CHAPITRE XIX CANCER DE LA VESSIE

NÉOPLASIES VÉSIGALES, TUMEURS DE LA VESSIE

Le cancer delà vessie ne peut être actuellement défini; car, comme le fait justement remarquer Albarran, de l'étude anatomo-pathologique, macroscopique et microscopique des tumeurs de la vessie, il est encore impossible de conclure à leur malignité ou à leur bénignité.

Aussi, dans la description du cancer de la vessie engloberonsnous forcément celle de toutes les néoplasies ou tumeurs de cet organe.

Historique. — L'étude précise des tumeurs de la vessie est toute récente et c'est en 1874 que Billroth enleva, de propos délibéré, la première tumeur vésicale. Il fut imité bientôt par Wolkmann , Simon, Thompson, puis par Bazy et enfin par Guyon. Nitze, d'autre part, perfectionnant l'endoscope délaissé de Désormeaux, contribuait à la certitude du diagnostic.

Anatoiuie patiioiogiqae. — Les tumeurs de la vessie sont primitives ou secondaires. Les premières sont les plus importantes de beaucoup, et celles dont il sera à peu près uniquement question ici.

Ces tumeurs peuvent provenir de l'épithélium, du tissu conjonctif ou musculaire. Leurs cellules ont, presque toujours, leurs analogues dans le tissu embryonnaire ou adulte. Quand cette analogie n'existe pas, on les dit atypiques.

Les tumeurs provenant de l'épithélium et dont les cellules sont analogues à celles de ce tissu jeune ou adulte comprennent : les papillomes et les adénomes. Les atypiques sont les cancers et les épithéliomas.

770 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

Le tissu conjonctif embryonnaire donne les myxomes, les fibromyomes, les sarcomes; adulte, les fibromes papillaires. Les angiomes sont d'origine conjonctive.

Le tissu musculaire ne produit que de rares tumeurs, les myomes.

Le papillome nous est une preuve de la difficulté qu'on éprouve à distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Bien souvent, en effet, un papillome considéré comme bénin récidive. D'autre part, un épithélioma pédicule dont le pédicule n'est pas envahi peut très bien ne pas récidiver. Il arrive encore que, plusieurs tumeurs existant, un cancer touche un papillome.

Suivant Albarran, les tumeurs vésicales sont implantées ou infiltrées. Les tumeurs implantées sont pédiculées ou sessiles ; les infiltrées font ou non saillie dans la cavité vésicale; les premières sont les encéphaloïdes, les secondes les cancroïdes.

Toutes les tumeurs pédiculées ne sont pas bénignes ; mais toutes les bénignes sont pédiculées.

Les villosités s'implantent souvent sur les autres tumeurs et peuvent être le produit d'une simple cystite.

En dépit de ce qu'on croyait, les tumeurs de la vessie, Albarran l'a démontré, sont susceptibles de se propager aux organes voisins, même aux os du bassin et, à plus forte raison, aux ganglions. Toutefois, la généralisation du cancer vésical est rare, parce que la cachexie urinaire, en tuant le malade, ne lui laisse pcÊ» le temps de s'effectuer. ''W^ ^'j''- ■^^^'•

Les tumeurs vésicales peuvent, comme nos tissus, sUbir'uii vice de nutrition qui les rend graisseuses, colloïdes ou calcaires, ou les transforme en malignes de bénignes qu'elles étaient.

Les hématuries dont elles se compliquent ne proviennent pas de leurs ulcérations. D'autre part, elles ne perforent-presque jamais la vessie. '"^^ sau'h ■jîi-'fi'ig uJ

Elles se compliquent de cystites avec stagnation, rétention d'urine, distension et hypertrophie : des parois de la vessie, 4ilatation des uretères, rétention dans les calices et les bassinets et, par Suite, atrophie rénale.i'-'^l ■- ' ':Oii;;;;^,</ &i..r;;:-: -r/i .-.rj.u j,j^.;u! . .^

Clado a montr&'qiiMl'exî§l6, ^'ûiJdé^Sôteidë'be'aucou^ deitotti^iii^s^' une couche de graisse pouvant atteindre jusqu'à 4 centimètres d'épaisseur ; disposition îniportante au point de vue pratique, -i ^i

Étioiogic. — On l'ignore absolument. Les hommes y sont plus exposés que les femmes. Les sarcomes, les myxomes, les tumeurs conjonctives sont les plus fréquentes chez elles. - •

On les observe à tous les âges : deux ans et demi à quatre-vingts ans. Rares avant trente ans, elles diminuent à partir de soixante.

