L. Bon VALÛT, de Paris

Symptômes, — La lithiase rénale est une affection très fréquente. Il est exceptionnel que les urines des arthritiques, cette classe si nombreuse d'individus sujets au rhumatisme articulaire aigu et surtout chronique, à la goutte, à l'eczéma, aux hémorroïdes, aux coliques hépatiques, ne charrient pas des sables en plus ou moins grande abondance. De temps à autre, à l'occasion de quelque excès alimentaire ou d'un surmenage quelconque, les urines deviennent riches en acide urique et en urates, et laissent déposer contre les parois du vase une poussière fine, de couleur rouge brique. Le plus souvent, les voies urinaires tolérantes ne sont pas autrement incommodées par ce passage anormal de corps étrangers, principalement quand il ne s'agit que de sables très ténus. En l'absence de toute gêne, le malade n'y prête pas attention, et, du reste, il peut fort bien se débarrasser indéfiniment de ces graviers sans aucun inconvénient pour lui. Plus souvent cependant, le malade se plaint de temps en temps de douleurs vagues siégeant dans la région lombaire, douleurs sourdes, profondes, inquiétant le sujet pendant une grande partie de la journée, lui laissant quelque répit pendant la nuit, sous l'influence de la chaleur et du repos, auxquelles il finit par s'accoutumer, les mettant sur le compte de quelque névralgie ou de la fatigue. Ce sont là cependant des coliques néphrétiques qui ne diffèrent de la vraie colique néphrétique que par l'intensité de la douleur. Il n'est pas rare que ces coliques néphrétiques frustes s'accompagnent de nausées, de vomissements d'origine réflexe, d'un état dyspeptique très prononcé et le malade, souvent aussi le médecin, ne s'occupent que des symptômes digestifs. Souvent encore, ces douleurs passagères, vagues, de la région lombaire, et la dyspepsie réflexe que rien ne soulage si le traitement n'est causal, finissent

par amener l'hypocondrie. Ces cas', très communs et infiniment plus intéressants que la colique néphrétique aiguë de diagnostic aisé et de guérison habituelle et rapide , sont trop négligés dans la pratique. Certes, la symptomatologie est vague, peu précise. A ce degré la maladie ne présente nul symptôme clinique pathognomonique et l'examen des urines seul peut nous mettre sur la voie.

S'il s'agit de gravelle urique, l'urine est plus foncée et plus dense que l'urine normale. Elle laisse déposer des cristaux rhomboïdaux d'urate de soude. L'urine est acide. En la filtrant et en y versant quelques gouttes d'acide nitrique, on obtient un précipité blanc rougeàtre dans la couche moyenne. De la surface supérieure de ce précipité s'élèvent des stries verticales. Ce précipité disparaît par la chaleur.

Les urines phosphatiques sont louches à leur émission, de réaction alcaline. Elles redeviennent limpides par l'addition de quelques gouttes d'acide nitrique.

Ce sont là les deux cas les plus communs. Nous reviendrons sur ce point plus loin, en nous occupant de l'anatomie pathologique de la lithiase rénale et de la nature des calculs rénaux.

Les sables et graviers rénaux sont parfois très bien tolérés sans le moindre symptôme douloureux, pendant un temps fort long, surtout s'ils siègent dans le bassinet, et parfois sans que le malade ait jamais souffert de ses reins, la lithiase rénale se traduit d'emblée par une crise douloureuse dite colique néphrétique. Les diverses parties du rein, surtout le bassinet, après avoir toléré plus ou moins longtemps la présence d'un ou plusieurs calculs, deviennent brusquement inhabitables pour ces corps étrangers sans qu'il soit le plus souvent possible d'en donner la raison exacte, probablement consécutivement à quelque mouvement violent ayant déplacé le gravier : celui-ci s'engage dans l'uretère, d'où il gagne péniblement la vessie. C'est ce cheminement du gravier du bassinet à la vessie à travers l'uretère, c'est l'irritation de la muqueuse de l'uretère par le corps étranger et le spasme réflexe de la couche musculaire de l'uretère qui produisent cette douleur si vive, dite colique néphrétique, très analogue, tant par son mode de formation que par sa symptomatologie, à la colique hépatique. La crise de colique néphrétique aiguë succède d'autres fois à une période plus ou moins longue de coliques frustes dont nous avons parlé plus haut.

