CHAPITRE XVII CYSTITES

Défînitiou. — Le mot cystite, employé seulement depuis la fin du siècle dernier, sert à désigner les inflammations de la vessie.

Étiologie. — Les cystites naissent parfois sous l'influence d'un état général ; plus souvent d'une cause locale inhérente aux organes génito-urinaires ; d'une afl'ection des centres nerveux ; dans quelques cas, elles sont spontanées.

Parmi les premières causes, on doit ranger les cystites venant compliquer les septicémies, surtout celles des nouvelles accouchées, la pyohémie et, en général, toutes les maladies infectieuses : typhus,, choléra, scarlatine, variole, rougeole, oreillons, et probablement la ^ goutte et le rhumatisme.

De toutes les maladies générales et infectieuses capables de produire la cystite, la tuberculose et le cancer sont les plus fréquentes et les plus évidentes.

Des cystites, par état général, on peut rapprocher, la cystite carir tharidienne, causée par un véritable empoisonnement. Je laisse de côté l'iodure de potassium, l'arsenic, le nitrate de potassium, qui peuvent irriter la vessie, ramener un certain état d'acuité, ranimer une inflammation latente, entretenir une cystite encours, mais incapables de la faire naître.

Les brûlures superficielles et étendues se compliquent souvent de cystites, qu'avec les théories modernes, on peut considérer comme infectieuses, la maladie résultant de la pénétration des germes par la plaie.

Les causes locales, on pourrait dire spéciales aux organes génitourinaires et à ceux qui sont en connexion intime avec eux, exercent une action infiniment plus fréquente. Ce sont toutes les maladies des

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voies urinaires : blennorragie, rétrécissement, corps étranger de l'urètre ou de la vessie, inflammation et hypertrophie prostatique et néphrite. Mais au-dessus de toutes ces causes se placent la stagnation et la rétention d'urine. Enfin, trop souvent, la sonde à demeure, le cathétérisme brusque ou trop évacuateur, lalithotritie, quand elle ne débarrasse pas la vessie d'un seul coup, ont pour conséquence une cystite. Il en est de même, bien entendu, des traumatismes accidentels : blessures ou contusions des voies urinaires d'autant plus redoutables qu'elles sont plus septiques. Il en est encore ainsi quand la blessure est produite à l'intérieur des voies urinaires et, si la cause est un calcul, celui d'oxalate de chaux, plus rugueux et plus dur que celui d'acide urique, sera bien plus dangereux.

Les cystites, par affections du système nerveux, résultent surtout d'une lésion de la moelle : myélite transverse, sclérose, hémorragie section, rupture, tuberculose.

Dans les cystites spontanées, rien, dans l'état pathologique passé ou actuel du malade, n'indique l'origine de l'inflammation. L'observation démontre seulement qu'elles sont plus fréquentes chez la femme à cause de l'infection fréquente de la vulve ou de la brièveté de l'urèthre qui permet la pénétration facile des microbes.

Chez la femme, la grossesse, l'accouchement, les affections génitales (déplacements utérins, surtout compliqués de cystocèles, fibromes, cancers, kystes de l'ovaire, salpingites), sont l'origine fréquente de cystites.

Dans les deux sexes, la péritonite tuberculeuse, les hémorroïdes et toutes les maladies du rectum retentissent plus ou moins sur la vessie et, si elles ne l'enflamment pas, la mettent dans un état de réceptivité morbide imminente. Il en est de même de la pelvi-péritonite chez la femme et des maladies des vésicules séminales chez l'homme.

Sans l'une quelconque de ces causes multiples, la cystite n'est pas possible. A l'état normal, la vessie est, en effet, d'une tolérance extrême et supporte impunément le passage du pus, du sang versés par les organes voisins ou même les gaz et les matières intestinales. Mais, les causes précédentes, si nécessaires soient-elles, ne suffisent pas à enflammer la vessie. Elles ne font que préparer la vessie et sont seulement prédisposantes. Sous leur influence, la vessie se congestionne, sa circulation, en général, et celle du derme de sa muqueuse, en particulier, devient fort irrégulière et, phénomène beaucoup plus important, l'épithélium qui la recouvre n'étant plus exactement nourri, cesse de lui adhérer, prêt à tomber dans le contenu de la cavité vésicale.

732 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

Qu'aux conditions précédentes vienne s'ajouter un refroidissemeinti un excès de table ou de coït, une constipation plus ou moins tenace, une station assise prolongée, une simple résistance au besoin d'uriner; le terrain, pour ainsi dire fraîchement remué, fait germer et pulluler le second agent nécessaire à l'éclosion de la maladie : le microbe.

C'est l'histoire banale du grain de blé trouvé dans les tombeaux des Pharaons. Déposé sur la pierre, pendant des milliers d'années, il n'a pas poussé, quoique n'ayant perdu aucune de ses propriétés germinatives, puisque semé dans la terre il a produit des épis. De même les microbes répandus dans les voies urinaires, suspendus dans l'urine ou venus du dehors, y demeurent inofîensifs tant que les organes sont sains, mais s'y cultivent et les infectent le jour où la lésion les a privés de leur épithélium en leur fournissant un terrain favorable.

Sur l'espèce microbienne, productrice de cystites, les auteurs varient. Ce fut d'abord la bactérie septique de Clado, devenue, plus tard, la bactérie pyogène d'Albarran et de Halle, qui n'est probablement que le bacterium coli commune. Cette bactérie n'est pas la seule capable de produire la cystite et il en existe un grand nombre d'autres dont l'uro-bacillus liquefians septicus et le staphylococcus pyogène sont les principaux.

Classification. — Si nous en croyons Reblaud, chaque cystite n'est produite que par une sorte de microbe. On pourrait donc, ce semble fonder une classification des cystites sur cette donnée. Malheureusement, elle est encore bien obscure et aucun de ces microbes, à part celui de la tuberculose, ne donne à la cystite, qu'elle engendre, un caractère spécial.

D'autre part, toutes les cystites donnent lieu à un ensemble symptomatique toujours le même : envies fréquentes d'uriner, douleur, pyurie, hématurie, quatuor symptomatique qu'on retrouve dans une foule de maladies des voies urinaires et qui ne distingue les cystites que par les notes qu'il fait entendre, l'air qu'il joue, si je puis m'exprimer ainsi.

L'anatomie pathologique offre des notions plus positives sur lesquelles j'appuierai ma description générale.

Certaines cystites peuvent, en effet, être limitées à l'orifice uréthrovésical, d'autres envahir le trigone ou même la vessie tout entière. Dans le premier cas, il y a simple cystite du col ; dans le second, cystite du trigone ; tandis que, dans le dernier, elle est généralisée.

CYSTITES 733

D'un autre côté, cette dernière peut rester limitée à la muqueuse ou pénétrer lés diverses couches constituant l'enveloppe de la cavité vésicale : celluleuse, musculaire, péritonéale.

Quand la muqueuse seule est malade, la cystite est superficielle, profonde ou, comme on l'a dit, parenchymateuse, quand elle a pénétré plus avant.

Certaines cystites, toutefois, quelles que soient leurs lésions anatomiques ou leur entité morbide spéciale, peuvent se distinguer par une manifestation tellement spéciale et prédominante qu'elle en constitue la caractéristique. Telles sont les cystites cantharidienneSj douloureuses, membraneuses.

En somme, nous admettrons les cystites suivantes :

Cystite blennorragique ; des rétrécis ;

— des prostatiques ;

— des calculeux;

— tuberculeuse ;

— néoplasique;

— cantharidienne ;

— douloureuse ;

— membraneuse ;

— par maladie générale.

La description de la cystite blennorragique nous servira de type et à son sujet nous décrirons la cystite du col aiguë et chronique; la cystite généralisée superficielle et profonde aiguë et chronique et le catarrhe vésical. Dans cette description seront, par conséquent, comprises les cystites des rétrécis et des prostatiques. Les autres feront le sujet d'articles spéciaux.

CYSTITE BLENNORRAGIQUE

Cette cystite n'est pas, probablement, du moins, comme la maladie dont elle provient, le produit du gonocoque, mais des microbes pyogènes auquel celui-ci a préparé le terrain.

Elle résulte de l'infection pyogénique propagée de la partie antérieure à la partie profonde de l'urèthre et, par suite, à l'orifice urétro-vésical, probablement même à la partie avoisinante du tri-

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gone. C'est, comme nous l'avons dit, au début du moins, une cystite du col, toujours compliquée d'urétrite profonde.

Je dois dire, toutefois, que Furbringer admet une cystite primitivement et directement gonococcienne.

Étioiogie. — La cause la plus fréquente est dans un défaut d'hygiène : fatigue, coït, masturbation, excès de boissons, de bière surtout, froid, humidité.

Peut-être l'abus des émollieiits et surtout des alcalins, des balsamiques est-il incriminable. Les injections trop fortement lancées sont surtout coupables. Quelquefois, en dépit des soins les mieux entendus, la cystite s'établit. A quoi l'attribuer alors sinon à un idiosyncrasie dont l'arthritisme et la tuberculose sont, dans bien des cas, l'origine?

La cystite blennorragique apparaît fort rarement dès les premiers jours de la maladie et c'est alors aux injections prématurées et forcées qu'il faut l'attribuer. Le plus ordinairement, elle ne se montre que trois ou quatre semaines après le début de la blennorragie; quelquefois seulement après plusieurs mois et, dans quelques circonstances, au bout de plusieurs années alors que, tout écoulement tari, il persistait néanmoins encore quelques fîls dans l'urine.

Son début est le plus souvent brusque et inattendu.

Anatomie pathologique. — Elle est peu connue parce que cette cystite ne cause pas la mort. On peut, cependant, supposer, avec beaucoup de vraisemblance, que la muqueuse de la partie profonde de l'urètre, de l'orifice urétro-vésical et même de la portion attenante du trigone, est congestionnée, infiltrée, œdématiée, desquamée. L'endoscope permet, d'ailleurs, d'y voir de véritables ulcérations et des rhagades. ' ^-'"i -daq

Les vieilles cystites blennorragiques exigeant parfois' 'là iai'lîe hypogastrique et n'étant pas sans causer la mort, on a pu en examiner les lésions. Elles consistent en une inflammation générale de toute la paroi vésicale, mais surtout en granulations confluentes du col. Celui-ci et le trigone en sont couverts ; elles sont fongueuses, végétantes, formant des mamelons plus ou moins saillantsvil'i ^m

Symptômes. — La cystite blennorragique aiguë se caractérise comme toutes les autres, par des troubles de la miction, de la douleur, de la pyurie, de l'hématurie. Mais ce qui lui imprime son cachet, ce sont les envies fréquentes d'uriner. Quand elle est violente, elles peuvent devenir incessantes et pressantes à ce point qu'elles

CYSTITES 735

laissent à peine au malade le temps de les satisfaire et le forcent, pour n'être pas dérangé de minute en minute, à s'accroupir sur le vase. Les envies sont, du reste, aussi fréquentes la nuit que le jour.