Avant trente ans, les sarcomes, les myxomes, les myosarcomes dominent et les tumeurs bénignes sont alors bien plus nombreuses.

Symptômes. — Ils sont au nombre de quatre : hématurie, douleur, troubles de la miction, pyurie. L'hématurie en est, de beaucoup, le principal. j

Une hématurie inopinée, survenant sans cause provocaitriee évidente et sans douleur, ouvre la scène. Elle se continue pendant un plus ou moins grand nombre de mictions pour disparaître aussi spontanément qu'elle a débuté et reparaître dans les mêmes conditions au bout d'un temps plus ou moins long. Ces icaractèriBa'dej l'hématurie, spontanéité de l'apparition et de la disparition, en' indiquent l'origine. Fréquente dans les épithéliomas, elle n'est pas le symptôme primitif des mxyomes ; quant aux sarcomes, ils débutent par des troubles de la miction. : ^ ; -, -: .h-^m , -

Après l'hématurie, le symptôme le plus eOiimmunM.est ^laaeystiite,' compagne ordinaire des cancers. liqiij ii'.i

Chez les femmes et les petites filles, c'est l'incantinenee '^uii! souvent, annonce la présence d'une tumeur' vésicale. .L'explicalioni en est que, chez elles, ce sont les myxomes et; les myxosarcomes: qu'on observe le plus souvent. Or^ la croissance 4e. ces, tumeurs, étant très rapide, elles s'insinuent dans l'urèthre qui est très, court et l'empêchent de se fermer. fe-iueipuî «'^J.

Chez l'homme, les néoplasmes produisent. plutôt :Cl&pli[<yi^tQfttil3n.». en obstruant le col par un caillot, ûiffà.j eb «srrsilnm na amTolsa- ':

Le médecin n'est pas consulté au début; mais après plusieurs années, quelquefois cinq ou six et même quinze, vingt e.tJtreiQte ,aijsx

La gravité d'une tumeur ne résulte pas, du reste, de son'volîu.HîjQou de son histologie, un néoplasme très petit pouvant aussi bien donner la mort .eii pbt\irant les uretères par un caillot ou en infectant le reip- ,)^. gl-^aiefind

La longue durée des tumeurs vésicales s'expliquerait, au dire d'Albarran, par la transformation des tumeurs bénignes en malignes.

L'hématurie peut être insignifiante et ne se montrer que sou?, forme de tout petits caillots ou d'une très grande abondance. Indolore, elle est indifférente au repos et au mouvement. Cependant, on l'a vue apparaître après un efTort. , .jiii./n.c . j - ; ri, ; -■,! ■;- :,.-.,, jvj

Le sang se coagule quelquefois) , çn; p,ai,lilQ^S, ^xppli^A?. ^vpA ^W-lj^wr'.

772 MALADIES DE l' APPAREIL URINAIRE

et, dans certains cas, abondants au point d'exiger l'aspiration pour les extraire*; ■•i.jnir'tiil .0..;^ .

Quand il y;A-uné.grande; quantité de sang, il est plus abondant au début de la miction; dans le cas contraire, les dernières gouttes sont seules teintées et tachent la chemise.

Pour se rendre compte de l'état des choses, Guyon s'y prend de la manière suivante : 1° il fait uriner le malade spontanément,;, J°, il le sonde avec un instrument mou, pour surprendre la,fini4^jla miction ; 3° il examine le liquide de lavage. ;,;■..,

En faisant uriner en égale quantité dans trois verres, la tumeur est près du col si le premier est plus chargé de sang. . , ;, , , , , ;

Dans le cas de cathétérisme, l'urine doit être encore, : ji;épartie également en troisiverres. Si on n'y voit rien, on. bouche Ip^, S|Ond,^ avec un fosset et on attend ; quelques gouttes de sang sont alors parfois retirées. Si rien n'a été recueilli, on exprime le contenu de la sonde dans un verre et on l'examine au micrûscope^^^jy-f g£j g.ojgj

On termine par un lavage abondant de la vessie à l'eau boriquéè dont on abandonne la dernière seringuée dans son .intérieur pendant quelques instants. On la laisse alors ressortir, en négligeant les premières portions, et on examine le reste. dans un verre.

