CHAPITRE Xi CANCER DU REIN

Historique. — Les premières observations de cancer du rein ont été publiées par Miriel en 1810. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont paru sur cette question ; signalons d'abord le mémoire de Rayer, puis ceux de Chomel, Bouillaud, Cruveilhier, Béclard, Rostan. Plus récemment nous avons ceux de Dickinson, Roberts, Gross, Billroth, Siegriest, à l'étranger; en France, les leçons de Lancereaux, de Guyon, les communications de Sabourin, Tuffier, OEttinger, Pilliet, les thèses de Newmann, Guillet, Chevalier.

Etiologie. — Cette affection est surtout fréquente aux deux âges extrêmes de la vie, l'enfance et la vieillesse, au-dessous de cinq ans et de quarante à soixante ans. Le sarcome se rencontre surtout chez l'enfant, le carcinome chez le vieillard. L'homme y est plus sujet que la femme. Quant aux causes occasionnelles, on ne sait rien de précis ; les Anglais accusent les traumatismes, auxquels on fait jouer un si grand rôle dans la production de toutes les tumeurs. La lithiase rénale peut avoir quelque influence sur son développement. Enfin l'inflammation chronique des reins, d'après Sabourin et OEttinger, favoriserait la transformation d'adénome en épithélioma. Cette opinion est loin d'être admise par tous les auteurs.

Anatomie patliologiqac. — Le cancer primitif du rein est presque toujours unilatéral ; pour Dickinson, Ebstein, il est plus fréquent à droite ; pour Roberts, Guillet, il se rencontrerait aussi souvent à gauche.

Le rein est deux ou trois fois plus volumineux qu'à l'état normal. L'hypertrophie est quelquefois peu marquée ; ou bien la tumeur présente des dimensions énormes, remplit toute la cavité abdomi-

nale. C'est ce qu'on observe dans les cas de sarcome, surtout chez les enfants. L'atrophie, la diminution de volume, est au contraire l'exception et ne se voit que dans les cas de rein squirrheux.

Le poids est très variable et suit l'augmentation de volume ; on a noté chez l'enfant 8 livres et demie et chez l'adulte 9 livres ; un poids plus élevé est l'exception.

La forme du rein est ordinairement conservée, cependant elle peut être modifiée et même devenir méconnaissable; au point qu'on est obligé, dans certains cas de sarcomes volumineux, de suivre l'uretère pour s'assurer que le rein est le point de départ de la' tumeur. - >

Ordinairement le cancer du rein se présente sous l'aspect d'une' tumeur arrondie, lisse, lobulée, n'ayant pas de bords tranchants comme ceux du foie ou de la rate. La tumeur est abdominale, rétrocolique, en connexion avec les gros vaisseaux abdominaux, la veine cave, l'aorte, d'où leur compression possible. Ses rapports présentent un grand intérêt au point de vue du diagnostic ; en avant elle est recouverte par le côlon ascendant à droite, et à gauche par le côlon' descendant. Le côlon ascendant est refoulé en dedans, le côlon descendant au contraire est dévié en dehors (Guillet).

Le rein reste inclus dans sa capsule qui est quelquefois épaissie et qui par place devient plus mince. Cette capsule forme une enveloppe, qui envoie des prolongements dans l'intérieur du tissu pathologique. " ft orao;*

Sur une coupe on constate que le néoplasme est le plus souvent localisé à la partie supérieure du rein, le reste ayant conservé son intégrité complète, ou le parenchyme est envahi dans son entier. La tumeur présente une consistance molle; elle est creusée de cavités irrégulières, remplies de sang et d'une matière cérébriforme grisâtre, ce qui explique la sensation de fausse fluctuation parfois perçue pendant l'exploration.

Les calices et les bassinets sont envahis par continuité ou par perforation ; l'uretère est le plus souvent atteint, d'où son oblitération possible. Les artères résistent longtemps, les veines sont fréquemment envahies, même la veine cave ; on trouve dans leur intérieur des bourgeons cancéreux, qui peuvent donner naissance à des embolies et fournir des greffes transportées à distance dans les autres organes par le courant sanguin. Si la tumeur siège près du hile, elle se trouve en rapport direct avec les vaisseaux, d'où les compressions possibles.

