NÉPHRITES CHRONIQUES. MAL DE BRIGHT

Dans la classification des néphrites, nous avons déjà parlé des différentes théories des unicistes et des dualistes; nous n'y reviendrons pas, nous envisagerons la néphrite chronique comme une maladie unique et nous ferons rentrer dans cette classe les néphrites subaiguës à marche lente.

On trouve chez les sujets morts de néphrite subaiguë ou chronique les aspects les plus divers du rein. Il est tantôt de volume normal, tantôt volumineux, blanchâtre, jaunâtre, tantôt petit, atrophié (petit rein contracté, petit rein rouge).

Sont-ce des processus différents? Sont-ce les phases successives d'une même maladie ? Telle est la question qui s'est posée parmi les pathologistes. Dieulafoy résume ainsi l'état actuel de nos connaissances sur cette question : « Dans toute néphrite chronique comme dans toute néphrite aiguë, les lésions sont diffuses, généralisées à toutes les parties de l'organe ; tubes excréteurs, glomérules, vaisseaux, tissu conjonctif. Il n'y a donc plus de raison de conserver la division en néphrite parenchymateuse et interstitielle. Mais les lésions peuvent être inégalement réparties, d'où les néphrites à prédominance vasculaire ou à prédominance glandulaire ; ce ne sont que des variétés de la même néphrite. De même, sous l'influence de la cause, de la nature de l'infection, les lésions peuvent être plus ou moins irritatives ou plus ou moins dégénératives, d'où les modalités diverses qui ne forment que des variétés et ne méritent ni anatomiquement ni cliniquement d'être considérées comme des espèces distinctes. Les aspects divers présentés par les reins à l'autopsie sont donc dus à la lenteur ou à la rapidité du processus, à la violence ou à l'atténuation des agents toxi-infectieux ; mais ce processus

à marche progressive, envahissante, tend vers le même résultat final, la destruction de l'organe avec abolition de la fonction, l'insuffisance graduelle et parfois rapide de la dépuration urinaire, et l'urémie. Toute néphrite chronique est donc une maladie de Bright. »

Anatomie pathologique. — Le rein brightique ne présente pas dans tous les cas le même aspect. Dieulafoy vient de nous en donner les raisons, nous exposerons les lésions trouvées suivant les divers états macroscopiques et pour cette description nous résumerons l'article de son traité de pathologie interne, auquel nous ferons de nombreux emprunts dans le cours de cette étude.

1° Néphrites chroniques à gros reins. — Ce sont des néphrites à évolution rapide; elles mériteraient le nom de néphrites subaiguës. Pour M. Brault, les reins volumineux trouvent leur explication dans l'intensité des phénomènes inflammatoires, dans les exsudations intratubulaires et interstitielles, dans les glomérulites intenses; les différences de coloration dépendent du degré de congestion, de l'abondance des produits d'exsudation dans les tubes et de l'altération plus ou moins profonde des épithéliums des tubuli contorti.

Ces reins sont habituellement lisses, blanchâtres, grisâtres, parfois hémorragiques, peu résistants à la coupe, pleins de sue, jaunâtres en certains points, dans d'autres parsemés de points hémoi*ragiques. Ce gros rein blanc n'est donc pas un type à part, mais une modalité du rein brightique qui peut être créée par la syphilis, la scarlatine, le paludisme, le refroidissement, grâce à l'intensité des lésions et leur rapidité d'évolution (Dieulafoy).

Ce gros rein peut atteindre 300 grammes au lieu de 150, poids normal, la capsule se détache facilement et on n'observe ni saillie, ni kystes, la substance corticale a doublé ou triplé de volume.

Le microscope révèle l'augmentation de volume des glomérules et des tubuli contorti, dont les cellules épithéliales sont volumineuses et troubles, ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse. La lumière des tubes contournés est rétrécie, ils contiennent ainsi que' les tubes droits des détritus granuleux, des cylindres granuleux et' hyalins, des globules blancs et rouges. Le stroma est élargi pat suite de la diapédèse des globules blancs (néphrite lymphomateuse de "Wagner). Grand nombre de glomérules sont affaissés et anémiés; il y a multiplication de noyaux dans la capsule de Bowmann. Dans le glomérule des cellules et des granulations compriment le bouquet vasculaire à l'intérieur de la capsule.

Dans certains cas de néphrite subaiguë à tendance çong^estiVe,

.NÉPHRITES 655

irritative, le gros rein brightique a un aspect différent; la substance corticale est rougeâtre, jaunâtre; certains glomérules et certains capillaires de la substance corticale sont distendus par le sang, il se fait des hémorragies glomérulaires et le tube qui lui fait suite est rempli de globules rouges.

Ces néphrites à gros reins, décrites par M. Brault sous le nom de néphrites subaiguës, présentent quelques particularités symptomatiques que nous signalerons.

2° Néphrites chroniques à petits reins. Atrophie rénale. — A côté du gros rein blanc, il convient de décrire un autre type extrême, celui des néphrites à petits reins : le petit rein rouge, le petit rein contracté, le petit rein granuleux, le petit rein goutteux, etc. Il s'agit ici d'un processus lent dans son évolution ; ce n'est qu'au bout de plusieurs années que le rein brightique aboutit à l'atrophie.

Le poids est réduit à 80, 60, 40 grammes ; la coloration est variable grisâtre, jaunâtre, rougeâtre, suivant la quantité des vaisseaux persistants ou l'état des cellules. Quelques-uns ont une teinte rouge intense par suite d'ecchymoses sous-capsulaires et d'un pointillé hémorragique visible à l'œil nu ou à la loupe.

Ces reins sont souvent déformés,' bosselés et l'atmosphère adipeuse est augmentée. La capsule est épaisse, adhérente, la décortication entraîne des lambeaux de tissu rénal. La surface de l'organe mise à nu présente des kystes de la grosseur d'un grain de mil, ils sont dus à des canaux restés sains, étranglés par le tissu scléreux rétractile.

A la coupe, le tissu est résistant; la substance corticale est diminuée d'épaisseur, parfois réduite à 1 millimètre; la région des glomérules et des tubes contournés disparait comme s'il y avait résorption (Brault). Les colonnes de Bertin ne subissent pas la même atrophie. On observe de petits kystes formés aux dépens des canalicules contournés, étranglés parle tissu scléreux. Ces kystes peuvent être indépendants et sont remplis de globes colloïdes, réfringents. D'autres kystes sont dus à l'ectasie de la capsule de Bowmann, d'autres sous forme de chapelets, proviennent d'étranglements des tubes droits de la substance médullaire. ,'4 aob .

L'atrophie des pyramides est moins marquée que celle de la substance corticale. Les calices et les bassinets sont parfois très dilatés. On trouve des nodules sous-corticaux d'adénome (Sabourin); il n'est pas rare non plus de rencontrer dans la substance médullaire, à l'intérieur et à l'extérieur des tubuli, des concrétions d'acide urique et d'urate de soude.

Au microscope, une coupe, de la substance corticale, parallèle à la surface, fait voir un envahissement considérable du tissu de sclérose, le tissu fibreux entoure les tubes, les glomérules, les vaisseaux, en formant des travées ou de larges bandes.

Les glomérules ont leur capsule épaissie, entourée d'une zone fibreuse et dans leur intérieur on trouve des cellules aplaties et des faisceaux fibreux. Le bouquet vasculaire est atrophié et fibreux; les artérioles sont en partie oblitérées et atteintes d'endopériartérite. Certains glomérules ne présentent plus que des vestiges; les éléments qu'ils contiennent ont disparu et sont remplacés par du tissu iibreux.

La membrane des tubuli contorti est sclérosée et certains ont un calibre fort réduit. On retrouve dans leurs cellules toutes les altérations décrites dans le gros rein blanc, l'épithélium des tubuli a disparu et est remplacé par des cellules cubiques, de nature indéterminée, qui comblent parfois la lumière du tube (Kelsch). Beaucoup de tubes sont remplis de cylindres granuleux ou cireux; d'autres, en voie de disparition, ne sont représentés que par un îlot de cellules rondes (Dieulafoy).

Dans cette forme, les lésions vasculaires et conjonctives sont prédominantes et le tissu glandulaire s'atrophie et disparaît.