L'urine ne sort pas d'un seul jet, mais ordinairement goutte à goutte. Malgré cette expulsion, il peut en rester dans la vessie une quantité telle qu'il y a rétention incomplète. D'autres fois, en dépit de ses efforts, le malade ne rend rien et la rétention est complète.

La fréquence de la miction s'accompagne d'une épreinte, d'un spasme on ne peut plus douloureux. Le phénomène se produit au début, mais avec plus de violence à la fin de la miction. Souvent la douleur s'irradie à l'anus, au périnée, aux bourses, descend même vers les membres inférieurs ou remonte vers les lombes.

Tous les degrés existent, d'ailleurs, dans la douleur, et si elle est trop souvent atroce, dans bien des cas elle est fort supportable et ne consiste même qu'en un simple prurit ou picotement au niveau du méat, des bourses, de l'anus.

Mais la cystite blennorragique offre encore ce caractère particulier, d'être hémorragique. Les dernières gouttes de la miction sont, en effet, très souvent constituées par du sang à peu près pur. Son abondance ne constitue jamais une véritable hémorragie et je ne pense pas que jamais elle ait suffi à obstruer la vessie.

L'urine est plus ou moins trouble, plus ou moins purulente ou sanguinolente. Si on recueille dans trois verres le produit d'une miction, le premier reçoit la plus forte proportion de pus : celle du fond de l'urèthre; le second en renferme le moins, quelquefois même il en est complètement exempt si le corps de la vessie est tout à fait sain ; enfin, la quantité contenue dans le troisième et provenant du trigone est à peu près égale à celle du premier. Ce pus est visqueux et forme, au fond du verre, un dépôt stratifié par une mince couche de sang qui le recouvre.

La cystite blennorragique provoque de l'insomnie, de l'agitation, de l'anorexie, de la constipation, mais pas de fièvre. Aussi le malade offre-t-il ce spectacle singulier, d'un patient plein d'anxiété, mais sans phénomènes généraux. -i r : ;

Le paroxysme de la cystite aiguë blennorragique s'apaise ordinairement vite, même sans traitement; néanmoins, les symptômes progressivement atténués se prolongent pendant plusieurs semaines. Mais, tout en s'apaisant, ces symptômes ne disparaissent pas toujours complètement et passent à l'état chronique, à moins qu'ils ne revêtent d'emblée ce caractère. Dans les deux cas, ce sont les mêmes,

736 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

mais adoucis. Aussi, celui qui en est atteint est-il tourmenté, agacé, inquiet, attristé de la pesanteur, de la gêne qu'il ressent en arrière du pubis, dans la région hypogastrique, dans les lombes, le périnée. Mais ce qui le chagrine davantage, ce sont les envies fréquentes d'uriner qui se multiplient au moindre excès, au plus petit écart de régime et surtout les filaments plus ou moins nombreux qu'entraîne le premier jet d'urine et la quantité variable de pus que rejette le dernier, dont les dernières gouttes sont, d'ailleurs, rarement sanglantes.

Traitement. — Il est prophylactique et curatif.

La prophylaxie réside dans l'hygiène. Celui qui coule doit éviter la fatigue, l'équitation, la bicyclette, le coït, les fréquentations féminines, les excès de boissons et principalement de bière. Il doit ne pas veiller trop tard et se lever d'assez bonne heure, ne pas s'oublier dans un lit trop moelleux ou dormir sur le dos. Mais, comme nous l'avons dit, certaines cystites naissant en dépit de toutes les précautions prises, il faut savoir les soigner. Or, nous possédons pour les guérir, un moyen d'une efficacité telle que, bien employé, il ne laissera que peu de place aux cystites d'origine blennorragique. Ce remède nous est fourni par les instillations de nitrate d'argent sur le col.

Pour les pratiquer, il faut posséder, outre des solutions de nitrate d'argent au i/50, 1/25 et même au 1/10, une bougie à boule percée des numéros 15 à 21 ; enfin, une seringue dite à instillations.

Cette seringue remplie le plus souvent de la solution au 1/50, on l'adapte, par un embout, au pavillon de la bougie à boule choisie et on l'amorce.

Le malade, ayant pissé, s'étend et l'opérateur lui pousse la bougie enduite de glycérine phéniquée, jusqu'à la partie moyenne, à travers laquelle il la fait passer, franchissant le collet du bulbe, contre lequel il ramène la base de l'olive. Il suffit, à ce moment, de faire exécuter au piston de la seringue autant de tours qu'on veut instiller de gouttes : cinq à vingt, en général, d'autant moins que la solution est plus concentrée.

Les gouttes ainsi disposées, inondent la région membraneuse, la portion prostatique, l'orifice uréthro-vésical et mouillent partiellement le trigone, c'est-à-dire toutes les parties malades.

L'instillation est renouvelée, cinq ou six jours de suite, au bout desquels on interrompt le traitement pendant quelques jours pour le répéter un nombre de fois égal, si la première série n'a pas produit une guérison complète.

CYSTITES 737

A moins qu'il y ait tuberculose, auquel cas la maladie est ordinairement aggravée, ce traitement diminue d'abord le nombre des mictions, puis la douleur, et enfin tarit l'écoulement qui disparaît comme le reste.

Est-ce à dire que, pendant qu'il y est soumis, le malade doive s'abandonner à la vie commune et ne pas s'astreindre à quelques médicaments spêtiaùl? Evidemment noni"M- àÉivra les règles hygiéniques si simples que nous avons énumérées. De plus, il prendra des grands bains tièdes fréquents et un peu prolongés, quoiqu'ils ne soient pas favorables à certains malades qui seront, du reste, les premiers à s'en apercevoir.

L'eau de graine de lin faite à froid, mélangée avec du vin aux repas ; dans leur intervalle, deux ou trois verres d'eau sucrée avec du sirop d'orgeat, constitueront les meilleurs adjuvants des instillations pendant la période aiguë. Plus tard, l'eau de lin sera remplacée par celle de goudron aux repas, et entre eux, cette même eau pourra être prise, sucrée avec du sirop de térébenthine. Enfin, à une période plus avancée, on pourra administrer simplement au malade deux ou trois capsules de goudron, à chacun des trois repas.

D'autre part, quelques malades pusillanimes refusent les instillations, malgré l'évidence des indications. Force est de les remplacer par 4 grammes de copahu, pris dans la journée, en opiat, au moment du repas, selon la formule suivante :

Baume copahu 40 grammes

Poudre de ratanhia 8 à 10 —

Laudanum de Sydenham 3 à 4 —

Poivre cubèbe Q. s.

pour un opiat aromatisé avec trois ou quatre gouttes d'essence de menthe.

Chez les malades atteints de cystite du col, on aura recours aux injections de morphine, une ou deux d'un centigramme dans la journée, aux petits lavements d'eau de guimauve épaisse, additionnée de 10 à 12 gouttes de laudanum, injectés dans l'ampoule rectale et répétés deux fois par jour. "-* "^^■'

On surveillera, par-dessus tout, la rétetitîô'iï ' d'urine incomplète ou complète, le cathétérisme suffisant souvent à guérir le malade. ; •■'^'i^

Contre la cystite chronique du col, il faudtà encore recourir au même traitement. Seulement, les instillations seront plus concentrées au 1/25 et même au 1/10. ' •"'- ';' ' '-!■' '^

Malheureusement, cette cystite' mal soignée '<ïu"jifeut-ètre à cause

738 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

du terrain, désorganise à la longue les tissus au point que les instillations même les plus énergiques deviennent impuissantes. Ce que nous avons dit à l'anatomie pathologique l'explique. Il se forme là des granulations, des végétations contre lesquelles un grattage pratiqué par la taille hypogastrique devient nécessaire.

La cystite blennorrhagique ne reste pas toujours limitée au col et à son voisinage. Trop souvent, elle se généralise et envahit le corps de la vessie. Dans ce cas, elle peut être localisée à; la muqueuse, c'est-à-dire superficielle. Dans d'autres cas, les couches celluleuse et musculaire et la séreuse elle-même étant malades, il y a cystite parenchymateuse presque toujours chronique. ^,,,i,„,f,j:q ■.futa^cm.

D'autre part, la cystite blennorrhagique, ainsi développée, ne' diffère guère de celle des rétrécis et des prostatiques; car, comme celle de ces derniers malades, elle peut aller jusqu'à produire le catarrhe. Elle doit donc être englobée avec elle dans une même description. Dans la cystite généralisée, au début, la muqueuse se congestionne s'œdématie, se vascularise surtout au niveau du trigone et des trois orifices qui en forment les sommets. Sous l'influence de cette congestion, l'épithélium se desquame, tombe dans, l'urine et la trouble. Plus tard, les couches cellulaire et musculaire participent à la congestion et s'œdématient. Du pus se forme qui se mélange aux épithéliums.

Si l'inflammation persiste, et augmente la muqueuse, la celluleuse, la musculeuse s'infiltrent de cellules embryonnaires ; la séreuse ellemême s'épaissit, se durcit et devient impropre aux glissements. Il y a, dès lors, cystite profonde ou parenchymateuse.

La muqueuse est alors parsemée et trouée par un plus ou moins grand nombre d'ulcérations provenant d'autant de petits abcès ouverts dans la cavité. Ces abcès se réunissent quelquefois en une collection considérable qui s'ouvre dans le rectum, le vagin, au périnée ; mais la chose est rare ; la vessie ne se perforant guère sque par suite de la présence d'un corps étranger. • > i

L'inflammation a été quelquefois tellement violente qu'an' a yu la gangrène en être le résultat et un épanchement de pus et d'urine se faire dans le péritoine, en cas de crevasse du fond de la vessie, ou dans le petit bassin, si' c'était sur la partie latéro-inférieure. Mais les gangrènes véritablement importantes . et fréquentes sont consécutives à la compression du bas-fond vésical, par la tête du, .fo&tus contre les os du bassin. .MUriV! î'« Mt= i ^uf.d

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CYSTITE GÉNÉRALISÉE CHRONIQUE

La cystite généralisée chronique reste, comme nous l'avons dit, rarement limitée à la muqueuse. Ceci se conçoit, car elle pénètre d'autant plus profondément qu'elle est plus vieille.

