CHAPITRE XVIII TUBERCULOSE VÉSICALE

linaiomie pathologique. — La tuberculose se manifeste sur la vessie par les mêmes lésions que sur les autres organes. Toute sa paroi interne, surtout au niveau du trigone, au pourtour des orifices, des uretères et du col se couvre de granulations d'abord grises, demitransparentes, puis jaunâtres, grosses comme un grain de mil et renfermant un magma blanchâtre. Ces granulations se ramollissent et se fondent en laissant une ulcération qui s'ouvre dans une cavité drêusée dans la paroir Ordinairement, les granulations fusionnent en formant des ulcérations de la grandeur d'une pièce de 50 centimes à 5 francs; parfois, la vessie est tout entière ulcérée et même perforée en certains points.

Dti col; les lésions s'avancent dans la région prostatique, membraneuse, spongieuse. On en a vu jusque dans la fosse naviculaire. De l'orifîce'des' uretères elles remontent vers le rein.' b seq fvn .Ijjimiî

S.Tinptômè%.' -^' hà 'tube t*cul ose vésîc'ale débutes isoùvènt San s! cause appréciable,' quelquefois à la suite d'un excès i'd'uine f-atigùejpar uné> hétoaturie légère survenant inopinément. Cette hématurie prémonitoire est à la vessie ce que l'hémoptysie est aux poumons et répond ai la congestion dont la naissaùce des granulations est précédée. D'autres fois, ce sont des envies d'uriner sans raison apparente qui ouvrent la scène. Ces envies d'uriner offrent la particularité d'être principalement fréquentes la nuit et douloureuses au début, mais surtout à la fin de la miction. Répétées plus ou moins souvent, elles sont quelquefois incessantes et ne laissent aucun repos. La quantité d'urine rendue augmente comme les besoins, ce qui tient probablement à l'irritation du col causée par la tuberculose. '

Bientôt apparaît la pyurie, indice de la fonte des granulations et

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de leur remplacement par des ulcérations. Le pus est souvent teinté de sang. U

L'hématurie ne s'en tient pas toujours à quelques stries sanguinô* lentes. Le sang est parfois assez abondant pour teinter toute l'urine, qui prend l'aspect de l'eau sucrée avec du sirop de groseilles, mais trouble. Dans d'autres cas, le sang se coagule en caillots expulsés avec douleur, mais obturant quelquefois assez complètement le col pour produire la rétention. Celle-ci, toutefois, résulte bien souvent d'un spasme de la région membraneuse. Le gonflement de la prostate, l'amas des produits caséeux peut aussi entraver. la imietioniBl empêcher l'urine de sortir. ,ii. , i ,i ;. , [ .m;m.;1

Contrairement à la rétention, c'est l'incontinence qui existe parfois. On l'a même vue ouvrir la scène symptomatique et constituer le premier phénomène morbide. Elle semble la conséquence de la destruction du col. <

La douleur peut être continue et se prolonger en dehors des mie* tions. C'est tantôt une gêne de la région lombaire, une sorte de colique néphrétique produite* pJar la descente des produits caséeux ', tantôt une sensation de barre derrière le pubis, une constrietiôn^ une chaleur s'irradiant au périnée, au rectum, à l'ombilic. ; ^

Cette douleur revêt tous les caractères de celle de la cystite' d#mloureuse et s'exaspère par le toucher rectal ou l'exploration uréthrale.

Si le malade veut se retenir d'uriner pour éviter la douleur de l'expulsion des dernières gouttes, il augmente ses douleurs et pisse .,malgré;-luii;,.ii!(;v, ;. -,:i,ri.r; *.' ^-ynrjt^rrM ^-iiv;.-. .- :; :■-,•; ;,.:w>.i

L'urine, pissée dansptrdi^fivra"ires^(Jêsib troiibleifdesfffjremièrestînix dernières gouttes, et quand la maladie iest ancienne elle est pâle, à moins qu'elle soit sanguinolente. Au repos, elle abandonne un dépôt purulent d'épaisseur variable strié de taches rouges ou jaunâtres s'il renferme peu de sang. Quand celui-ci est abondant, il inecouvre le pus d'une couche rougeàtre d'épaisseur variable. Le pus renferme, au bout d'un certain temps, des cristaux de phosphate ammoniacomagnésien visibles au microscope et des agglomérationS'd(e' 'phosphates et de détritus caséeux formant concrétions. ' •<'■'■-■ • '-