Pour expliquer ce processus, plusieurs théories sont en présence. Pour Traube, le processus scléreux commence par le tissu conjonctif interstitiel. Pour M. Lancereaux, le petit rein contracté n'est qu'une des manifestations de l'artério-sclérose généralisée. Pour Charcot, il est le résultat d'une cirrhose épithéliale systématique; « l'altération irritante des épithéliums, fait primitif, se produit par le retour des cellules à l'état embryonnaire et la lésion conjonctive interstitielle, fait consécutif, se traduit dans ses phases initiales par la production de tissu embryonnaire ». Cette théorie est généralement abandonnée.

Quelle théorie doit-on adopter? MM. Brault et Dieulafoy pensent qu'il ne faut ni les accepter, ni les rejeter systématiquement et que plusieurs de ces processus sont ou prédominants ou concomitants suivant les cas. Les expressions de néphrite glandulaire, artérielle, interstitielle, sont inexactes; ces divers processus ne sont pas subordonnés l'un à l'autre, mais marchent ensemble sous l'influence d'une même cause. « Cette cause suscite la rétraction du tissu fibreux qui prolifère, s'épaissit, pendant que les parties fragiles, épithéliums des tubes glandulaires, sont éliminées ; une irritation lente détermine l'usure des épithéliums qui disparaissent d'une manière

NÉPHRITES 657

insensible par fragments, pendant que le tissu conjonctif se développe et s'indure. » (Brault.)

3° Néphrites chroniques à types intermédiaires. Forme commune du mal de Bright. — Ces types intermédiaires, dit Dieulafoy, constituent la forme de beaucoup la plus fréquente du mal de Bright. Ces types à évolution lente, sujette à rémission, et à reprise, présentent des reins de volume normal, quelquefois un peu gros, le plus souvent atrophiés, diminués de volume. Comme aspect, ils sont bosselés, déformés, granuleux, scléreux, kystiques, blanchâtres, jaunâtres, rougeàtres ; toutes les variétés s'observent. La capsule est plus ou moins adhérente, la substance corticale plus ou moins atrophiée, les lésions glandulaires plus ou moins dégénératives. Le microscope révèle les altérations vasculaires, conjonctives ou glandulaires décrites dans les deux types extrêmes. Ces altérations, suivant les cas, prédominent tantôt sur un des tissus, tantôt sur l'autre ; d'où les aspects les plus divers. Parfois, la néphrite débute comme une néphrite à gros rein à prédominance parenchymateuse et plus tard les lésions scléreuses et vasculaires prennent le dessus; d'autres fois l'inverse se produit. Habituellement, les néphrites chroniques à type intermédiaire évoluent d'emblée à l'état de type intermédiaire ; mais dans certaines circonstances, elles ne sont que la suite, l'aboutissant des formes extrêmes. Telle est la façon dont Dieulafoy envisage la néphrite chronique et les altérations rénales qui en sont la conséquence.

4° Lésions du cœur. Hypertrophie. — Les lésions cardiaques peuvent exister dans les différentes variétés de néphrite chronique, mais surtout dans la forme atrophique; elles sont moins accusées dans les néphrites subaigucs à gros reins. Elles ne se traduisent pas toujours par l'hypertrophie. « On croit trop fréquemment que le cœur brightique est toujours volumineux; c'est une erreur, son volume peut être normal ou même plus petit qu'à l'état normal, et tel cœur qui, par'son volume, paraît sain à première vue, présente à l'examen histologique des lésions artério-scléreuses fort avancées. » (Dieulafoy.)

En résumé, le cœur brightique ou rénal est habituellement volumineux, parfois même énorme ; mais, dans quelques cas, il a conservé son volume normal quoique ses lésions intimes soient très accentuées. L'hypertrophie porte principalement sur le ventricule gauche et s'y développe indépendamment de toute lésion valvulaire. Quelquefois, les deux ventricules sont atteints et même les autres parties

TRAITÉ DE MliDECINE. — T. IV. 42

6o8 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

du cœur, on trouve des altérations d'endocardite chronique atteignant les orifices mitraux et aortiques. Ce sont des lésions concomitantes et dans ces cas il y a non seulement hypertrophie, mais dilatation, et on relève des modifications de la petite circulation dues à d'anciennes altérations du poumon ou à des lésions organiques du cœur.

Le muscle est ferme, rouge; les piliers sont épais, charnus; la paroi du ventricule gauche peut avoir 2 centimètres et demi à 3 centimètres d'épaisseur; les orifices sont souples. L'extrémité des piliers ne présente pas d'induration et si parfois elle est blanchâtre, elle n'offre pas la transformation fibroïde des lésions de l'orifice mitral.

La myocardite est exceptionnelle dans les néphrites chroniques; lorsqu'elle existe ce n'est qu'une coïncidence. Le ventricule gauche est globuleux avec cavité étroite, ou il est hypertrophié et dilaté. Le poids du cœur varie de 400 à 700 grammes. C'est donc une hypertrophie simple, consécutive à l'obstacle qu'apporte à la circulation l'atrophie progressive des reins (Brault).

L'examen histologique, d'après Dieulafoy, révèle deux ordres de lésions : les unes portant sur le tissu interstitiel et les vaisseaux, les autres sur la fibre musculaire. On constate sur une coupe des piliers de la valvule mitrale, des travées de tissu fibreux formant réseau avec d'autres travées venues des petites artérioles qui sont atteintes de périartérite. Ces lésions artérielles paraissent le point de départ de l'envahissement fibreux, dans lequel l'élément musculaire a disparu par places. Dans d'autres points, on constate une hypertrophie du tissu musculaire qui est cause de l'accroissement de volume. Ces deux ordres d'altérations ; hypertrophie de l'élément musculaire, artério-sclérose avec tissu fibreux, peuvent être diversement combinées, d'où les variations de volume : hypertrophie du cœur ou volume normal. Parfois l'hypertrophie est considérable et les lésions artério-scléreuses très modérées, ou inversement l'arLério-sclérose est très accusée sans que le cœur soit hypertrophié (Dieulafoy).

La pathogénie du cœur brightique a été diversement interprétée. Pour les uns, l'hypertrophie cardiaque est la conséquence des lésions rénales, pour les autres les lésions sont indépendantes et relèvent dune cause commune, l'artério-sclérose.

Dieulafoy pense qu'il faut scinder la question. « Les lésions du cœur brightique étant de deux ordres, les unes musculaires, les autres artério-scléreuses; l'hypertrophie cardiaque n'a rien à voir

NÉPHRITES 6o9

avec les lésions scléreuses, elle est due à l'excès de tension artérielle, conséquence de la lésion rénale (Potain), de l'artério-sclérose plus ou moins généralisée et de la contracture des petits vaisseaux si fréquente au cours de la néphrite chronique. Les lésions scléreuses du cœur naissent au contact de l'artério-sclérose cardiaque, qui n'est qu'un épisode de l'affection générale. Ces lésions musculaires et artério-scléreuses sont diversement combinées, elles sont antérieures, parallèles ou postérieures au développement des lésions rénales. »

Etîoiogie. — Toutes les maladies infectieuses signalées comme causes de néphrites aiguës ainsi que le refroidissement contribuent pour une part plus ou moins large à l'étiologie du mal de Bright. La néphrite chronique est l'aboutissant d'une néphrite aiguë ou subaiguë. Nous avons vu, en effet, que la néphrite aiguë se terminait par guérison, par apparence de guérison ou passage immédiat à l'état chronique.

A cette première catégorie de causes, il faut joindre des affections qui, sans provoquer l'état aigu ou subaigu, donnent de suite lieu aux symptômes de la néphrite chronique. Parmi elles, citons la goutte, le saturnisme, etc.

L'intoxication saturnine est un des facteurs étiologiques les plus fréquents de la néphrite atrophique et actuellement l'action du saturnisme sur le rein n'est mise en doute par personne; elle réunit en effet les conditions les plus favorables à sa production, répétition et succession à de courts intervalles d'irritations dont la lésion rénale est la conséquence presque inévitable (Brault). On l'observe chez les peintres, les typographes ; mais les autres modes d'introduction du plomb dans l'économie peuvent aussi l'engendrer.

