ALBUMINURIE MÉCANIQUE

Dans le second groupe des albuminuries furent classées, nous l'avons dit déjà, celles qui sont dues à des modifications de la pression vasale. Se basant sur des expériences ayant pour but d'augmenter la pression sanguine dans les glomérules, de nombreux auteurs arrivèrent facilement à conclure qu'elle était capable de déterminer le passage de l'albumine dans les urines. Faisons même abstraction^ du fait que personne ne s'est donné la peine de relever, à savoir si dans la clinique les conditions sont vraiment identiques à celles créées dans le laboratoire (c'est là une erreur produite fréquemment par la manie d'invoquer à tout prix une pathologie expérimentale et dont bien peu tiennent compte) : eh bien, malgré cela, les résultats de leurs expériences furent contradictoires. C'est ainsi, par exemple, que la ligature de l'aorte au-dessous de l'artère rénale (Robinson, Meyer, Munk, Senator, etc.) soit seule, soit associée à la ligature de l'artère céliaque (Litten) et de l'artère mésentérique supérieure, aurait, dans le premier cas, produit l'albuminurie, tandis que Litten ne l'aurait point observée dans le second cas. Les expériences ayant pour but de démontrer que l'albuminurie se produit par suite d'une augmentation de la pression dans tout le système vasal, en pratiquant une simple injection d'eau (Mosler, Kierulf, Golle), n'ont pas une plus grande valeur démonstrative. Il est hors de doute, comme je le disais ci-dessus que, dans ce cas, il intervient un autre puissant facteur, l'altération de la constitution physicochimique du sang et particulièrement des globules; même légère, cette altération se reflète tout naturellement sur la constitution biologique des albuminoïdes. Nou,s pouvons donc affirmer qu'aucune des expériences pratiquées jus^ qu'ici ne peut être invoquée à bon droit comme démonstrative de la loi de physiologie pathologique, qui prétend qu'une simple augmentation de la pression sanguine ou le degré de rapidité du courant sanguin peuvent suffir à déterminer le passage de l'albumine dans l'urine. Et cela est d'autant plus vrai, quand on réfléchit que le point de départ se base sur des expériences purement physiques : faire filtrer des liquides albuminoïdes à travers des membranes animales sous différentes conditions (Runeberg, Heidenhain). J'ai démontré, au contraire, que la simple modification de la pression vasale dans le glomérule ne suffit pas à déterminer l'albuminurie,

et qu'un autre facteur est en outre nécessaire, celui de la présence dans le sang d'une certaine quantité d'albuminoïdes dyalisables et, par suite, hétérogènes. Pour arriver à cette conclusion mon point de départ avait été l'observation que j'avais faite depuis longtemps déjà en clinique, de l'absence complète de l'albumine dans les urines d'un grand nombre de cardiaques quoiqu'ils eussent présenté les conditions les plus favorables à l'hyperhémie passive des reins et, par suite, aune augmentation plus ou moins grande de là pression sanguine dans ces organes. En outre, à l'autopsie, beaucoup de ces cardiaques chez qui je n'avais pu, pendant leur vie, trouver trace d'albumine dans les urines, me donnèrent un rein cyanotique, quelquefois même une néphrite interstitielle. Vice versa, d'autres malades avec lésions valvulaires identiques, avec stase veineuse, hydropisie, en somme avec les mêmes conditions cliniques, étaient albuminuriques. Un autre fait intéressant s'ajoute à tous ceux-ci : c'est que dans tous ces cas cliniques de la seconde catégorie l'on obtient seulement une diminution plus ou moins considérable de la quantité d'albumine émise en vingt-quatre heures par l'urine, mais jamais sa disparition complète, lorsqu'un traitement approprié a permis de rétablir l'équilibré de la circulation et d'éliminer l'hydropisie, les stases veineuses, la disystolie, etc. Il fut donc évident pour moi qu'un facteur autre que celui du mécanisme altéré de la circulation sanguine devait agir pour déterminer le passage de l'albumine. Quel est ce facteur? Certains cliniciens crurent expliquer cette variabilité de l'albumine dans les urines des cardiaques en admettant, contemporainement au trouble de la circulation du rein, une altération des cellules épithéliales de cet organe. Une telle hypothèse, je l'aï démontré dans divers travaux', est inadmissible pour de nombreuses raisons et particulièrement parce qu'elle présuppose une démonstration qui ne fut jamais donnée, celle de l'existence dans certains cas d'altérations nutritives de l'épi thélium ayant une affinité de sélection pour l'albumine; d'autant plus que. quoiqu'il semble hors de doute que les divers épithéliums de l'appareil de fîltration dii Irèin doivent exercer uiie notable influence de sélection sur la sécrétion urinaire, rien ne nous est connu d'autre part de positif sur cette sélection pour l'albumine, et même, les prétendues abtiôiiâ' 'électives (Qu'auraient certaines cellules épithéliales de l'appareil rénal sur certains principes apportés par le sang sont encore discutables, parce que les démonstrations expérimentales laissent beaucoup trop à désirer.