Le sang fourni par le rein sera moins frais et n'apparaîtra pas aussitôt après le lavage de la vessie. Cependant, si l'hématifriç rénale est abondante, le doute subsistera. .: ,;,:,,,, .•,, - r,-.ij-nn

La persistance et la répétition des hématurie,Sf SiOiJj^i^ftaCjÇjeig^^e^ signes les plus certains d'un néoplasme vésical. rçi ■i3Qj>,n gj

Séparées par de très longs intervalles, au début (le:ila,;[nialadie, elles se rapprochent plus tard et peuvent, durer aussi Jpier^ plusieurs mois que quelques jQurs(.jei^;rpstant presque Jusqu'à ;]lajf|fi.,l,%i^^U,l symptôme*,/ ■^:.- ■;■■- \ -.-..,(., .::;o-aM. ■-,(, ,,ni,i.,M-.^ i',j .ii..Mrni(]/9

Au début, en dehors de, l'hématurie, |jies-mrines,,redeyienflen|;^;pp^-f maies. Plus tard, la cystite les trouble et elles entraînent .jdi^i.pfis, des ép^théliums et parfois des. fragment^, de tuiïieu,rs,, ,,i w ; <[

La tumeur, en comprimant l'uretère, peut causer une py,onéplirOiS§. Si dans, oe cas il y aMpyélonépJlLi|ifeçio4es;^'|L^tr,e,,eQ|^,j,l|^ jiçut

être tué par anurie, . ?,;. .;i.^■-.iic^q..•v,•^ -<;;>. 'f-ï m. (rt .j-^.,,,, -riinn'l.

Les fragments de tumeurs, expulsés avec l'urine,; çQcrjob,orjen^iJa certitude du diagnostic, tout en n'indiquant pas . la j $iat(iiiEe, -j 4^1 la tumeur, si ce n'est pour le myome et répilhélioma. \,,,... t- , m ii

Les. tumeurs pédiculé^Si sont .indolores et les tumeurs, infiltrées ne sont douloureuses qu'après s'être étendues au delà de la vessie.

C'est l'infection de la, tumeur qui provoque la douleur, en pro-

duisant de la cystite et, ensuite, de la rétention par caillots. L'absence de douleur, en dehors de l'infection, différencie les tumeurs vésicales et prostatiques, ces dernières étant toujours accompagnées de sciatique.

La cystite malheureusement est la compagne à peu près obligée des tumeurs vésicales et, quand elles sont infiltrées, elle en est le premier symptôme.

En dépit du tableau symptomatique si spécial qui précède, l'existence d'une tumeur ne peut être affirmée qu'après sa constataïtôKi- par des signes physiques : cathétérisme, toucher reetal combiné au palper hypogastrique, toucher intra-vésical ou cystoscopie.

Le cathétérisme s'effectue avec une bougie à boule et aussi propremerit- qù'e possible. Il renseigne sur la sensibilité .'vésicale. et montre à'il existe, dans sa cavité, un corps mou et mobile:in jw ^/ij

La sonde, en caoutchouc vulcanisé, offre sur l'explorateu^r l'avajai tage de renseigner sur la plénitude ou la vacuité iiéec^la/^ivesisiajî: sa: eajiàcité', les caractères de l'hématurie. -■■;•■ 'i" '!i;(j -.fiHrii-.i i;0

Pour savoir si le malade vide sa vessie, il faut le faire utrlne 11, avant de'lesonderl Pendant l'écoulement de l'uriri'e, bn iaufa lai Sensation de la turimeur, en pôtissant la sonde vers le fond. '!"''"| i'^'i'ihi iv; . ^