La goutte doit être placée à côté de l'intoxication saturnine; Todd l'avait déjà observé, aussi appelait-il le rein contracté rein goutteux.

Souvent, on observe dans les canalicules des cristaux d'urate de soude ou d'acide urique. Cependant, quoique Rayer ait fait de ces cristaux la caractéristique du rein goutteux, ils peuvent manquer et la néphrite chronique n'en existe pas moins avec son origine goutteuse.

Le rhumatisme, bien qu'il soit moins fréquemment cause de néphrite, se retrouve dans les antécédents de quelques malades. Il agit à peu près comme la goutte, par une série d'atlaques laissant à leur suite le filtre rénal amoindri (Brault).

660 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

L'influence de l'alcoolisme a été diversement interprétée par les auteurs; cependant on ne peut lui refuser un rôle dans l'étiologie des néphrites chroniques. En tout cas si l'action de l'alcool paraît douteuse quand elle est isolée, l'association de la goutte, du saturnisme, de l'impaludisme à l'alcoolisme est fréquente; ces deux ordres de causes se combinent, se multiplient. Il participe donc dans une certaine mesure à l'atrophie rénale consécutive (Brault).

Ces trois intoxications, goutte, saturnisme, alcoolisme, agissent par un mécanisme analogue. C'est à la suite d'une série d'irritations que le rein s'atrophie. L'impaludisme, la syphilis paraissent agir de même et plusieurs nlaladies infectieuses frappant dans un court espace de temps le même sujet, expliquent par leurs assauts réitérés la possibilité d'une néphrite chronique (Brault).

Dieulafoy signale aussi les néphrites d'origine dyscrasique. Cette idée, qui fait de la maladie de Bright une maladie générale primitivement dyscrasique, remonte à Bright lui-même et a été défendue par Valentin, Grave et M. Semmola. La lésion des reins est consécutive à la dystrophie brightique, caractérisée par une altération des albuminoïdes du sang, qui les rend inassimilables et par ce fait ils doivent être éliminés comme une matière excrémentitielle étrangère à l'organisme.

A ce groupe il rattache les néphrites par auto-intoxication, dans lesquelles la lésion rénale apparaît à la^suite de l'élimination d'excès de tyrosine et d'autres matières extractives toxiques, dues à une insuffisance d'oxydation (maladie du foie), à des combustions trop rapides (fièvres), à un ralentissement de nutrition.

Sous le rapport de l'âge, la statistique de Lecorché montre qu'elle est rare avant vingt ans et se rencontre surtout de quarante à soixante. Dans l'extrême vieillesse, la fréquence augmente, le rein sénile par bien des points se rapproche de la néphrite interstitielle (Rendu). Néanmoins, quoique les avis à ce sujet soient partagés, on peut dire que généralement, c'est dans l'âge mûr, de quarante à cinquante ans, qu'on trouve la néphrite chronique et que les femmes sont moins fréquemment atteintes.

Symptômes. — A l'exemple de Dieulafoy, nous décrirons les symptômes de la néphrite à type intermédiaire et nous signalerons les quelques modifications particulières aux types extrêmes.

Le début est le plus souvent chronique d'emblée, quoique dans certains cas la néphrite chronique ne soit que l'aboutissant d'une néphrite aiguë; elle affecte alors les signes de début de toute néphrite

NÉPHRITES 661

aiguë. Dieulafoy insiste sur ce début chronique d'emblée et considère les néphrites dans lesquelles on signale un début brusque, une marche rapide, comme des maladies de Bright à évolution lente dans le cours desquelles est survenu un épisode aigu.

Les symptômes de début sont la céphalée, ou une oppression violente ; les œdèmes, la bouffissure de la face, l'œdème des jambes; les urines albumineuses avec présence de cylindres. Ces sympjtômes sont ceux de la néphrite aiguë ou mieux d'un épisode aigu. Si on interroge le malade on apprend de sa bouche que depuis fort longtemps déjà il ressentait cette céphalée: qu'il avait eu de la pollakiurie, la sensation de doigt mort, des battements de cœur, des crampes dans les mollets, de la bouffissure des paupières; qu'il mouchait du sang au réveil; qu'il avait éprouvé des bourdonnements d'oreilles, de l'affaiblissement de l'ouïe, des démangeaisons, de la cryesthésie, des secousses électriques dans les membres, etc. Ces symptômes, auxquels il n'avait pas attaché d'importance, permettent par leur ensemble de reconstituer la maladie (Dieulafoy). Ajoutons aux signes précédents, les douleurs lombaires, les troubles visuels et digestifs.

Dans le cours de cet état chronique, qui souvent évolue à l'état latent, surviennent des épisodes aigus : oppressions simulant les accès d'asthme, maux de tête persistants, palpitations angoissantes, troubles digestifs avec ou sans douleurs, vomissements, œdèmes de la face et des extrémités.

Les symptômes du début ont été caractérisés par Dieulafoy, sous le nom de petits accidents du brightisme; nous allons d'après lui les étudier sommairement.

Pollakiurie et Polyurie. — Il existe chez les brightiques deux sortes de troubles urinaires : la pollakiurie, caractériséeparle grand nombre des mictions et leur peu d'abondance, la quantité des urines étant souvent au-dessous de la normale; la polyurie ou augmentation de la sécrétion urinaire.

La pollakiurie est un trouble d'excrétion et regarde la vessie ; elle précède souvent la polyurie. Elle peut être précoce ou tardive, parfois elle est même un signe avant-coureur de la néphrite; le plus souvent elle est associée aux autres symptômes. Chez la femme, elle est quelquefois douloureuse, la douleur survient après la miction, elle a les caractères du spasme du col de la vessie, elle dure quelques minutes et reparaît à chaque miction. Cette pollakiurie est due à une excitabilité exagérée de la muqueuse et des muscles de la vessie ; lorsque le sphincter est atteint, surviennent les spasmes douloureux.

662 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

La polyurie, exagération de la sécrétion urinaire, est surtout le signe de la néphrite à prédominance vasculo-conjonctive; dans la néphrite glandulaire, au contraire, la quantité des urines est diminuée. En général, on observe de fréquentes oscillations, tantôt augmentation, tantôt diminution.

La sensation de doigt mort, sur laquelle insiste beaucoup Dieulafoy, est caractérisée par des crampes, des fourmillements dans les doigts analogues à celles observées après l'exposition à un froid vif. L'extrémité des doigts est parfois pâle, exsangue, insensible. Gela dure quelques instants et revient par accès. Les orteils et les doigts peuvent être pris, il y a parfois symétrie; le plus habituellement, tous les doigts de la main ne sont pas atteints en même temps, mais à tour de rôle.

Les troubles auditifs, très fréquents, sont variables; ce sont des tintements, des bourdonnements d'oreille, accompagnés ou suivis de dureté de l'ouïe, de demi-surdité passagère, se reproduisant par intervalles et accompagnés parfois de douleurs d'oreilles ou de la face. On note aussi, quelquefois, une sorte de vertige analogue au vertige de Ménière.

Les démangeaisons affectent la forme de prurit, elles se rencontrent à toutes les périodes de la maladie et sont souvent des symptômes de début. On les a attribuées à l'excrétion de l'urée par la peau, mais leur véritable cause est mal connue. Elles revêtent plusieurs formes, soit le prurit vulgaire, soit la sensation de chatouillement par des cheveux, des insectes, des fourmis.

Les cramjyes peuvent atteindre les muscles de l'épaule, du cou sous forme d'opistothonos, mais le plus habituellement elles sont localisées aux mollets; elles surviennent le malade étant couché et peuvent se reproduire plusieurs fois dans le cours de la même nuit, ou plusieurs nuits de suite et provoquer l'insomnie.

Les épistaxis sont abondantes et répétées dans les formes hémorragiques et aux approches des accidents nerveux urémiques. Mais le plus habituellement, elles sont très légères, le malade mouche à peine un peu de sangle matin au réveil (Dieulafoy).

La cryestésie , ou impressionnabilité spéciale des malades au froid, a été signalée par Dieulafoy, elle est souvent localisée à certaines régions, elle est spontanée, indépendante de la température extérieure, survient même dans la saison chaude; elle affecte surtout les membres inférieurs, genoux, cuisses, jambes, pieds.

