CHAPITRE VII ORCHITES

Il faut comprendre, sous le nom d'orchite, l'inflammation aiguë ou chronique du testicule ou de ses annexes.

Bien que l'étymologie op/iç, testicule, semble indiquer la participation de la glande séminale à la lésion, inflammatoire ou autre, les cas sont nombreux, où l'organe de la génération est indemne ou à peu près, de toute modification. L'épididyme etle canal déférent sont au contraire altérés dans leur état anatomique et présentent à l'examen histologique et bactériologique des désordres sur lesquels nous devrons insister.

Les récentes découvertes de la bactériologie ont multiplié les sous-divisions d'une affection jadis suffisamment désignée sous les deux termes : orchite aiguë, orchite chronique. Nous ne nous occuperons, pour le moment, que la première de ces deux divisions, nous réservant d'examiner ultérieurement les divers états morbides compris autrefois sous la seconde.

Sous le nom d'orchite aiguë, il faut comprendre : 1° les orchites uréthrales; 2° les orchites infectieuses; 3° les orchites traumatiques.

ORCHITES URÉTHRALES

Elles sont de beaucoup les plus fréquentes; consécutives à la blennorrhagie, elles sont dues à la pénétration du gonocoque dans l'épididyme, par le canal déférent et les canaux éjaculateurs. Là ne s'arrête pas toujours la marche du gonocoque; il peut pénétrer dans le testicule et infecter ensuite la tunique vaginale.

Étîoiogîe. — La véritable cause de l'orchite c'est l'infection du canal par le gonocoque. Confiné, au début, dans la fosse navicu-

laire, il ne tarde pas à envahir l'urèthre dans toute son étendue. Une fois dans l'urèthre postérieur, il lui est facile de gagner de proche en proche les dernières ramifications de l'appareil génital. Aussi, n'est-il pas besoin d'invoquer l'action des chutes, de la danse, du surmenage, de la bicyclette, pour expliquer l'apparition de l'orchite blennorrhagique. Nous sommes loin de nier l'action de ces diverses causes, et surtout celle due à l'usage des boissons excitantes, nous acceptons même, sans trop d'hésitation, la puissance des diathèses. Mais nous devons à la vérité de dire que bon nombre de blennorrhagiques, soumis à un traitement sévère, à un repos des mieux compris, n'ont pu échapper à l'orchite.

Chemin faisant, le gonocoque détermine la suppuration dans chacun des organes qu'il parcourt, delà : la déférentite, la funiculite, l'épididymite, se succédant à très courts intervalles, d'ailleurs.

Malgré les assertions d'auteurs anciens, l'orchite ne précède point la blennorrhagie, celle-ci constitue toujours le phénomène initial. L'orchite apparaît, en général, à la fin du premier septénaire de la chaudepisse; elle est néanmoins plus fréquente dans le second et le troisième septénaires; elle décroît ensuite. On signale comme apparition tardive, les intervalles d'un, de deux, et même de sept ans, après le début de l'infection de l'urèthre. Gela ne peut s'expliquer que par la reviviscence de germes incomplètement détruits.

Anatomie patholoM;ique. — Dans l'orchite confirmée, les vésicules séminales sont en général augmentées de volume ; elles sont remplies d'une sorte de liquide épais, jaunâtre, contenant des leucocytes, des débris de cellules épithéliales et quelques spermatozoïdes, à condition, toutefois, que l'épididyme ne soit pas altéré depuis trop longtemps.

Le canal déférent est toujours notablement augmenté de volume et l'inflammation porte sur toutes ses tuniques : elles sont envahies par de nombreux éléments embryonnaires, tandis que ses cellules normales sont visiblement altérées.

L'épididyme est certainement l'organe le plus manifestement atteint; il peut tripler de volume et coiffer toute la surface testiculaire avec laquelle il est en rapport, soit par suite de la disposition normale, soit par suite de l'inversion que l'on rencontre assez fréquemment. De plus, le tissu cellulaire qui l'unit lâchement à la tunique vaginale s'infiltre à son tour, s'œdématie et contribue, par là même, à exagérer encore la tuméfaction.

Le lestilule échappe en général à l'inflammation. Cependant,

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comme certaines orchites ont été suivies d'impuissance et que l'on a constaté une dégénérescence scléreuse de la glande, on en a conclu à un processus que l'on s'est ingénié à décrire sans l'avoir réellement observé. Si le testicule peut être envahi par le gonocoque, il n'en est pas moins vrai qu'aucune autopsie n'en a encore donné la preuve.

La tunique vaginale participe toujours à l'inflammation. Elle s'infiltre, s'épaissit; sa vascularisation est plus turgescente; enfin, elle laisse sourdre, soit par ses lymphatiques altérés, soit par ses éléments cellulaires déformés, un liquide plus ou moins abondant. Peu à peu, les phénomènes inflammatoires s'irradient et gagnent les tissus périphériques; la peau ne tarde pas à être envahie; le scrotum devient tendu, luisant, chaud et douloureux au toucher.

Tous ces troubles aboutissent le plus souvent à la guérison, avec retour complet de la fonction des divers organes envahis. Le testicule recouvre son activité et reproduit des spermatozoïdes; le canal déférent diminue de volume et reprend même ses dimensions normales; il en est de même pour les vésicules séminales. Seul, l'épididyme reste souvent épaissi au niveau de sa queue; en ce point, on constate la présence d'un noyau d'apparence fibreuse ; il peut entraîner l'infécondité, si la lésion a frappé les deux testicules. Cette issue n'est pas elle-même sans appel, on a cité des faits de ce genre se terminant par le retour des spermatozoïdes dans le liquide séminal.