Si un caillot vient a interrompre le jet d'urine, loa'débarrasse les yèùx^ avec la seringue par un^ coup de piston sec et rapide. En cas d'insuccès, on remplace la sondé molle par la grosse' jsojiï 1er évacuatrice en métal de la lithotritie. '9 aoniîJéisi-oq bJ

Le palper hypogastrique et le toucher rectal permettent dé sentie et de délimiter la tumeur. La vessie et le rectum étant vidés, on introduit l'index droit dans le premier et la main gauche efet appuyée à plat sur l'hypogastre dans lequel elle s'enfonce à chaque expiration. La sensation de quelque chose d'interposé au doigt>et.à la main indiqué' lin' néoplasthe volumineux. jidàb uA

Dans le cas coii traire, le néoplasme est petit. ^-^ Jjii.;j tuH .^yli-.m

Dans cette exploration, on ne doit pas s'en' M^sèiïiBïpélgefcljjptrd!©^ péricystites. 'jit;miiqmo3 ris .'mymjjj jbJ

Le palper combiné n'est pas possible avec une grosse prostate, et. d'autre part, une tumeur reconnaissable au palpe? hypogastrique est 'éxtfa-vé'sicàlë.'^"'" ' luornui oh.ehiQiiy^sAÏ gaJ

La cystoscopie est le meilleur de tous les moyens d'exploration.

Il n'est applicalble qu'à une vessie pouvant contenir 120 à 150 gh'attiniè's dé liquida'. Pour âfr'iver' à' maintenir le niveau égal,' un cystoscope irrigateur est nécessaire parce qu'il permet d'ajouter ou d'enlever le liquide nécessaire. Il donne, en outre, la faculté de laver

le prisme de l'instrument et de remplacer l'eau dans la vessie, jusqu'à ce qu'elle soit claire. \ , '

Dans les vessies intolérantes, on injecte .^0 grammes d'une solution de cocaïne à 2 p. 100 qu'on maintient cinq minutes et, si cela ne suffît pas, on pratique une injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine.

Le liquide injecté dans la vessie est une solution boriquée à 4 p. 100, phéniquée à 0,5 p. 100, ou au sulfate de soude, 3 p. 100.

La lampe du cystoscope n'est allumée qu'une fois le bec dans la vessie; on l'éteint de temps à autre pendant l'examen et avant de la retirer.

Diagnostic. — Les tumeurs de la vessie doivent être distinguées : l°derhypertrophie prostatique; 2° des calculs; 3° de la cystite; 4° de la tuberculose; 5° des varices de la vessie : 6° des tumeurs du rein.; 7° des hématomes périvésicaux; 8° des hématuries des pays chauds.

VMj'pertrophie prostatique ne cause d'hématurie que quand elle se complique de rétention d'urine et le toucher rectal suffit à la faire reconnaître, ^^ Knijoiutiq/ii^yinui

L'hématurie dii cancer prostatique est tardive, pàraît'au '(îénut de la miction sous forme d'un caillot comparable à une sangsue. Le cancer prostatique se complique de sciatique et, d*ailleurs,'lésVànglîons pelviens sont infectés et le toucher réctar permet d'é'senm la tumeur prostatique. uvsii.lfii. lO'uai x,l oL^salîoo-

VhétadiinTÏQ calculeuse , consécutive à l'exercice,' ç^ssfeâveé'iifi^

Les vieilles blennorrhagies sont souvent compliquées 'dé' cystites

qui engendrent des papilles. Celles-ci en imposent d'autant plus

pour un néoplasme que non seulement elles sont hématuriqùés,tb.àLis

douîô'ureuse's. La grande quantité d'épithélium fournie à ï'iiriÏÏe par

le cancei* et l'examen endoscopique fixeront sur la nature de la maladie. .iiiiynjjaiA^ i.uiuii:jiiJiq^ lujjc,-

La tuberculose dôime*4e ÈMlïè^ae'ëtiéli'eHe f^jjïîqiîW culose de la prostate, des vésicules séminales, des testicules. '^^/'^î

Les Ulcérations simples de la vessie, les varices^ dont riiématurie pourrait donner le change, seront reconnues avec l'endoscope.