Les ganglions lymphatiques sont infiltrés, restent adhérents au

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hile, ou s'en écartent notablement. La généralisation se fait aux autres viscères, au foie, aux poumons,., et ou. observe-dans les organes des noyaux secondaires. -rinh ,'irrp liov sh

Le point de départ le plus habituel est la région corticale, exceptionnellement le calice, le bassinet; ces parties sont le plus souvent envahies secondairement. On observe parfois des prolongements cancéreux faisant saillie dans le bassinet, ce qui est une condition favorable à la production des hématuries. L'hématurie peut aussi provenir des noyaux intra-rénaux et le sang suit alors les canaux collecteurs, dans lesquels il se trouve déversé. Le point de départ dans le tissu cellulaire entre le bassinet et le rein paraît problématique (Brault).

La nature de la tumeur a été l'objet de nombreuses discussions. On admet deux variétés : l'épithéliome (épithéliome et carcinome) et le sarcome. « En général, d'après Brault et Guillet, les tumeurs du rein sont épithéliales. cylindriques, formées de cellules allongées à sommet arrondi, à protoplasma clair. Les cellules ont une extrémité mousse, un sommet obtus et opaque comme celui des tubuli contorti, n'ont pas de plateau, ne sont pas caliciformes. L'apparence des cellules, leur groupement, se poursuivent dans les propagations ou métastases. Ce sont les mêmes éléments épithéliaux, la même disposition circulaire des cellules autour d'une lumière initiale, rappelant l'apparence des tubuli contorti. »

Le sarcome a dans les tumeurs du rein toutes les variétés : myosarcome, fuso-cellulaire, globo-cellulaire. Les sarcomes fuso-cellulaires sont les plus fréquents, les éléments sont de moyen volume, de forme oblongue. On rencontre aussi de véritables tératomes constitués par des éléments sarcomateux mêlés à des fibres musculaires striées ou lisses. Le sarcome se développe aux dépens des éléments interstitiels et pour Gornil et Sabourin l'épithélium des tubuli y entrerait pour une part.

Le cancer se propage aux autres organes : outre les ganglions qui sont pris souvent à distance, les organes voisins peuvent être envahis par contiguité, tels les capsules surrénales, le foie, la rate, le péritoine ; par la voie lymphatique, par le courant sanguin. Le sens du courant lymphatique explique la rareté des noyaux secondaires au niveau des organes génito-urinaires. Le cœur, les os, les vertèbres, les poumons, peuvent présenter des noyaux secondaires, qui pour Brault sont des épithéliomes.

Symptômes. — La grande tolérance du rein explique comment à

son début la lésion passe inaperçue avant l'apparition des troubles fonctionnels ou physiques, elle explique aussi la possibilité du cancer latent déjà signalé par Rayer.

Le cancer latent évolue sans symptômes attirant l'attention du côté des reins ; les malades maigrissent, perdent leurs forces, la cachexie cancéreuse apparaît. On ne trouve pas le point de départ de l'affection, l'autopsie seule révèle le cancer rénal.

Dans les autres cas, l'affection a pour premier symptôme soit des signes physiques, l'apparition de la tumeur ; soit des symptômes fonctionnels, des hématuries, des douleurs rénales.

Hématurie. — L'hématurie est un des signes les plus importants, elle manque rarement, environ dans un quart des cas de cancers ; chez les enfants, on l'observe moins souvent. Elle apparaît en général lorsque la tumeur a déjà un certain volume. Elle est spontanée, n'est pas influencée par le repos et les mouvements et est quelquefois précédée d'une sensation de pesanteur dans la région rénale, sensation qui disparaît avec l'apparition du sang dans les urines. D'autres fois, ce sont de véritables symptômes de coliques néphrétiques qui précèdent l'hématurie; il y a alors oblitération de l'uretère par des caillots ; on retrouve dans les urines des moules uretéraux, longs, cylindriques, blancs.

Le sang est intimement mélangé à l'urine, d'où sa teinte rouge brun; la coloration reste uniforme pendant toute la durée de la miction; on retrouve dans l'urine des caillots de toute forme, des moules uretéraux assez rares, des fragments de tumeur, des masses de fibrine décolorée.

Ces crises hématuriques se reproduisent à des intervalles variables, des semaines, des mois, des années; dans certains cas, elles sont si abondantes que la syncope peut en être la conséquence et même amener la mort (Tuffîer).

Dans les périodes avancées de la maladie, les hématuries cessent.

Douleur. — La douleur peut faire défaut chez l'enfant, mais chez l'adulte elle est presque la règle. C'est le plus ordinairement une sensation de pesanteur, siégeant dans la région lombaire ou une sorte de névralgie avec des irradiations intercostales, sciatiques, inguinales ou testiculaires. La marche, les mouvements, la palpation ne réveillent pas cette douleur, qui est parfois accompagnée de crises vésicales.

Les douleurs peuvent revêtir dans quelques cas une intensité telle qu'elles impriment une allure spéciale à la maladie, c'est la forme