CHAPITRE II

LEUCORRHÉE

La leucorrhée, ou flueurs blanches, est l'écoulement muqueux sécrété par les glandes de l'appareil génital féminin.

Anatomie pathologîqne, — La leucorrhée se rencontre dans tous les cas où le canal génital a subi une altération sous l'influence d'une lésion locale ou de l'état général. C'est dire que les flueurs blanches constituent souvent un état symptomatique de maladies locales ou générales. La leucorrhée idiopathiqiœ, consistant dans un état subinflammatoire caractérisé par l'hypersécrétion des muqueuses génitales, existe bien également, mais elle doit être mise au second plan comme fréquence et comme importance clinique.

L'écoulement muqueux de l'appareil génital a des caractères différents suivant qu'il provient de la trompe, de l'utérus, du col utérin ou du vagin. Il est important pour comprendre ce fait, de se rappeler que la muqueuse vaginale a peu ou pas de follicules muqueux et que son épithélium est pavimenteux ; que dans le col, on rencontre de nombreux follicules, très développés et prompts à l'inflammation; que la muqueuse utérine est épaisse et renferme des tubes sécréteurs juxtaposés et serrés les uns contre les autres avec un épithélium cylindrique, vibratile, qui se continue dans les trompes, où la muqueuse prend les caractères de celle de la bouche. Le mucus vaginal est épais, lactescent; il renferme des cellules pavimcnteuscs et a une réaction acide. Le mucus du col est plus épais, très visqueux, aggloméré en globes muqueux qui se rassemblent dans le canal cervical; sa réaction est neutre ou alcaline. Le mucus de la cavité utérine est visqueux, transparent et renferme de l'épithélium cylindrique et vibratile; sa réaction est alcaline.

A l'état normal, les diverses parties du canal génital sécrètent une faible quantité de mucus qui suffit à lubréfier la muqueuse depuis

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les franges de la trompe jusqu'à la vulve ; il en résulte qu'aucun écoulement ne doit se faire à l'extérieur. Dès que la sécrétion muqueuse augmente au point de donner lieu à un simple suintement perceptible à la vulve, il y a état morbide, la leucorrhée •existe.

. Etioiogie. — La leucorrhée se montre à tous les âges de la vie, mais plus fréquemment après la puberté, époque où la vie génitale de la femme l'expose à bien des dangers. Chez l'enfant nouveau-né, ^n voit quelquefois un écoulement muqueux abondant, qui se rassemble en arrière de l'hymen. Chez les jeunes impubères, on observe aussi assez souvent de la leucorrhée, principalement lorsque la menstruation se prépare. Enfin chez la femme adulte, les règles sont souvent précédées ou suivies de pertes blanches abondantes, que certains auteurs regardent comme normales, mais qui sont bien certainement l'expression d'un état maladif du canal génital.

Les femmes enceintes ont au début de la grossesse delà leucorrhée due à la congestion dont la sphère génitale est le siège. C'est une ■exaltation des sécrétions glandulaires qui dure souvent, avec des exacerbations, jusqu'à la fin de la grossesse. Enfin après l'accouchement, on voit trop fréquemment persister des pertes blanches; cet état indique une involution insuffisante de l'utérus et la persistance d'un phénomène morbide créé par le manque de repos, la fatigue, les déviations utérines, etc.

Vers le déclin de la vie féminine, il existe aussi'parfois des leucorrhées tantôt bénignes, tantôt graves, lorsqu'elles sont suivies de néoformations malignes ou d'inflammation profonde.

La leucorrhée est une affection tellement fréquente que Dewees a pu dire que les femmes exemptes font exception. Les femmes nubiles qui ne savent pas se soustraire aux exhortations si souvent pernicieuses de certaines sages-femmes ou d'empiriques, celles qui vivent à la campagne et se livrent à des travaux fatigants, celles qui habitent les quartiers populeux et des logements malsains, celles enfin qui sont vouées au lymphatisme, à l'arthritisme (si fréquent aujourd'hui), à la scrofule, sont prédisposées à la leucorrhée. Il est indiscutable que dans les classes aisées la leucorrhée a sensiblement diminué, depuis que les prescriptions des accoucheurs ont fait comprendre la nécessité du repos au lit et de l'antisepsie durant l'involution de l'utérus.

La leucorrhée est plus fréquente dans les pays froids et humides, chez les femmes que leur profession expose aux intempéries des sai-

sons. On l'observe si souvent clans ces conditions que certains auteurs ont cru constater une influence épide'mique.