Anatomie pathologique. — Ce qui la caractérise, au point de vue anatomique, c'est la couleur violacée, ardoisée, ecchymotique de la muqueuse. Celle-ci, plus ou moins détachée, flotte parfois sous forme de petits lambeaux dans l'urine. Les veines sous-jacentes gorgées de sang expliquent les hématuries.

Les parois vésicales sont épaissies. Le tissu cellulaire périvésical lui-même est épaissi, sclérosé, condensé, à ce point, au niveau du pubis et du bas-fond qu'il y forme une véritable tumeur ou, dans tous les cas, entoure la vessie d'un véritable cercle fibreux.

Si le péritoine a été envahi, les organes pelviens ne font plus qu'une masse avec la vessie dont le tissu enveloppant est souvent creusé d'abcès qui peuvent s'ouvrir dans la vessie, le rectum, le côlon, la cavité abdominale.

L'urine se décompose alors fatalement: neutre d'abord, alcaline ensuite, elle devient forcément ammoniacale et de plus en plus fétide. Quelquefois même, il s'y produit des gaz.

Tel est, en somme et d'une manière générale, le tableau des lésions de la vieille cystite chronique.

Chez les rétrécis et les prostatiques, elle off"re, toutefois, quelques caractères spéciaux méritant mention.

Dans les deux cas, sa capacité est augmentée sous l'influence de la stagnation et quelquefois même de la rétention urineuse. Elle peut contenir jusqu'à 1 et 2 litres de liquide et même bien davantage. Un bas-fond, faisant saillie dans le rectum, se creuse en arrière du trigone. L'orifice uréthro-vésical est distendu chez les rétrécis ; chez les prostatiques, la lèvre inférieure du col est soulevée par le lobe médian de'^'ïà'''pï'6'stà"të''qiii, quelquefois, forme soupape. "" '■

Dans l'un et l'autre cas, la couche musculaire soulève la paroi inférieure en colonnes entre lesquelles sont creusées des cellules.

Symptômes. — Les symptômes de la cystite généralisée sont les mêmes que ceux de la cystite blennorrhagique : troubles de la miction, douleur, pyurie, hématurie ; mais ils sont moins accentués que dans cette dernière. Les envies d'uriner, plus fréquentes qu'à l'état normal, ne sont pas répétées, incessantes, pressantes, comme dans la cystite blennorrhagique et laissent au moins au malade le temps de déboutonner son pantalon et de ne pas pisser dedans. Les épreintes, si spéciales à cette dernière, sont adoucies. La douleur n'offre pas non plus l'acuité de celle de la cystite du col, La souffrance est plus sourde, plus profonde ; elle remonte de la région hypogastrique vers les flancs et les reins. La pression augmente la douleur de ces régions.

Quand on fait pisser le malade dans trois verres, ce qu'on ne doit jamais manquer de faire, le contenu de chacun est trouble et indique : pour le premier, une suppuration de la partie profonde de l'urèthre; pour le second, celle du corps de la vessie; pour le dernier, celle du trigone. Cette urine, dans les cas les plus simples, a l'aspect d'un bouillon un peu louche, parfois légèrement teinté de sang. Abandonnée au repos, cette urine s'éclaircit plus ou moins, en abandonnant un dépôt formé d'une quantité variable de pus strié de sang s'il en existe. Sa quantité est parfois si minime que le microscope devient nécessaire pour déceler sa présence. Les urines précédentes sont acides.

La fièvre n'existe pas encore, mais il y a faiblesse et amaigrissement.

Avec l'envahissement en profondeur des parois vésicales, les symptômes restent, en somme, les mêmes. C'est plutôt par des modifications de l'urine et du pus que les progrès de la maladie se révèlent. Celui-ci devient plus abondant, l'urine prend une odeur particulière, désagréable, se teinte de sang et perd son acidité.

Quand la fièvre s'allume, on doit considérer qu'un nouveau pas a été fait par la maladie et que les organes supérieurs sont atteints.

Le pus devient alors très abondant et son abondance même indique qu'il n'est pas entièrement fourni par la vessie.

Les urines sont troubles, d'un blanc sale du commencement à la fin de la miction; le repos ne les éclaircit jamais complètement. Elles exhalent une odeur fétide, se fondent, s'épaississent, deviennent boueuses et visqueuses. Quand l'affection n'est pas très grave, le liquide est granuleux, blanchâtre et, le dépôt s'opérant sur les parois du vase, permet la décantation de son contenu. Dans d'autres cas, le dépôt tombe d'un bloc, en même temps qu'on verse l'urine. Quel-

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quefois on voit des masses filantes nager dans le liquide lui-même épaissi et enfin, dans quelques cas, il est entièrement condensé en une masse boueuse, visqueuse, gluante.

Ces viscosités résultent de l'action du carbonate d'ammoniaque sur le pus et constituent le catarrhe.

Le catarrhe peut se montrer à tout âge, mais il est infiniment plus fréquent et plus grave chez les vieillards.

Les troubles de la miction sont toujours caractérisés par des envies fréquentes d'uriner le jour, toutes les heures et plus ; mais ce qui frappe surtout le malade, c'est leur fréquence la nuit. Celui-ci est, en effet, souvent obligé de se lever cinq à six fois et plus pour les satisfaire, phénomène dû à la stagnation urineuse et aussi à l'état du rein congestionné par le lit. Non seulement le malade atteint de catarrhe vésical urine souvent, mais il rend beaucoup d'urine sauf tout à fait à la fin de sa maladie qui, généralement est celle de sa vie. La gravité du catarrhe est infiniment moins sérieuse chez le rétréci que chez le prostatique.

£n dehors de ces envies fréquentes d'uriner et de cette polyurie, le malade éprouve de la pesanteur dans le bas-ventre, dans les lombes, le rectum. La miction ne lui procure jamais la satisfaction du besoin d'uriner accompli, parce qu'il ne vide pas sa vessie, en dépit de ses efforts, et qu'il y a toujours chez lui stagnation d'urine. De plus, les matières glaireuses produisent en passant dans l'urèthre une sensation de brûlure des plus pénibles qui s'accentue encore à la fin de la miction.

Les matières visqueuses sont constituées par des amas de leucocytes boursouflés, ramollis, crénelés par l'action du carbonate d'ammoniaque. Elles englobent des épithéliums, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésium faciles à reconnaître à leur forme en couvercle de cercueil ; des granulations de phosphate bibasique de chaux, rarement cristallisé. Ces deux sels, accompagnés d'urate d'ammoniaque en boules sphériques hérissées de pointes et plus ou moins volumineuses, sont solubles dans l'acide acétique qui les fait disparaître quand on neutralise l'urine. Ils renaissent, d'ailleurs, si à l'urine acidifiée, on ajoute un excès de soude caustique. Les acides transforment l'urate d'ammoniaque en acide urique.

L'urine ammoniacale renferme de l'albumine qui coagule par la chaleur. Cette albumine est formée par de la serine ou albumine du sang ou par de la pyine, albumine du pus. La première est coagulée par l'acide nitrique, la seconde par l'acide acétique.

Les urines ammoniacales sont pauvres en urée qui peut avoir

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presque complètement disparu ; ce qui ne doit pas étorinëi» puisqu'elle a été à peu près transformée en carbonate d'ammoniaque. ''?!!' >-•''

Cette transformation résulte : 1° d'une ulcération de la téësïfe ; 2° de la présence dans l'urine d'une foule de micro-organismes dôiit' les principaux, le micrococcus ureœ et le bacillus ureœ, ont été constatés d'une manière certaine dans l'air.

i Dans tous les cas, ces microbes para,issetit ne point avoir d'action par eux-mêmes, mais par un ferment soluble qu'ils élaborent en se nourrissant des matières albuminoïdes contenues dans l'urine.

Outre les caractères que nous venons de signaler, les urines ammoniacales possèdent la propriété de bleuir le papier de tournesol. Seulement la teinte bleue ne persiste pas, comme quand elle est due à l'action d'un alcali fixe.

Une baguette de verre, trempée dans l'acide chlorhydrique, approchée d'un vase contenant de l'urine ammoniacale, engendre des vapeurs blanches de chlorhydrate d'ammoniaque: !■

Un acide versé dans cette urine la fait bouillonner en dégageant de l'acide carbonique. Les alcalis, soude et potasse, en dégagent, au contraire, de l'ammoniaque. fifiuy tA)

Un disque de verre, enduit de réactif de Nessler et placé sîit» Uii vase renfermant de l'urine ammoniacale, devient rouge. o

■jljiom ç-irtuJj oiiu yibiiiOÎbiî Juaq fio

Tpaitement. — Quand la cystite,^ tolitëri 'restant aiguë;'a gagné le corps delavessiemais sans donner lieu à un état général grave et que l'épreuve des trois verres montre une urine peu chargée de pus, à peu près exempte de sang et surtout troublée par une grande abondance d'épithélium peu déformé, on peut, on doit même avoir recours aux instillations. Ces urines, en effet, indiquent que la muqueuse, seule, est atteinte. Seulement, au lieu de quelques gouttes, il faut injecter le contenu tout entier d'une seringue à instillations, c'est-à-dire 4 grammes d'une solution au i/oO. Il n'y aurait même pas d'inconvénient, si la vessie n'est pas trop irritable, à doubler la dose. Il est évident, d'ailleurs, que le malade doit avoir uriné avant l'injection et qu'il faut laisser ressortir le liquide une ou deux minutes après son entrée. On pourra se servir ici d'un instillateur ou d'une mince sonde de gomme, mais en ayant soin de toujours pousser le liquide à partir de la région membraneuse.

Quand les symptômes généraux sont plus prononcés, que les envies d'uriner sont très fréquentes, la douleur hypogastriqiie vive* le pus abondant et, surtout, que le sang, très apparent, indique une congestion vive, je ne suis plus d'avis des instillations ou des

CYSTITliS 743

injections quelconques. C'est aux antiphlogistiques, aux calmants, aux émollients qu'ilfaut, selon moi, avoir recours.

