CHAPITRE ïr

HYDRONÉPHROSE

(S'esit^une affection caractérisée par la dilatation des calices, du bassinet et même de l'uretère par suite d'obstruction de ce conduit, d'obstacle s'opposant au cours de l'urine.

Étiologie. — L'hydronéphrose peut être congénitale, elle peut se rencontrer chez le fœtus et être cause de distocie, résulter d'un vice de développement des uretères réduits à de simples cordons, ou présentant dans leur trajet des coudes, des rétrécissements, des valvules. L'imperforation de Furèthre, les malformations de la vessie^ la petitesse de l'orifice vésical de l'uretère sont aussi des causes d'hydronéphrose congénitale.

L'hydronéphrose acquise peut se rencontrer à tout âge, avoir pour point de départ l'oblitération de l'uretère par un calcul, des hydatides; sa compression par une tumeur, un kyste hydatique, un kyste de l'ovaire, un cancer de l'utérus, une tumeur vésicale.

Dans quelques cas, la cause mécanique fait défaut, l'oblitération de l'uretère est due au rétrécissement provoqué par des tumeurs fongueuses de la muqueuse ureterale. On a noté aussi des hydronéphroses qui paraissent dues, en dehors de toute inflammation, à la paralysie de la couche musculaire du bassinet et qui sont constituées par la dilatation de cette cavité.

Le plus habituellement, l'hydronéphrose est une complication de la lithiase rénale, et les calculs uriques plus fréquemment que les autres sont l'origine de l'oblitération.

Anatomie pathologique. — L'hydronéphrose peut être simple ou double, occuper un seul rein ou envahir les deux, elle peut de même être partielle ou générale.

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L'hydronéphrose partielle peut exceptionnellement siéger au niveàii des calices, en envahir un ou plusieurs ; elle est alors située vers les extrémités de la glande, elle est peu volumineuse et simule les kystes rénaux.

Elle occupe le plus généralement le bassinet, se présente sous forme de tumeur sphéroîdale ou pyriforme formée par le bassinet dilaté et est située en dedans de la scissure du rein où elle fait saillie. Le rein refoulé et comprimé coiffe la tumeur. Sa surface est lisse ou bosselée si les calices prennent part à la distension. On est alors en présence d'une hydronéphrose générale. «^q à

Le rein refoulé subit la dégénérescence scléreuse ; si l'obstacle' à? duré longtemps, il s'atrophie et n'est plus représenté que par une lame de quelques millimètres d'épaisseur. L'inflammation, qui aboutit à cette atrophie, débute au niveau des pyramides de Malpighi pour gagner ensuite la substance corticale.

L'hydronéphrose arrivée à ce degré se présente alors sous forme d'une tumeur volumineuse, bosselée, fluctuante, située sur les parties latérales du rachis, s'étendant parfois de la dixième côte à l'épine iliaque. Ses parois sont blanchâtres, semi-transparentes; elles sont formées par la capsule du rein, doublée encore en quelques points par des reliquats de substance rénale, et d'où partent des cloisons divisant la tumeur en un certain nombre de loges. La partie correspondant au bassinet se reconnaît par sa coloration plus blanchâtre. L'uretère peut aussi participer à cette dilatation et il atteint parfois le volume d'un intestin d'enfant en présentant comme lui de véritables anses ; dans d'autres cas il est rétréci et ne contribue pas à cette ectasie.

La muqueuse des calices et du bassinet a perdu sa vascularisation, les fibres musculaires ont subi la dégénérescence graisseuse et les parois de la tumeur semblent alors uniquement constituées par du tissu fibreux. Les lésions observées au niveau de la substance médullaire et corticale, l'atrophie de la substance rénale, s'expliquent par le fait de la pression excentrique qu'elle subit et dont le maximum correspond aux pyramides, d'où l'atrophie rapide de celles-ci. Les prolongements intrapyramidaux, les colonnes de Bertin, soumises à une pression inférieure, s'atrophient moins rapidement ce qui explique la présence de ces cloisons déjà signalées.