Pour m'assurer si l'augmentation de la pression sanguine est suf-

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fîsante par elle seule à déterminer le passage de l'albumine dans l'urine, je pratiquai une série d'expériences nouvelles, employant pour cela une méthode très simple, que personne n'avait encore employée, la transfusion d'une certaine quantité de sang d'un animal à un autre de la même espèce, en mesurant la pression sanguine avant et après l'expérience. Je produisais ainsi une augmentation de la pression sanguine dans tout le système vasal, c'est-à-dire une condition expérimentale qui se rapproche plus que toute autre de celles que l'on observe en nature dans diverses maladies. Je ne compliquais, en outre, ainsi nullement l'expérience en introduisant d'autres facteurs qui produisent des troubles graves des diverses fonctions, ce qui arrive, par exemple, après la ligature de l'aorte, de la céliaque, de la mésentérique, etc. Les détails de ces expériences furent publiés dans Ueber die Pathogenen Bedingungen der albuminurie (Vienne, 1891). Le résultat indubitable fut que, par l'effet de la transfusion et de la simple augmentation de la pression sanguine, il ne se produisit aucun passage d'albumine dans l'urine. Je fis, à titre de contre-épreuve, d'autres expériences en injectant du sang mort et je constatai une élimination notable d'albumine parles urines. On peut donc conclure que l'influence de la pression négative ou positive dans le glomérule, comme cause d'albuminurie, qu'elle soit expérimentale ou naturelle, comme dans les diverses maladies, doit être considérée comme incapable de produire à elle seule l'albuminurie. Dans tous les cas cliniques où ce facteur mécanique peut être invoqué, par suite d'un trouble primitif de la pression sanguine ou d'influences nerveuses vaso-motrices, il existe toujours un autre facteur inhérent à la constitution chimico-physique du sang, c'està-dire une quantité plus ou moins grande de serine dyalisable. Toutes ces albuminuries ne peuvent donc être appelées exclusivement mécaniques, mais mécanico-dyscrasiques.

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'f-fr ■wîifTi'Mlif;' '. '^lofîr'iyi ■■''-: ■ ■•nM'nn-i'ii • Dans le troisième groupe, celui des albuminuries qui dépendraient d'altérations de l'épithélium rénal, la condition indispensable pour la production de l'albuminurie serait la lésion (desquamation ou dégénération) des épithéliums des tubes rénaux. Ce point de vue anatomique régna en tyran dans la pathogénie des albuminuries

pendant un demi-siècle, et dut indiscutablement sa fortune imméritée à la période classique que l'histologie pathologique inaugura avec la révolution colossale commencée parVirchow: c'est là une nouvelle preuve des erreurs auxquelles peuvent conduire les idées systématiques dans les progrès des sciences biologiques. Si l'on se fût demandé, dès l'apparition de cette doctrine, sur quoi se fondait le principe de physiologie pathologique prétendant que l'épithélium des tubes rénaux, une fois desquamé, l'albumine du sang devait filtrer dans les urines, je suis certain que personne n'aurait osé répondre à cette demande. A ce moment, où les recherches d'histologie pathologique découvraient un des horizons les plus classiques de la pathologie moderne, en présence en outre des altérations graves présentées à l'autopsie par les malades de Bright, je comprends que l'idée soit venue de trouver dans quelqu'une de ces altérations anatomiques la raison vraie de la sortie de l'albumine de la circulation pour donner lieu à l'albuminurie. Mais, en réfléchissant mûrement au mécanisme de ce rapport, il est impossible, je le répète, de méconnaître que c'était une assertion gratuite de vouloir chercher cette cause dans la desquamation de l'épithélium, comme s'il constituait une sorte de bouchon pour empêcher la sortie de l'albumine du sang. Défenseur depuis 1850 de la doctrine hématogène de l'albuminurie, je me suis toujours demandé sur quelles expériences, sur quelle loi biologique on avait appuyé cette loi de physiologie pathologique qui considère l'épithélium des tubes rénaux comme un obstacle à la sortie de l'albumine du sang qui, sans cela, sortirait nécessairement du sang, quand l'obstacle formé par l'épithélium serait détruit. La première objection qui devait naturellement venir à l'esprit était la suivante : pour quelles raisons une fois desquamé ou dégénéré l'épithélium des tubes, une fois ouverte cette prétendue porte, l'albumine du sang ne sort-elle point entièrement en quelques jours, déterminant ainsi une désalbuminisation très rapide absolument inconciliable avec la vie. Si les causes de la non-sortie de l'albumine du courant sanguin avaient résidé uniquement dans l'intégrité de l'épithélium, on ne saurait comprendre comment cette altération épithéliale, qui permet la sortie de 2 ou 3 grammes par exemple d'albumine par vingt quatre heures, ne l'aurait pas permis en proportion de 20, 30 ou même 100 grammes. La logique expérimentale, en partant de ce point de vue très simple, aurait dû conseiller depuis longtemps déjà de rechercher au moins un autre facteur qui eût été capable, en dehors de la lésion rénale, de produire le symptôme albuminurie. L'aveuglement analomique