D'une manière générale, la durée et l'intensité de la crise sont proportionnelles au nombre et au volume des calculs. Plus rarement que pour le foie, un gros calcul peut être éliminé du rein à la vessie

702 MALADIES DE l'appareil URINAIRE

sans grande souffrance. D'autre part, un calcul de petit volume peut être cause d'une crise très vive, l'irritabilité réflexe de la muqueuse des voies urinaires entrant pour une bonne part dans l'élément douleur.

Donc, une crise de colique néphrétique violente éclate, et nous assistons à une scène ressemblant, à un examen superficiel, absolument à la crise de colique hépatique : même nature de douleur déchirante, même aspect du malade se tordant dans son lit, les cuisses repliées sur le ventre, le visage anxieux, le corps en sueur par excès de la douleur, mêmes vomissements bilieux. réflexes, même état apyrétique, mêmes périodes d'accalmie et de crises aiguës. Jamais nous n'avons observé de convulsions, comme le répètent les classiques. Où la différence commence, c'est dans le siège de la douleur. Sans doute, alors que celle-ci est à son apogée, le malade se trouve peu capable de répondre d'une manière précise aux questions posées : tout interrogatoire l'irrite, il ne pense qu'à sa douleur qui le tenaille. Cependant, dans les formes de moyenne intensité et pendant les intervalles de soulagement dans le cours d'une crise aiguë, on constate que la douleur siège nettement dans la région lombaire, contourne l'hypocondre et s'irradie en avant de l'abdomen, vers l'aine, et parfois, mais infiniment plus rarement qu'on veut bien le dire, du côté des grandes lèvres, des bourses et de la verge. Nous n'avons observé qu'une seule fois une douleur très vive, prédominante dans les bourses. Il est également rare que je testicule du côté malade se rétracte vers l'aine. p '~>^H* -•-'

D'ordinaire, cette douleur est unilatérale. -ir.irn

A la palpation du rein et principalement de l'uretère, la douleur est exagérée. On a même avancé qu'à la palpation, il était possible de juger de l'endroit précis où le gravier se trouvait arrêté dans l'uretère et qu'on pouvait pour ainsi dire le suivre dans sa marche descendante vers la vessie. Rien n'est moins vrai en réalité. D'une part, la profondeur de l'uretère ne rend pas possible une palpation régulière de ce conduit ; d'autre part, il serait faux de croire que la douleur soit exactement localisée à la région où siège le gravier. Il s'agit, dans le cas particuher d'une douleur qui s'irradie au loin, puisqu'on la constate parfois à un niveau très éloigné du siège du mal, dans les bourses par exemple. ■ "

Entre les crises, la région lombaire et l'hypocondre restent sensibles.

Pendant la crise, la sécrétion urinaire se trouve d'habitude diminuée, puisque le rein non atteint fournit seul la quantité d'urine

émise. Il n'est pas rare cependant de voir la quantité d'urine abondante et claire, simulant les urines nerveuses des hystériques, et produites par le rein sain. Parfois, le gravier, par ses aspérités, déchire la muqueuse du bassinet ou de l'uretère et les urines contiennent du sang ; elles sont franchement sanglantes ou bien on y découvre à l'examen au microscope des globules de sang. On a encore expliqué l'hématurie dans le cours de la colique néphrétique par la congestion du rein qui accompagne la lithiase rénale. En vérité, nous ne croyons, guère à ce mécanisme, et peu importe, du reste, le mode de production de cette hématurie, puisqu'il n'influe en rien sur le traitement.

Très rarement la sécrétion urinaire est supprimée totalement, soit que les deux reins soient obstrués simultanément par des calculs, soit que le rein non atteint cesse de fonctionner par action réflexe, soit encore que le rein voisin du rein lithiasique soit atrophié depuis longtemps, soit enfin que le malade ne possède qu'un seul rein. Nous avons assisté à une anurie complète chez une femme de trente-cinq ans, prise de colique néphrétique du rein droit. Pendant trois jours la vessie ne fournit pas une goutte d'urine malgré les cathétérismes répétés et finalement, la malade, refusant toute intervention chirurgicale, succomba le quatrième jour à des accidents urémiques. Malheureusement nous ne pûmes pratiquer l'autopsie et dûmes nous en tenir aux hypothèses précédentes. . La durée de la crise varie avec chaque malade. Rarement, elle ne dure que quelques heures. Le plus souvent, elle dure vingt-quatre à quarante-huit heures avec des intervalles de repos, des rémissions plii,s.ou moins accentuées et se termine par l'émission abondante d'urine renfermant parfois le corps du délit, sables, graviers ou calculs volumineux et en nombre très variable. On en a compté jusqu'à 300 rendus en quelques, jours. On reste confondu de voir uriner des calculs atteignant les dimensions énormes d'une fève, d'une noisette. On a dû parfois débrider le méat urinaire pour les expulser. ;La crise passée, le malade recouvre très rapidement la santé. Ce retour brusque à l'état normal est très curieux aussi bien chez les Uthiasiques du rein que chez les lithiasiques du foie. ;:»;ijyi3 ub ànyiolà aà'îj ufisvia nu xî aio'hfiq oljRjgnoo'Bl i\o'u\)Zu>