L'hydronéphrose d'origine calculeuse présente, quelquefois, des altérations particulières du bassinet. Si l'obstacle siège dans la partie supérieure de l'uretère, on trouve dans le bassinet des calculs ramifiés coralliformes dont les branches pénètrent dans les calices dont

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elles déterminent l'usure progressive et leur masse, augmentant incessamment par addition de dépôts salins, contribue à compléter l'atrophie du rein (Brault).

Le liquide contenu dans la tumeur varie suivant la durée de l'hydronéphrose, suivant que l'obstacle est absolu ou incomplet. Au début, le liquide est de l'urine à peu près normale et n'en diffère que par une notable quantité d'albumine. Il devient ensuite gélatineux, prend une teinte jaunâtre par suite de l'abondante sécrétion du mucus de la muqueuse du bassinet. Lorsque l'atrophie rénale est à peu près complète, la sécrétion urinaire se trouvant arrêtée, le liquide devient kystique, séreux,

La transformation en pyonéphrose est assez rare, quoiqu'on ait soutenu que l'hydronéphrose pure consécutive à la lithiase rénale est exceptionnelle. Dans ces cas, ce ne serait pas une urine transparente, mais un liquide louche séropurulent qui serait contenu dans le bassinet.- On observerait surtout ce fait dans les cas de rétrécissements de l'uretère à sa partie inférieure. En tout cas, ces modifications de l'urine ne s'observent, ainsi que le fait remarquer Rayer, qu'à une période avancée de la lithiase rénale et l'hydronéphrose a souvent devancé de longtemps l'apparition de ces urines troubles purulentes (Brault).

L'affection atteint généralement un seul rein, plus fréquemment le droit; on a cependant noté souvent l'hydronéphrose double.

Symptômes. — Parfois, l'hématurie a été relevée comme symptôme précurseur d'hydronéphrose, mais elle est en général assez rare. Il n'en est pas de même des coliques néphrétiques qu'on rencontre souvent dans les antécédents du malade et qui existent parfois comme symptôme prodromique. Dans d'autres cas, l'affection débute, sans que rien dans l'état antérieur ait pu faire prévoir cette affection.

Les malades accusent une douleur dans la région lombaire, située d'un seul côté ou des deux, si l'hydronéphrose est double.

La pression, généralement indolore, provoque exceptionnellement des irradiations douloureuses du côté des cuisses ou des bourses.

La palpation permet de constater une tumeur généralement unilatérale, quelquefois bilatérale, occupant les flancs, remontant dans l'hypocondre et descendant dans la fosse iliaque. Les anses intestinales sont refoulées en avant. Cette tumeur est fluctuante, bosselée, et peut diminuer subitement de volume. Cette diminution s'accompagne alors de diurèse abondante.

Les symptômes du côté des systèmes circulatoire et digestif font

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le plus souvent défaut; il n'y a pas de fièvre ; on a cependant noté l'hypertrophie cardiaque surtout dans les cas d'hydronéphrose double, la constipation, les vomissements, la diarrhée et enfin la dyspnée si la tumeur est volumineuse. Ces phénomènes dépendent peut-être plutôt d'une crise urémique légère; le plus souvent, l'affection évolue à l'état latent sans attirer l'attention du malade, lorsque l'hydronéphrose est unilatérale. La marche de l'affection est le plus ordinairement progressive ; toutefois, on signale dans son cours des rémissions coïncidant avec une diurèse abondante ; c'est ce qui se produit dans l'hydronéphrose intermittente de Cole. Elle est due à une obstruction plus ou moins complète et temporaire des voies urinaires.

L'affection se termine ordinairement par la guérison, l'obstacle disparaît, les urines reprennent leurs cours; et si l'altération du rein n'est pas trop prononcée, la guérison peut être complète.

Dans d'autres cas, l'hydronéphrose se transforme en pyonéphrose, mais cette complication est rare. On a noté aussi quelquefois la perforation et des accidents graves consécutifs à l'issue du liquide.

Quelquefois, la gêne mécanique, apportée par la présence de la tumeur rénale, peut provoquer des troubles sérieux circulatoires, l'œdème des membres ; des troubles respiratoires, la dyspnée, l'orthopnée.

