MÉTRITE AIGUË NON PUERPÉRALE
Étiologie. — Nous commencerons par la métrite aiguë simple.
Ce groupe, qui comprenait les métrites consécutives à toutes les inflammations, qui succédaient à des opérations portant sur l'utérus, a été considérablement réduit par les procédés antiseptiques.
Signalons cependant les injections intra-utérines de teinture d'iode, d'acide chromique, etc., faites dans un but thérapeutique, les cautérisations variables pratiquées par des médecins, les opérations sur le col.
Il est bien entendu que nous laissons à part les métrites occasionnées par un état puerpéral quelconque.
Une question plus difficile et non résolue est celle de la blennorrhagie. Pour moi j'y crois de la façon de la plus absolue. Une blennorrhagie vaginale peut se communiquer à l'utérus.
Enfin il faut insister sur les voyages de noces (Guéneau de Mussy, clinique), également incriminés par A. Guérin et Pajot.
La balistique chez les prostituées produit des effets analogues.
Enfin tous les contacts infectieux peuvent déterminer une métrite aiguë.
La métrite aiguë n'est qu'un stade de la métrite chronique qui généralement lui succède sauf un traitement approprié ou des complications qui dominent la scène.
Anatomie pathologique. — La métrite aiguë allecte à la fois le corps et le col.
L'organe est plus volumineux, tuméfié et rouge.
La rougeur, visible sur le col, s'accompagne pour le corps de la production de cellules embryonnaires.
Les vaisseaux sont dilatés, l'épithélium desquamé. Les glandes du corps de l'utérus dilatées donnent un liquide jaunâtre quelquefois purulent et sanglant.
Le corps de l'utérus est gros et souvent dévié en raison de son poids et de son ramollissement.
Nous croyons rares les abcès du parenchyme utérin signalés par de Sinety, néanmoins un cas de Gourty indique une suppuration intra-pariétale de l'utérus.
La cavité utérine est généralement dilatée. *"' ^ "' '
La muqueuse utérine présente souvent un aspe'ct villeux.
Symptômes. — Prenons comme type la métrite balistique, celle du voyage de noces. Une jeune femme récemment mariée se plaint de douleurs de reins ou du coccyx, des aines, des cuisses, de l'hypogastre. La miction et la défécation sont douloureuses.
Il existe un écoulement plus ou moins purulent.
Les douleurs hypogastriques sont surtout dominantes, il y a quelquefois des envies d'uriner et un peu de cystite.
Si l'on examine la malade, on trouve dès caroncules myrtiformes rouges et quelquefois ulcérés, des débris d'hymen, de la rougeur du vagin et souvent un état villeux qui ressemble à du velours.
Le toucher est généralement douloureux, provoque des cris et quelquefois des crises nerveuses.
Le vagin est chaud et très rouge.
Un écoulement séro-purulent provient des parois du vagin et de la cavité utérine. Cet écoulement épais et glaireux quand le col est seul pris, est très fluide quand le corps est atteint.
Au spéculum, on trouve un col rouge dont l'orifice étroit ou large est bordé d'un liséré rougeâtre et granuleux.
Le col est gros et tuméfié.
A moins de grossesses antérieures il ne présente ni fissures ni duretés.
Le diagnostic de ces faits s'impose par l'examen et par les anamnestiques.
Traitement. — Le traitement consiste dans le repos général et surtout dans le repos sexuel.
Les grands bains sont d'une action sédative utile. On peut placer le spéculum fenêtre dans le bain.
Les injections antiseptiques doivent être faites très chaudes, à 50** environ.
Quant aux produits antiseptiques de choix, après avoir essayé l'eau boriquée, l'eau phéniquée, le sublimé, les injections avec 1 gramme par 200 grammes de sulfate de zinc, Falun à 4/1000, je crois qu'il faut donner la préférence au permanganate de potasse, 50 centigrammes par litre, en injection matin et soir suivie d'une injection évacuatrice d'eau brûlante; il faut quelquefois employer extérieurement l'eau blanche.