Les secousses électriques surviennent la nuit, lorsque le malade

NÉPHRITES 66H

vient de s'endormir ; ce sont de petites convulsions, des ébauches d'attaque urémique.

Le signe de la temporale, ou sinuosité, flexuosité de l'artère temporale, est dû à l'excès de tension artérielle et non à l'athérome; il s'observe chez bon nombre de brightiques (Dieulafoy).

La perte de Vodorat et du goût se retrouve assez souvent dans la néphrite chronique.

Tels sont en résumé les petits accidents du brightisme; ils peuvent exister à toutes les phases de la maladie, mais souvent ils apparaissent avant les grands symptômes, marquent le début de l'affection, et mettent sur la voie d'un diagnostic précoce (Dieulafoy).

Les deux symptômes importants de toute néphrite chronique sont l'œdème et l'albuminurie.

L'œdème débute habituellement par la face ; le malade s'aperçoit le matin au réveil que ses paupières sont tuméfiées, la face estlégèrement bouffie. Il se localise souvent aux malléoles pour envahir ensuite les membres inférieurs et se généraliser en un espace de temps plus ou moins long. Dans quelques cas, il frappe plus spécialement certains organes, le poumon en provoquant la dyspnée, le larynx en produisant l'œdème laryngé avec toutes ses conséquences. On l'a vu aussi siéger au prépuce (Rosenstein), au cordon spermatique (Finger), à un seul côté de la face ou du corps (Potain).

Dans les néphrites à prédominance vaso-conjonctive, l'œdème est tardif, passager, insignifiant, limité aux paupières, à la face, aux malléoles. Dans les néphrites parenchymateuses, il est précoce, tenace, envahissant, il produit non seulement l'anasarque, mais les hydropysies des séreuses. Cette distinction quoique vraie, est loin d'être absolue (Dieulafoy).

Au début, les tissus œdématiés sont blancs, mous, conservent l'empreinte du doigt; mais, peu à peu, ils s'épaississent, surtout aux membres inférieurs. L'œdème, peu apparent parfois, fait rarement défaut et a besoin d'être recherché avec soin dans certains cas.

On a attribué l'œdème brigthique à la déperdition de l'albumine du sang ou à l'hydrémie (augmentation de la portion aqueuse du sang), à l'atonie de la fibre cardiaque (Lecorché), à la paralysie des capillaires (Frerichs), à une action réflexe partie du rein et transmise aux petits vaisseaux par leurs nerfs vaso-moteurs (Potain). Ces diverses théories ont été tour à tour admises et rejetées ; la véritable cause des œdèmes est encore mal connue.

Les épanchements des cavités séreuses et les œdèmes viscéraux, plus rares dans la néphrite à petit rein, sont représentés par la

664 MALADIES DE l'aPPAREÏL URINAIRE

pleurésie, l'hydrothorax, l'œdème pulmonaire, l'hydrocéphalie, l'hydropéricarde, etc. Le liquide diffère du sérum du sang, contient moins d'albumine et de sels minéraux, mais est plus riche en eau ; la, fibrine fait défaut, il n'est donc pas dû à une simple transsudation du sérum (Jaccoud).

Valbiimi7îii7ne existe en petite quantité dans les urines abondantes de la néphrite à prédominance vaso-conjonctive, tandis que dans les néphrites à prédominance glandulaire épithéliale, elle est fort abondante dans les urines, qui sont en même temps diminuées comme quantité. Mais ce caractère n'est bien tranché que si les lésions sont nettement accusées. L'urée, l'acide urique, les matières extractives sont moins abondants qu'à l'état normal et la densité de l'urine est abaissée. Le microscope révèle dans le dépôt des débris épithéliaux, des leucocytes altérés et des cylindres hyalins homogènes transparents; les cylindres épithéliaux sont le propre des néphrites aiguës. Outre les cylindres hyalins, on trouve des cylindres colloïdes, rigides, cassants, jaune paille ; des cylindres fibrineux, fréquents dans l'hématurie, formés de caillots fibrineux; des cylindres granuleux de substances protéiques ; des cylindres graisseux surtout dans les néphrites à gros reins blancs; enfin des cylindres composés, formés de substance colloïde, de débris épithéliaux, de globules rouges et de globules blancs. Ces cylindres sont l'indice d'une lésion rénale.

Plusieurs théories sont en présence pour expliquer le passage de l'albumine dans les urines ; l'albuminurie est due à la lésion rénale, aux altérations épithéliales des canalicules d'après Lecorché ; mais actuellement on tend à admettre que le passage de l'albumine se fait dans le glomérule, soit qu'il tienne aune altération de la membrane périvasculaire ou à des troubles de circulation glomérulaire. Les expériences récentes montrent qu'il faut incriminer non l'augmentation de pression mais le ralentissement du cours du sang et le défaut d'oxygénation qui en est la conséquence (Stockwis).

La théorie dyscrasique défendue par MM. Jaccoud et Semmola repose sur une altération des albuminoïdes du sang.

Lorsque l'insuffisance urinaire est arrivée, apparaissent certains symptômes se confondant avec les symptômes urémiques. La céphalée, qui peut exister, dès le début, redouble d'intensité à l'apparition des symptômes cérébraux urémiques.

Les troubles respiratoires sont continus, paroxystiques, c'est un essoufflement exagéré par la marche, les efforts ; ou bien l'oppression revêt la forme d'accès, analogues à des accès d'asthme, surve-

NÉPHRITES 665

nant indifféremment le jour ou la nuit, se répétant plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, ou se reproduisant à des époques plus ou moins éloignées.

Parfois c'est la respiration de Cheyne-Stokes. Les mouvements respiratoires s'accélèrent, puis se ralentissent et s'arrêtent, une pause a lieu, puis une nouvelle série se reproduit.

Ces troubles sont liés à un œdème broncho-pulmonaire ou même à une pleurésie, dont l'auscultation révèle les signes. Ils surviennent à toutes les périodes du mal de Bright, quelquefois ce sont des symptômes initiaux. Ajoutons quelques troubles rares, tels que l'œdème suraigu du poumon, l'œdème de la glotte qui peuvent accompagner l'anasarque ou même le devancer.

Les troubles cardiaques sont l'hypertrophie portant surtout sur le ventricule gauche et accompagnée parfois de la dilatation totale du cœur. L'hypertrophie, très développée surtout dans les néphrites vasculo-conjonctives, se caractérise par la voussure précordiale, avec augmentation de la matité et peut donner lieu à de véritables accès d'asystolie.

Les troubles cardiaques peuvent exister à tous les moments de la maladie, dans toutes les formes, et même devancer les autres symptômes, ce sont alors de simples troubles fonctionnels, des palpitations, de la gêne précordiale, de la dyspnée, les malades sentent leur cœur (Dieulafoy).

A l'auscultation, on ne perçoit parfois que le claquement accentué des valvules sygmoïdes (Traube), parfois un véritable bruit de galop (Potain). Ce dernier, plus fréquent dans les néphrites vaso-conjonctives, coïncide souvent avec l'hypertrophie, mais peut exister sans elle. Il est formé par trois temps : les deux bruits normaux du cœur et un bruit surajouté, précédant le premier bruit normal d'un temps assez court. Il résulterait de la brusquerie avec laquelle se fait la dilatation du ventricule dans la période présystolique (Potain). Ce bruit n'est pas constant, il apparaît et disparaît, son maximum d'intensité est à la région ventriculaire.

L'endocardite mitrale est souvent surajoutée à la maladie de Brigth, de même que l'angine de poitrine qui peut exister avec ou sans lésion aortique.

Les troubles digestifs appartiennent à toutes les périodes : ou bien il y a inappétence, vomissements, intolérance absolue de l'estomac, douleur simulant l'ulcère; ou bien symptômes de catarrhe avec rejet de matières bilieuses, parfois même de la diarrhée.

Les troubles visuels, diminution de l'acuité, amblyopie, cécité,

sont dus à des altérations diverses du fond de l'œil ou à des troubles nerveux urémiques. On trouve des hémorragies rétiniennes, des taches blanchâtres, inflammatoires ou œdémateuses, elles existent surtout dans les néphrites à prédominance artério-scléreuse et à toutes les périodes; elles peuvent même marquer le début de la maladie.