Marche et pronostic. — Dans ia très grande majorité des cas, les graviers et les calculs sont expulsés avec les urines et le malade guérit. Aussi, le médecin a-t-il grande tendance à traiter l'affection comme une maladie bénigne et à rassurer complètement le malade. Il faut, au contraire, se montrer très réservé dans le pronostic d'une

affection moins anodine qu'on le croirait volontiers. Le malade reste toujours sous la menace d'une récidive plus ou moins rapprochée. Tel malade sera repris du mal à deux ou trois reprises dans la même année, quand tel autre restera dix ans et plus sans atteinte nouvelle.

Si les calculs ne sont pas expulsés, ils demeurent le plus souvent dans le bassinet où ils peuvent être tolérés ou provoquer des accidents graves, justiciables de la chirurgie; ou bien ils restent enclavés dans l'uretère, et le diagnostic sera singulièrement assombri : on assistera au développement d'une hydronéphrose, d'une pyélite. Enfin, les calculs peuvent rester prisonniers dans la vessie où ils prendront des dimensions plus grandes sous l'influence d'une urine riche en urates, phosphates ou oxalates, suivant les cas. Bientôt, ils seront trop volumineux pour traverser l'urèthre et constitueront les calculs vésicaux. Même alors qu'on aurait constaté, à la fin de la crise de la colique néphrétique, la présence de graviers, voire de calculs, plus ou moins abondants dans les urines, est-on jamais bien sûr que le malade soit débarrassé de tous les graviers qui ont causé la crise? L'exploration de la vessie avec une sonde rigide n'est-elle pas grandement insuffisante pour nous renseigner sur l'état de la cavité vésicale, surtout s'il s'agit d'y déceler des graviers encore de petit volume? Et devons-nous compter sur l'endoscopie, procédé infidèle et qui n'est pas à la portée du praticien?

En somme, la lithiase rénale, peu grave par elle-même, la colique néphrétique de guérison habituelle, puisqu'il est tout à fait exceptionnel que les deux reins soient pris simultanément ou que le deuxième rein fasse défaut ou soit insuffisant, qu'il est non moins exceptionnel que le malade succombe pendant l'accès par le seul effet de la douleur (syncope prolongée possible, chez les cardiaques surtout) ou par le fait de la rupture de l'uretère avec péritonite suraiguë, ne constitue pas moins une affection sérieuse, tant à cause des récidives toujours probables qu'à cause des suites éloignées et très graves dues au séjour du calcul dans le bassinet, dans l'uretère ou dans la vessie.

Chez la femme enceinte, la colique néphrétique a pu, comme la colique hépatique, comme toute affection ébranlant le système nerveux, être la cause occasionnelle d'un avortement ou d'un accouchement prématuré.

Diagnostic. — La lithiase rénale se reconnaît aisément à l'examen de l'urine. La colique néphrétique franche n'est pas moins aisée à

dévoiler. Cepeadant, l'état de Testomac (vomissements bilieux), l'intensité des douleurs, la sensibilité excessive de l'abdomen, peuvent, pendant les premiers moments d'examen, en imposer pour de l'embarras gastrique aigu, des crises tabétiques , de l'occlusion intestinale, de la péritonite, des coliques utérines, des douleurs ovariennes, un empoisonnement, etc., mais l'absence de fièvre, les antécédents et surtout un examen plus approfondi du malade, qui indiquera le siège précis de la douleur, son irradiation vers l'aine, etc. font qu'il n'y a pas lieu d'insister sur l'élimination de ces affections.

Si le rein droit est pris, la ressemblance de la douleur avec celle de la colique hépatique obscurcira davantage le diagnostic. Mais l'irradiation des douleurs vers les parties supérieures du tronc, la percussion et la palpation du foie, l'aspect des selles dans la lithiase biliaire, l'absence de matières colorantes de la bile dans les urines, la coloration de la peau dans la lithiase rénale, suffiront pour difi'érencier les deux affections. Évidemment, dans bien des cas, il faudra examiner le malade pendant quelques jours pour asseoir son diagnostic. 11 en sera de même si les deux affections lithiase biliaire et lithiase rénale, évoluent chez le même sujet, ce qui n'est pas absolument rare. Dans ce cas encore, il sera aisé de faire la part de chaque affection.