V hématurie des pays chauds se reconnaît à l'examen histologique de l'urine et du sang. ' ' ■. . > .:,;,,

Les hématoines utérins, ouverts dans la vessie, se sentent par le

palper hypogàstrique et le cystoscope montre le sang passant de la

tumëurdansla vessie. ' ' "' '''' ^^ ^^'^^'^ '-

:iDpè'il iës (16 9vil)

Néoplasmes du rein. — Une urine hématurique au début et à la fin de la miction, mais claire au milieu, vient de la vessie. Une urine entièrement hématurique, mais surtout à la fin, est encore vésicale.

Les caillots longs de 8 à 20 centimètres indiquent une hématurie rénale, qu'on reconnaît aussi à ce que le microscope découvre dans l'urine des caillots reproduisant les moules des tubes rénaux.

Les hématuries rénales ne se prolongent pas, mais se répètent fréquemment. Elles coexistent avec une augmentation de volume du rein et un varicocèle indolent du côté malade.

U hémoglobinicrie apparaît sous l'influence du froid, mais l'urine ne renferme pas de globules sanguins.

Si l'existence d'une tumeur est relativement facile à constater, il ne l'est pas autant de distinguer les tumeurs entre elles. ' , '

Les lésions du pourtour du col produisent des troubles de la niiction. Des alternatives d'interruption et de réapparition du jet ,d'urine, sous l'influence de la position, semblent indiquer une tumeur pédiculée.

Si l'explorateur est arrêté à son entrée dans la vessie et à sa sprtie et qu'il soit suivi d'un jet de sang, c'est l'indice d'une tumeur du col ou de la prostate.

Les tumeurs du col ne peuvent être senties au palper, pas plus que celles de la paroi antérieure. ., ,

La forme papillaire n a pas une signification précise, parce qu elle est commune à toutes les tumeurs dont elle revêt la surface.

; ,Unjè, tumeur bénigne change généralement de nature au bout de deux ou trois ans, pour devenir maligne.

Une tumeur qu'on sent par le palper combiné et surtout par le , toucher rectal et que le cystoscope démontre lobulée et pédiculéq, est un épithélioma (Albarran).

Chez les enfants, l'hématurie est rare, mais c'est un signe à peu près certain, de néoplasme. Ceux-ci évoluent à cet âge. et pullulent avec une très grande rapidité. Ce sont généralement des sarcomes qui envahissent les organes voisins. Chez les petites , filles et même chez les femmes, ils viennent saillir au méat, donnant lieu à de l'incontinence ou à de la rétention suivie d'hydronéphrose.

Les myomes sont aussi fréquents dans l'enfance, mais leur marche est lente et ils ne se compliquent pas d'hématurie au début. La récidive en est fréquente.

Le malade atteint de tumeur vésicale, meurt par hémorragie, iiifectian,,ii;ivasion des voies urinaires .supérieures, généralisation.

Traitement. — Il est chirurgical et consiste :

1° A extirper la tumeur sans réséquer la vessie;

2° A enlever la tumeur, en réséquant la partie de la paroi vésicale ' sur laquelle elle est implantée; iïnï&La

3° A extirper le néoplasme et la vessie tout entière (Albarran). .- î

Toutes ces <)pérations s'exéputent par la taille hypogastrique.

Le malade, purgé la veille, prend un lavement le matin. La chlorJ roformisation terminée, on le lave et on le place dans la position de: Trendelenburg.

La vessie lavée à l'eau borique 4 p. 100, jusqu'à ce qu'elle ressorte limpide, jOn en lai&se loO grammes qu'on y maintient en bouchant la sonda, iq^i'^ïiRfx^ulpifi de ç3,outchouc , enroulé autour de la verge et n fixé par une pince, empêche de sortir. Le ballon de Peterseen est alors introduit et maintenu dans le rectum pendant qu'on l'emplit de 300 grammes d'eau. On ajoute ensuite 180 grammes deau à ceuX;que contieMjjdçjil^ Ji%nve^ijq^,,îro|ii;Soft"yeiÇnpr.écaut n&j pas là.