Il est à remarquer aussi que l'alimentation peut avoir chez les arthritiques et les lymphatiques une certaine influence sur la leucorrhée, comme sur les sécrétions muqueuses en général; de là, la nécessité de prescrire un régime alimentaire. Quant au rôle du lait, du café au lait sur la production de la leucorrhée, il est nul ; il faut donc faire bon marché des croyances populaires à ce sujet.

Ajoutons encore une cause assez fréquente de leucorrhée, c'est l'introduction de corps étrangers dans le vagin, dans un but thérapeutique ou dans un but de lubricité peu avouable.

Symptômes. — La leucorrhée a une allure chronique, c'est-à-dire qu'elle s'installe lentement ; il est bien rare qu'elle affecte une marche aiguë avec douleurs subites et apparition abondante et brusque d'un écoulement liquide et peu visqueux. Généralement l'écoulement est d'abord peu marqué, épais, filant, et ressemblant à du blanc d'œuf, puis peu à peu l'importance des pertes s'accroît et le linge est fortement taché de plaques assez larges qui empèsent et raidissent la chemise. Si l'inflammation se surajoute au processus, ces taches deviennent jaunâtres ou vertes, suivant la quantité de pus qui y est mélangée. L'abondance des pertes varie avec les fatigues, les émotions morales, l'état de congestion de l'utérus.

Lorsque la leucorrhée est abondante, on observe des douleurs dont le siège le plus fréquent est l'estomac sous forme de gastralgie, le bas-ventre, la région sacro-coccygienne et les régions inguinales. L'affaiblissement des forces ne larde pas à se faire remarquer, la peau et les muqueuses se décolorent, des palpitations apparaissent, le pouls devient mou et dépressible, en un mot la malade tombe dans la langueur, dans l'anémie ou la chloro-anémie.

L'hypersécrétion muqueuse amène à la longue un gonflement de la muqueuse utérine, de l'utérus lui-même et surtout de ses glandes. Le catarrhe chroni({ue utérin s'installe; le col hypertrophié se dilate et laisse sourdre constamment des bouchons de mucus glaireux et purulent. Rien d'étonnant à ce que sur un organe ainsi préparé, la métrile ou les tumeurs malignes aient un développement facile et iréquent. Une fois la leucorrhée établie depuis plusieurs années, aucun traitement ne peut la faire disparaître et la malade est vouée à la faiblesse et aux troubles quelle suscite.

Diagnostic. — Les caractères de la leucorrhée sont assez tranchés pour qu'il soit permis, par l'examen de la chemise ou à l'aide du

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spéculum, de poser le diagnostic. Cependant, dans les leucorrhées invétérées ou anciennes, lorsque l'inflammation s'est surajoutée, l'écoulement conserve certains caractères de la leucorrhée, tout en virant légèrement au pus; il importe de se mettre en garde contre les erreurs dues à ce fait. L'examen microscopique et bactériologique sera la meilleure garantie. Voici pratiquement de quel moyen on peut se servir. On laissera sur le col lin tampon de coton hydrophile aseptique durant quelques heures, une nuit par exemple, et l'examen de ce tampon-diagnostic indiquera par la coloration de l'exsudat si la leucorrhée est simple. Dans ce dernier cas, le tampon est recouvert d'un enduit glaireux transparent; s'il y a du pus, on constate une coloration jaunâtre ou même verte. Ce procédé a encore l'avantage de permettre de faire la part de l'écoulement utérin et des sécrétions vaginales.

Pronostic. — La leucorrhée en tant qu'écoulement précédant ou suivant les règles, et surtout en tant que sécrétion momentanée, n'a aucune importance morbide. Si elle dure d'une manière permanente, il est à craindre qu'elle ne soit le prélude de la métrite avec tous ses dangers et ses conséquences. De là résulte que tout écoulement leucorrhéique doit être traité médicalement.

Traiteiuent. — J'ai établi ce principe : que la leucorrhée était souvent une affection d'ordre général, spéciale aux arthritiques, aux lymphatiques et aux anémiques. Soigner l'état général est donc le moyen le plus efficace dans de nombreuses circonstances.

Chez les arthritiques, on imposera un régime spécial comme s'il s'agissait d'un catarrhe nasal ou bronchique. Chez les lymphatiques on prescrira les bains salins, le fer, l'huile de foie de morue; chez les anémiques, le fer, les reconstituants et les toniques.