En même temps que ces soins locaux, le repos absolu sera gardé; le médecin pratiquera avec l'aide du spéculum des lavages au coton antiseptique trempé dans une solution de sublimé et porté sur une pince longue et laissera ensuite dans le vagin des tampons de
WHTHITIÎS 4io
coton aseptique trempés dans de la glycérine rendue astringente soit par un peu de tanin (4/60), soit par un peu d'alun dans les mêmes proportions.
A la suite de toute atteinte de métrite aiguë simple, on devra maintenir les fonctions intestinales et surveiller les troubles deTestomac.
Certains troubles nerveux doivent aussi être étudiés, mais surtout dans la métrite chronique.
La douleur sera combattue par des suppositoires placés dans le rectum ou des ovules à la cocaïne placés dans le vagin.
Nous laissons absolument de côté tout l'ancien arsenal non antiseptique des sachets ou cataplasmes vaginaux, des injections d'infusions dites émollientes.
Les scarifications du col qui permettent de remplacer les sangsues et d'être fidèle à la méthode antiseptique peuvent quelquefois être utilisées.
La métrite aiguë, surtout en raison de l'imprudence des malades, passe souvent à l'état chronique ; ce sont les cas les plus fréquents et ceux qui intéressent surtout le médecin.
MÉTRITE CHRONIQUE
Bien que décrite par les auteurs comme une maladie bien limitée, la métrite chronique est surtout intéressante par la quantité des complications qui viennent se grouper autour d'elle.
Une ulcération du col est le plus souvent la conséquence d'une métrite chronique; les périmétrites, les paramétrites sont de même^ les salpingites l'accompagnent.
On peut cependant distinguer des métrites chroniques du col, des métrites chroniques du corps et des métrites chroniques totales, celles-là certainement de beaucoup les plus fréquentes. Enfin chacune de ces maladies peut être compliquée par une ou plusieurs des affections déjà signalées et par des déviations.
Nous devons aussi signaler les dénominations de catarrhe utérin, d'engorgement chronique, de métrite parenchymateuse ; tous ce& termes indiquent d'une façon générale qu'il existe de l'hypertrophie et de l'induration du corps et du col.
Nous décrirons la métrite cervicale et la métrite totale, la métrite isolée du corps de l'utérus nous paraît une rareté.
MALADIES SPECIALi:S
A. — MÉTRITE CERVICALE
Étioiogic. — Il faut, en dehors du début par une poussée de métrite aiguë, faire entrer en ligne de compte d'autres causes.
Tout ce qui peut congestionner la matrice, et en particulier les fatigues et les rapports sexuels pendant la période des règles, les maladies du cœur qui provoquent une stase sanguine et déterminent, comme je l'ai décrit, des métrites séniles, hémorragiques, simulant le cancer, les maladies du foie et l'alcoolisme plus fréquent qu'on ne croit chez la femme, tout cela doit être incriminé.
Ajouter à ces causes les autres congestions provoquées par des tumeurs est superflu, mais il y a lieu, au point de vue de l'étiologie, de discuter l'influence des déviations et l'on peut dire qu'il existe à ce point un véritable cercle vicieux.
Un utérus est dévié par une fatigue, un effort, comme le disent les malades, ou bien par une erreur d'hygiène, suite de couche ou de fausse couche; l'utérus ainsi dévié est en état d'involution incomplète, il est plus mou, plus flasque et la déviation vient ajouter un facteur de plus en ralentissant la circulation dans les veines utérines; la métrile va se constituer.
D'autre part, une métrite chronique s'établit consécutivement à une métrite aiguë : le corps par le simple fait de l'inflammation est plus gros et plus mou. Les lésions pathologiques se sont étendues aux ligaments suspenseurs qui, d'après Aran, soutiennent la matrice comme dans un hamac; des déviations consécutives se produisent suivant l'hygiène et les travaux de la femme malade.
Il en résulte que métrite chronique et déviation utérine sont deux cas intimement liés et que la priorité est discutable.