Ponc, sur un sujet vigoureux surtout, on ne craindra pas une application de 6 à 20 sangsues au périnée et, le lendemain, l'administration d'un purgatif salin : 30 grammes de sulfate de soude mélangé à 3 grammes de bicarbonate de soude dans une tasse de bouillon d'herbes. Cette médication, qu'on pourra renouveler au besoin cinq ou six jours après, débarrassera les veines du bassin, de la prostate, de la vessie, de la compression du bol fécal et y rétablira le cours régulier de la circulation. On poursuivra, d'ailleurs l'entretien de la liberté du ventre par de grands lavements quotidiens d'eau de guimauve, additionnés de glycérine ou de miel, portés dans le rectum, avec la longue canule en gomme élastique de Reliquet et doucement l^iieés.

p-ePour calmer la douleur, aucun médicament ne vaut l'opium. A l'extérieur on badigeonne l'hypogastre avec 30 à 40 gouttes de lauda- P-um de Sydenham, qu'on recouvre de cataplasmes de farine de graine de liaiv bien chauds ou de compresses de tarlatane imbibées d'eau de guimauve ou de sureau. A l'intérieur, on administre l'extrait d'opium, à doses fractionnées, un centigramme, un demi-centigramme, en pilules, toutes les deux heures. A chacune décès pilules on peut adjoindre une dose, moitié moindre, de poudre de belladone pu de jusquiame. Le sulfate de morphine, en injections sous-cutané^Si remplace souvent avantageusement les pilules précédentes et les cataplasmes, à la dose d'un demi-centigramme, deux, trois et quatre fois par jour. On réservera les suppositoires contre la cystite chronique, car ils sont souvent mal supportés dans la cystite aiguë.

Les urines rouges et concentrées de la cystite aiguë généralisée, celles chargées de pus de la période d'état, sont avantageusement diluées par des tisanes : eau sucrée avec du sirop d'orgeat, eau d'orge miellée qui facilite les garde-robes, infusions de violette, mauve, guimauve, quatre fleurs; décoction de chiendent coupée avec moitié eau de (graine de lin faite à froid. De chacune de ces tisanes, deux à quatre verres suffiront. Il ne faut, en effet, que diluer les urines et ne pas y pousser un malade qui les rend avec douleur. Enfin, on proscrira, surtout quand l'urine est abondamment purulente, le bicarbonate de soude qui les rendrait alcalines et aussi les tisanes balsamiques qui irriteraient la vessie et conviennent seulement à lapériode de déclin. (j'iffp'i'H

. L'éréthisme, l'agitation seront Ç:Oiïib|£!.jt,ti;iPiipar les grands bains tièdes prolongés, d'une heure et plus, n-, ou ^<i

L'insomoiie par le choral en lavement :

Chloral hydraté 3à 5 grammes

Eau. . / 50 -

dans un verre de lait additionné d'un jaune d'œuf et de 10 à 112 gouttes de laudanum de Sydenham, le soir. Contrairement au lavement évacuateur, celui-ci, comme tous ceux destinés à calmer, sera injecté dans l'ampoule rectale avec une canule courte.

Quant aux injections, elles ne pourraient que nuire dans l'état d'irritation de la vessie à la période aiguë. Celle-ci, qui ne doit jamais être distendue, le serait forcément à cette période, car elle est toujours contractée. Elles doivent être réservées aux symptômes apaisés et à la cystite généralisée chronique et aux catarrhales dont elles constituent le principal remède. Ace moment, en elïet, ce n'est pas tant contre la congestion que sur la sécrétion du pus, la chute des épithéliums et sur les surfaces qu'on doit agir. Dans la cystite généralisée chronique et le catarrhe, affections corrélatives et consécutives l'une à l'autre, la congestion et la douleur, quoique se montrant de temps à autre, passent au second plan et ce sont les flux qu'il faut s'efforcer de tarir. Pour y arriver, rien ne vaut les lavages topiques et modificateurs de la vessie sous forme d'injections.

Pour pratiquer ces dernières, il faut : 1° une bonne seringue à anneaux en verre ou en caoutchouc rouge d'une capacité de 150 grammes environ; 2° une sonde en gomme élastique, conique olivaire ou à béquille, ou en caoutchouc vulcanisé, d'un diamètre suffisant, dont le bec soit percé de deux yeux; 3° des solutions antiseptiques appropriées.

Le malade étant couché, la sonde poussée dans la vessie et celle-ci vidée, on en ramène le bec vers le col jusqu'à ce qu'un des yeux soit dans la région prostatique. La seringue préalablement remplie du liquide choisi étant adaptée au pavillon de la sonde tenue fixement, entre le pouce et l'indicateur gauches, on pousse avec la main di^oite et par coups saccadés l'injection qu'on laisse ressortir, chaque fois, immédiatement. La même manœuvre est répétée tant que l'urine ne revient pas claire. De cette façon la vessie n'est pas distendue, ce qui est toujours sérieux, mais on provoque, dans sa cavité, une agitation qui détache et entraîne les dépôts et les viscosilés.

Avec cette manière de faire, le malade a besoin d'un assistant. Or pour être efficaces, les injections devant être répétées non seulement chaque jour, mais plusieurs fois dans la journée, il y a avan-

CISTITES 745

tageà les administrer soi-même. On y parviendra facilement d'abord en apprenant à se sonder soi-même et en se servant d'un irrigateur dont on adaptera la canule à la sonde, après avoir réglé l'intensité du jet, en ouvrant plus ou moins le roJDinet. L'irrigateur peut être remplacé par un laveur suspendu à une hauteur variable, 30 à 60 centimètres au-dessus du lit, et réuni à la sonde par un tube en caoutchouc terminé par une canule à robinet.

Quand la vessie n'est ni sensible, ni contractile par conséquent, surtout dans les vieilles cystites, les catarrhes, le malade peut laver sa vessie sans sonde, en suspendant son laveur à l'^jSO au-dessus du plan horizontal du corps. Au laveur est adapté un tube de caoutchouc terminé par une canule de verre conique qui entre dans la fosse naviculaire. Il suffît de maintenir l'urèthre fermé sur la canule pour que le lavage arrive à la vessie.

La température des injections varie avec leur but. A 0", elles sont hémostatiques; à 8 ou 10° elles favorisent la contractilité vésicale. Ces températures doivent être employées avec prudence, à cause de l'influence nuisible qu'elles pourraient avoir sur les reins. A 45 et 50° elles sont hémostatiques; mais il vaut mieux ne pas soumettre la vessie à une telle température, car elle y provoque des contractions dangereuses. Les injections destinées au lavage de la vessie doivent marquer 32 à 35°.

La composition du liquide injecté varie avec les préférences et le but du chirurgien. On s'est servi, sans grand succès, d'ailleurs, d'eau de guimauve et de pavot contre la cystite douloureuse ; d'eau de Pagliari ou d'une solution de tanin, qui est meilleur, 4 ou 5 grammes par litre, pour arrêter les hématuries vésicales ; d'acide phénique au i/1000 contre la mauvaise odeur, de liqueur de Labarraque au 50/1000 dans le même but; d'acide nitrique, 5 grammes par litre contre les dépôts phosphatiques ; d'iode, 1 gramme ; iodure potassium 50 centigrammes, eau, 500 grammes. Quand le pus est abondant : de permanganate de potasse au 1/10, une cuillerée à café ou à bouche pour 200 grammes d'eau, dans les cas ordinaires; de même que du biiodure :

Biiodure de mercure 5 centigrammes

Alcool 25 grammes

Eau distillée 975 —

Furbringer emploie contre la cystite chronique les acides salicylique, borique et benzoïque purs ou en solutions. Pour le premier et le dernier il se sert de solutions de 0,05 à 20 p. 100. Les solutions

d'acide borique de l'auteur précédent sont à 3 p. 100. Niesel dit s'être bien trouvé de légères solutions d'acide camphorique. /i

Contre la putridité de l'urine et le catarrhe, par conséquent, le'; même Furbringer vante les émulsions de cumol, de créoline, d'iodoforme. Il se sert de ce dernier à la dose de 1 gramme dans la dernière injection qu'il abandonne dans la vessie. La créoline possède un pouvoir désinfectant puissant, mais demande à être employée à très petites doses pour ne pas provoquer d'accidents. Quantàd'iodoforme, il faut s'en méfier chez les porteurs de mauvais rein^. .^ititi.i

Contre les viscosités très collantes, Furbringer conseille, à justei titre, les solutions de chlorure de sodium et de sulfate de soude. La dose de ces deux sels doit être Ib grammes de chaque pour un litre d'eau. jj>> noi.tifioa

D'après Guiard, l'acide borique, le salicylate de soude, ' la iiqdétitr* de van Swieten, l'iodure de plomb, l'eau phagédénique, entravent la fermentation de l'urine et lui conservent son acidité et son odeur. Le sulfate de zinc et l'acide benzoïque retardent cette fermentation, tandis que les acides minéraux lui laissent suivre son cours. ■

De tous ces antiseptiques, il en est un dont on doit se méfier, eu dépit de sa puissance, c'est le sublimé qui, même à doses minimes^ risque de produire une irritation et des douleurs persistantes.

Du reste, pourquoi s'attarder à choisir parmi tant d'agents divers, alors que nous possédons deux antiseptiques excellents dont les preuves sont faites : l'acide borique et le nitrate d'argent, qui suffisent à tous les besoins. ;l!i ,ji: 'ïlHhj i .. '■<''

L'acide borique, d'une puissance antiseptique ipelù' considérab^le; mais inoffensif, suffira à maintenir l'urine acide à peu près dans toutes les cystites. On l'emploiera à la dose de 3 à 4 p. 100, deux et même trois fois par jour, si c'est nécessaire. Pour le rendre plus soluble, 50 grammes au lieu de 40 par litre, on y ajoute 5 grammes de biborate de soude. lis ; -xiii

J'ai dit que l'acide borique était à peu près inoffensif. C'est qiil' en! effet, en dépit de son peu d'activité, il suffît à surexciter une vessie très irritable et qu'il vaut mieux alors s'en abstenir jusqu'à réappa-i rition du calme dans cet organe. ' ji'^

Le nitrate d'argent n'agit pas seulement sur l'urine et en lavant, mais principalement sur les surfaces enflammées et septiques dont il détruit les microbes, les ferments et les épithéliums infectés. Et, en effet, si les lésions ne sont pas trop avancées, ceux-ci recouvrent sous son influence leur état normal au bout d'un; temps plus ou moins long. '-.i lif/i-u. iyi.| ûiji i-j

CYSTITES 747

La concentration des solutions varie de I p. 400 à 1 p. 300 et plus, mais on ne doit jamais faire qu'une injection par jour, si la solution est forte et même, dans ce cas, la faire suivre d'une injection d'eau boriquée.