Si l'écoulement vient surtout du vagin, les injections astringentes et aseptiques sont recommandées. Le tanin, le ratanhia, les feuilles de noyer en décoctions restent indiqués; mais il faudra donner la préférence aux solutions de sulfate de fer, de sulfate de cuivre ou de zinc. Les injections d'eau phéniquée (2 p. 100), d'acide borique (2 p. 100) et surtout de lysol (1 à 2 p. 100) ou de créoline (1/200), donneront d'excellents résultats. 11 serait même utile de pulvériser de temps en temps sur la muqueuse des poudres de salol, d'iodoforme mélangées à du tanin.

Qu'il s'agisse d'écoulements issus du vagin, du col ou de l'utérus, la pratique des injections ou irrigations vaginales doit être conseillée.

Ces irrigations doivent être pratiquées dans la position couchée, un bassin placé sous le siège légèrement relevé, afin d'agir autant que possible sur tous les points du canal vaginal et du col. J'ai l'habitude, chez les femmes adultes, de faire appliquer, avant l'injection, un spéculum grillagé, dans le but de distendre les parois du vagin et de faciliter l'action du liquide sur tous les points. Le col est alors plus directement atteint et le mucus glaireux souvent adhérent est mieux entraîné. Lorsque la leucorrhée vient du col et de l'utérus, on se trouvera bien de prescrire des injections chaudes à 45°, pour solliciter la tonicité du muscle utérin et amener l'expulsion de l'exsudat muqueux. Le liquide à injecter sera antiseptique de préférence ou seulement de l'eau bouillie, tenant en dissolution des asti'ingents ou de la glycérine.

Les douches ascendantes n'exercent pas une action plus puissante que les injections chaudes; d'ailleurs rien n'empêche de donner ces dernières sous forme de douches, en élevant le réservoir à une hauteur de 2 mètres environ. Je ne nie pas toutefois l'action efficace des douches minérales pratiquées dans les stations balnéaires.

Il est des cas assez nombreux où l'exsudat muqueux intra-cervical <3u intra-utérin n'est pas facilement expulsé. On observe alors des douleurs assez vives, véritables coliques utérines, lorsque la masse glutineuse doit être rejetée par les contractions utérines. Il n'est rien de plus utile dans ces conditions que de pratiquer la dilatation extemporanée de l'orifice externe et même de l'orifice interne; certains gynécologues préfèrent le laminaria ou l'éponge préparée. Quand il existe de l'atrésie du col avec ou sans allongement hypertrophique, la dilatation à l'aide d'instruments suivie de légères cautérisations avec un tampon imbibé de solution de chlorure de zinc (1/20) ou de nitrate d'argent (1/75) sur la muqueuse cervicale, est un excellent mode de traitement.

Les injections modificatrices intra-utérines pratiquées dans le but de tarir les leucorrhées, exigent de grandes précautions d'asepsie. Elles ne peuvent être employées que par un petit nombre de médecins, sûrs de leur instrumentation. Les solutions indiquées dans ces cas sont : les solutions de chlorure de zinc (titre de 1/50), celles de nitrate d'argent (1 p. 100), celles très étendues de perchlorure de fer ou de teinture d'iode. En même temps on peut appliquer sur le col des tampons trempés dans du glycérolé de tanin ou dans de la glycérine iodoformée, dans le but de dégorger les glandes du col et de l'utérus.

Lorsque la leucorrhée apparaît brusquement avec des douleurs

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abdominales vives (leucorrhée aiguë), le repos au lit, les injections émollientes et chaudes, !a glace sur le ventre, sont les meilleurs moyens de traitement.

A l'intérieur, on prescrira une médication tonique, des sirops iodo-tanniques, des solutions ferro-ergotées et des balsamiques, comme le goudron, la térébenthine, le copahu et le santal. On conseillera l'hydrothérapie, les saisons à Salins pour les lymphatiques, à Plombières, à Luxeuil ou à Salies-de-Béarn. Les eaux sulfureuses seront réservées aux personnes herpétiques. Enfin on combattns l'anémie et la chlorose par tous les moyens usités dans ces cas.

Malgré toutes les ressources thérapeutiques indiquées, trop souvent la leucorrhée sera soumise à des récidives ou à des recrudescences, auxquelles on devra rester attentif, si l'on veut éviter les complications métritiques et les inflammations annexielles.

Vautrin, de Nancy,

Professeur aercgé à la Faculté.