L'élimination d'hydatides et autres parasites du rein produirait les mêmes crises douloureuses. La cause seule varierait. L'examen de l'urine au microscope est caractéristique.

Ce qui est plus délicatet exige ce flair médical que la clinique seule, et non pas les traités didactiques, peut donner, c'est le diagnostic de la lithiase rénale, alors que le malade ne présente que quelques douleurs lombaires vagues qui n'ont rien de caractéristique et peuvent être avec autant de raison attribuées à de la névralgie lombaire, de la sciatique, à de la néphralgie (affection hypothétique qui n'est rien moins que démontrée) ou de la simple fatigue. Dans ces cas, il arrive trop souvent que le médecin n'apporte pas une attention suffisante à son malade, qu'il néglige ces douleurs qu'il baptise de rhumatismales ou névralgiques, et qu'il traite par le mépris ou par quelque médication anodine non causale. Dans ces cas, cependant, l'examen des antécédents héréditaires et le tempérament du malade devraient être des guides utiles.

L'examen de l'urine est alors indiqué et transformera une hypothèse en certitude. En constatant la nature de la lithiase rénale, nous pourrons espérer prévenir une crise de colique néphrétique et

TRAITli DE MÉDECINE. — T. IV. -ià

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en tous cas (puisqu'il est toujours bien osé d'affirmer le mal qu'on a évité), nous aurons été utiles au malade, car nous aurons remédié à une déviation vitale toujours préjudiciable à l'individu.

Auatomie pathologique. — Déjà nous avons insisté sur les caractères des urines chez les lithiasiques. Quant à la nature des calculs, nous nous étendrons peu sur ce sujet de chimie qui n'a qu'un intérêt clinique secondaire. Les calculs les plus fréquents, les deux tiers, sont ceux d'acide urique et d'urates (urate de soude, de chaux et d'ammoniaque) ; ils sont rouge brun, durs, très denses, insolubles dans Falcool, l'étheretles acides chlorhydrique et acétique, solubles à chaud dans la potasse et l'acide nitrique. Avec ce dernier réactif additionné de 1 à 2 gouttes d'ammoniaque, on obtient la coloration de la murexide (purpurate d'ammoniaque).

Les calculs phosphatiques (phosphate de chaux, carbonate de chaux, phosphate amoniaco-magnésien) sont blanc grisâtre, peu denses et peu durs. L'analyse chimique de ces calculs est des plus aisée. Nous n'insisterons pas ici sur les réactions qui indiquent qu'on a affaire à des phosphates, à des sels de chaux ou de magnésie. Lemédecin fera toujours sagement de ne pas se fier à ses lumières en fait de chimie pure. Rien de tel pour la sécurité du malade, la tranquillité du médecin, qu'une analyse bien faite par le chimiste, qui, pour nous, est le pharmacien, notre auxiliaire naturel.

Les calculs oxaliques (oxalate de chaux) sont brun nou^ s'ils renferment du pigment, blanchâtres s'ils n'en contiennent pas. Ils sont durs. La gravelle oxalique appartient à la lithiase acide. L'acide oxalique dériverait de l'acide urique par oxydation plus complète.

Les calculs de cystine (jaune pâle, lamelleux) et de xanthine sont exceptionnels. Ils proviendraient également d'une modification de l'acide urique. Ils se rencontrent, en effet, également chez les arthritiques.

On a trouvé plus rarement encore des calculs d'indigo, de silice, d'oxyde de fer, de phosphate de fer, de benzoate et d'oxalate d'amer moniaque, de mica. Mais, ce sont là pures curiosités scientifiques* 't

Il est au contraire très fréquent de rencontrer des calculs mixtes et^i ce sont d'ordinaire des calculs présentant de l'acide urique au centre- ' et de l'acide oxalicjue à la périphérie.

Très souvent aussi, on rencontre au centre du calcul un bouchon 1 muqueux qui a été le point de départ, la cause du calcul.

Le rein n'assiste pas indifférent à la formation des calculs rénaux.

On rencontre des infarctus le plus souvent dans la substance médullaire, rarement dans la substance corticale. La lithiase phosphatique est d'origine catarrhale; aussi s'accompagne-t-elle de néphrite chronique. La lithiase urique également peut produire une néphrite spéciale, par irritation, quand le calcul occupe la substance même du rein, qu'il envoie ses prolongements dans le tissu du rein qui est petit à petit détruit et réduit à du tissu cicatriciel. Cette néphrite est dite calculeuse.