Les ulcérations uréthrales tuberculeuses produisent uneblennorrhée dont la ténacité se comprend. uo yij oJrnbvfl'ioIri»

La tuberculose vésicale peut durer des annéfes:^'Jé*'eëiiHais=^irn ecclésiastique qui en souffre depuis plus de vingt ans. Elle est quelquefois interrompue par des rémissions si prolongées qu'elles ont pu faire croire à une guérison dont une rechute a montré plus tard la fausseté. -b oJjs'ibYd'ioIi UiÊ! J8 01" : Qiiidq-nx '

TUBERCULOSE VBSICALE 763

Diagnostic. — Il réside dans la constatation du bacille dans l'urine. Malheureusement, il n'est constatable qu'à la période d'ulcération et de suppuration. Pour le découvrir, l'urine devra avoir exactement déposé et les essais seront réitérés sur des échantillons pris au centre du dépôt avec une pipette.

A défaut du bacille, la marche de la maladie sera le seul guide du diagnostic. Son apparition sans cause, les envies d'uriner nocturnes, les caractères de l'hématurie mettront sur la voie. L'examen des organes génitaux sera minutieux et on cherchera attentivement si on ne sent pas quelque noyau dans le testicule, le cordon spermatique, l'épididyme surtout, la prostate, les vésicules séminales.

Traitement. — L'abstention de toute manœuvre intravésicale dans la tuberculose urinaire est le premier pas de la sagesse. Les instillations argentiques si efficaces contre la cystite pyogéïii'q'u'ésim-pile devront être particulièrement évitées. Cependant, dans ces derniers temps, et contrairement à ce que je viens de dire, Guyon a mis en usage les instillations de jbicMoruieiilt eominenicepar 20 à 30 gouttes à 1/5000, puis monte peu à peu à 1 et même 4 p. 1000 dont il injecte une seringue entière. La quantité du liquide injecté et sa condensation doivent être en raison inverse de la douleur produite. Pour ces instillations, la boule instillatrice doit être poussée au delà du sphincter membraneux; autrement le liquide risque de refluer dans l'urèthre antérieur en causant de la douleur. . . ?:ob ooieiuqz-j i

La douleur et les envies fréquentes d'uriner dominantHÎaô'Siièlïe, Xî'est à les calmer qu'il faut d'abord s'employer; '^ o'jfrHiq .«^nitîj J ^ Lesibromuresiiie se montrent pas ici d'une bien grande efficacité et l'opium et la morphine leur sont bien supérieurs. Gn les emploiera en pilules, en injections sous-cutanées, mais surtout en lavements laudanisés. Ceux-ci pourront être remplacés par des suppositoires.

Au lieu d'introduire par la bouche ou le rectum les médicaments précédents, on peut les instiller directement sur- le col. Pour cela, on en prépare des solutions telles que W gouttes ou 1 gramme déposées sur le col contiennent un demi milligramme de sulfate neutre d'atropine" ou d'hyosciara?ine, 1 centigramme de morphine, 5 de chlorhydrate de cocaïne. La répétition plus ou moins fréquente de ces instillations dépendra de la facilité d'absorption de la vessie.

Si le canal trop sensible ne permet pas l'introduction del'instillateur ou que la vessie trop irritable rejette la moindre quantité de liquide^, on aura recours aux injections sous^cutanées de sulfate de morphine : 10 à 20 centigrammes, chlorhydrate de cocaïne! ; -5 centi-

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grammes, sulfate neutre d'^atropine : 1 centigramme, chacun de ces médicaments dissous dans 20 grammes d'eau distillée. 20 gouttes en seront injectées au pubis et répétées suivant les indications.

On pourrait penser à cautériser les ulcérations tuberculeuses avec le thermocautère, introduit par une ouverture hypogastrique. Si une fois, comme on le dit, la guérison a suivi la tentative, ce n'est pas une raison pour la renouveler. De cruelles désillusions la suivraient en effet.