Les hémorragies sont fréquentes dans la néphrite vaso-conjonctive; outre les épistaxis parfois très abondantes, on constate des hémorragies cérébrales, méningées, rétiniennes, intestinales, gingivales, broncho-pulmonaires et même l'hématurie parfois très abondante.

Ces hémorragies marquent parfois le début de la néphrite chronique, ou tout au moins en sont un des symptômes les plus apparents (Dieulafoy).

Quelle en est la cause? Est-ce la richesse moindre du sang en albuminoïdes? Gomment expliquer alors sa grande fréquence dans les néphrites vaso-conjonctives où le malade perd peu d'albumine ? Est-ce l'altération des vaisseaux? La question n'est pas résolue pour le présent.

h'ascite est souvent liée à des complications hépatiques, la cirrhose, le foie gras, le foie muscade ou l'hypertrophie. Ces lésions sont-elles la conséquence de l'affection rénale, ou dépendent-elles d'une même cause?

Les phlegmasies viscérales et séreuses se rencontrent aussi fréquemment dans le cours des néphrites, surtout de celles à prédominance épithéliale : notons la pleurésie, la péritonite, la péricardite, la pneumonie. Quelquefois les épanchements affectent la forme puru»lente (Dieulafoy). La pneumonie est habituellement lobaire et a une tendance à se terminer par suppuration ou gangrène (Dieulafoy). Ce sont non des symptômes, mais de vraies complications.

La. peau est sèche, pâle, anémiée chez les brightiques; elle fonctionne mal, les sueurs sont rares (Dieulafoy). On note cependant des transpirations affectant certaines régions, surtout celles atteintes de cryesthésie. Quelquefois, il y a de véritables sueurs d'urée, lorsque l'urémie a déjà frappé le malade; l'urée se dépose sur la face, au cou, à la poitrine, sous forme de poussière blanche analogue à du givre; elles sont d'un mauvais pronostic (Dieulafoy). Notons aussi comme complications possibles le purpura, les pétéchies, les érythèmes, l'érysipèle, les lymphangites, les phlegmons.

Commentées divers symptômes se groupent-ils, en un mot, quelle est la marche de l'affection? Dans les cas de néphrite à type intermédiaire, dans la forme commune de Bright, nous avons vu que le

NÉPHRITES 667

début pouvait passer inaperçu et que parfois les accidents graves de l'urémie et même le coma pouvaient survenir sans avertissement sérieux préalable; mais ces cas sont rares.

Le plus habituellement les lésions se font d'une façon lente, le rein peut suffire pendant longtemps à l'élimination des matières excrémentitielles et ce n'est que lorsque le champ de la dépuration urinaire devient insuffisant qu'apparaissent les accidents graves de l'urémie. Cette période de suffisance rénale est ordinairement accompagnée des petits signes du brightisme, auxquels le malade n'ajoute que peu d'importance. Lorsque le processus a une marche plus active apparaissent les grands symptômes : anasarque, albuminurie, qui mettent sur la voie du diagnostic.

En règle générale, tout malade atteint de néphrite, a déjà avant l'apparition de l'anasarque, de l'albuminurie, ressenti un certain nombre de symptômes : lassitude à la moindre fatigue, essoufflement facile, transformation du caractère qui devient irritable ou morose, perte de la mémoire. La peau du visage devient pâle et sèche, les artères temporales sont flexueuses. Le pouls devient dur, tendu, bondissant par le fait de l'augmentation de la tension artérielle, le bruit de galop dû à l'hypertrophie cardiaque apparaît. La polyurie accompagne l'hypertrophie cardiaque et la haute tension du pouls; avec l'albuminurie et les œdèmes, elle est un des symptômes les plus fréquents de la période d'état des néphrites chroniques.

A ces symptômes de néphrite confirmée, ajoutons les palpitations, la tendance à la dyspnée, l'anxiété précordiale empêchant le malade de se livrer à un travail actif ou de faire des efforts ; ces signes relèvent de l'hypertrophie cardiaque.

C'est aussi à cette même période d'état qu'on retrouve la céphalée à type souvent hémicranien, les troubles oculaires, les douleurs lombaires, les bourdonnements d'oreilles, les crampes, les fourmillements dans les doigts, les démangeaisons généralisées, les épistaxis et les autres hémorragies.

La maladie une fois dans son plein, quel sera son mode de terminaison? Le plus habituellement, c'est l'urémie lente et surtout à forme comateuse.

Avant l'apparition de l'urémie, on observe des signes d'intoxication chronique. L'urine présente de nombreuses variétés tant en quantité qu'en qualité. Grâce à l'hypertrophie cardiaque et à la tension artérielle la quantité d'urine est augmentée; la proportion d'albumine est moyenne. Si le cœur s'affaiblit, les urines sont moins abondantes, l'albumine augmente; elle est toujours en raison inverse de la quan-

668 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

tité d'urine. La proportion des matériaux solides diminue; les urines deviennent moins toxiques, l'urémie est à redouter, l'état généi'al du malade, les symptômes qu'il présente, confirment les renseignements donnés par la sécrétion urinaire. Toutes les causes qui amoindrissent l'énergie cardiaque, les efforts, contribuent à l'augmentation de l'albumine; le repos, au contraire, agit d'une façon inverse. Les maladies intercurrentes, les maladies fébriles, les bronchites à répétition si fréquentes chez les brightiques, ont encore une action plus marquée sur le myocardeet contribuent puissamment à la diminution de son énergie, à l'apparition d'une plus grande quantité d'albumine.

Les complications pulmonaires appartiennent à la néphrite confirmée et aux dernières périodes de la maladie, plutôt qu'à ses phases initiales. Ce sont les bronchites simples et les bronchites à répétition; elles peuvent être aggravées par un hydrothorax, qui amène la dilatation du cœur déjà surmené; alors, survient l'asystolie rapide aiguë ou un état de défaillance cardiaque qui explique la production de l'œdème envahissant rapidement l'abdomen. Ordinairement, riiydropisie est tardive et s'ajoute aux phénomènes urémiques qu'elle ne provoque pas (Brault). L'asystolie est la conséquence de l'urémie et non sa cause. Par suite de l'état des poumons, des troubles de circulation périphérique, le malade meurt en pleine asystolie et l'autopsie révèle un cœur forcé, dilaté, mais non hypertrophié (Brault).

Le plus ordinairement, ce n'est pas l'asystolie qui entraîne la terminaison fatale, mais bien l'urémie chronique, débutant par des troubles de l'estomac ou de l'intestin. Les malades éprouvent de la pesanteur d'estomac, de l'anorexie, du dégoût marqué pour les viandes. Les vomissements surviennent, d'abord bilieux, puis alimentaires ; ils s'accompagnent bientôt de diarrhée, affectant la forme dysentérique, et les selles sont parfois sanguinolentes par suite des ulcérations du gros intestin. Ces troubles digestifs indiquent que la mort est proche, car ils ne rétrogradent pas comme les lésions pulmonaires. Les urines diminuent et les symptômes nerveux apparaissent,le coma survient entrecoupéde quelques petites convulsions, la respiration prend le type Cheyne-Stokes. Parfois, l'urémie se présente aussi sous la forme convulsive ou revêt dans les derniers jours la forme délirante, maniaque, vésanique ou folie brightique.

Avant que l'urémie ne soit arrivée à un état assez avancé pour entraîner la mort, quelquefois une bronchite avec œdème pulmonaire ou asphyxie, une hémorragie cérébrale peuvent amener la terminaison fatale.

Signalons, en terminant, quelques variétés dans les symptômes,

NÉPHRITES 669

suivant qu'on se trouve en présence d'un malade à gros rein blanc ou à petit rein atrophique.

Lors de gros rein blanc, les œdèmes, l'anasarque, les épanchements séreux dominent la scène; la céphalalgie, la dyspnée, les troubles visuels, les vomissements, les épistaxis sont très fréquents. Les urines sont rares, très albumineuses, colorées; elles contiennent beaucoup de cylindres. Les petits accidents du brightisme : pollakiurie, doigt mort, cryesthésie, crampes, etc., sont moins fréquents que dans les autres formes. Le cœur est peu hypertrophié, d'où rareté du bruit de galop ; le pouls est mou, la tension artérielle étant peu élevée. Les accidents urémiques délirants, convulsifs, comateux sont plus rares, mais la pneumonie, la péricardite, l'érysipèle, la gangrène sont au contraire des complications fréquentes.