Si l'hydronéphrose est double, l'anurie, qui en est la conséquence, doit faire craindre des phénomènes urémiques et l'issue est lé plus souvent fatale. Ce pronostic grave ne peut être porté que lors d'hydronéphrose double dans laquelle on a observé quelquefois la mort subite. Si l'hydronéphrose est simple, la guérison peut être obtenue pour un temps plus ou moins long, l'autre-rein^ suppléant aux fonctions du rein lésé. «1 ">^> xioilDn.

Diagnostic. — Au début, le diagnostic est a peu- près imposs-iMéf; on pourra soupçonner l'hydronéphrose dans le cours d'un cancer de l'utérus ou de la vessie lorsqu'on constate un peu d'albumine dans l'urine et des troubles gastriques.

Lorsque la tumeur est formée, sa nature, son siège, ses bosselures, sa fluctuation, son indolence habituelle, sont autant de signes qu'il faudra rechercher. On pourrait la confondre avec une pyonéphrose ; dans ce cas, les signes graves, dus à la rétention du pus, la fièvre éclatent, la fluctuation est difficilement perçue. Si l'hydronéphrose est ouverte, elle se distingue facilement de la pyonéphrose, le liquide est clair et non purulent.

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Le kyste de l'ovaire sera différencié de l'hydronéphrose par les rapports qu'il affecte avec l'utérus et surtout par la ponction exploratrice qui révèle dans le liquide kystique la présence d'épithélium cylindrique. Ce signe peut être incertain ; mais le liquide de l'hydronéphrose est toujours acide et renferme de l'urée. Malgré tout, le diagnostic reste parfois très difficile et l'erreur a été plusieurs fois commise.

Les hydronéphroses traumatiques sont habituellement précédées par l'hématonéphrose ou par la mobilisation du rein, son déplacement; quelquefois par l'inflammation de l'uretère avec rétrécissement plus ou moins serré.

Les hydronéphroses doubles ne pourront être diagnostiquées que lorsqu'elles ont atteint un certain volume, elles accompagnent ordinairement les affections utérines.

Les kystes du rein se reconnaissent par leur situation à l'une des extrémités de la glande, leur volume moyen et leur fluctuation nette.

Les kystes hydatiques du rein et du foie peuvent aussi présenter comme les kystes ovariques de sérieuses difficultés de diagnostic et il faudra dans ces cas avoir recours à la ponction qui révélera souvent dans le liquide la présence de crochets.

Traitenieut. — Si l'on soupçonne la présence d'un calcul dans l'uretère on pourrait essayer- par des manipulations de la tumeur de le faire progresser, mais cette méthode est peu recommandable, elle peut provoquer de graves accidents, amener la rupture de l'hydronéphrose; il serait préférable de recourir aux injections de morphine pour vaincre le spasme.

La ponction de la tumeur, comme moyen palliatif, a souvent donné de bons résultats en amenant la décompression de l'organe ; mais si l'obstacle n'est pas vaincu, le liquide se reproduit et la tumeur reprend le volume qu'elle avait précédemment. Si l'obstacle siège au niveau de l'urèthre, du col de la vessie, le cathétérisme pourra rendre service et on ne devra jamais négliger de le pratiquer dans tous les cas d'hydronéphrose ; on a vu des guérisons survenir par cette simple pratique.

Si l'hydronéphrose est unilatérale, on pourra tenter la néphrectomie. L'opération de choix serait de conserver le rein en maintenant la cavité de l'hydronéphrose ouverte, mais les tentatives n'ont point été suivies de succès.

Après l'ouverture de la tumeur, on a constaté, une fois la décom-

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pression obtenue, que le liquide sécrété se rapprochait de la composition normale de l'urine, le fonctionnement du rein était donc suspendu et non aboli. Mais à la longue la cavité de l'hydronéphrose s'infecte et des complications redoutables apparaissent (Brault).

A l'hydronéphrose succède parfois l'anurie par oblitération de l'uretère du côté opposé. Il ne faut pas attendre dans cette anurie calculeuse que le gravier se déplace ou s'élimine; dès le cinquième jour on créera une fistule lombaire et on procédera à l'ablation du calcul avec ou sans uretérotomie (Legueu), les résultats obtenus plaident en faveur de cette opération.

L, BoNVALOT, de Paris.