Dans les vessies intolérantes, si on jugeait bon de tenter la modification des surfaces, on instillerait un plus ou moins grand nombre de gouttes d'une solution argentique légèreij Juxijj

Dans la cystite généralisée, comme dans totttês' les cystites, d'ailleurs, l'orifice uréthro-vésical et le trigone étant plus malades, les instillations peuvent être utiles. On les combine alors et on les alterne avec les injections générales. Seulement, au lieu de les répéter chaque jou'p^ on en fait une tous les deux ou trois jours, en se servant d'une solution au 1/50 ou au 1/25 et même plus dont on injecte une seringue entière ou la moitié.

/ Le traitement des cystites chroniques et du catarrhe ne doit pas être seulement local, mais général et interne.

Il est évident, par exemple, que le repos sera un excellent remède contre la cystite calculeuse. Il ne devra même pas être négligé contre les cystites d'autre origine et, interrompu par un exercice modéré, il produira certainement, s'il est prolongé, des résultats satisfaisants.

Contre ces mêmes cystites, à moins de poussées aiguës, les tisanes émollientes seront remplacées par des boissons astringentes balsamiques, légèrement diurétiques, antiseptiques et acides.

Le buchu en décoction, le bourgeon de sapin en infusion, 30 grammes pour un litre, le wintergreen ou pyrol ombelle dont on fait un sirop diurétique et apéritif avec lequel on sucre de la tisane d'uva ursi, sont efficaces contre le catarrhe. La pareira brava est prise en infusion, de même les stigmates de maïs, 20 grammes pour un litre d'eau bouillante qu'on peut sucrer avec leur sirop; le chiendent, le polygala, la grande consoude, HO grammes pour un litre d'eau bouillante sucrée avec du sirop de goudron, de térébenthine ou d'eucalyptus. La busserole s'emploiera de même et agira par son tanin, son acide gallique et, dit-on, par son glycosidé, l'arbutine, qui, au dire de ceux qui la préconisent, se transformerait en hydrochinone.

iL*«au de chaux, deux ou trois cuillerées à bouche par jour dans une tisane balsamique, bourgeons de sapin ou simplement dans de l'eau sucrée; le tanin en pilules, trois ou quatre de 5 centigrammes, dans les vingt-quatre heures; Uacide gallique, en cachets de 25 centigrammes, un à chacun des trois repas; le chlorate de potasse, employé il y a déjà bien longtemps, qui ranimerait la contractilité des

748 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

vaisseaux à la dose de 4 à 8 grammes par jour dans de l'eau sucrée.

Furbringer, Kœnig, Neumann, Roberts vantent beaucoup l'acide salicylique, à la dose de 10 grammes par jour, contre l'état ammoniacal des urines dont il détruit les ferments. D'après le premier de ces auteurs, l'acide salicylique est infiniment supérieur au salicylate de soude. Après lui, viendrait l'acide camphorique, dont la dose pourrait être portée de 1 à 4 grammes. La naphtaline, à la dose de o grammes par jour, est efficace contre la fermentation ammoniacale de l'urine. Malheureusement, elle exaspère la strangurie et provoque l'hématurie.

Le cumol a les avantages de la naphtaline, sans ses inconvénients. On l'administre à la dose de 1 à 3 grammes dans du sirop de gomme. Malheureusement, il produit, au bout de quelques jours, des troubles dyspeptiques.

Le salol, à la dose de 3 à 5 grammes par jour, me paraît avoirété trop vanté. D'abord son efficacité antimicrobienne n'est pas ce qu'on a dit; ensuite, il noircit vite les urines, indice qu'il faut s'arrêter, ce qui empêche de l'administrer aux doses nécessaires.

En même temps que les tisanes et particulièrement quand la vessie est atone, il est bon de prescrire les balsamiques à petites doses : capsules d'eucalyptus 4 à 10 par jour, avant les repas; ou en poudre de feuilles, un paquet de 2 grammes à chacun des repas dans du pain azyme; ou en pilules, poudre et extrait, de chaque 10 centigrammes, 2 à 3 à chacun des repas. L'essence de térébenthine convient surtout aux catarrhes compliqués d'inertie vésicale et de néphrite. Quand la cystite et le catarrhe ont une origine blennorrhagique, le baume de copaha ou le cubèbe, à petites doses; le santal, tous à la dose de six capsules par jour, auront la préférence. La térébenthine de Venise convient à tous les cas.

Térébenthine de Venise 6 grammes

Camplire 4 —

Extrait tliébaïque .30 centigrammes

Extrait d'aconit 30 —

Pour 60 pilules; 3 à 6 par jour.

Térébenthine de Venise 10 centigrammes

Magnésie calcinée Q. S.

Pour une pilule.

Il est bon d'additionner ces pilules d'extrait de gentiane ou de quinquina. Dans tous les cas, on en donne 6 à 8 par jour.

On peut encore essayer la terpine, 6 à 8 pilules de 10 centigrammes dans les vingt-quatre heures.

CYSTITES 749

On a cherché à rendre l'urine acide en faisant prendre 1 gramme et plus d'acide borique ou de biborate de soude aux deux principaux repas; mais ces médicaments ne servent qu'à troubler la digestion.

Dans le même but et, à plus juste titre, on a recours à l'acide benzoïque vanté par Gosselin et Albert Robin avant de l'être par Furbringer. Il aurait la propriété de transformer le carbonate d'ammoniaque insoluble de l'urine en hippurate soluble et de s'opposer à la formation des phosphates insolubles. On en donne 5 à 6 grammes en potion.

Acide benzoïque là 6 grammes

Glycérine neutre 4à 8 —

Julep gommeux 150 —

A prendre dans la journée.

ou sous forme de limonade :

Acide benzoïque là 6 grammes

Teinture de cannelle 20 —

Sirop de tolu 80 —

Eau distillée 900 —

L'acide benzoïque a, malheureusement, la propriété de sécher la gorge et de la contracter.

Enfin, on a administré la glycérine, 60 à 80 grammes par jour, comme reconstituant.

A mon avis, et malgré les données contraires des expériences in vitro, je suis d'avis que les acides minéraux pris à l'intérieur doivent être essayés chez les vieux dyspeptiques urinaires, l'acide chlorhydrique, en particulier, à la fin du repas et à la dose de 10 à 12 gouttes dans de l'eau sucrée.

Contre toutes les cystites, il ne faudra pas craindre, et ce sera certainement le meilleur remède, une opération qui en fera disparaître la cause : traitement de l'uréthrite profonde; section d'un rétrécissement, extraction d'un calcul, ablation d'une tumeur prostatique, grattage, raclage, excision des végétations; enfin, et surtout, cathétérisme évacuateur prudent et aseptique contre la stagnation et la rétention d'urine.

CYSTITE DOULOUREUSE

Etioiogic. — Toutes les cystites pouvent devenir douloureuses; la cystite douloureuse, comme le fait justement remarquer Hartmann,

ne constitue pas une entité morbide spéciale ; le qualificatif n'est, du reste, applicable qu'aux cystites dont la douleur dure et persiste en dépit des lésions qui sont parfois insignifiantes,

La cystite blennorrhagique mal -soignée, celle des rétréeis- «t des prostatiques, des tuberculeux arrivés à suppuration, des néoplasiques et des calculeux, peuvent devenir douloureuses après un lavage ou une exploration maladroite. 'p

Cette cystite, incontestablement favorisée par le tempérament nerveux, n'est, par suite, pas rare chez la femme, • •■ -^^

Une néphrite la complique presque toujoursJiiï'i.) ub noiJos'iib jbI

Symptômes. — Comme toutes les cystites, la douloureuse présente le quatuor symptomatique : troubles de la miction, pyurie, quelquefois même hématurie et enfin douleur. Mais cette dernièie et les envies fréquentes d'uriner priment et obscurcissent les autres

'■ ^ . • ■ ■m rn . ■,\ iM ■;i|

symptômes,

La douleur, vive surtout pendant la miction, devient paroxystique à la fin où quelques gouttes de sang sont souvent expulsées par le coup de piston. Cette douleur, qui arrache des cris au malade ne lui laisse de repos ni jour ni nuit. Partant du col, du méat, du gland, de la racine de la verge, elle s'irradie à l'ombilic, au périnée, à l'anus, même aux cuisses, à la plante des pieds, au thorax, aux membres supérieurs, - .^UMÛoaiè iM .ê-..nj.v>iJ ^ -fi -„f . .,..1 ... Il

La douleur s'accompagne d un violent besoin d'uriner que le malade ne satisfait qu'avec effort et ténesme rectal. Ceux-ci se compliquent d'expulsion des matières fécales, d'érection accompagnée de la sortie du liquide des vésicules séminales, d'agitation générale, de contraction périnéale se prolongeant le long du canal et provoquant une sensation semblable à celle d'une incision. Ces efforts n'expulsent qu'une petite quantité d'urine boueuse et sanguinolente (Hartmann;. Ces paroxysmes durent de quelques minutes à un quart et une demi-heure, se renouvellent plusieurs fois par jour.'Uii' des caractères distinctifs de cette douleur, c'est de se prolonger' dans l'intervalle des mictions qui sont parfois incessantes et - se renouvellent 2o à 30 fois par jour et plus. '^'H i&iiuoygiL.Bd sb

Cette douleur est provoquée ou exaspérée pa^'la'pfess'idii'nyiJÔgastrique, le cathétérisme, les injections.

Auatomie patkoiogiqne. — Deux caractères .frappent à l'autopsie .; la diminution de la capacité vésicale; l'épaisseur dqs p^rpi^ d|Ç,,l,a vessie. Celle-ci est la conséquence d'une hypertrophie, i4|^ijpi,q9[i^p musculaire produite par l'infiltration embryonnaire. ,;,.. i . , , ;,.,•,,>

CYSTITES 751

Pronostic. — Très grave, car les reins sont fatalement et très vite atteints. Certains cas, toutefois, présentent des rémissions.