Cependant, si en dépit des anesthésiques et des calmants le m,ar lade est tourmenté par d'intolérables douleurs; si son. somineil|,,et^ par conséquent, son repos sont entravés par d'incessants besoins d'uriner, le chirurgien sera autorisé à ouvrir la vessie. Cette ouverture annihilant les contractions vésicales, cause de la douleur, celle-ci disparaîtra avec elle et l'urine, s'écoulant au fur à mesure.de son arrivée dans la vessie, ne provoquera plus de besoin, par conséquent ni spasme, ni effort. -ilrr/rCf £ .1o ^ojnt ne-, ioiuotn

Reste la question de savoir par quelle- région, hypogastrei-ou périnée, l'ouverture devra être pratiquée. Pour la résoudre, il suffit de savoir que ce n'est pas une ouverture curative, mais pallialiy^ qu'il s'agit de créer, que cette ouverture, transformée en fî^tulç,i devra être entretenue longtemps, peut-êlre toujours, qu'elle est, en un mot, destinée à devenir permanente. Dès lors, c'est le point par où l'écoulement de l'urine se fera avec le moins d'inconvénient pour, le malade qu'il faudra choisir. Or, si le périnée à l'avantage, d'ètjre! déclive et inférieuFj il- offre rinèénvénient de >pa^l s'ç^dajiteyi à;;^i|l urinaK^'! ^'^ ;■ i^-if -• •■,- -.K ■■;- ^ ■■ :...-..,. ,,■■ < ,/ ,,

'Dân's l'ouverture hypogastrique, au contraire, on pourra ada'p;^^^, une canule communiquant par une sonde avec un urinai fixé le long^ delà cuisse; mais, sans se faire-d'illusion, car elle-es.t,,^qj^y£i?,t,nifjl, supportée. bbr. ao Se ,e ib :\{[«nB'uj .^-nAlUfil

Le traitement général jouera un aussi grand rôle,, au moins; dans» la cure de la tuberculose vésicale, que ie traitement local. Il ,n'aur£i| d'ailleurs qu'un but : entce4ienir;©iu rétablir la, régularité de la nutrition. Pour l'atteindre, tous les moyens de l'hygiène thérapeutique çjti pharmaceutiques seront mis en œuvre. •)jj-,r[,r

'LeitubereuleuxVésical, comme le tuberculeux pulmtonain$„MEepherchera la vie au grand air, qui sera^ pour lui, le premier des médicaments. Il ne le craindra pas, même dans nos climats, en hiver ou au printemps, pourvu qu'il se préservé du froid et de l'hurpidité. Aussi devra- t-il, autant que possible, abandonner ses affaires. A défaut d'occupations précises, il voyagera pour s'abstraire de son.

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mal, si, toutefois, celui-ci le lui permet. Dans ce dernier cas, s'il ne craint pas l'isolement, l'éloignement des siens ou de ses relations habituelles, par conséquent l'ennui, il trouvera avantage à passer la mauvaise saison et une partie du printemps dans une des stations si justement renommées que la France possède : Pau, Arcachon, ï)ax, Amélie-les-Bains et même Biarritz. Ces stations, dont l'air est humide et suffisamment chaud, lui conviendront mieux que celles du littoral méditerranéen où l'atmosphère sèche et agitée par le vent du nord les obligerait à pisser plus souvent et provoquerait des hématuries, surtout dans une habitation trop rapprochée de la mer. L'alimentation sera aussi riche que possible. En dehors des viandes rôties ou grillées de bœuf, de mouton, de volailles, de gibier qui en formeront la base, on préférera les aliments gras et phosphores : laitance et œufs de poissons frais, d'éerevisses, de langoustes, de homards; ceux conservés d'esturgeons, dits caviar; cervelles de mouton ou de veau frites et à l'huile.