Ces néphrites à gros reins se terminent de différentes façons : la lésion épithéliale et la nécrose consécutive peut être si rapide que le malade succombe en quelques mois, en une année, lorsque le gros rein est le terme ultime. D'autres fois, elles peuvent guérir, mais le rein reste un organe de mino7ns resistentise. Enfin, parfois, elles peuvent aboutir à la diminution de l'organe; de néphrites subaiguës qu'elles étaient, elles deviennent véritablement néphrites chroniques, néphrites atrophiques. Aussi, peut-on les faire rentrer dans la classe des néphrites chroniques dont elles se rapprochent par les symptômes.

Les néphrites à petits reins atrophiques se caractérisent par leur marche très lente, une durée souvent de plusieurs années, les œdèmes rares, les hydropisies des séreuses exceptionnelles. Ici, au contraire, les petits accidents du brightisme, la céphalée, les hémorragies diverses, les troubles oculaires, sont d'une grande fréquence. L'hypertrophie cardiaque, le bruit de galop, la dureté du pouls, l'élévation de la tension artérielle, la polyurie, sont l'apanage de cette forme. L'urine est peu chargée en albumine, ses autres principes s'élèvent à peu près au taux normal, les cylindres sont peu abondants. La mort survient par accidents urémiques, convulsions, coma. L'hémorragie cérébrale, l'hémiplégie, sont des complications fréquentes.

D'après cequiprécède,on voit qu'ilest impossible de fixerunedurée exacte à la maladie de Bright ; les néphrites à prédominance épithéliale ont une durée beaucoup plus courte que celles à prédominance vaso-conjonctive. Les rémissions, les temps d'arrêt sont variables. Les cas de guérisons sont très rares et la mort survient soit par des hémorragies, des lésions cardiaques, l'apoplexie, des lésions, pulmonaires, soit, enfin, par l'urémie avec ses diverses formes.

670 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

Diaguostic. — Le diagnostic de la maladie de Bright, s'il est en général facile dans les dernières périodes de l'affection, présente, au contraire, de grandes difficultés au début. Ce n'est que par l'examen attentif du malade, en groupant les divers symptômes éprouvés, en recherchant les petits accidents du brightisme, qu'on peut y arriver. On base souvent son diagnostic sur la présence de l'albumine dans l'urine, mais ce signe est fort infidèle. Les œdèmes euxmêmes n'apparaissent parfois que fort tard dans certaines formes ; et si l'on ne recherchait que ces deux symptômes, on pourrait rejeter le diagnostic de néphrite chronique chez des malades atteints déjà depuis longtemps du mal de Bright.

Il est un autre mode de vérification dignostique sur lequel il nous semble bon d'insister et qui dans les mains de certains cliniciens a rendu de grands services; nous voulons parler de la toxicité des urines, bien établie par M. Bouchard; 50 grammes d'urine d'un adulte tuent un kilogramme de lapin. Si la quantité employée pour obtenir la mort dépasse ce chiffre, l'urine est donc moins toxique qu'à l'état normal. Or, chez les brightiques la quantité d'urine à injecter dépasse 50 grammes. Nous savons, en effet, que par suite d'insuffisance de la dépuration urinaire, conséquence de la lésion rénale, les urines des brightiques sont peu toxiques, leur toxicité diminuant suivant le degré de la lésion rénale.

L'albuminurie peut manquer dans certaines néphrites, et par contre, elle pourrait aussi exister sans lésion rénale ; ce serait une albuminurie physiologique. Cette question est très controversée ; quoi qu'il en soit, si l'albuminurie fait défaut dans certains instants chez les brightiques, elle est un signe assez fréquent surtout dans les néphrites à prédominance épithéliale. La polyurie dans le rein atrophique manque rarement et s'accompagne d'hypertrophie du cœur ; la présence de ces deux symptômes est une forte présomption en faveur d'une néphrite chronique.

Il faudra dans le cours du diagnostic ne pas confondre l'hypertrophie cardiaque avec les maladies du cœur amenant l'hypertrophie; de même, les complications (bronchite avec œdème, dyspnée, épanchements pleurétiques, etc.) ne devront pas être considérées comme des maladies à identité propre. On devra rechercher leur véritable cause; l'examen attentif du malade, le groupement des divers symptômes éprouvés précédemment feront reconnaître la maladie de Bright.

La dégénérescence kystique des reins, qui elle aussi annihile la fonction de l'organe, pourrait être confondue avec le rein atrophique.

NÉPHRITES 671

elle peut évoluer d'une façon ignorée et amener la mort par le coma. L'examen de l'abdomen permettra souvent de constater dans les flancs une tumeur globuleuse, rénitente, fluctuante, qui lèvera les doutes,

Pronoseie, — L'albuminurie peut relever de diverses causes : syphilis, goutte, chlorose et ne doit pas être considérée comme étant toujours l'indice d'une lésion rénale. Si, au contraire, les petits accidents du brightisme ont apparu, l'attention doit être tenue en éveil et si la toxicité des urines diminue, si la dépuration urinaire devient insuffisante, l'urémie est à redouter. Le malade doit craindre le surmenage du cœur, l'asphyxie; le cœur est l'organe dont l'intégrité paraît indispensable pour parer aux complications qu'entraîne à sa suite l'atrophie progressive du rein (Brault),

« Les petits accidents du brightisme sont un avertissement qui n'entraîne pas par lui-même de pronostic grave, mais avec lequel il faut compter ; il faut se soigner et se soigner vigoureusement qu'on soit albuminurique ou qu'on ne le soit pas. » (Dieulafoy.)

Traitement, — Si le régime lacté absolu est le traitement par excellence des néphrites aiguës ou des néphrites subaiguës, de la néphrite a frigore, pour la néphrite chronique il n'en sera plus de même. La longueur de l'affection rend l'usage exclusif du lait pour ainsi dire impossible. Quel régime faudra-t-il prescrire au brightique ? Le régime lacté devra être prescrit lors des poussées aiguës ; en dehors de ces crises il faudra revenir au régime mixte, à un régime faible avec boissons abondantes, selon l'opinion de Dickinson. Mais il ne faudra pas prescrire, à l'exemple de cet auteur, du bouillon léger, du thé de bœuf, dont les substances salines et les matières extractives abondantes peuvent irriter le rein déjà malade.

C'est pour éviter cette irritation du rein, qu'on prescrit le lait qui fait augmenter la quantité des urines et diminuer l'albuminurie. L'albumine n'est pas le coefficient de gravité des lésions rénales, elle peut faire défaut ou être en très petite quantité dans la néphrite avec atrophie rénale. Ce n'est donc pas contre elle qu'il faut lutter; on doit avant tout rechei'cher l'état du rein.

L'usage du lait a pour but de réduire au minimum les produits excrémentitiels qui doivent être éliminés par le rein. Cet organe, en travaillant peu, évite ainsi le surmenage tant à redouter et peut réparer ses lésions. Aussi, est-il tout indiqué dans les néphrites aiguës guérissables. Pour peu que l'aflection seprolonge, passe àlachroni-

672 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

cité, la situation change et un régime aussi sévère ne peut amener que l'affaiblissement du malade.

« Dans une néphrite chronique au début, certaines parties du rein sont malades, mais d'autres ne sont pas encore atteintes par le processus et elles restent en assez grand nombre pour permettre aux produits excrémentitiels d'être éliminés, l'insuffisance rénale ne peut être la conséquence que d'une maladie intercurrente. L'obstruction subite compromettant la diurèse n'est pas à redouter, à quoi bon prescrire un régime aussi sévère et aussi débilitant qui empêche le malade de se livrer à toute occupation et qui l'anémie sans produire de résultat au point de vue de la guérison? »

Telle est l'opinion de Brault que nous partageons complètement. Que de malades en effet, soumis au traitement lacté dès la moindre apparition de l'albumine dans l'urine, finissent par se lasser de ce régime, et lorsqu'il devient indiqué refusent alors de s'y soumettre. Il faut aussi compter avec les nombreux troubles digestifs, dyspepsie, anorexie, diarrhée, qu'il peut engendrer.