Diagnostic. — Il est facile. Elle ne doit pas être confondue avec la cystalgie dans laquelle l'urine ne renferme pas de pus. Il faudra, toutefois, faire attention à ne pas la confondre avec une néphrite qui, donnant du pus, provoquerait une cystalgie réflexe alors que la vessie elle-même serait saine.

La nature et l'origine de la cystite seront utiles à connaître pour la direction du traitement. Si elle provient d'une blennorrhagie, le passé du malade l'apprendra; si elle est tuberculeuse, les noyaux tuberculeux de la prostate , des vésicules séminales , le bacille de Koch le démontreront; dans le cas de néoplasme, les hématuries répétées, spontanées et terminales, indiqueront avec précision la nature du mal. Quand un calcul est l'origine de la douleur, le cathétérisme qui ne doit alors être pratiqué que sous chloroforme, le révèle (Hartmann).

Traitement. — Il est médical et chirurgical.

Médical, il consiste à calmer l'inflammation et la douleur.

Pour calmer l'inflammation, nous ne connaissons que le lait, les tisanes, les émollients, les bains, les sangsues.

Il ne faudra pas en effet hésiter, si ce n'est peut-être contre la cystite tuberculeuse, à appliquer de temps à autre, surtout chez les congestifs, les pléthoriques, 5 à 10 sangsues au périnée. Des ventouses à l'hypogastre pourraient les remplacer quand celui-ci est douloureux.

Les grands bains, entiers de préférence à ceux de siège, chauds et longtemps prolongés, sont généralement salutaires à ces malades dont le système nerveux est au plus haut point surexcité. On pourrait les rendre plus efficaces en y faisant infuser du tilleul ou fondre de la gélatine.

Il est évident que les cataplasmes larges et chauds sur le périnée et l'hypogastre seront des adjuvants utiles, surtout si on a eu soin de badigeonner préalablement la place sur laquelle ils vont être appliqués, avec 30 gouttes, et plus, de laudanum.

A part le lait et les tisanes émollientes, aucun médicament interne ne combattra l'inflammation avec efficacité. Le lait pourra remplacer l'alimentation, on l'administrera à la dose de 3 à 5 litres par jour. Lavant les reins, se pissant avec facilité, il sera d'une très grande utilité, surtout s'il y a tuberculose. A défaut de lait, on aura recours à l'eau de graine de lin faite à froid, à la décoction d'orge.

de queues de cerises et de chiendent. Ces tisanes serviront à couper le vin aux repas. Mais si le malade s'en contente et se prive absolument de vin, au moins pendant quelque temps, les résultats n'en seront que meilleurs. Ce qu'il devra éviter, par-dessus tout, ce sont les eaux minérales alcalines et gazeuses, qui multiplient encore les besoins d'uriner.

Les mouvements provoquant les mictions, et par conséquent la douleur, on recommandera le repos, que beaucoup de malades prennent, d'ailleurs, spontanément en se couchant de préférence sur le ventre.

Les médicaments employés contre la cystite douloureuse sont : l'opium, la belladone, les bromures, le chloral.

, L'opium, qu'il faut prescrire en dépit de l'état des reiiis, est inférieur, pris par la bouche, aux lavements laudanisés, aux injections hypodermiques de sulfate de morphine.

Par la bouche, l'extrait d'opium, en pilules de 1 ou un demi-centigramme, peut être donné à hautes doses, cinq, six, huit et dix par jour, car il est d'autant mieux supporté que la douleur est plus vive. L'opium, constipant, on peut lui associer la poudre de belladone aux mêmes doses et administrer le même nombre de pilules.

Le sulfate de morphine, comme l'extrait d'opium, sera supporté à fortes doses et injecté, une à trois fois par jour, au pubis, aux aines, à la partie antérieure des cuisses.

Quant au laudanum de Sydenham, c'est par 12 à 15 gouttes, en lavement, trois fois par jour, qu'il faudra le prescrire dans une très petite quantité d'eau de guimauve.

L'administration des bromures demande à peine une indication. Ce sera le bromure de potassium ou de sodium, si le cœur est faible. On les associera l'un à l'autre et même au bromure d'ammonium.

Lajusquiame pourra être administrée seule, en pilules de 1 centigramme, trois ou quatre fois par jour, ou associée à l'opium.

Extrait thébaïque

,1 . , . . / àâ 1 centigramme

Poudre de jusquiame

Pour 1 pilule, 3 à 5 par jour.

Le chloral sera prescrit à la dose de 2 à 6 grammes dans les vingtquatre heures ; mais comme il irrite l'estomac au plus haut point, on le donnera en lavement, de la façon suivante :

Chloral . 2 à 3 grammes

Laudanum de Sydenham X gouttes

Jaune d'œuf n° 1

Lait tiède, un bol A prendre le soir, vers 10 ou M heures.

CYSTITES 7o3

Les suppositoires :

Sulfate de morphine 1 centigramme

Extrait de belladone t ^' ,

r7 , -i , ■ ■ ' aa 1 centigramme

Extrait de jusquiame ^ "

Beurre de cacao 4 grammes

Cire blanche Q. s.

produisent trop souvent l'effet d'un corps étranger introduit dans le rectum.

Il est évident que le vin pur, la bière, le café, le thé, les liqueurs doivent être bannis de la cave du malheureux atteint de cystite douloureuse. Son lit et son siège ne seront pas d'une trop grande mollesse, et il ne séjournera longtemps ni dans l'un, ni sur l'autre. Les fréquentations féminines dont il n'aura, d'ailleurs, guère envie, seront évitées dans tous les cas.

Le traitement médical doit céder le pas aux moyens chirurgicaux bien plus efficaces et comprenant : les injections intra-vésicales et les instillations, la sonde à demeure, les opérations.

Les injections ne sont guère possibles, puisque le caractère dominant de la maladie est justement l'intolérance de la vessie, n'admettant que quelques grammes à peine de liquide. Leur composition est celle des instillations, qu'on doit leur préférer, puisqu'elles sont presque toujours possibles.

Les médicaments utilisés sont, en général, des sédatifs. L'extrait d'opium, 40 à SO centigrammes pour 40 à 100 grammes de véhicule ; le chlorhydrate ou le sulfate de morphine, à la dose de 5 à 10 centigrammes, pour la même dose de véhicule; la cocaïne au 1/20 ; tous injectés à la dose de 15 à 20 gouttes, dans l'urèthre postérieur, pour arriver dans la vessie. Mais il ne faut pas se leurrer ; ces instillations restent le plus souvent impuissantes. «

Les instillations de permanganate et de sublimé à 1/100 ne paraissent pas avoir mieux réussi. Peut-être, celles de nitrate d'argent à 1/50 ou 1/10 donneraient-elles de meilleurs résultats. On sera, dans tous les cas, autorisé à les essayer avec prudence.

Mais rien ne vaudra le repos de la vessie, c'est-à-dire l'impuissance dans laquelle on la mettra de contracter ses fibres musculaires (Hartmann).

Pour atteindre ce résultat, nous avons : la sonde à demeure, la dilatation uréthrale, la taille.

La sonde à demeure n'avait guère réussi jusqu'ici. Peut-être, grâce aux ingénieuses dispositions de de Pezzer et de Malécot, qui per-

754 MALADIES DE l'APPAREIL URINATRE

mettent aux. sondes en caoutchouc vulcanisé de se maintenir en place sans lien; obtiendra-t-on un meilleur résultat.

La dilatation du col a donné d'incontestables succès. Malheureusement, elle peut être suivie d'incontinence d'urine persistante, malgré toutes les précautions opératoires. Elle est surtout applicable à la femme et consiste, celle-ci étant endormie, aussi profondément que possible, à dilater l'urèthre au moyen d'un dilatateur. Celui-ci peut être de forme variée. Cependant, à mon sens, il ne doit avoir que deux branches, comme les instruments servant à ouvrir les doigts de gants. En second lieu, la dilatation ne doit pas dépasser $,centimètres-.-;Si»il/opL&Çe externe: du méat résistait, on' riiièi'sér'âît de chaque côté, sur une longueur d'un demi à 1 centimètre. ' " '"

Le dilatateur peut être remplacé par des petits spéculums à embouts, régulièrement graduéSi. b1 ^)b aaituii t>Hiiii-jhu\ yiJo oidiii-^'.

Dans tous les c&<S'yAlai> àilaitBiimà'r^t^^^-'kmiikôiiàél extrême lenteur;: vï-Jr^. >m1 -,,!•, in.xf.'v.siiii-.iJ'tiui .-./ î-.->!., ^sl noop ,Po,ur dilater le col, éhez l'homme, une opération pféàl'àt)fë' -est nécessaire : la taille périnéale ou hypogastrique. • ' '' '"■ '"'

Les Anglais, sous l'influence de Thompon, préfèreiit la première'; Guyon adopte la seconde. ^>'[V s' t'^'^^^c ai^^i^nj^^^

La taille périnéale permet l'introduction du doigt ou d'un dilatateur au travers la régian membraneuse, jusque dans la vessie. On ne doit pas. pousser la dilatation au delà de Î2 centimètres de diamètre. Dans l'ouverture de la taille et de l'orifice uréthro-vésieal, on place un drain un peu inférieur à ce diamètre. Son tube permet à l'urine de couler -sans efforts et aux injections d'être acceptées sans violence. ' La itaille, , hypogastrique donne la facilité d'agir plus libréméiit sur leiH&ôlii Les tubes-siphons employés dans cette opération' pètsmettent la sortie facile de l'urine et l'entrée libre des injections et des lavages. Mais l'avantage de cette taille c'est, en mettant la vessie bien plus, à jour, de permettEé' de; Fâcleï?,' d'ekcisèrv de' eaiitèï'isyr lë^ granulations, les végétations, les fongosités.

Toutefois, la taille hypogastrique présente un inconvéTiîèi¥C|- é'est de, ne pas admettre un séjour pirolongé' du tube-siphon. Gëlùi-éi,-''-^ l'expérience l'a démontré — laisse alors après lui une fistule, sihô'ri permanente, au moins longtemps persistante et très difficile à guérir.