Syraptomatoioi^ie. — Symptômes locaux. — La métrite cervicale peut survenir chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants, et ce fait est même une condition de la limitation des lésions; un col étroit limite sa lésion.
Dans ce cas la métrite ne détermine pas l'augmentation de volume du col d'une façon considérable, le col ne sera qu'un peu plus gros, avec un orifice qui peut rester très étroit (col de vierge, col stérile).
Si une déviation concomitante force le col à toucher une des parois du vagin, il peut se faire que le col subisse une sorte d'aplatissement tel que l'orifice central relativement petit paraît au centre d'un disque. Ce disque est plus ou moins rouge et granuleux.
MÉTRIÏES 475
L'étroitesse du col peut provoquer des douleurs expultrices au moment des règles et les syndromes généraux des maladies de matrice.
Dans d'autres cas, et cela chez les multipares, la métrite cervicale se caractérise par un col plus volumineux aplati et bosselé, plus ou moins déchiqueté.
Le col est gros, l'orifice large et étendu vers une des commissures, l'orifice est rouge, granuleux; la muqueuse est éversée en ■ectropion, et c'est là ce que les médecins appellent souvent ulcération du col.
Souvent, c'est l'intérieur seulement du col qui est ulcéré, s'il faut ■employer le mot, et granuleux. Le spéculum, en déplissant le vagin ■et en dilatant le col, fait voir cette ulcération ou granulation qui semble s'établir à mesure que le spéculum s'ouvre.
Dans ce col enflammé, rouge, tuméfié, granuleux, siège une larme ■du col, un bouchon muqueux, glaireux, à teinte souvent purulente, très adhérent et difficile à enlever même avec le coton sec et le portecoton.
La desquamation épithéliale fait saillir des papilles rouges.
Le bouchon muqueux, gélatineux, varie comme consistance et comme couleur : semblable quelquefois à du blanc d'œuf cru, il devient plus ou moins purulent.
Les lèvres du col sont grosses et molles, très vasculaires, infiltrées d'éléments jeunes qui passent ensuite à l'état fibreux et produisent des bosselures, des sillons établissant presque l'âge et la date de l'affection.
Troubles généraux. — Les douleurs sont localisées au bas-ventre, au-dessus du pubis, aux deux articulations sacro-iliaques, au coccyx, dans les cuisses, sur le trajet des nerfs cruraux et des sciatiques, dans le dos en raison de la gastralgie souvent concomitante au niveau de la 4° vertèbre dorsale et au niveau de la dernière pièce du sternum.
La gêne de la miction ou sa fréquence existe dans les métrites suivant les déviations dont s'accompagne généralement la métrite chronique. Dans l'antéversion en général, fréquentes envies d'uriner.
La constipation semble la règle chez les femmes atteintes de métrites; elles ont quelquefois des débâcles ou des diarrhées; mais ces faits mêmes sont du domaine de la constipation.
L'état nerveux est souvent modifié, la femme est plus nerveuse, et s'il m'était permis de me servir d'une expression lyonnaise, elle a
des noirs, des envies de pleurer, quelquefois tous les symptômes de l'hystérie.
Il se manifeste, en même temps, un dégoût pour la marche et l'extériorisation.
L'estomac ne reste pas indemne et généralement on aura à lutter contre des gastralgies, des dilatations, etc.
Ces troubles de l'estomac peuvent aussi quelquefois être primitifs et la lésion secondaire de l'utérus dépendre de l'alcoolisme et des erreurs de régime ou de troubles cardiaques.
Je ne signalerai qu'en passant les troubles nerveux, tels que les paraplégies de Monat, que l'on peut ranger dans l'hystérie symptomatique des affections utérines.
On doit cependant dire quelques mots des hémorroïdes, généralement survenant à la suite des couches et souvent simples varices rectales, mais pouvant tourmenter les malades, gêner la défécation et produire des hémorragies, sans danger du reste.