rompre., .,;;„ ^rrr^r ■i:;.t ,Jiîj!jl-' ;?>i ,/^.-;;;ii'' r. : , -. ;.;iAÎ :■- .'iu'i -rîf^:/ tn-im Ces préparatifs dojinent pleine sécurité contré la blessiure du péri^î . toine. On incise sur la ligne médiane, dans une longueur de 10 cenns' timètres, la peau et le tissu cellulaire graisseux, jusqu'à l'aponévrose, en empiétant légèrement sur la symphyse. L'aponévrose étant sou> levée dans l'angle supérieur de la plaie, avec une pince à griffe, om <■ y pratique une très petite, ouverture par laquelle on passe une fortes-.sonde cannelée dont la pointe suit la face postérieure en même tempsir;! que le raphé et, sur cette sonde, on l'incise jusqu'à la symphyse;, De cette façon, on est certain de se, maintenir sur la ligne médianef., et de tomber dans l'interstice des muscles droits qu'on écarte l'uù de l'autre, en même temps qu'on incise les pyramidaux avec pré^v, caution, j(-,a mince tpile fibrevtsej tendue en arrière des muscles droit^i étant aussi incisée légè.reniePitB;-Qnj tombe, §|wrJe>tis&Ui graisseux ;S,t»a-jJ

péritonéal. .,,;,{ ,,,, ^■.],,i,.r ^^ \ , '!;;<.[ p;. '.Hii..; ■' Mî v ri'-, i-^

Ce tis^ueîst Siçuleyé a¥eç,rin4exdaDs l,'angl&, supérieur! de la plaie

dont les lèvres sont attirées en xlehors avec des écarteurs, en mêmeuî temps qu'oji arroge la cavité avec de l'eau phéniquée forte. ,La vessie h-, apparaissant, à -Ce,moment comme une tête de foetus à la vulve, dn-y^i plonge un bistouri, de manière à faire une ouverture assez largeirpour p^erjû.eljtre d,'y passçr l'index gauche. Celui-ci soulève la vessie, j pen^açLt q,i^ç da,n^ chacune des lèvres on passe, de longs fils suspen-: i

seurs en soie. A ce moment, la sonde est retirée et l'incision achevée.

Il faut alors tout faire pour que la lumière arrive largement dans la cavité vésicale. A cet effet, l'angle supérieur de la plaie est soulevé par l'écarteur spéculum de Bazy et les deux lèvres tirées en dehors pendant qu'on renverse le malade dans la position de Trendelenburg. Si la vue est nette, on retire le ballon de Peterseen qu'on maintient dans le cas contraire.

La tumeur est, à ce moment, saisie avec des pinces appliquées sur sa base et disséquée en enlevant la muqueuse jusqu'à la musculaire, La plaie produite est suturée. En cas de tumeur volumineuse, on suture au fur et à mesure qu'on dissèque. Si l'hémorragie persistait avec une seule suture, on en ferait deux superposées. Au besoin, on laisserait une pince quarante-huit heures ou on tamponnerait.

Le bistouri peut être remplacé par l'anse galvano-caustique en ayant ^o in de ne pas perforer la vessie, ou par le thermo-cautère.

L'hémorragie arrêtée, on suture la vessie au catgut, en laissant un passage pour les tubes siphon qui doivent affleurer le trigone et approcher le col.

Les tubes essayés par une injection boriquée poussée alternativement dans l'un et l'autre, on suture, au catgut, par plans superposés; en surjet 'les muscles, l'aponévrose et la peau au crin de' Florence. Les tubes sont fixés lâchement aux lèvres de la plaie par une anse de crin.

Le pansement doit être très compr-essif et peu iodoformé.

Les- tubes sont enlevés du quatrième au sixième jour, fet remplacés par une sonde de Pezzer ou de Malécot. Les sutures de là peau peuvent être enlevées à partir du cinquième jour, mais je préfère les laisser ■ëept'à'h^ilf'''iW9i''9i=*oq ao^'i Jîi jiùs aiiuuqBi Juob yàidiiiu;.;. gj.»,

On s'est servi, pôui?"(iett(e' ô^é'^ràtîon/'d'étàVteù'rs 'àutômàîiiqu'es,^ de pinces galvaniques, de spéculum s'éclairant par l'électricité.