Enfin, lorsque le calcul est resté enclavé dans le bassinet et surtout dans l'uretère, on constate les lésions très variées de l'hydronéphrose, de la pyélite, de l'atrophie du rein.

Étîologic. — Le mode de formation des calculs rénaux a été attribué à des causes diverses. Pour les uns, il s'agirait d'un catarrhe lithogène spécifique du rein favorisant la précipitation des sels. Mais on sait que la lithiase phosphatique seule s'accompagne de catarrhe des voies biliaires et encore, dans ces cas, est-il difficile de dire si l'inflammation a précédé ou été consécutive à la lithiase. Ce qui ferait penser que l'inflammation de la muqueuse rénale peut, dans quelques cas, être la cause première de la lithiase, c'est la présence des bouchons muqueux au centre de quelques calculs. Mais, dans la très grande majorité des cas, l'inflammation des voies rénales n'a rien à voir dans la production des calculs et, le plus souvent, cette congestion de la muqueuse rénale est consécutive à la lithiase. Pour d'autres, la lithiase rénale serait le résultat de fermentations anormales, fermentations alcaline ou acide, mais rien n est moins démontré que ces fermentations et de plus il resterait à trouver la cause de ces prétendues fermentations. On a tenté de faire intervenir les microbes, mais ici leur action parait moins probable que pour la production des calculs biliaires. Quelques-uns, habitués à tout attribuer aux éléments nerveux comme d'autres font intervenir partout le microbe, ont pensé qu'une névrose spéciale rendait les urines alcalines ou acides et favorisait ainsi la lithiase urique ou phosphatique. Mais là, nous sommes en pleines hypothèses qui n'expliquent rien. Pour le plus grand nombre, il s'agirait d'une diathèse spéciale par le fait de laquelle les sels qu'on rencontre dans les calculs seraient éliminés en excès dans l'urine et se précipiteraient dans les reins. Il est indéniable que l'hérédité, le tempérament de l'individu le prédisposent à faire de la gravelle et que des causes adjuvantes telles que le catarrhe des voies urinaires, le passage possible de mi" crobes à travers le filtre rénal, l'élimination excessive d'urates, de

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phosphates, d'oxalates provenant du régime alimentaire, la vie sédentaire ne favorisant pas les combustions dans les tissus organiques doivent aider puissamment à la formation de graviers rénaux et nous aboutissons en définitive à un éclectisme qui satisfait notre raison. Il y a mieux, nous restons étonnés que la lithiase rénale ne soit pas plus commune encore, étant données les qualités nécessaires à l'urine pour éviter les dépôts calcaires : une urine trop acide prédispose à la lithiase urique, une urine trop alcaline à la lithiase phosphatique.

Et malgré tout, il est évident que le mécanisme intime de formation des calculs rénaux nous échappe jusqu'à présent, qu'il y a toujours une inconnue et qu'il est toujours difficile à saisir pourquoi un tel fera plutôt de la goutte, tel autre de la lithiase biliaire, un troisième de la lithiase rénale, etc.. quand, dans ces affections si diverses en apparence, l'étiologie est identique.

En effet, on n'a qu'à se reporter sur ce que nous avons dit sur l'étiologie des coliques hépatiques et l'on aura l'étiologie de la gravelle. Ici, encore, la vie sédentaire, le défaut d'exercice ou le surmenage, les boissons alcooliques, sucrées, les fonctions insuffisantes de la peau, l'hypocondrie, la dyspepsie sont les causes habituelles du mal qui nous occupe.

La lithiase rénale se voit à tout âge ; cependant elle est très rare chez l'enfant, chez qui les échanges sont très actifs. Nous ne l'avons jamais rencontrée chez lui. Contrairement à la lithiase biliaire, la lithiase rénale est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Traitement. — Au début, la conduite à tenir en présence d'une crise de colique néphrétique est absolument la même que celle que nous avons décrite quand il s'est agi du traitement de la colique hépatique, puisqu'en réalité il s'agit avant tout de combattre une douleur et une douleur de même nature dans les deux affections. Nous ne pourrions que nous répéter, aussi serons-nous bref sur cette partie de la médication. On usera donc de bains chauds prolongés, d'applications chaudes loco dolenti, de liniments dits calmants et qui font surtout prendre patience au malade, d'opiacés largamanu sans craindre les fortes doses comme celle de 30 à 40 centigrammes d'extrait thébaïque en vingt-quatre heures, par doses fractionnées, en surveillant avec grand soin l'effet et en évitant la] constipation par des lavements ou des laxatifs légers (les opiacés agiront ici de la même manière que sur les canaux biliaires obstrués), de belladone,

d'éther, d'anesthésie au chloroforme ou à l'éther, d'antipyrine par la bouche, en lavement ou en injection hypodermique (cependant on n'oubliera pas que l'antipyrine diminue la quantité des urines et augmente la richesse en acide urique de l'urine), d'exalgine, de phénacétine, etc., etc.