Les pertes blanches, ce grand symptôme de la métrite, doivent être divisées en deux catégories : celles qui proviennent du vagin, celles qui proviennent de l'utérus.
Les écoulements de ce genre varient de couleur et Ton peut distinguer : 1° des pertes d'un blanc laiteux et fluide, pouvant exister chez les vierges et dépendant de symptômes chloro-anémiques; 2° des pertes d'origine blennorrhagique où l'urèthre devra toujours être examiné et qui sont justiciables d'un traitement spécial et rapide; 3" des pertes épaisses et glaireuses venant du col; 4° des pertes purulentes, fétides ou non, venant de l'utérus après une infection quelconque.
Les règles sont plus ou moins douloureuses, mais généralement précédées et suivies de pertes blanches.
A Vexamen direct on constate de la rougeur du vagin, le col est gros, coloré, violacé, ardoisé suivant les cas. Ce col congestionné est parsemé de points d'un rouge vif, de petites ulcérations, de granulations de la grosseur d'une tête d'épingle. Il peut renfermer des œufs de Naboth. Sur les lèvres du col on voit de larges surfaces rouges que le spéculum écarte, granuleuses, saignant facilement et, surtout pour la lèvre postérieure, formant comme une gouttière d'où s'écoule une matière visqueuse analogue à du blanc d'œuf : la larme du col.
La lèvre antérieure est assez fréquemment en trompe de tapir.
Pour enlever ce glaire du col, l'antisepsie a permis d'employer la curette.
MÈTKITES 477
Diagnostic. — Les cols anciennement malades présentent des duretés bosselées qui peuvent nécessiter un diagnostic avec le cancer.
Les hémorragies existent dans les deux cas et on doit se fier surtout à la consistance; il est rare qu'un cancer du col ne laisse pas enlever quelques parcelles avec l'ongle, la métrite chronique du col résiste mieux. L'odeur vient apporter un facteur important.
Traitement. — Ce traitement a besoin aussi d'être divisé en traitement médical, traitement chirurgical simple et opérations spéciales.
Les opérations spéciales sont celles d'Emmet et de Schrôder, nous n'avons pas à les décrire ici.
Le traitement médical comprend surtout le traitement des complications générales.
L'alcool est fatal aux métrites; c'est donc à l'hygiène stomacale qu'on doit s'adresser d'abord. Repos réglés, adjuvants de la digestion, exercice modéré, peu de boissons; l'hydrothérapie rend les plus grands services.
Le traitement local consiste dans l'antisepsie absolue du vagin, et cette antisepsie doit être faite par le médecin lui-même et non confiée à la femme ou à des personnes de la famille. Les moyens à employer au point de vue chimique varient suivant certaines prédispositions. Le sublimé à 1 p. 1000 est très précieux, mais ne peut être employé sans danger chez les malades atteintes de lésions rénales.
L'acide phénique quelquefois est redouté pour son odeur et peut être utile en solutions à 50 p. 1000 ou 25 p. 1000.
L'acide borique est souvent insuffisant par lui-même, mais est utile pour entraîner une autre injection comme celle de sublimé chez les personnes qui la supportent mal.
Les injections à l'alun et au sulfate de zinc, s'adressent surtout aux leucorrhées vaginales et en même temps au col.
Le permanganate de potasse leur est souvent supérieur à la dose de 50 centigrammes par litre. On peut employer le permanganate de potasse en bains du col faits avec un spéculum en bois comme celui qui sert pour les cautérisations. Le spéculum étant placé et la femme dans une position déclive, on emplit le spéculum de la solution indiquée et pendant deux ou trois minutes on laisse la solution en contact avec le col, le spéculum est alors retiré lentement, en déplissant le vagin de façon à ce que la solution en imbibe tous les replis.
On peut agir de même avec toutes les autres solutions antiseptiques.
L'antisepsie du vagin peut aussi être faite au moyen de tampons de coton antiseptique ou simplement hydrophile trempés dans une solution et portés au bout d'une pince.
L'antisepsie du vagin assurée, on peut alors intervenir sur le col.