On insistera sur le beurre, principalement salé, la crème de lait, les graisses animales : gras de jambon, foie gras, jus de lèche-frites, sardines conservées dans l'huile,' j^oatiûoftiapttvena la digestion par beaucoup d'exercice.- " ' i >,,.:., .n ,. ,;, . |, i:-i: .. ^ ,

Gomme tous les tuberculeux, ceux dont nous nous occuponis. prendront deux ou trois bols de lait par jour : deux le matin comme premier déjeuner; le troisième à quatre heures. Ce lait, bu aussi prés que possible de la traite, ne sera pas bouilli; Gomme, d'autre pkrt, le sel augmente ses propriétés digestives, on additionnera chaque bol d'un quart de cuillerée à café de sel marin, à moins qu'il n'irrite la vessie. Mais' onjobtiendrabien mieijXile même résultat en salant la nourriture des animaux qui doivent le fournir. Pour cela, Oii choisira des sujets jeunes : vaches, chèvres ou ânesses, bonnes laitières, prenant de l'exercice, et on additionnera leurs aliments de-, li2 à 15 grammes de sel, pour augmenter de 5 grammes tous les cinq jours,' jusqu'à 30, 60, 100 grammes, selon le poids de l'animal.

'A'iï 'Chlorure dé' sodiumy on poarra:iaJG-u ter desjos', râpés : 60 à 100 grammes, pour obtenir Ltm kit i àjilaijfoi^j'iéiajljOiBujré et' phosphaté. 0 ^ ^'f' " Il ■ - M'L Jll.ri : . ^ :,., , !:■ ■•■■'. .:.■..

- Ndn seuliement le lait est précieux contre la tuberculose vésicale par ses propriétés nutritives, mais encore en agissant sur l'arbre uHnaire à la fa^on d'un diurétique émollient qui balaie et entraîne, avec toute la douceur possible, les produits caséeux^; -

Les œufs très frais seront, commelelait, pour tous les tuberculeux vésicaux, un aliment de choix^ dont le jaune mélangé à du vin d'Es-

pagne, s'il n'irrite pas la vessie, forme un corps gras facilement assimilable.

Parmi les féculents, le pain de son contenant des phosphates ; les lentilles des phosphates et du fer; les salades peu vinaigrées, de cresson, de céleri; parmi les coquillages, les huîtres seront des aliments de choix.

L'amaigrissement sera combattu par la viande crue très finement pulvérisée. Cette viande sera mélangée à de la confiture de prunes ou de groseilles, à des œufs brouillés, des purées de pommes de terre, des épinards.

Si la viande crue répugne, on tentera de la remplacer par de la poudre de viande administrée sous forme de grog préparé de la façon suivante : dans un bol, versez deux cuillerées à bouche de poudre de viande, puis deux cuillerées à bouche de sirop de punch et la quantité de lait nécessaire à un mélange très liquide que le malade boit en plusieurs fèîsl'Si' l'alcool irrite les voies urinaires.on le supprime et on mélangé, dans le lait, parties égales de poudre de viande, de sucre vanillé, de chocolat ou de cacao pulvérisé, que le malade prend comme lé grog à la viande (Dujardin-Beaumetz). '

Si l'anorexie vient mettre un obstacle invincible à la nutrition, l'alimentation forcée est la seule et dernière ressource. Dans un grand bol, jetez^OO à 150 grammes de viande très finement hachée et quatre œufs ; mélangez le tout intimement dans SOO grammes de lait et introduisez dans l'estomac par le tube Faucher. Vous pouvez ajouter au mélange quatre à cinq cuillerées de peptone, de la pepsine,delà pancréatine,de l'huile de foie demorue, 100 à 200 grammes. L'important est de verser, par le tube, en même temps qu'on le retire, de 240 à oOO grammes de lait qui servent à nettoyer et à débarrasser l'œsophage des parcelles alimentaires susceptibles de l'irriter et de produire, en se décomposant, un goût désagréable (Dujardin- Beaumetz)j;i| fefuuifijji^ ol ,è>i>->èoyi:j awi'ri 'A 'liU-jeuuit i-siu^i i. n'J

La boisson habitueiie'du'"tuberctil!etiX''Vésièal"sepà,'' l'eall'-ir'o%iei avec un quart de vin de Bordeaux. La bière lui sera généralement interdite, si ce n'est peut-être, de temps à autre, celle de Strasbdùrgt quant à l'aie, au porter, il n'en boii-a jamais. - ' ■ ■

Il s'abstiendra sévèrement d'^alcool et de liqueurs. Le thé, le café lui seraient utiles, s'ils ne provoquaient pas de trop fréquentes mictions. Chez certains malades, la susceptibilité vésicale est telle que le vin doit être remplacé par le lait>.|qn? noxi uo Jifi xl^'ir-.