Le malade s'alimentera avec du lait et du bouillon qu'il absorbera pendant les intervalles de repos. Le lait sera mieux supporté en le coupant avec une eau minérale, de Contrexéville ou de Vittel. Il sera pris bouilli fraîchement et refroidi, à petites doses souvent -réipétées. Le malade absorbera le plus de liquides possible (eaux minérales, eau de Seltz ou eau simple), pour provoquer la diurèse et favoriser la progression du calcul au moyen d'une colonne liquide faisant pression sur le calcul. Évidemment dans les cas rares d'anurie complète, on s'abstiendrait des liquides.

La diurèse est encore favorisée par la digitale, l'ergotine, les infusions de queues de cerise, de genêt, d'uva ursi, la décoction de chiendent, etc. Le tanin, l'acide gallique, l'essence de térébenthine à petites doses (10 à 20 grammes de sirop de térébenthine dans les vingt-quatre heures) agiront d'une manière favorable sur la muqueuse des voies rénales. Les antiseptiques comme lesalol, l'acide borique, le borax, le benzoate de soude et le salicylate de soude, qui s'éliminent par les urines, seront d'une utilité grande contre les fermentations anormales, contre l'envahissement des conduits rénaux par l'élément microbe. On sera d'autant plus prudent en maniant le salicylate de soude et le saloldans le cas particulier qu'un seul rein fonctionne et que l'élimination des médicaments se trouve forcément ralentie. On donnera la préférence au borax, à l'acide borique et au benzoate de soude, médicaments parfaitement anodins et suffisamment actifs.

Chez tous les lithiasiques, quelle que soit la nature des graviers, les irrigations chaudes du gros intestin avec de l'eau à 40" ou 41'' sont d'une grande utilité. On injecte lentement un demi-litre à un litre et le lavement est gardé cinq à dix minutes. Ce lavement soulage beaucoup le malade; il agit sans doute comme une espèce de bain chaud des organes malades; il diminue l'irritabilité réflexe; enfin, on peut admettre que dans quelques cas il redresse l'uretère et facilite ainsi la descente du gravier engagé.

La crise passée, il faut en prévenir le retour et nous sommes amené à examiner le traitement du lithiasique en dehors de la colique, qu'il ait eu ou non un premier accès.

L'hygiène et le régime constituent les parties essentielles de cette médication préventive. Le malade évitera également une vie trop

sédentaire et le surmenage. Nous avons constaté la rareté de la lithiase rénale chez l'enfant à l'abri du repos exagéré et du travail forcé, sa fréquence, au contraire, chez l'adulte et le vieillard où ces conditions se rencontrent si communément. Aussi, conseillera-t-on l'exercice sous toutes les formes : marche, équitation, canotage, gymnastique. Le massage activant les fonctions de la peau devra être pratiqué journellement avec une flanelle sèche ou imprégnée d'alcool, d'eau de Cologne, au besoin avec le gant de crin. Les bains chauds à haute température, 30 à 35 et 40°, alcalins de préférence, contenant 300 à 500 grammes de soude par bain, sont d'un bon usage principalement dans la lithiase urique. Ils devront être prolongés, d'une durée d'une demi-heure à une heure. Les douches tièdes sont également à conseiller. On évitera au contraire les bains froids, les douches froides qui ne sont pas sans danger chez les arthritiques.

Le régime varie quelque peu selon la nature de la lithiase. Dans les lithiases urique, xanthique et cystique, le malade suivra le régime du goutteux, du rhumatisant. D'une manière générale, il usera de peu de substances azotées et de substances riches en ptomaïnes, puisqu'on a voulu faire intervenir les microbes dans la formation de la lithiase rénale. Il évitera donc les viandes noires, le gibier, les poissons, les mollusques. De même, les substances épicées susceptibles d'irriter la muqueuse des voies rénales par leur élimination devront être prises avec sobriété (condiments, crustacés, etc.). Le lithiasique usera donc de préférence de viandes de digestion facile comme le veau, le mouton, de viandes blanches, de laitage à discrétion, de légumes verts, en évitant cependant certains légumes comme l'oseille et les épinards (acide oxalique), les choux et les choux-fleurs (aliments azotés), la rhubarbe, les tomates, l'orange^ les fruits non mûrs. Les aliments féculents et sucrés d'assimilation pénible seront pris en petite proportion. On conseillera les aliments riches en acides végétaux transformés dans l'organisme en carbonates alcalins. Les aliments d'épargne comme le café, le thé et l'alcool seront à déconseiller.

