CHAPITRE XV
ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUE, PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE
Étioiogic. — Il est primitif ou secondaire. Primitif, il peut être spontané ou provoqué. Il est spontané dans les maladies infectieuses générales ou quand il se développe sous l'influence du froid, ce qui n'est pas rare. Il est provoqué par un traumatisme, une plaie par instrument piquant ou tranchant septique, une contusion, un choc qui prépare le terrain aux microbes venus du rein.
La périnéphrite secondaire résulte d'une affection des voies urinaires, des calculs en particulier. Elle est encore alors le produit d'une infection venue du rein par les espaces lymphatiques et suit, par conséquent, souvent, comme nous l'avons vu, la pyélo-néphrite et la pyo-néphrose.
L'infection vient quelquefois du foie, du ccMon, du duodénum, d'une inflammation des ligaments larges, d'une suppuration verte" brale ou du psoas.
Anatomie pathologique. — Je laisse de côté les cas où le tissu périnéphrétique, devenu fibreux, est intimement soudé à la capsule fibreuse du rein et celui où, passé à l'état graisseux, il forme, autour de la glande, un véritable lipome qui comprime les veines et atrophie les artères.
La suppuration est générale ou partielle. Cette dernière, la plus rare, résulte d'une infection par voisinage. Générale, elle forme des abcès considérables, pouvant contenir plusieurs litres de pus, faisant saillir la région lombaire et s'étendant des fausses côtes à la crête iliaque. La fluctuation serait d'abord perceptible (Guyon) dans le triangle de J.-L. Petit.
Le pus perforant le diaphragme est parfois rendu par les bronches, mais il s'épanche très rarement dans le péritoine.
722 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE
SympiômeiBi. — L'évolution du phlegmon périnéphrétique est des plus lentes. Sa première manifestation est une douleur obtuse s'irradiant, en avant, vers l'abdomen ; en bas, aux testicules et même à la cuisse. Les mouvements, ceux du membre inférieur particulièrement, les secousses, celles de la toux, la pression l'exaspèrent. Cette douleur qui, au début, peut être intermittente, devient ensuite continue et pulsatile comme celle du phlegmon en général. Quand la suppuration est établie la cuisse se rétracte souvent sur le ventre et la région lombaii-e devient saillante et fluctuante. La tumeur et la fluctuation sont surtout perceptibles, quand on pratique le ballottement rénal et le palper combiné.
Plus tard, le phlegmon devient évident par la tuméfaction, la rougeur et l'œdème de la région lombaire. Celui-ci est quelquefois précédé par un gonflement du tiers postérieur de la cuisse apparaissant prématurément.
La fièvre, au début, suit la marche de la douleur pour devenir plus tard continue et s'élever jusqu'à 40° et 41°. Mais il y a des rémittences et, quelquefois, une véritable intermittence. Elle se complique de nausées, de vomissements, de constipation d'abord, de diarrhée ensuite.
La marche longue et insidieuse du phlegmon périnéphrétique est bien faite pour tromper le médecin. Chassaignac croit qu'elle peut durer des années, et je soigne, en ce moment, une femme dont le phlegmon a débuté il y a deux ans.
Le phlegmon périnéphrétique abandonné à lui-même s'ouvre dans le côlon, l'estomac, le duodénum ou dans les voies urinaires s'il résulte d'un calcul.
Le pus vient parfois saillir, après s'être répandu dans la fosse iliaque et le long du psoas, au-dessus de l'arcade crurale ou à la partie inférieure du triangle du scarpa.
Nous avons vu qu'après avoir perforé le diaphragme, il pouvait être rejeté par les bronches.
Rarement, il perfore la région lombaire.
Ce n'est pas une affection très grave. Produite par une maladie générale, elle guérit le plus souvent ; résultat d'un calcul rénal, elle persiste aussi longtemps que la présence de ce dernier.
Elle se distingue de la pyélonéphrite, de la pyo- et de l'hydronéphrose parce que ces tumeurs bombent en avant, tandis qu'elle fait saillie en arrière.
Traitoment. — Il n'y en a qu'un : l'ouverture de la poche. Elle est
ABCÈS PÉRINÉPHRÉTÏQÙfi!, PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE 723
facile et consiste à pratiquer, le long du bord externe dë'tâ"'mâsse sacro-lombaire, une incision qui empiète' 'ëri'liâtlt sur les cotes, en bas sur la crête iliaque et s'enfonce hardîïriënt jusqu'au foyer. Celuici, après avoir été lavé, sera drainé'?'' "'i'MiiM,',;-. • .î .Mr-Mf»
Si Iq foyer périnéphrétique résulte 'd'uii''calciirVénàrét' cotnni'iinique avec un abcès intrà-rénal, on pourra 'sî là 'cbriiiWiiiïicatîon. est étroite ouvrir d'abord la collection purulente pérîrénale, puis là collection intra-rénalè quarid la première alùra été désinfectée. *Dàns le cas contraire, il n'y a pas d'hésitation possible, les deux foyers doivent être largement réunis.
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