D'abord, on usera de tampons de coton aseptique trempés dans des solutions de glycérine, glycérine à l'alun, glycérine au tanin, naphtol camphré.
D'autres tampons porteront des poudres antiseptiques, alun, tanin iodoformé, salol, aristol, etc.
Des interventions plus actives peuvent avoir lieu sur le col; scarifications ayant pour but de le décongestionner et de remplacer les sangsues anciennement employées; pointes de feu très petites et répétées; cautérisation du col au fer rouge, peut-être réellement trop abandonnées ; cautérisation du col et des cavités avec l'acide chromique, le nitrate d'argent, l'acide azotique sur un pinceau d'amiante, la teinture d'iode.
Depuis quelque temps les suppositoires vaginaux à la belladone, à l'extrait thébaïque et à d'autres médicaments, ont été fréquemment remplacés par des ovules à base de glycérine contenant différents médicaments déjà indiqués.
La glycérine est un médicament précieux dans les affections utérines; elle décongestionne le col, donne lieu à un écoulement liquide abondant et utile dans ce sens.
L'antisepsie jusqu'ici n'a été indiquée que dans le vagin; nous avons l'habitude de faire en même temps avec un porte-coton la toilette de la cavité du col.
Un porte-coton, soit en métal, soit en baleine, a son extrémité entourée de coton aseptique trempé dans une solution de sublimé. Il est alors introduit dans le col et le nettoie ; cette manœuvre est répétée plusieurs fois et doit dans tous les cas précéder toute cautérisation.
Quand il ne s'agit que du col, il est inutile d'abaisser l'utérus.
Quelle que soit la forme de métrite, la femme doit garder le repos pendant les règles.
Les injections ont joué et jouent encore un grand rôle dans le traitement des métriles; nous nous refusons à accepter les infusions généralement admises, écorce de chêne, feuilles de noyer, etc. C'est aux injections d'eau bouillie antiseptique qu'il faut avoir recours et
MÉTRITES 479
nous devons signaler l'eau de Pagliari comme pouvant rendre des services.
Quant à la température, malgré les auteurs qui conseillent les injections froides, nous préférons les injections à température élevée 45-50°, aussi chaudes que la malade pourra les supporter.
Enfin le col même seul est justiciable du curettage, mais nous aurons à y revenir dans le cas de métrite totale, car nous nous abstiendrons de décrire comme isolée la métrite du corps; il y a toujours métrite concomitante du col.
Lorsque la métrite cervicale a évolué longtemps, il peut se faire qu'on ait un rétrécissement du col, dans ce cas il y a lieu d'intervenir dans deux conditions, soit pour éviter les douleurs de l'écoulement menstruel, soit au moment d'une couche.
Dans le premier cas, on peut avoir recours au tiges de laminaire, aux éponges préparées, aux sondes d'Hegar ou à la discision du col.
Dans le second cas, la discision du col aux ciseaux s'impose forcément en raison d'un état cicatriciel acquis depuis longtemps.
Lorsque les cicatrices auront fait du col un orifice bizarre, irrégulièrement étoile, à muqueuse e. formant de petits nids fongueux », il y aura lieu de curetter.
Dans quelques cas où le col est encore plus gravement atteint, il y a lieu de proposer l'opération de l'ablation du col ou de la lèvre hypertrophiée. On fera ensuite autant que possible une suture de la muqueuse extra-cervicale à la muqueuse intra-cervicale.
B. — MÉTRITE TOTALE
Ici encore, nous empruntons au professeur Laroyenne notre entrée en matière. « Il n'y a pas lieu de distinguer entre l'inflammation de la muqueuse et celle du parenchyme... nous rejetons donc complètement l'existence isolée de l'endométrite et celle de la métrite parenchymateuse. »
Etiologie. — Les mêmes causes qui déterminent la métrite du col peuvent déterminer la métrite du corps.
Il faut ici surtout signaler des défauts de l'involution utérine, occasionnés par un état maladif constitutionnel, une mauvaise hygiène, etc.
