CHAPITRE XVI PYÉLITE, URETÉRO-PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE
ovïhn-iv Définition. — La pyélite est l'inflammation des calices et des
bassinets.
' Confondue dans le temps avec la néphrite, elle en a été séparée
par Rayer qui l'a décrite le premier. ^ , ...
Il a fait voir que les calculs engendrent bien plus souvent.., la pyélite que la néphrite ; que la première plus que la seconde cause les fistules et les gros abcès des lombes.
D'un autre côté, il résulte de la démonstration d'Halle que l'inflammation de l'uretère est liée à celle des calices et des bassinets, si même elle ne la précède pas. .!-!>;,'.»
Anatomie pathologique. — La pyélite OU plutôt ruretéro-pyeliie débute par les voies urinaires inférieures: urèthre rétréci, vessie
L'orifice uretéro-vésical est intact ou dilaté. L'uretère lui-même présente deux sortes de lésions : dilatation avec rétrécissements valvulaires, sans périuretérite ou épaisissement avec rétrécissements fibreux annulaires entourés de tissu fîbro-graisseux. Dans le premier cas, une urine purulente stagne dans les dilatations. Dans le second cas, contrairement au premier, la lésion peut être unilatérale et accompagnée de pyonéphrose de ce côté. Le cordon induré formé par l'uretère peut, dans ce cas, devenir sensible à la palpation.
Les lésions rénales concomitantes consistent en une dilatation des calices et des bassinets avec refoulement et atrophie du tissu du rein devenu polykystique à moins que l'ancienneté de la maladie n'ait détruit les cloisons,
La poche est ou non tapissée de fausses membranes et renferme du pus, du sang, des phosphates, des calculs. Le rein tuberculeux contient des granulations dont la fonte laisse des cavités.
PYÉLITE, URETÉRO-PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE 725
Dans tous ces cas, le tissu périrénal s'indure, s'hypertrophie et contracte des adhérences intimes avec les organes en contact avec lui.
Si les calices, les bassinets ou les uretères viennent à s'oblitérer, ils se distendent au point de renfermer jusqu'à 15 et même 45 litres de liquide : pus, sang, mélangés de phosphates. Ils irritent le foie à droite, le poumon à gauche, et peuvent s'ouvrir dans les bronches ou le péritoine. Quelquefois, ils fusent vers l'arcade crurale et, plus souvent, ils forment des abcès dans la région lombaire. 1 .'' i ji E H , ■
Étiologie. — La cause la plus fréquente des pyélites, uretéropyélites, pyélo-néphrites, on pourrait dire la seule, est la cystite engendrée elle-même par la blennorragie, les rétrécissements, les calculs, la tuberculose, les néoplasmes, la rétention d'urine, le cathétérisme septique.
En dehors des causes inhérentes aux affections des voies urinaires, la pyélite et la pyélo-néphrite résultent d'une infection du sang : diphtérie, choléra, fièvre typhoïde, charbon, pyémie.
Enfin, il ne faut pas rejeter l'influence du froid sur l'appareil urinaire.
Symptômes. — Le début est indéterminé parce qu'il est insidieux. Cependant, une douleur lombaire en marque ordinairement le début. Cette douleur se complique de fièvre et de trouble de l'urine.
La purulence de l'urine constitue le signe le plus certain de la maladie (Halle).
L'aspect de ce liquide est assez semblable à du lait. Il ne s'éclaircit pas par le repos.
Si l'affection est compliquée de pyonéphrose, le pus ne se montre que par intervalles, entre lesquels l'urine est claire, parce qu'il reste dans la poche. Il en résulte un empoisonnement qui provoque de la fièvre, des troubles digestifs, de la douleur rénale.
Le pus présente toutes les variétés: inodore, franc ou visqueux et fétide, suivant que l'urine est acide ou alcaline. Le pus est mélangé d'épithéliums dont les caractères n'offrent aucun signe positif. Il existe, dans tous ces cas, un certain degré d'albuminurie vraie.
La polyurie coexiste avec la pyurie, sauf à la fin de la maladie oii l'anurie peut la remplacer.
La douleur coïncide avec la rétention du pus dans les reins et disparaît avec elle. La pression dans l'angle costo-vertébral ou sur
726 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE
la paroi antéro-latérale de l'abdomen, sous le rebord des fausses côtes, l'exaspère.
Cette douleur s'irradie, le long des uretères, aux aines, aux membres inférieurs, à la vessie. La fatigue, les excès, le Cathétérisme, les explorations l'exaspèrent.