Actuellement, la plupart des cliniciens ont reconnu l'avantage du régime mixte bien réglé et réservent le régime lacté pour le moment des poussées aiguës, lorsque l'albuminurie augmente ou que les urines se raréfient. Ces poussées aiguës peuvent souvent être décélées par l'analyse chimique au point de vue de la quantité d'urée éliminée et par le coefficient de toxicité urinaire; si ces deux facteurs diminuent parallèlement, le rein devient insuffisant, l'urémie est proche.

Quel sera ce régime mixte, quels sont les aliments qui doivent être prescrits? On permettra le pain, les légumes verts, les farineux, le beurre, les œufs, les fromages à la crème, les mets sucrés, les poissons, les huîtres, les viandes très légères, le porc, la charcuterie, le jambon, le poulet, etc. Mais il faudra défendre les viandes rouges, le bouillon, les extraits de viande, très chargés en matières salines ; certains légumes, épinards, asperges, oseille, tomates, aubergines, qui ont une action irritante sur le rein, ainsi que les noix, le gibier, les conserves de poisson. Au moment des poussées, il faudra revenir à un régime plus sévère et faire reprendre aux malades le régime lacté exclusif jusqu'à disparition des symptômes alarmants. .:,,,,■ •'■■■,..■.■■■■■■.■■■- ... !...■■

Il est une question très controversée èk 'glij'ét'dû' i^é^imë :'p'eut-on prescrire des œufs aux albuminuriques ? La conclusion des diverses expériences est que les œufs ne paraissent pas augmenter le taux de l'albumine. Néanmoins malgré leur innocuité relative, il sera bon

NÉPHRITES 673

de n'autoriser que les œufs cuits lorsque l'état des fonctions digestives sera assez bon pour le permettre (Brault).

« En un mot le régime des brightiques doit être celui de la ration d'entretien des personnes astreintes au repos et ne se livrant à aucune fatigue ; l'alimentation doit être suffisante pour les soutenir et assez douce pour ménager la fonction toujours chancelante du rein. Par une alimentation bien réglée et par le repos, on réduit au minimum le taux des déchets organiques provenant soit de la digestion, soit des combustions internes; le malade atteint de néphrite chronique, s'il veut vivre, a besoin de continuels ménagements. » (Brault.)

Dans la néphrite atrophique, les troubles digestifs sont plus rares et plus tardifs, le régime large ou modéré est supporté plus longtemps sans conséquence grave. Mais en général il faudra défendre les boissons fermentées ou fortes en alcool, prescrire les eaux minérales, jouissant de propriétés diurétiques, eaux lithinées, bicarbonatées, etc., préférer le vin blanc aux vins rouges, les bières légères aux bières fortes et recommander de temps en temps le thé léger comme boisson aux repas (Brault).

A ce régime alimentaire il faut joindre quelques précautions hygiéniques et avant tout éviter le refroidissement dont l'action peut jouer un grand rôle sur les poussées aggravantes de la maladie. Le brightique devra donc se préoccuper de son vêtement, de son habitation, rechercher les climats chauds et secs (la saison chaude amenant souvent chez lui une grande amélioration dans l'état de la maladie). Il devra assurer le fonctionnement régulier de la peau par des frictions répétées sur tout le corps. Les frictions sèches faites sans trop de violence d'une manière méthodique et constante (Semmola) paraissent jouir d'une action favorable. Le repos, sauf au moment des poussées aiguës, paraît plus nuisible qu'utile, mais l'exercice doit être modéré ; la vie au plein air modifie avantageusement la nutrition au grand avantage de la fonction du rein qui s'exerce sur des matières excrémentitielles plus réduites (Brault). Le repos cérébral serait aussi utile que le repos musculaire (A. Robin).

A cause de leur action irritante sur le rein, il faudra veiller à l'emploi de certains médicaments; des empoisonnements ont été relevés à la suite d'emploi de la poudre de Dower (Todd), des préparations opiacées (Gharcot, Gornil), du traitement mercuriel (Bouchard). Chauvet montre qu'il faut administrer avec prudence le sulfate de quinine, le bromure et l'iodure de potassium, le mercure,

TRAITÉ DE MÉDECIiNE. — T. IV. 43

l'acide salicylique, l'opium, l'atropine. Ces médicaments, de même que les alcaloïdes (Bouchard), s'éliminent mal et leur éliminatioa^ est plus longue chez les brightiques.

Les diurétiques préconisés à la période de compensation par GrangerStewart, digitale, acétate, tartrate de potasse, sont contre-indiqués quand l'insuffisance rénale s'établit.

L'imperméabilité des reins aux substances odorantes, à la térébenthine, serait pour certains auteurs (de Beauvais) un signe diagnostic du mal de Bright, mais des recherches récentes n"ont pas confirmé cette vue (Furbinger).

L'iodure de potassium, suivant Bartels et Brault, peut être prescrit même à dose élevée et sans danger ; il rend de grands services dans la néphrite syphilitique et, si son action sur l'atrophie progressive du rein n'est pas démontrée, la diminution dans la rapidité de son élimination permet de se rendre compte de l'état du rein et de conclure qu'il est déjà fortement atteint; aussi, pourrait-on le prescrire de temps en temps pour se rendre compte du degré d'altération de l'organe (Brault).

Traitement médicamenteux. — Malgré le régime, les précautions hygiéniques, la maladie suit son cours, l'insuffisance rénale apparaît. Elle se traduit par la diminution de la sécrétion urinaire, les œdèmes, l'anasarque, les troubles digestifs; l'urémie ne survenant que plus tardivement. C'est à cette période que le traitement médicamenteux peut agir en rétablissant le cours des urines et en évitant les complications graves.

a Si les malades sont abandonnés à eux-mêmes, l'économie compense dans une certaine mesure cette infériorité du rein, l'hypertrophie cardiaque se produit. Dans l'atrophie lente, l'obstacle n'est pas dès le début très marqué, il se fait d'une façon progressive, aussi l'hypertrophie a-t-elle le temps de s'établir. Dans les néphrites aiguës, subaiguës, il n'en est plus de même, l'obstacle est brusque, et la conséquence est la dilatation, quoique dans ces cas on observe aussi un certain degré d'hypertrophie. Si le cœur faiblit, la fonction rénale est compromise et l'indice de cet affaiblissement du cœur est marqué cliniquement par la diminution de tension du pouls. A l'hypertrophie succède, alors l'atonie du muscle cardiaque et la dilatation des ventricules. Le résultat de l'affaiblissement cardiaque est un complexus dans lequel les phénomènes asystoliques jouent un certain rôle, et où, par suite de la diminution de la sécrétion urinaire, les accidents urémiques prennent le dessus. C'est alors qu'on observe

NÉPHRITES 67o

les éliminations compensatrices dont l'estomac, l'intestin, le poumon, la peau, subissent le contre-coup. » (Brault.)

Le cœur devra donc être surveillé au cours des néphrites, et il en résulte quelques indications thérapeutiques. Contre l'asthénie cardiaque, il faudra employer la caféine et la digitale. Si l'examen du malade révèle des lésions du rein trop étendues, il faudra s'abstenir de ces médicaments par crainte des intoxications et se borner à prescrire le régime lacté. Si le rein paraît encore perméable, que le cœur soit en grande partie cause des accidents, il faudra avoir recours à la caféine, à la digitale, à la spartéine, etc. La digitale est fort utile dans ces cas, elle peut être considérée non seulement comme un tonique cardiaque, mais aussi comme un diurétique puissant. A la digitale on peut joindre le lait seul ou coupé d'eau alcaline bicarbonatée, et il faudra proscrire une alimentation trop riche qui augmenterait la tension sanguine et forcerait le cœur à accomplir un travail exagéré (Lécorché).

Beaucoup d'auteurs se montrent opposés à l'emploi des diurétiques. Les sels de potasse, qui peuvent être utiles dans les périodes de tolérance, sont contre-indiqués au moment où apparaissent les signes d'insuffisance rénale; leur rétention dans le sang augmenterait les phénomènes urémiques, l'obstruction du rein et donnerait au cœur un surcroît de fatigue (Brault).