La blennorrhagie peut encore ici être incriminée; mais la maladie est surtout due aux affections post-puerpérales et surtout septiques ;
il en résulte que cette affection est rarement exempte de complications et que l'état général de la malade doit être soigné d'une façon toute particulière par les toniques de tout genre.
Anatomic pathologiqne. — L'utérus est augmenté de volume; dans une première période, il est généralement ramolli et l'exploration à l'hystéromètre peut être rendue dangereuse dans ce cas, en amenant des perforations;. dans une seconde période, il subit, tout en restant très volumineux, une sorte de sclérose, les parois sont épaisses et dures ; la première forme correspondrait à la forme muqueuse chronique, la seconde à la forme mlerstitielle.
Les cavités sont remplies d'un liquide puriforme plus ou moins teinté de sang.
La muqueuse, épaissie et d'une teinte plus ou moins ardoisée, est villeuse, granuleuse, fongueuse, autant d'états dont on a voulu faire des cas spéciaux.
Les épithéliums desquament et « la cavité ressemble à une plaie exposée » (De Sinety).
Certaines des fongosités sont très vasculaires, de là des hémorragies étudiées sous le nom de métrite hémorragique ou métrite chronique avec hémorragies.
Suivant ces variétés, on peut avoir des écoulements muqueux, muco-purulents séreux, séro-purulents, hémorragiques.
Les glandes contiennent de ces différents produits et sont généralement dilatées.
Les actions sclérosiques peuvent à la longue amener de l'atrophie : c'est le cas de la métrite sénile.
Sjniptôiiics. — Il existe d'abord des symptômes généraux sur lesquels nous n'insisterons pas, les ayant déjà décrits précédemment.
On note des troubles psychiques, de la tristesse, des troubles de la digestion, de la constipation, des douleurs du bas-ventre, des douleurs à distance, etc.
Un état anémique complique tous ces cas, accompagné ou non de céphalées, de migraines.
La dysménorrhée est fréquente, quand la maladie a été de longue durée.
La dysménorrhée s'accompagne quelquefois de l'expulsion de membranes semblables à une caduque et provenant de l'élimination <Je la muqueuse utérine {dysménorrhée membraneuse).
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D'autres fois les femmes « sont toujours dans le sang » (de Sinety) (métrite hémorragique).
Les écoulements peuvent être putrides et odorants au point de faire croire au cancer du corps [mélrite putride).
Cette forme elle-même peut être hémorragique, surtout chez les vieilles femmes atteintes d'affections cardiaques, c'est ce que j'ai décrit sous le nom de métrite putride sénile ou cardio-sénile. Le traitement ne varie pas, nous nous contentons de signaler les faits.
Les douleurs de la métrite totale si accentuées n'atteignent cependant jamais l'acuité des douleurs de la pelvi-péritonite.
Les écoulements ou pertes blanches sont plus fluides que dans le cas de métrite du col.
Quant à la dysménorrhée membraneuse, ce sont souvent de simples stratifications fibrineuses et d'autres fois des fausses couches ovulaires.
La cavité utérine est agrandie, mais l'examen par l'hystéromètre doit être pratiqué avec les plus grandes précautions, précédé de l'antisepsie du vagin et être par le flambage rigoureusement aseptique.
Cet examen doit être aussi suspecté au point de vue de réflexes ayant amené des syncopes mortelles, et nous conseillons chez les femmes affaiblies de ne jamais le pratiquer dans le cabinet du médecin.
Le spéculum fait voir un col plus ou moins ulcéré, gros, rouge, violacé, quelquefois fendillé, nous l'avons déjà dit.
Le toucher, à moins de complications qui alors dominent la scène, donne la notion de la liberté des culs-de-sac avec un utérus volumineux, mais mobile et plus ou moins dur.
Diagnostic. — On fait habituellement le diagnostic de la métrite du corps avec la métrite du col; pour nous, il y a habituellement simultanéité et nous signalons pour mémoire le volume plus gros de l'organe, sa plus grande sensibilité, l'expulsion de liquides plus ou moins purulents, à la suite de douleurs expultrices comme celles d'une couche suivie d'une période de soulagement.
