' recueilli de grands avantages danà'dès cas d'hém'ô'glb'bmui'ie provoqués par la marche. r . , 1 -

Barlow avait proposé d'accoutumer lég'sojéts'''âî'àetion''dii' froid et il cite un' succ'ès chez un ehfailt' Sôûiiâis ■'kù^'li-isiityili'^rit' ^'a'r'les

580 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

bains froids. Ralfe recommande les bains de mer chauds ou les douches d'eau tiède. Frœnkel voudrait une méthode d'aguerrissement, consistant à faire des frictions d'eau salée chaude pour arriver ensuite graduellement aux frictions froides. M. Robin repousse cette méthode, s'appuyant sur les cas où les bains de mer ainsi que les douches chaudes ont plutôt aggravé la maladie. Malgré tout, il serait peut-être utile de recourir à l'hydrothérapie, qui est le meilleur mode d'endurcissement au froid. Mais il faudrait agir avec une extrême prudence, commencer par des douches très chaudes refroidies graduellement et instituer ce traitement de préférence en été.

HÉMOGLOBINURIES SECONDAIRES

Etioiogîe et symptomatologie. — L'hémoglobinurie a été constatée dans une foule d'affections ; nous serons brefs sur ces formes, car les symptômes observes relèvent pour la plupart de la maladie causale, et l'accès d'hémoglobinurie est à peu près identique à celui de l'hémoglobinurie paroxystique.

En première ligne, il faut signaler les maladies des reins, les néphrites interstitielles, le mal de Rright. Ce n'est plus un processus subit et rapide, mais au contraire régulier, périodique. C'est l'hémoglobinurie postbrightique de Robin, la forme périodique de Delabrosse. Les symptômes urémiques produits par la néphrite dominent généralement la scène. Un malade de M. Lépine, atteint de néphrite interstitielle, avait ses accès à minuit lorsqu'il était au lit depuis six heures. Ils étaient provoqués par les excès alcooliques et vénériens, par les fatigues et ne se révélaient que par la coloration de l'urine. Chez les brightiques l'hémoglobinurie est quelquefois accompagnée de purpura (Morris).

MM. Hayem, Robin, Bermondy signalent des faits d'hémoglobinurie s'étant produits au début du rhumatisme articulaire. Ces cas paraissent coïncider avec une poussée congestive • du côté du rein. L'albumine persiste quelque temps après la disparition de l'hémoglobine dans l'urine et on constate aussi la présence de cylindres rénaux. C'est à ces formes que M. Robin donne le nom d'hémoglobinurie prébrightique, prénéphrétique.

L'hémoglobinurie n'a pas l'apparence paroxystique, c'est un épiphéiiômène qui apparaît dans le cours ou au début d'une autre

UÉMOGLOBlNURIE,JUi!.,;.i:; 581

affection ; elle est suivie d'une congestion rénale aiguë, dont elle paraît être le premier acte. Le mouvement congestif rénal devient réel et durable, la congestion peut parcourir rapidement ses stades ou dégénérer en une véritable néphrite d'ordre congestif.

Les autres affections, dans lesquelles on a rencontré l'hémoglobinurie, sont la scarlatine (cas d'Huebner), les affections cardiaques (4 cas), l'artériosclérose avec affection cardiaque (1 cas), la pleurésie (1 cas).