L'alimentation, si bien choisie et réglée soit-elle, ne dispensera pas des médicaments et, en particulier, de l'huile de foie de morue.

TUBERCULOSE VÉSICALE 767

On prendra la blonde, pendant quinze jours chaque mois, à la dose d'une ou deux cuillerées à soupe, aux repas, dans du café noir, du vin de quinquina, pourvu qu'ils n'irritent pas la vessie, ou simplement au moyen d'une cuiller à long bec munie d'un couvercle. Durant les quinze jours suivants, on la remplacera par le phosphate de chaux gélatineux, l'hypophosphite de chaux, le lacto-phosphate de chaux, en sirop, à la dose de deux cuillerées à soupe avant chaque repas principal.

Dujardin-Beaumetz prescrit les phosphates sous la forme suivante, un verre à liqueur à la fin de chaque repas :

Phosphate de soude 6 grammes

Phosphate de potasse 3 —

Vin de Banyuls 200 —

Si le malade se nourrit bien et que son urèthre n'en soit pas irrité, on lui donne de l'arsenic, comme consei:yateur, 3 à 6 gra,n,ul,Q§,de dioscoride, 6 à 15 gouttes de liqueur: idejffpwkr,, i, ^d.nf^'

Pidou?c l'administrait sous la forme suivante :

-■^'^Ji Sirop de goudron. J ' .'- 1- l'T".'-'. -:".-".''l'\ . 250 gramiiiè^^ ' *- ,,j, ,,,, Liqueur de Fowler.i{rTf>h l9. allias .iîl Jr^j . 3. ■^iiia'jCiiUi:. :

ojiloBri lÊ^M^^tl^''"'''^''^ • m-nm-ÊTg-Ù'ùt É Oijïhâiô-çzlod bnm^

■I - ■ .iimn-i;.; l'iin :^ilj^b !.■ : r:- -,-1 JïfO! "=1 [ V-->ïï: fmf''' v- -■:\,.... ,,.,1,-,,.. r

On pourra, essayer 1^ çi^éçspîte ?l, petites dqsegjfj

; Créosote dé hêtre. . . .iliiwo.P.iïJ-^^^ ^.'i^.^VP -'-S gt-àrames Alcool .L.-.w9iolôb9liiJ£i'Iab..'^UîiOO— ;— - :

.■ .„ VindeBanyuls . . .^MUT ôl-'ièq ;^'3> ^ ^ --. : •; Sirop de sucre . . \ . . . 100 .^ — ^ ^ ,

Matin et soir, une cuillerée à bouche dàns^'un''vfeVr^'à4au %(iuî^dTéè;Wè(;' du ai^opide'geosejUeadjDj.vB.-)»'. - -i..ji. -nih; .--'i'--'- > -• ■'■ -.'..;:■,.>:, f •; .

-'lih-Ti;i ij{j I -■)I(ijî9'Tï^/-;?èb Jl'iO.Q UU .Jiff--:

On a aussi conseillé le rhum créosote, 15 grammes parJitre, ua petit verre à chacun des deux principaux repas. i i Hi ^ ; Gomme médication hydro-minérale, les èauîx lebloifuMes : sodiques sont les seules applicables à la cure de la tuberculose vésicale. Elles favorisent la nutrition, en général, c'est-à-dire l'assimilation des alinients jusque dans llintimité ides tissus et agissent sur l'élément sanguin dont elles combattent la congestion. ; j. ,:■.

Parmi ces eaux, celles de Salies-de-Béarn occupent ;la première place. Qu'il y ait ou non suppuration, on y fera deux séjours par an : au mois d'avril ou mai et en septembre ou octobre. jjiii iji'

En se conformant exactement au traitement précédeoityole -luber-r;

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culeux vésical combattra son mal aussi avantageusement que possible. Qu'il se souvienne toutefois, comme le dit Dujardin-Beaumetz, qu'il n'y a pas plusieurs médications de la tuberculose, mais une seule, celle qui s'adresse à la nutrition; les autres devenant dangereuses quand elles troublent un instant les fonctions digestives. Enfin, qu'on n'oublie jamais le judicieux conseil de Peter : Qu'il faut entourer de soins pieux l'estomac des tuberculeux.

H. Picard, de Paris.

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