Rayer a obtenu de bons effets de la teinture de cantharide ; M. Lancereaux a repris l'étude de la cantharidine. Son utilité paraît plus grande dans les néphrites subaiguës où elle stimule l'activité du rein sans aboutir à l'inflammation. En un mot, l'emploi de ce médicament ne peut être conseillé avant que de nouvelles recherches aient démontré ses indications encore mal établies.

Les autres diurétiques ont été employés, notamment la tisane de raifort sauvage (Rayer) , la scille (Bright) ; mais actuellement leur usage tombe dans l'oubli, et c'est surtout au lait, à la lactose, à la théobromine qu'on a recours dans les hydropisies brightiques sur lesquelles ces médicaments paraissent agir d'une façon efficace.

Les bains de vapeur et les bains d'air chaud ont été essayés ; ces derniers jouissent d'une grande action diaphorétique et leur emploi pourrait peut-être rendre quelques services. Dans le même but, on a utilisé les injections de pilocarpine; mais de nombreux insuccès ont été le résultat de cette méthode ; les quelques guérisons observées sont insuffisantes pour faire de la pilocarpine un agent thérapeutique utile contre l'anasarque.

Les purgatifs ne trouvent guère leur indication qu'au moment des

676 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

poussées urémiques, et le mauvais état des fonctions digestives constitue une contre-indication sérieuse à leur emploi.

L'hydropisie parfois ne cède pas aux purgatifs, aux diurétiques, aux sudorifîques ; la peau distendue se rougit, se fendille, il se produit une sorte de phlegmon érysipélateux, et c'est contre cette complication qu'on a tenté l'acupuncture, les mouchetures. Des accidents graves ont été la conséquence de ce mode d'intervention, qui, malgré les précautions antiseptiques dont on s'entoure, n'a presque jamais amené de bons résultats, aussi paraît-il devoir être déconseillé et ce n'est que dans les cas où toute autre méthode aurait échoué qu'on pourra y avoir recours et la pratiquer dans les points les plus éloignés des parties enflammées. Il n'en est pas de même des épanchements pleuraux, péricardiques, péritonéaux, la ponction paraît indiquée et les succès obtenus semblent autoriser l'évacuation de ces épanchements des séreuses.

Telle est la thérapeutique symptomatique à diriger contre l'afFaiblissement cardiaque, l'insuffisance urinaire, les œdèmes. Exisle-t-il des médicaments capables d'enrayer la lésion rénale ou d'amener sa guérison? Les substances employées ont été fort nombreuses, mais un résultat heureux n'a pas couronné jusqu'à présent les efforts des expérimentateurs.

Le tanin tour à tour abandonné et vanté paraît n'avoir amené aucune guérison durable. Citons aussi l'arbutine, principe de l'uva ursi, la fuchsine, la térébenthine, le benzoate de soude, l'iodure de potassium, l'acide gallique, les préparations martiales, etc. Ces médicaments sont actuellement à peu près rayés de la thérapeutique des néphrites chroniques. Lecorché et Talamon conseillent cependant le tanin et l'acide gallique, à titre de toniques, dans les périodes de déchéance et de cachexie.

Les révulsifs sur la région des reins (teinture d'iode, ventouses sèches, ventouses scarifiées, sinapismes, etc.) paraissent indiqués et ont quelquefois donné de bons résultats, aussi leur emploi doit-il être recommandé.

Malgré la thérapeutique la mieux dirigée, les phénomènes urémiques finissent par apparaître; si on en éloigne l'éclosion pour un temps plus ou moins long, on n'a pu en mettre le malade à l'abri. C'est la terminaison habituelle de la néphrite chronique si quelque complication grave pulmonaire n'est pas venue enlever brusquement le malade.

Contre l'urémie, le seul moyen efficace et qu'on doit employer sans retard, c'est la saignée; elle doit être abondante (300ào00 grammes)

NÉPHRITES 677

et, au besoin, si les accidents n'ont pas cédé, être renouvelée plusieurs fois de suite. Les bienfaits de cette intervention ne tardent pas à apparaître, surtout dans la forme convulsive de l'urémie. La saignée peut être aussi remplacée par des sangsues appliquées derrière les oreilles, à l'anus ou au creux épigastrique, mais la déplétion sanguine se fait plus lentement et ne produit pas d'aussi bons résultats.

La compression digitale des carotides, préconisée par Trousseau, a amené plusieurs fois la cessation des crises éclamptiques ; il en est de même de l'emploi du chloral, du chloroforme, des bromures.

Lorsque tout danger a disparu, il faut avoir recours aux purgatifs et aux diaphorétiques pour rétablir la sécrétion urinaire et alléger le rein d'un excès de travail. On a employé le séné, la coloquinte, la gomme-gutte, la scammonée, l'élatérium qui, pour Ribbert, aurait aussi la propriété d'augmenter les urines.

Contre la dyspnée urémique on prescrit les antispasmodiques : l'éther, le valérianate d'ammoniaque, le bromure de sodium, et surtout les inhalations d'oxygène, les injections de morphine, l'ipéca par dose de 5 centigrammes jusqu'à production d'état nauséeux (Dieulafoy).

Dans l'urémie à forme gastro-intestinale, contre les vomissements, il faut employer le lait et l'alcaliniser avec de l'eau de chaux de Vais ou de Vichy, ou avoir recours à la créosote, ou à la teinture d'iode qu'on donne à la dose de deux gouttes dans une cuillerée d'eau avant le repas. On peut aussi se servir d'eau chloroformée, d'une solution de chlorhydrate de cocaïne, de l'eau oxygénée, ou de l'acide lactique à la dose de 4 à 6 grammes (Talamon et Lécorché). La glace rend aussi parfois quelques services.

Les moyens préventifs à employer contre l'urémie sont, d'après Bouchard, les diurétiques, le lait en première ligne, donné même comme aliment, l'abstinence des viandes, du bouillon, à l'exclusion de la viande bouillie, la vie au grand air ou les inhalations d'oxygène, l'antisepsie intestinale, et, dès que les accidents deviennent menaçants, la saignée.

Dieulafoy a fait quelques essais de transfusion du sang chez des urémiques; ses observations trop peu nombreuses ne lui permettent pas de préconiser ce mode de thérapeutique au détriment de la saignée, mais les résultats satisfaisants qu'il a obtenus avec des transfusions de '100 à 120 grammes, lui font conclure qu'elles ont une influence salutaire sur les accidents urémiques, qu'elles enrayent pour une durée probablement variable suivant la nature et l'intensité de la lésion.

678 MALADIES DE L'aPPAREIL URINAIRE

Contre la céphalée, Dieulafoy préconise les sangsues derrière les oreilles ou l'antipyrine à la dose de 1 à 3 grammes par jour.

« L'oligurie et l'anurie observées fréquemment dans le mal de Bright, sont ordinairement la cause rapide des accidents urémiques. L'oligurie ne marche pas toujours parallèlement avec la lésion rénale, les périodes d'oligurie alternent souvent avec des périodes où la sécrétion urinaire est normale ou même supérieure à la normale ; elle n'est donc pas seulement sous la dépendance des lésions des reins, mais d'une intoxication qui, chez le brightique, modifie ou anéantit par moment le fonctionnement du rein, d'où impuissance de la saignée et des diurétiques. L'injection de néphrine (substance corticale du rein de bœuf triturée avec de la glycérine, de l'eau stérilisée et du sel marin) a dans un cas ramené la sécrétion urinaire interrompue pendant cinq jours et une amélioration notable dans l'état du malade. Les injections de néphrine paraissent donc pouvoir entrer dans la thérapeutique à titre de diurétique et rendre des services dans les cas d'anurie et d'oligurie brightique. » (Dieulafoy.)

Cette expérience de Dieulafoy, que nous avons tenu à résumer et dont on trouvera les détails dans son nouveau traité de pathologie, paraît mériter l'attention. De nouvelles observations paraissent nécessaires pour confirmer la valeur thérapeutique du médicament qu'il propose avant de l'instituer comme traitement des anuries ou des oliguries, conséquences des néphrites chroniques.