Trendelenburg a remplacé la taille longitudinale parla taille transversale, qui éclaire bien mieux la vessie.

Incision, immédiatement au-dessus du pubis, de 6 à 8 centimètres. Les anneaux inguinaux devant être préservés, on recourbe l'incision, si on veut se donner du jour, les pointes en haut.

On coupe la peau, le tissu cellulaire graisseux sous-cutané, les muscles droits en rasant tout à fait les pubis, de manière à éviter le péritoine en cas d'adhérences. On relève le tissu graisseux sous-péritonéal comme dans la longitudinale, et on incise la vessie transversalement. Les lèvres en sont suturées à la peau et la tumeur enlevée par les procédés précédents. La petite branche d'un drain en T est placée dans là vessie dont on suture les lèvres après enlèvement des

778 MALADIES DE l' APPAREIL URiriAIRE

fils 'qtoi l'attachent ià- la peau. On termine par la suture des muscles au tissu fibreux du pubis. Les fils de cette suture doivent; passer dans les muscles, aussi transversalement que possible; ; .'.■■■^•■w ; l

Helferich, suivi par Albarran, a ouvert la vessie, après résection partielle du pubis. Pour cela, par une incision transversale au-dessus delà symphyse, qui va jusqu'au périoste et à l'os, ils pratiquent, en dehors des épines, une encoche verticale qui ne pénètre pas dans le trou obturateur. Les deux encoches sont réunies par une encoche horizontale coupant la symphyse d'avant en arrière. Kn abaissant les parties inférieures avec un écarteur, en relevant les supérieures avec le doigt, on a la vessie sous les yeux.

Nous venons de décrire la taille sans suture complète, la vessie restant ouverte avec les tubes-siphon. Or, l'idéal, c'est la suture primitive et totale. Pratiquée souvent, dans ces derniers temps, avec un plein succès, elle n'est malheureusement pas applicable aux vessies malades depuis longtemps, et ne convient qu'à celles dont les parois sont intactes, dans les cas de calculs surtout.

Les lèvres de la vessie sont alors suturées avec du catgut, par points séparés ou en surjet, comprenant toute l'épaisseur de la paroi. Cette suture est soutenue par une seconde en soie, qui laisse la muqueuse. Un drain peut être pTàcé^dans l'angle inférieur de la plaie, entre la vessie et les muscles ; mais si le cas est favorable, il vaut mieux s'en passer. Une sonde à demeure de Pezzer, moins infectieuse que le cathétérisme répété, est placée dans la vessie. - Cette sonde est abouchée dans un vase stérilisé, bouché par de l'ouate. Cette sonde par laquelle on doit pratiquer des injections fréquentes est munie à son extrémité externe d'un index de verre l'unissant au tube qui plonge dans le vase stérilisé. Cet index montre le degré d'incrustation phosphatique de la sonde.

La cicatrisation est l'affaire de quinze à quarante jours. Malheureusement une fistule persiste souvent, il ne faut pas se le dissimuler, d'autant plus désagréable qu'elle siège sur le ventre et admet difficilement un urinai.

La résection consiste, cela se conçoit, à sectionner et à enlever la portion de la vessie supportant la tumeur. Le péritoine pourra être compris dans la résection ; toutefois, le respecter sera préférable.

Le traitement palliatif, bien peu efficace, consiste à soutenir l'état général par l'extrait mou de quinquina ; à combattre l'alcalinité de l'urine par des injections d'eau boriquée ; la douleur, par des injections sous-cutanées de morphine; l'hématurie, par le tanin en solution à 2 p. 100 injectée dans la vessie.

Si les forces sont très affaiblies, on injecte derrière le grand trochanter 10 à 15 grammes de sérum artificiel.

L'incontinence d'urine demande une sonde à demeure ; la compression de l'uretère un méat artificiel.

Quant aux opérations palliatives, elles consistent dans la boutonnière hypogastrique, la taille périnéale, hypogastrique ou vésicovaginale, le grattage après la taille palliative.

H. Picard, de Paris.

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