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n'eut pourtant point de limites, et de nombreux médecins en conservent encore jalousement le monopole.

J'excuse volontiers Becquerel et Yernois de leur obstination parce qu'il est assez difficile, lorsqu'une nouvelle idée bonne ou mauvaise jaillit etdétruit tout devant elle, d'y opposer une digue pour arrêter sa course ; ce que je ne puis comprendre, c'est que M. Lecorché et quelques autres encore qui eurent le bonheur ou le malheur de survivre à leurs anciennes doctrines et de voir progresser d'autres idées, puissent rester obstinément attachés aux théories systématiques qu'ils adorèrent un jour comme des dieux sans avoir le courage d'en discuter l'omnipotence. Après cette objection radicale sur la fonction attribuée à l'épithélium des tubes d'empêcher fon ne sait pourquoi) la sortie de l'albumine du sang, d'autres objections naissent de suite ;: elles se rapportent aux autres organes sécréteurs qui laissent quelquefois filtrer l'albumine sans besoin aucun d'une altération de leurs épithéliums (foie, glandes salivairesj.Les expériences (Vulpian, Semmola) sur la présence de l'albumine dans la bile et dans lasalive sont bien connues. Je démontrai, en 1883, que les chiens soumis à des injections d'ovialbumine l'éliminaient par les urines et par la bile sans aucune altération préexistante épithéliale mais seulement par la propriété de la fonction éliminatoire dépuratrice qui se joint à ces sécrétions. En effet la plus simple logique expérimentale se refuse à admettre que les organes destinés à l'inces-^ santé dépuration de l'organisme, comme le foie, le rein, doivent se trouver à l'état morbide pour accomplir leur fonction, fonction illimitée et sans mesure, car l'organisme pour maintenir l'équilibre de la vie, les charge d'éliminer toute substance hétérogène quelle qu'elle soit, à peine arrivée dans le système circulatoire. L'on peut comprendre facilement l'existence d'épithélions spécifiques dans les tubes rénaux, ayant une attraction élective sur les principes oxydés charriés par le sang comme résultat nécessaire de la vie, car ces principes doivent être isolés du sang qui en est chargé ; c'est là en effet une fonction permanente nécessaire au mécanisme vital. Mais l'on ne saurait comprendre pourquoi l'épithélium rénal devrait empêcher la filtration de l'albumine, lorsque ce principe constitutif du sang normal est devenu pathologique par sa diffusibilité et en conséquence incapable de jouer son rôle biologique, et destiné à être éliminé comme principe hétérogène et nuisible ; et pourquoi il faudrait que l'épithélium dut dans ce cas être nécessairement desquamé ou dégénéré pour permettre à une toxalbumine (serine dyalisable) d'être éliminée par le rein. Lorsque les reins éliminent une toxal-