Le fibrome interstitiel présente plus de difficultés ; cependant on peut souvent constater qu'un point de l'utérus est plus volumineux et plus dur; l'examen à l'hystéromètre fait constater une plus grande augmentation de la cavité. Dans le cas de fibrome, les hémorragies sont aussi plus abondantes.
48â MALADIES SPÉCIALES
C'est surtout avec le cancer du corps que le diagnostic présente des difficultés qui sont d'autant plus graves qu'elles entraînent une différence dans le traitement.
Quand l'examen ne permet pas de constater d'irrégularité dans lesparois, que la fétidité plus ou moins atténuée des écoulements laisse l'opinion en suspens, nous croyons qu'on a le droit de recourir au curettage et à l'examen microscopique.
Traitemeut. — D'abord tous les traitements déjà décrits pour la métrite cervicale.
En second lieu, le traitement général a une importance énorme : séjour à la campagne, hydrothérapie sous toutes ses formes, bains de mer, stations salines, régime tonique en évitant cependant les boissons alcooliques, le café et les mets épicés, repos absolu au lit pendant les règles.
A l'intérieur, au point de vue de l'involution utérine, souvent incomplète, qui a précédé la maladie, des pilules contenant une faible dose d'ergot de seigle, de digitale, de sulfate de quinine sont couramment conseillés.
La constipation doit être combattue par des purgatifs, des lavements et surtout une habitude que l'on contractera de se présenter chaque jour à heure fixe à la garde-robe.
Les moyens locaux les plus utiles comportent les douches vaginales d'eau brûlante données avec un seau à injection, sans violence; il faut proscrire ces injections où l'impulsion donnée avec la main est souvent brutale. L'injection, plutôt l'irrigation, doit être d'au moins :2 litres, matin et soir.
L'eau brûlante réveille la tonicité musculaire et favorise la diminution de volume de l'utérus.
Il faut compter encore ici tous les ovules ou suppositoires vaginaux, comme des adjuvants permettant de maintenir l'antisepsie absolue du vagin.
Mais il faut surtout agir sur la muqueuse utérine; pour cela il faut absolument avoir dilaté le col pour permettre un écoulement facile des liquides ou l'introduction simple des crayons ou des instruments.
Nous employons d'habitude pour cette dilatation des tiges de laminaire qui ont séjourné longtemps dans une solution d'iodoforme, dans l'éther à 4 p. 100.
Les tiges les mieux polies ne sont pas toujours les meilleures, les tiges irrégulières deviennent rondes par l'imbibition dès qu'elles
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sont placées, les tiges rondes deviennent quelquefois irrégulières.
On peut également employer les éponges préparées.
Un procédé rapide et sûr consiste dans l'emploi de sondes de Ilegar. Il a l'avantage de donner une dilatation extemporanée.
Voici le col ouvert. Quel procédé doit-on employer? Il y en a de fort nombreux : lavage intra-utérin avec des sondes à double courant ou des sondes dilatatrices; lavage avec des liquides astringents, au tanin, à l'alun, à l'eau de Pagliari, introduction de crayons dans la cavité utérine : crayons d'iodoforme, d'iodoforme et de tanin.
Les crayons de chlorure de zinc m'ont paru avoir une indication bien nette ; ils donnent des résultats parfaits à l'époque et après la ménopause, ils peuvent être employés dans les fibromes et le cancer, mais doivent être rejetés dans le traitement de la métrite avant la ménopause.
Au lieu de crayon, on peut songer à modifier la muqueuse utérine en injectant dans la cavité, au moyen de la seringue de Braun, quelques gouttes de teinture d'iode ou d'acide chromique en solution par moitié.
Au lieu de ces injections, j'ai fréquemment employé les porte-coton imbibés de liquides caustiques.