Chez la femme, on -pratique la colpocystotomie. L'opérée, placée dans la position de la taille et la paroi antérieure du vagin mise à découvert parfdeslécarteurs^dn'intr^oduit dans la "Messie le cathéter d'Hartmann et on fend ladite paroi en arrière du col, sur une Idrt-

CYSTITES 755

gueur de 2 à 3 centimètres. La muqueuse vésicale est suturée à celle du vagin. Malgré cela, il faut yeiller au maintien de la fistule, quia la p^HS|. grande tendance à se fermer, ■.uiiuu j. juj ic' i.ui'

^i-ifU ohl-: lÛ'b 9171118 o-ilïtlrr-Kf •

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îaeaièbtidlo'ïq haun /!!;?(■ iv

CYSTITE MEMBRANEUSE loi yij -en

Etioiogic. — Dans toutes les cystites, la vessieipeutJJse tapisser- de membranes. Celles-ci n'ont donc pas, par eliLes^mêmes-, tlé îcaràetèrJë d'une entité morbide. ,,; ,■ m,- • .. — ^-i'i,i ■ .'i' v- .'!']-'■■ -Mfpi-îi^ mÎ:.

La condition, en apparence duMm#Qs-, nécessaire à- letei formation semble être l'intensité même de la phlegmasie- Aussi est-ce dans la cystite s,uraiguë ou dans les poussées d'aûuité de la cystite chronique qu'on les observe, particulièrement chez les calculeux.

Les. maladies infectieuses, de leur côté, les font naître et, parmi elles, la diphtérie en est particulièrement compliquée. De même; inais après ellie ,ccpei;idant, l'iiifection puerpérale , la pyohémie, la scarlatine grave, le typhus. ijiiôaod bI sjqobji jiovi J

'UJ^viMîGlsu iii^ ■■ ■ -'■■■■■ r<b AïoiJwM.^. - -:: - : Msq ôifiàiiiiàq ôIIïbI ^^J J i ,^n^<^m\eis. ,pathoiogiq:iiç,i :rpûsps,'jm&m.h¥hMesii de.' 'fe''ic5rst?ïtè''''i''iftëm'braneuse sont de deux espèces, : les unes constituées par de fausses menibranes véritables ; Içs autres par la muqueuse vésicale exfoliée i . , Les :fauss^s \ ^l,embran^s .vraies ïSOnjiutFès:» petitesi ou ' très) grandes '; molles ou résistantes, suivant leur ancienneté, et plus ou moins adhérentes. Leu.r,facç interne est lisse, l'autre tomenteuse, incrustée de phospJiatg.,d,e,,ch^,iix et ammoniacormagnésie . Elles 'ï)OiisiSent des prolongements jusque dans les uretères et l'urèthre. 't -; >'■'> ji' >'■ ' i*

Composées parfois uniquement de fibrine, elles sont; dans d'aétreè c^,s,,iftfîltr^es dfi, san^g, d'épithéliums, de pus, de microopgamsmes.*' '

Symp^mes.p TT-^^.La.m aqueuse, véaicye lexfpliéej que ;p 8(r, ipetits, ,Qt j^iaçes lambeaux. Dans quelques idâs^i la muqueuse entière est expulsée, après la taille,^ une rétention d'urine, un accouchement laborieux. On a été jusqu'à voir la couche musculaire et le péritoine suivre la muqueuse.

Dans chacun des cas précédents, l'urine est: très ammoniacale, saturée de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, d'une' fétidité -repoussante produite; ipianuliaiiformatiQm-de'ieomposégi^'tàuli'

756 MALADIES DE l'aP PAREIL URINAIRE

L'éxpuls'io'n des fausses membranes gêne d'autant plus la miction qu'elles èont plus étendues. Leur extraction, quand par bonheur elles se présentent au méat, devient souvent une nécessité. Malheureusement, les membranes sont souvent retenues avec l'urine infecté qui empoisonne le maladei ; >ij J-j vicaot ni éanb

Pronostic. — Très grave, la cystite membraneuse guérit cependant, pourvu que les membranes, ;Soienti expulsées,,. ^ l. -\ . ai ,r, '

Traitement. — Daiis la cyâtitê'mBmb'raiiéuse'parkffêbiio^

c'est cette dernière qu'il faut traiter. ' ''' - ■' ' '! ' ' "'

A la lésion locale, on opposera comme à l'ordiriaire l'antisepsie, les désinfectants (liqueur de Labarraque), lés injections. Une propreté minutieuse sera de rigueur, non seulement pour le malade luïinême, mais pour les personnes qui l'entourent. '"/'"^ ioaiw U aoi/na Si la maladie est purement locale, des sangsue^ ^auL''^p"*er!neê, aes ventouses sèches ou scarifiées à l'hypogastre, pourvu qu'on puisse en riiaintenir les plaies aseptiques, pourront être utiles. Les lavages à-l'acide borique, k 4 p. lOO ; à l'acide phéniqUe, 1 p. lOO, surtout si le malade le supporte ; la liqueur de Labarraque, 10 p. 100; au nitrate d'argent, 1 p. 500, seront avant tout indiqués. A rintérieiir^ l'extrait mou de quinquina, le vin de Bordeaux^ lé cognac,' dèvroûf être largement prescrits:'^ ^^' ' ''S ®'"'^*^^ ^-^^^^ ^'^^^^

- ■ ■ . .iUi Or- Jj( . . ' ■ ' ■ . jJoixflB

.■njtulJiJBo aob xioiJqToedB i géiq '"'"'"' tfbtlTl^-lîANi^îi^R-IDIENNE -'- -'-''' l'^'''^»"'

Étïologîe. — Sa cause, de'bèiajie-ofQp.la plus fréquente, est l'application d'un vésieatoire maintenu trop longtemps. Chez les individus à peau délicate, l'action du vésieatoire se fait sentir presque aussitôt. Elle est surtout active dans l'enfance, où l'entretien d'un vésieatoire avec du papier épispastique suffît à faire naître la cystiteir.io/ gqaïQi

Il est rare, dans nos pays, d'observer des cystites cantharidieimes

produites par 1 absorption de cantharides. ' , r ■ rr

^ ^ ■'• ■■'■i -j..' • ;.■.;:.!, ,:riijii:rT(; ■.•iii;i ob ■nli'jn

Aùàtouiie pathologique.'!^ Uiii'é' ' Vesèie' àttetàte'dé cjystilîe' daiiitiià^ ridiehne s'injecte d'abord, se couVre ensuite d'ampoules dôiit' les plus grandes atteignent le volume d'un haricot et d'ecchymoses pic|uètées, jpouvant atteindre le diamètre d'une pièce de 50 centimes. Enfin app'arâissètïi'l'és'fsiussé'S M'emi)ranië&'tet4es uldék'ation9'd'é*iM muqueuse.' ■'■' ''' )h -,'>■, lun.i, - ■. .:.,>,i.... ..<.,: :■, :•:: , ^i i ;m ;,!>

CYSTITES 757

Symptômes. — La cystite cantharidienne présente une intensité variable. Dans les cas légers, la fréquence des envies d'uriner n'est qu'un peu augmentée; elles sont un peu plus pressantes et l'urine brûle le méat au passage. iQuelquefois,i=jiloyi.(?ii(Mnsa.tion de brûlure dans la vessie et de pesanteur dans les lombes.. L'urinCv légèrement albumineuse, charrie quelques fausses membranes sans déposer de fîbrin'é^'î'"^'* ""^ iïividiiuuo ajiJèi'^ô bî çSVià'ig BéiT — .■•»îi<-<Mi««rj''ii

A un degré plus avancé'; 1a 'd6ûlh'ùr''è'sf'p)Iiis'ViVè''ati 'è't 'Sur-

tout en expulsant les dernières gouttes d'urine. Celle-ci renferme beaucoup d'albumine et expulse des fausses membranes agglomérées en boules. Dans aucun des cas précédents il n'y a fièvre.

Dans la cystite cantharidienne sérieuse , il y a épreintç au périnée et douleur telle au méat qu'elle peut arracher des cris. Les envies d'uriner incessantes n'expulsent que quelques gouttes d'urine; Celle-ci s'écoule d'ailleurs quelquefois goutte à goutte, simulant l'incontinence. Les fjausses membranes sont alors abondantes et expulsées sous forme de rouleaux qu'on doit extraire. L'albumine peut être si abondante que l'urine se prend en masse par la chaleur.

Elle contient, en outre, une grande quantité de fibrine qu'elle dépose en se refroidissant sous forme de gelée renfernaant uiic grande quantité d'épithélium. pavimenteux. , ^ .■ , ,f

Dans cette forme grave, il y a de la fièvre, de ragitation, une anxiété extrême ; les érections peuvent se montrer, mais ne sont pas la règle.

Il n'en est pas de même après l'absorption des cantharides par la bouche; alors le priapisme ininterrompu et le pissement de sang sont les symptômes prédominants.

i i iProiio'srtîciiOte.'iLp, ' cystile cantharidienne n'est ordinaii'eiBeîît t pas grave et disparaît aviec le vésicatoire lui?=même. Mais dans^ quelques cas, elle persiste avec les caractères de la cystite; chronique^ Ceci arrive -à ■ l'enfant auquel on a négligé d'enleverj . :un, vésioat&irej .eji temps voulûiiJa^t» bI oiJIbii d'iuû ù, Jil'iua ôupiJgfiqgiqè 'isiqBq nb otmi

Traitement. — Pour prévenir la cystite cantharidienne, on â conseillé de faire prendre, pendant l'application du vésicàtoire, B a 10, 'grammes de bicarbonate de soude; On se. fondait .^ur^ç^^fa^it que la cantharidine, cause de la cystite, dissoute vdans le g-^pg paj; l;^l-, calinité,;de ce liquide, ne recouvrait sa liberté dans l'uriiie çj^ue.p,^^ suite, de l'acidité, de .cette sécrétion. On pensait, ;p,ar,^uite,,,qH'e|ixJfi rendant alcaline, on neutraliserait la cantharidine. Malheureuse-r ment, la pratique n'a pas confirmé les données de la théorie. . ,

758 MALADIES DE l'aPPÀREIL URTNAIRE

Le meilleur moyen de prévenir la cystite est de ne pas laisser le vésicatoire trop longtemps en place : deux à trois heures au plus chez l'enfant ; cinq heures chez l'adulte. On le remplace, pendant une heure, par un cataplasme très chaud de fécule de pommes de terré qui fait lever la cloque qu'on incise et on panse comme à l'ordinaire.