L'alcool en particulier dont l'action irritante sur la muqueuse rénale vient s'ajouter à son action comme aliment d'épargne, sera pris en petite quantité. Les liqueurs seront absolument exclues de l'alimentation. Les vins seront choisis légers de préférence. On prendra à discrétion de l'eau ordinaire et des eaux de table peu gazeuses et à faible minéralisation. Les eaux de Contrexéville et de Vittel, qu'on peut prendre impunément à haute dose, répondent parfaitement à ces conditions.

Pour la gravelle phosphatique l'hygiène est la même que pour la lithiase urique. On évitera certains aliments contenant des phosphates, comme les purées de lentilles, de pois, la cervelle. Le régime lacté sera indiqué sans exclure cependant les œufs, les légumes verts, la viande, les fruits mûrs. Il ne faut pas oublier que le régime lacté qui, sans doute, laisse le moins de résidus toxiques dans le tube digestif et favorise la diurèse, est un régime de "nécessité dans quelques affections, mais ne saurait convenir à des affections chroniques chez des malades vivant de la vie commune, et qui ne trouraient. pas dans le lait un aliment suffisant pour remédier à l'usure journalière. Nous devons, du reste, avouer que si le régime dans la lithiase rénale n'est pas sans quelque importance, il ne faudrait pas trop le prendre à la lettre, et tel malade qui ingérera les aliments sans observer bien strictement nos conseils, pourra se mettre dans d'excellentes conditions pourvu qu'il soit sobre d'alcool, qu'il évite la vie sédentaire et use largement d'eaux minérales artificielles ou naturelles.

Les médicaments ne sont pas à dédaigner pour le traitement de la lithiase rénale ; pour être lente et de constatation peu aisée, leur action utile n'en est pas moins réelle. L'observation prolongée de bon nombre de lithiasiques ne laisse pas de doute sur l'efficacité de ces moyens.

Les alcalins conviendront également aux malades atteints de lithiase urique, oxalique, cystique, xanthique et à ceux atteints de lithiase phosphatique, pour des raisons différentes. Chez les premiers, ils favorisent la dissolution des sables; chez les phosphatiques, ils influencent favorablement l'état congestif du fdtre rénal toujours plus ou moins malade. Les eaux alcalines artificielles ou naturelles donnent d'excellents résultats. On usera de préférence des eaux 1 de Contrexéville, de Vittel, de Martigny, faiblement minérali- ,s,ée!^,!et qui peuvent être prises sans inconvénient aux doses énormes de 3 jà 4 et 6 litres en vingt-quatre heures, et agissent ainsi, et par leurs principes minéraux et par simple lavage. Une dose moyenne de 2 à 3 litres est grandement suffisante.

De même, l'essence de térébenthine à la dose de 2 à 4 grammes par jour sous forme de sirop ou de perles, conviendra à tous les -lithiasiques en produisant une légère polyurie par excitation du rein. .i;.I)ans la gravelle urique, on administre le carbonate ou le benzoate jde, lithine à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme dans les vingtquatre heures. On a conseillé, dans le même but d'alcalinisation .des urines, le ; phosphate basique de soude à la dose énorme de 6 à 10 grammes par jour. Mais on évitera ces fortes doses pour ne pas substituer la lithiase phosphatique à la lithiase urique.

On donne communément le bicarbonate de soude à la dose de 5 à 6 grammes par jour pour remplacer les eaux minérales alcalines. Nous l'administrons aux doses bien plus élevées de 1 à 2 et 4 cuillerées à bouche par jour, additionnées d'une dose moitié d'acide citrique ou d'acide tartrique pour 1 litre d'eau bouillie, refroidie, et nous nous en trouvons bien. Sous prétexte que l'urate de potasse était plus soluble que l'urate de soude, on a conseillé de remplacer la dose de bicarbonate de soude par une dose égale de bicarbonate de potasse. En vérité, nous nous trouvons suffisamment bien du premier médicament qu'on avait à tort accusé jadis de produire une cachexie alcaline s'il était longtemps continué, qui n'est pas davantage dangereux chez les cardiaques ni chez les femmes enceintes comme le pensaient quelques auteurs, tandis, qu'au contraire, nous nous méfions des sels potassiques et les croyons moins anodins que les sels de soude.