bumine, c'est-à-dire une albumine devenue incapable de fonctionner dans le mécanisme biologique, ils obéissent à leur mission normale d'organes dépurateurs. L'on voit d'un coup d'œil qu'il serait simplement paradoxal d'admettre un seul instant que ces organes dépurateurs de l'économie vivante aient besoin d'être malades pour débarrasser l'organisme d'un principe hétérogène et toxique comme la serine dyalisable. Une pareille loi de physiologie pathologique qui a régné si longtemps, et qui règne encore chez les partisans de l'albuminurie néphrogène, prouve seulement combien les hypothèses systématiques sont capables d'aveugler en médecine. Il y a plus de trente ans que je répète les objections préliminaires à la doctrine néphrogène de l'albuminurie, mais aujourd'hui les arguments, les faits contre le principe ci-dessus sont si nombreux qu'il est impossible de comprendre que certains pathologistes s'obstinent à soutenir ce mécanisme néphrogène de l'albuminurie. Il est démontré aujourd'hui (je fus peut-être le premier à le démontrer) que l'albumine filtre dans le glomérule et jamais dans les tubes, et dans l'albuminurie expérimentale par injections d'ovialbumine on trouve toujours la capsule de Bow^man pleine d'albumine. De nombreuses observations anatomo-pathologique vinrent confirmer ensuite cette donnée expérimentale ; ces observations permirent de relever l'absence complète d'albumine filtrée et coagulée à l'intérieur de la capsule de Bowman sur des préparations qui présentaient une nécrose profonde et vaste de l'épithélium des tubes contournés (nécrose phosphorique Falcone etd'Amore); vice versa elles relevèrent une notable quantité d'albumine versée et coagulée à l'intérieur de la capsule dans ces formes anatomiques que l'on veut appeler glomérulo-néphrites, croyant expliquer ainsi l'albuminurie nonobstant l'intégrité anatomique la plus absolue de ce même épithélium. Ce n'est point tout encore. Aujourd'hui les cas d'albuminuries plus ou moins transitoires ou permanentes rencontrés dans la pratique et suivis avec soin depuis l'analyse microscopique de l'urine jusqu'à l'autopsie et qui ne permirent de rencontrer de lésions épithéliales d'aucune sorte, sont bien connus. Les pathologistes, pour se débarrasser de ces exemples gênants pour leur doctrine préconçue, donnèrent à ces albuminuries le nom de fonctionnelles. Ce nom est en vérité la condamnation de la théorie néphrogène ; il me suffît à moi d'un seul exemple de filtration possible de l'albumine dans les urines sans lésion épithéliale pour admettre logiquement le principe que la filtration de l'albumine n'est pas le produit nécessaire de l'altération de l'épithélium et pour détruire une fois pour toutes une

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erreur qui se commet chaque jour dans la pratique ; cette erreur, je l'ai déjà dit, est celle que les praticiens acceptent encore chaque jour en se croyant obligés d'admettre l'existence d'une néphrite lorsqu'ils trouvent de l'albumine dans l'urine et en négligeant de penser à la dystrophie des albuminoïdes comme effet nécessaire d'un grand nombre d'infections aiguës ou bien de troubles des échanges nutritifs déterminés par différentes diathèses.

Les arguments ci-dessus seraient plus que suffisants, mais à ceuxci nous ajouterons encore le résultat des expériences de laboratoire. Je les ai commencées il y a quinze ans et j'ai montré à plusieurs reprises une loi constante de physiologie pathologique : le manque absolu de tout rapport entre le degré de l'albuminurie et la gravité des lésions rénales. (Voyez Die pathogenen Bedingungen der albuminurie, Leipzig und Berlin, Deut. Med. Woch., 1888, et Bulletin de VAcadémie de Médecine de Paris, '1883, Congrès de Lyon, 1894.)

Le professeur Boccardi de l'université de Naples confirma pleinement ces observations que j'avais faites avec la cantharidine. Il y a quatre ans j'obtins un contrôle péremptoire en produisant l'albuminurie expérimentale au moyen des préparations de mercure qui, au contraire de la cantharidine, exercent sur la constitution du sang une puissante action dyscrasiante. Je démontrai que, tandis que d'un côté les lésions rénales très graves produites par la catharidine étaient accompagnées par une albuminurie très légère, d'un autre côté les lésions rénales déterminées par les mercuriaux (relativement de beaucoup plus légère que celles de la cantharidine) amenaient dans l'urine des quantités d'albumine. Après ceci je crois superflu d'insister et je conclus en disant : sans aucun doute il peut y avoir albuminurie par suite d'altérations histologiques du rein, mais elle est toujours très légère et par suite ce facteur anatomique ne doit pas être considéré comme mdispensable (conditio sine gua non), ni comme le plus fréquent dans la production du symptôme albuminurie, surtout lorsqu'il s'agit d'albuminurie considérable.

Semmola, de Naples,

Professeur à rUniversilé, Sénateur du Royaume.