La tuméfaction est sensible en avant, à moins que le tissu périnéphrétique soit envahi, auquel cas la région lombaire devient saillante. On reconnaît la tumeur, en pratiquant le palper lombo-abdominal et en provoquant le ballottement rénal. La percussion est trompeuse, parce que l'intestin s'interpose entre le rein et là paroi abdominale, donnant de la sonorité alors que ça devrait être de la matité.
L'uretère qui, dans les cas de ce genre, s'indure considérablement, forme un cordon sensible et douloureux à la pression que le doigt, dans le rectum chez l'homme et le vagin chez la femme, peut délimiter.
Les malades porteurs d'uretéro-pyélo-néphrite présentent les symptômes généraux de tous les malades souffrant d'une affection grave des voies urinaires : pâleur, amaigriss&men't, sécheresse de la peau; perte de l'appétit, répugnance pour les aliments, soif ardente qui explique d'autant mieux leur préférence pour les aliments liquides, qu'ils ont la langue collante, noirâtre, comme rôtie.
Pronostic. — Il résulte de l'affection primitive, de la durée de; la maladie, de l'âge du sujet. Uai màliade jeune et un seul rein infecté sont favorables à la guérison.
La mort provient souvent d'une opération entreprise pour la guérison. D'autres fois, elle est la conséquence du froid ou des progrès de la cachexie.
L'uretéro-pyélo -néphrite' unilatérale peut guérir par atrophie. D'autres fois elle s'ouvre dans le tissu périnéphrétique en produisant un phlegmon ou dans l'intestin qui en rend le contenu avec les selles. Dans d'autres cas, la plèvre est perforée et le liquide vomi par les bronches.
Les uretéro-pyélo-néphrites précédentes sont secondaires puisqu'elles résultent d'une affection antécédente des voies urinaires. Mais nous avons vu à l'étiologie que le froid agissant sur l'appareil urinaire pouvait produire la maladie. L'uretéro-pyélo-néphrite est alors primitive. Albert Robin en a cité un exemple absolument indéniable dans lequel il y eut, dès le début, formation de tumeur rénale. Le mal débuta subitement à la suite d'un refroidissement évi-
PYÉLITE, URETÉRO-PyÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE 727
dent. Quatre jours après, le pus apparaissait dans l'urine et, au bout de huit jours, la tumeur pyélitique était formée pour disparaître quelques jours après. Leroy de Méricourt a cité une observation semblable dans laquelle il y eut débâcle de pus et, à sa suite, affaissement de la tumeur ne laissant aucune trace.
Diagnostic. — L'uretéro-pyélo-néphrite reconnue, il faut chercher l'organe urinaire qui l'a fait naître et lui appliquer le traitement nécessaire.
Une tumeur lombaire ou abdominale sans urines purulentes peut être cause d'erreur. Il faut se rappeler que, malgré l'apparence des urines, une pareille tumeur peut être pyélitique et rechercher les commémoratifs.
La polyurie trouble est un signe important de l'uretéro-pyélonéphrite. D'autre part, l'abondance du pus lui appartient et la distingue de la cystite.
La rapidité d'évolution d'une tumeur lombaire, compliquée d'hématurie, doit faire songer à un calcul et, si elle s'accompagne de cachexie, à une tumeur maligne.
La tuberculose peut débuter d'emblée par le rein sans qu'aucun autre organe, urinaire soit malade. Mais il y a des bacilles dans l'urine et des noyaux indurés dans les organes génitaux.
Une tumeur rénale apparaissant en même temps qu'une colique néphrétique est le produit d'un calcul.
C'est par l'exploration méthodique qu'on arrivera le plus sûrement au diagnostic.
L'urètre et la vessie seront explorés par les méthodes ordinaires. Quant aux reins, ils le seront par le palper combiné : une main en arrière, dans l'angle costo-vertébral; une, en avant, sur la partie latérale de l'abdomen, empiétant sous les fausses côtes et étendue bien à plat. Le médecin se placera du côté exploré, le malade respirera largement et l'explorateur profitera de l'expiration pour enfoncer profondément, mais doucement et lentement, la main antérieure. Les parties bien saisies entre les mains, il soulèvera celle placée en arrière vers le flanc.
Pour faciliter cette exploration et la rendre plus certaine, les lombes doivent être légèrement relevées par un coussin, l'estomac débarrassé des gaz par du charbon, l'intestin vidé par un purgatif.
L'exploration devra être répétée plusieurs jours de suite, à des heures différentes et, surtout, pendant les crises douloureuses.
Il faudra aussi avoir recours au ballottement rénal. Il consiste.
l'index et le médius de la main correspondante au côté exploré étant placés dans l'angle costo-vertébral et l'autre à plat sur l'abdomen, à soulever, d'un coup sec, la paroi postérieure, de manière à amener le rein au contact de la main antérieure.