Après dilatation du col, on fait un lavage antiseptique intra-utérin, des tampons de coton servent ensuite à étancher la cavité dans laquelle on porte alors un coton imbibé d'acide chromique en solution à moitié.
Dans d'autres cas et toujours après dilatation, on peut avec un émollient brosser la cavité utérine avec des solutions de créosote, d'acide phénique à 10 p. 100 dans de la glycérine.
Mais le procédé le plus complet, c'est le curettage que l'antisepsie a décidément fait entrer dans les mœurs. Voici comment j'ai l'habitude de le pratiquer.
Je place la veille une tige de laminaire destinée à dilater le col et qui est laissée en place pendant la nuit, maintenue par un petit tampon vaginal à la gaze iodoformée.
Le lendemain matin, l'antisepsie de la vulve, des cuisses, du basventre et du vagin étant faite rigoureusement, la malade est anesthésiée, et le col, saisi avec une pince, est abaissé (quand l'abaissement ne peut se faire, se méfier de lésions périutérines).
On fait alors à travers l'orifice dilaté du col un lavage antiseptique au moyen d'une sonde dilatatrice (Reverdin-Dolléris), puis la curette, introduite sans violence, racle les parois jusqu'à ce qu'on sente une
certaine résistance et que l'oreille même perçoive un certain bruit de raclage.
A ce curettage succède un deuxième lavage antiseptique que l'on étanche avec du coton porté sur des tiges et l'on termine par une cautérisation intra-utérine avec l'acide chromique sur du coton.
L'utérus est ensuite abandonné et l'on place un tampon de gaze iodoformée.
Je préfère ce procédé à celui qui consiste à cautériser au thermocautère la face interne de l'utérus (Chandelux), qui cependant donne aussi de bons résultats.
Les injections intra-utérines ont été accusées d'amener la pénétration du liquide dans les trompes; cela n'a pas lieu quand le col est bien dilaté et que la sonde assure largement une voie de retour au liquide.
Jusqu'ici je n'ai parlé que de métrites pouvant succéder aux accouchements, mais sans décrire la métrite puerpérale aiguë. Celle-ci était autrefois comprise dans le titre général de fièvre puerpérale; elle est grave surtout par ses complications ou passe à l'état chronique et se différencie peu de celles que nous venons de décrire.
L'accouchement est un traumatisme et la face interne de l'utérus une plaie ; la restitutio ad integ^^um de l'utérus a reçu le nom d'involution. Les métrites aiguës puerpérales surviennent quand un agent septique vient se greffer dans l'utérus.
Ce sont des métrites septiques s'accompagnant d'une fièvre violente, d'écoulements putrides, de délire, de symptômes péritonéaux ou de vraie péritonite septique, de périmétrite et de paramétrite et de tout l'ancien cortège des septicémies : lymphangites, abcès locaux ou multiples, le tout dominé par un état général grave et 40 degrés au moins de température.
Ces métrites aiguës puerpérales guérissent, mais le plus souvent la guérison ne s'acquiert qu'en passant à l'état chronique : elles sont, comme traitement, justiciables des lavages intra-utérins faits plusieurs fois par jour; ces lavages peuvent être faits au sublimé, mais le résidu doit toujours être entraîné par un second lavage à l'eau, boriquée pour éviter l'albuminurie et l'intoxication.
Le traitement général a une grande importance. Le sulfate de quinine à hautes doses, le Champagne, les alcools, le thé au rhum très chaud sont indiqués.
L'antisepsie intestinale est aussi quelquefois utile, aidée de purgatifs.
MÉTRITES 485
Les bains peuvent être employés contre les hautes températures, comme dans le traitement de la fièvre typhoïde.
Enfin, M. le professeur Fochier, frappé de voir les symptômes généraux s'amender quand un abcès se produit en un point quelconque, conseille de provoquer par des injections hypodermiques, soit de sulfate de quinine, soit de térébenthine, des abcès dits de fixation.
Quelques résultats heureux appuient cette pratique.
LEVRkT, de Lyon,
Cliirurgien des Hôpitaux.