La glycérine dissout également l'acide urique et, de plus, une partie de la glycérine passe sans modification à travers les reins, d'où l'utilité de la glycérine à haute dose chez les lithiasiques rénaux.

Il n'est pas sans intérêt de constater en passant qiie la lithiase rénale si différente par l'organe atteint de la lithiase hépatique, mais si analogue à cette dernière sous le rapport de d'étiologie et , de la symptomatologie, soit améliorée parles mêmes médicaments dont l'action est différente dans les deux lithiases, mais dont le moded'administration est cependant identique. t

On a conseillé le mélange suivant : magnésie calcinée et craie i préparée, ââ 23 grammes, dont on prend 2 cuillerées à café trois fois par jour. Par l'association de ces deux médicaments avec l'acide phosphorique contenu dans le tube digestif, il se produirait un précipité de phosphate de magnésie et de phosphate de chaux, sels insolubles et mise en liberté de soude qui neutralise l'acide urique.

Contre la gravelle phosphatique, il est indiqué de rendre les urines acides, les phosphates de chaux n'étant solubles que dans un milieu acide. L'acide chlorhydrique médicinal est administré à la dose de 10 à 25 gouttes par jour. Mais c'est principalement l'acide carbonique qui est le meilleur dissolvant des phosphates et des carbonates. Or, les acides végétaux tels que l'acide tartrique, l'acide citrique produisent en se décomposant de l'acide carbonique. Ils sont donc indiqués à la dose de 1 à 5 et 10 grammes par jour. L'acide benzoïque, qui s'élimine par les reins à l'état d'acide hippurique, sera également utilisable dans la gravelle alcaline.

Ici encore, comme pour le lithiasique du foie, il arrive que les

traitements alimentaire, hygiénique et médicamenteux n'auront pas raison du mal, et l'on se résignera à envoyer les malades aux stations thermales qui opèrent de véritables miracles chez certains malades, mais qui, malheureusement, ne sont pas à la portée de tous. La lithiase urique se trouve le mieux aux stations de Gontrexéville, Vittel et Martigny. Déjà, nous avons dit pourquoi ces eaux faiblement minéralisées et prises à hautes doses agissaient favorablement dans la lithiase rénale. Cependant toutes les stations à eaux alcalines peuvent être utilisées, et l'on pourra envoyer les graveleux au besoin à Vichy, Fougues, Gondillac, Royat, Vais, le Boulou, Capvern, Moligt, Olette, Forges, Mahourat, Aulus, etc., etc. Les graveleux atteints de lithiase xanthique ou cystique se trouveraient le mieux à Vichy.

La gravelle phosphatique ou catarrhale est encore le plus favorablement influencée aux stations de Gontrexéville, Vittel, Martigny. On peut les soigner également à la Preste, Fougues, Saint-Alban, Gapvern, Ghâtelguyon, Saint-Galmier, Bussang, Orezza, Fassy.

Enfin, il est des cas qui résistent aussi bien aux cures thermales qu'aux autres moyens déjà indiqués. Quand un calcul reste enclavé dans l'uretère, que rien ne parvient à le dégager, on assiste aux accidents que produirait tout corps étranger qui obstruerait ce canal : ce dernier finit par s'enflammer, s'ulcérer et le malade urine du Sang. Les canaux rénaux, en arrière de l'obstacle, sont irrités également par l'urine qui ne trouve plus son écoulement libre, et tout l'appareil rénal arrive progressivement à suppurer : on assiste au développement d'une pyélo-néphrite se traduisant comme toute suppuration par une série de petits frissons, de la fièvre, de l'inappétence, de l'endolorissement de la région suppurante et, en définitive, le malade se trouve dans un état cachectique provenant du manque d'alimentation, du défaut d'élimination suffisante de l'urine par un seul rein, de la résorption purulente. Le malade a l'aspect si caractéristique de l'individu qui fait du pus. Dans ces cas, la chirurgie doit intervenir, et l'on sera réduit, soit à faire une simple incision du rein ou de l'uretère, d'extirper le gravier et de suturer si l'on est intervenu d'assez bonne heure et que les lésions permettent de s'en tenir là, soit, si déjà le rein est en pleine suppuration, à l'extirper. Mais nous n'avons pas à insister ici sur le traitement chirurgical de la lithiase rénale.

Stieffel, de Joinville-le-Pont.