Contre les cas graves et chroniques, c'est aux boissons émollientes et surtout au lait qu'il faudra recoiifir. Celui-ci sera l'aliment en même temps que le médicament de choix pour les reins toujours alors atteints de néphrite.

- Les ventouses sèches^ 'les cataplasmes sinapisés sur les reins et l'hypogastre, les fomentations émollientes, les grands bains, les ^cataplasmes seront très utiles. Enfin, localement, les injections

devront' êtmemployèes;;'' -jnsrasfiouojjo

■ i.-viac: tit) ;9'ibiiyi-^* Ju^>q Mii.>ij-ii ">m -.^-'k". -r-i en; luoluob bJ mIsj èJigflâJfli enif iasiupDB ©lis ei^^supIauQ .suna'i é'ispau'i ,8TriJéiu*I ifdms'riuomitioi é Qsaoas'i ty sanoqiîixno sï ,ongiq9'ii ahBljsra si 9jjp .'laaraôvuora asb dDn9G^^lllMlQàixQilh.&l]^ Jas'n insluob bJ - .i»çrjA .eeÎBoi^èv srîoiJoBTtrfo.o ?9h ^tRrn .eqioo nb biilBioi mI ob Elle se manifeste, comme les autres cystites, par les qtiatré'syttiptôme« ■: troubles de la miction, hématurie, douleur, pyurie. ' ' ' '<ÎI''&st tantôt l'hématurie , tantôt la douleur qui débute. Prèfeqùe jamais spontanés, ces deux symptômes apparaissent généralemeht à la suite d'une causé nettement déterminée. C'est après un exercice quelconque : course à pied, à cheval, en voilure, chute, choc, saut, effort, que l'un et l'autre se montrent pour la première fois. Ces causes se font sentir, d'ailleurs, suivant leur mode d'action et l'attitude de celui qui les supporte. Un fiacre, voiture légère , sei'a,' sous Ce rapport, bien moins endurable qu'un omnibus et, surtout, qu'un tramway. En effet, les soubresauts y sont infiniment plus prononcés que dans les deux autrêfe "véhiculés,' et siièsdéiix' derniers ballottent le calcul d'un côté à l'autre, la projection se fait vers le col dans le premier. Il est non moins évident que, pour le cavalier, ùiie course au Bois 'sera moins douloll^eusé qu^ufië cburfeè" d'obstacle bu une chasse à courre. *'"' ^^'i^-' •t''-' -li'j-) .l'iolto Jiffi? .viitjiio .ooii-^ Certains mouvements,' feal&s-ëàWéfer'préi^ifeéMèrît'dè* le' d(iu1ëUi^;|?^bfv^^ quentliiiïe'SënBa'tïon pénible; Uncalciileuk' eli is'assèyant prend ins- 'tinctivemènt certaines précautions dans le but de mobiliser, aussi peu que possible, la pierre dont il est porteur. De même, quand il ' se muet au' 'Mtyidairïl' 'perçoit alors, avec netteté,' la isen^atiori 'dêsia-

- gréable d'un corps roulant dans sa vessie. . - 'Im ■ ^ < 'i > ■ -'

La douleur du calculeux est d'autant plus vive q'ik'il est'plus'jètihe,

CYSTITES 7o9

que sa prostate est moins développée et que sa pierre, plus dure et plus mobile, roule plus facilement sur le trigone en venant choquer ou simplement titiller l'orifice uréthro-vésical. Aussi la douleur est-elle particulièrement vive chez les enfants qui prennent parfois, pour l'éviter, les positions les;pl;UjS ibizarreSj,fioiîî(miei de, ^ecouGher la tête en bas dans leur lit. >'-:i pqr'fun.i-îri'» l-» -o^rn-fa, '«i =;ol 'riian,;!

La douleur peut s'irradier au petit bassin, aux lombes, au rectum, à l'anus, aux testicules, aux aines, aux cuisses, aux jambes, à la plante des pieds, au gros orteil. Mais, le plus souvent, elle «iège dans la fosse naviculaire, si bien que, pour la faire cesser, les ma-

Ja^des se tiraillent la verge, le prépuce, qui s'allongent et s'hypertropjijient, ïSurtout chez les enfants. Le gland malaxé s'aplatit et des attouchements répétés naissent des habitudes de masturbation.

La douleur de la fosse naviculaire peut s'étendre, en suivant

l'urèthre, jusqu'à l'anus. Quelquefois elle acquiert une intensité telle

que le malade trépigne, se cramponne et renonce à tout mouvement.

La douleur n'est pas seulement la conséquence des mouvements

de la totalité du corps, mais des contractions vésicales. Aussi, se

-fait-elle sentir à la fin de la miction, alors que, pour chasser les dernières gouttes, d'urine, la vessie vient appliquer ses parois sur la pierre qu'elle poussQ , coiitfe l'orifice uréthro-vésioàl.iiGse! mécanisme

.•explique comment, après avoir souffert de leur pierre, certains malades, .voient, .leurs souffrances disparaître. : D'abord lai vessie se fatigue^gt, rtejgej.poçjt^aicte plus avee-iautântid'énergie, ensiuite lé lojie médian de la prostate s'élève, et ces deux causes préservant l'orifice du col, il en résulte que, le.çalculeux sent bien moins vivement et, quelquefois,. plu^,.djir:toiii-?jQ:i>CArp& étranger.

,, D'autre part, le ténesme consécutif à la fin de la miction, si aigu

, chez l'enfant, explique, très bien la chute du rectum qu'on observe chezilui,,qviaij;djl,q,!, la pierre dans la vessie-nit,

L'hématurie n'est pas plus spontanée que la douleur, nous l'avons dit. 11 faut, pour la provoquer, une cause occasionnelle susceptible

, d'imprimer à la pierre .mie in>pulsionbrusq>UjiÇiefttvioiejî!!leiîi exercice, choc, chute, saut, effort. C'est, en effet, toujours après l'une de ces causes que l'urine se trouble, se teinte et rougit. Plus souvent, c'est :ài|la jHnde la,inic,tLori, ejt.jalprs, que: la pierre est fortement pressée sur le col par les dernières contractions vésicales et le coup de piston, qu'apparaissent quelques gouttes de sang. Quelquefois, furine est à peine plus foncée qu!à l'ordinaire, si bien que, pour y déceler la présence du sang, le microscope est nécessaire. Dans certains cas, si le microscope n'a pas. été mis en usage, el qu'on ait

760 MALADIES DE l'APPAREIL URINAIRE

essayé l'urine par la chaleur et l'acide azotique, on peut croire à une albuminurie qui n'existe pas. La véritable nature en sera encore décelée par le microscope qui, non seulement montrera des globules de sang, mais ordinairement encore des cristaux uratiques et d'oxalate de chaux.

Les troubles de la miction consistent en de fréquentes envies d'uriner, envies qui, contrairement h celles de l'hypertrophie prostatique, sont diurnes. Et, en effet, comme la douleur et l'hématurie, c'est après l'exercice et le mouvement qu'elles apparaissent, parce que la pierre poussée par eux contre le col les provoque le jour où on se meut, alors qu'on reste tranquille la nuit.

Chez le calculeux, l'interruption brusque du jet d'urine n'est pas rare. Elle peut résulter d'un spasme, mais aussi de l'insinuation de la pierre dans le col ; aussi estielle surtout fré.q;!ue,iite chez les^enfants, les hommes jeunes qui n^'ont pas de prostate. ^L'obstacle, ai la, miction peut être tel que le malade se trouve dans l'impossibilité^ malgré las vivacité du besoin, de la satisfaire sur-le-champ et qu'il est oblig4 d'aller^" èe* veiiii?;;de s'asseoir, de îs'étendre pour changer la positiQ® de la pierre, quand il n'est pas contraint d'uriner sur ledos. Ge>;pMrl rlomène indique, d'ailleurs, , une pierre peu .volumineuse. .^î «Liiol 33 ^■'De ce' qui précède' ;rés«ltei, ciomineijOEiîil'ajdit, qnjjQîl ê.§iti}feal$'ufe$i|& le jour, justement à cause de la. mobilité de la pierre^ origineiidgiiS) tt^Ois symptômes : douleur, hématurie, troubles. d§ |ajnifilion>^ e.omïj

Jusqu'à présent, nous n'avons rien dit .dfèîillkjP^Û0fôs6'*!S;t;>qiî-!!effl^ effet, elle n'existe pas; dans la pierre, si la; cystite est absente* Qr,] le calculeux par acide urique ou oxalique ,. autrement; di^t, par calcul; primitif, n'a pas de cystite. iPour qu'il est SiOitkaijïsi^ilaiiyesàie!eaîeu-[ leuse doit avoir été infectée par un cathétérisme septique. Alors l'urine devient celle de toutes les cystites^ mais la douleur augmente d^ans desi ; proportions, considérables . ;et , change i d& i manjière; j d'êtife; i einiqcf. sens quje le malade souffre maintenant.la nuit, ce qu'i,p€JLitpiliéjOQjifctàrl le médecin, qui devra se rappeler; les commémoratifs. yj ,\ ]>■) yjioJîn

II' est bien évident qu'alors aussi le -sang a.U;gnîenle ,^^0-» l'Urineilet^ que celle-ci ;prend vite l'aspect ammoniacal, !> iu* -, &:. ,.c^ioi b'niuy/d

Du reste,' les signes rationnels de la pierre, ;quoi-qu0.fQ;U'r|iiiis^a'ia!ti les plus grandes probabilités sur sonMexisteneej,ijS:'ieffa<?ier(0(nt.r.«^évaRtj[ le& signes physiques. fournis par le cathétérisme. .1 'W: ri ., !n'.Jin<

Quant, au traitement, il consiste., on, le conçoit; àjhriser :Ie eateiiii|> par la lilhotritie, -owi à -l'extpaire parilaiaiJle^ijdieuK Oipé:rations ibieaiii ^ simples aujducd^haujii. jjl -ij^q oèaum loo ub A'^ÏUinrul .0 .ii^ iaviàiul-rh; lUJS'i?^ 8f)b einoï si Bh soibnr MliPwf>.M),\d&.ïIlqmSù.\n3l(\