Le même procédé permet la palpation des uretères qu'on sent sous forme de cordons durs se prolongeant en bas. Ils sont particulièrement sensibles à leur entrée dans la cavité pelvienne, tout près de la lignemédiane où la pression provoque delà douleur.
Chez la femme, surtout enceinte, le doigt, introduit dans le vagin, peut les sentir de la base des ligaments larges à leur entrée dans la vessie (Halle); chez l'homme au-dessus des vésicules séminales. Mais pour atteindre ce résultat, la vessie doit être modérément remplie et la paroi abdominale comprimée.
Traîtemeat. — L'incision de l'uretéro-pyélo-néphrite est le meilleur, si ce n'est le seul traitement ; mais elle doit toujours être précédée d'une ponction exploratrice par les lombes ou l'abdomen.
Cette ponction a, d'ailleurs, souvent suffi à la guérison, et Dieulafoy en a obtenu plusieurs succès.
- Mais elle est certainement inférieure à l'incision, seule praticable, quand il y a urgence, comme dans l'anurie calculeuse, par exemple. On peut, par ce procédé, comme dit Halle, déboucher le rein. C'est une opération peu grave à laquelle on ne peut que reprocher la fistule consécutive, mais dont la persistance n'est pas constante, tant s'en faut.
L'incision doit être pratiquée le long du bord externe de la masse sacro-lombaire et celle du rein faite largement sur son bord convexe de manière à rendre facile l'exploration de ses cavités, des bassinets, de l'orifice des uretères, tout en facilitant leur cathétérisme.-^t.le drainage de la poche. ^(r..,(.ir;r, ■■,
Les hémorragies, rares d'ailleurs, seront combattues par le tamponnement et le thermo-cautère.
Les fistules consécutives seront combattues par les injections et les cautérisations. Si elles sont entretenues par un calcul, on l'enlève après débridement.
Quant à l'ablation du rein ou néphrectomie, elle est difficile à cause de l'induration du tissu cellulo-graisseux et des adhérences qui en résultent. On risque, en effet, pour les détruire, de déchirer l'intestin, le péritoine ou les vaisseaux. Le pédicule est difficile à constituer et les pinces produisent quelquefois des fistules stcrcorales.
PYÉLITE, URETÉRO-PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE 729
Quand les tumeurs sont très volumineuses, il faut aller les chercher à travers le péritoine, ce qui est difficile et dangereux.
Avant l'incision, on devra constater si les deux reins sont malades. Pour y arriver, on dosera la quantité d'urée contenue dans l'urine claire, rendue pendant l'oblitération du rein malade et on la comparera à l'urée totale. La différence constituera un précieux indice. Si l'urine est toujours trouble, on s'en rapportera encore au dosage de l'urée. Si l'urine claire est albumineuse, le pronostic s'assombrit.
Excellent moyen d'exploration, le cathétérisme des uretères n'est malheureusement guère praticable que chez la femme.
L'endoscope qui permet de voir l'urine sourdre de l'orifice uretérovésical ne devra pas être négligé.
Si l'incision est hors de pair comme traitement de l'uretéro-pyélonéphrite, il est évident qu'elle n'est pas applicable quand les deux reins sont malades. Les palliatifs sont ici seuls de mise.
Ceux-ci consisteront à éviter la stagnation urineuse, la rétention d'urine, la distension de la vessie. On combattra la cystite par tous les moyens et, si elle devient douloureuse, l'ouverture de la vessie sera le meilleur préservatif du rein ; de même que si un rétrétrécissement urétral existe, sa section sera le plus efficace protecteur des reins.
Les lavages de vessie, au début de l'uretéro-pyélo-néphrite, en la débarrassant de ses microbes, seront le plus sûr moyen d'obtenir l'asepsie du rein. Les balsamiques sont certainement des adjuvants utiles des lavages. On administre 4 à 6 capsules de copahu ; 6 à 8 grammes de cubèbe en trois cachets ; 6 capsules de santal, dans les vingt-quatre heures, aux repas. L'acide benzoïque, 3 cachets de 1 gramme, le benzoate de soude ou celui de chaux à la même dose ; l'acide salicylique, 2 cachets de 1 gramme ; le salicylale de soude, 3 cachets de 1 gramme ; le salol et le borate de soude à la même dose pourront aussi être essayés.
A cette médication interne, on pourra ajouter des ventouses sèches répétées et des pointes de feu sur la région lombaire.
H. Picard, de Paris.