Symptomatologie. — L'orchite blennorrhagique débute en général à la suite d'une fatigue, d'un effort ou d'un excès de boisson; elle apparaît à une époque plus ou moins reculée du début de la blennorrhagie. Le phénomène initial consiste en une douleur généralement unilatérale, siégeant sur le trajet de l'épididyme; parfois le patient accuse un sentiment de pesanteur du côté du périnée; cela est dû à un certain degré de tuméfaction de la prostate. Bientôt la douleur augmente d'intensité, elle s'accompagne du gonflement du cordon testiculaire et de tout un côté du scrotum. La peau devient chaude, tendue, luisante, violacée, douloureuse au toucher; concurremment apparaissent des phénomènes généraux, tels que la fièvre, l'inappétence, les nausées et même les vomissements. Le gonflement peut faire atteindre à la région le double et souvent le triple de son volume normal. L'épanchement qui se collecte dans la tunique vaginale et l'œdème des enveloppes contribuent simultanément à accroître la tuméfaction.

Dès l'apparition de la douleur au niveau de l'épididyme, l'écoulement uréthral diminue notablement, pour reparaître aussi abondant aussitôt que l'amélioration survient. Il n'est pas rare alors de voir l'écoulement se tarir encore, sous l'influence de l'envahissement de l'autre testicule, indemne jusque-là. C'est ce qu'on appelle l'orchite à bascule. Souvent le malade est tourmenté par des érections, des pollutions qu'il faut mettre sur le compte de l'uréthrite aussi bien que sur celui de l'orchite. Dans le produit de l'éjaculation se trouvent réunis les spermatozoïdes provenant de la glande saine et mélangés avec les globules sanguins et les déchets cellulaires plus ou moins altérés issus du côté malade.

Marche. — En général, en trois ou quatre semaines, l'orchite blennorrhagique parcourt son cycle. Le premier septénaire représente assez bien la période d'augment des auteurs anciens; le second en serait la période d'état et le troisième celle de déclin. La durée peut être augmentée par l'envahissement successif des deux organes. Il est bon de rappeler que la guérison n'est pas absolue, qu'elle comporte toujours une hypertrophie de l'épididyme et que l'impuissance peut être temporaire ou définitive, dans le cas où les deux côtés ont été envahis.

J'ai recueilli l'observation d'un malade chez qui l'orchite blennorrhagique s'est terminée d'une manière fatale. Atteint d'une blennorrhagie, ce malade, très intempérant d'ailleurs, fut pris d'une orchite double. Malgré les symptômes généraux et locaux qui se manifestèrent, il n'en continua pas moins ses écarts de régime; il fit copieusement usage de vin et d'alcool sous diverses formes. L'inflammation atteignit rapidement son summum; les testicules devinrent d'un volume énorme et le scrotum se sphacéla. Je fus appelé à ce moment auprès du malade; la peau des bourses avait pris la couleur caractéristique de la gangrène. Quelques heures après, le testicule droit faisait issue, et le lendemain le malade succombait, avant même qu'il me fût possible d'intervenir activement. Ce cas peut être rangé parmi ceux qu'on a signalés sous le nom d'orchite blennorrhagique à forme gangreneuse.

Traitcmcut. — Le traitement de l'orchite blennorrhagique comporte le repos absolu au lit, les l)Ourses aussi relevées que possible. Autrefois, il était de règle d'appliquer dès le début de l'orchite six à dix sangsues au niveau du cordon testiculaire. Ce moyen est aujourd'hui délaissé, en raison du danger d'infection de la peau au niveau des piqûres des sangsues.

ORCHITES 519

Le meilleur procédé de traitement, le plus en faveur, le plus prompt dans ses effets, c'est la compression. Il y a deux moyens d'atteindre le but : le premier consiste dans l'application du suspensoir de Horand modifié par Diday, de Lyon. Grâce à cet appareil, que l'on trouve maintenant dans toutes les pharmacies des villes, on peut aisément produire une compression méthodique de l'organe malade. Une couche suffisamment épaisse d'ouate ordinaire, un imperméable, assurent une tolérance absolue. L'auteur attribue un rôle des plus importants à l'enveloppement dans un taffetas gommé ou revêtu de caoutchouc. Il croit à l'action résolutive de ce moyen; il produit localement un véritable bain qui hâte la résolution de l'inflammation.

Le second moyen est plus simple encore, bien qu'il soit basé sur le même principe. Les chirurgiens militaires l'ont surtout mis en pratique; on y a recours comme il suit : on applique le testicule malade sur la cuisse correspondante et on le comprime en ce point, à l'aide d'une bande de toile uniformément serrée. Les malades supportent très bien la constriction. A défaut de suspensoir de Horand, il y aura avantage à recourir à ce moyen, mais l'usage d'une bande élastique, dans le genre de celle d'Esmark, est certainement préférable à la bande de toile.

La compression bien faite a pour avantage de supprimer presque immédiatement la douleur; aussi, nombre de malades ont pu vaquer à leurs affaires, grâce à l'application du suspensoir dont il vient d'être parlé. La douleur de l'orchite est assez notablement diminuée pour que la marche redevienne possible; il faut néanmoins tenir compte de la résistance au mal; elle varie très sensiblement chez les divers malades; chez ceux qui accusent de vives douleurs, le repos dans le décubitus dorsal est la meilleure chose à conseiller.

Que dire des applications mercurielles autrefois tant vantées et à peu près tombées dans l'oubli, aujourd'hui? Elles sont inefficaces, c'est là le seul motif qui les a fait rejeter de la thérapeutique de l'orchite blennorrhagique.

Quelques topiques jouissent d'une certaine faveur. Nous citerons en première ligne les embrocations au gaïacol. On emploie pour cela un mélange de gaïacol et d'huile d'amandes douces; il en est qui donnent la préférence à la pétro-vaseline comme véhicule. Les proportions varient suivant les cliniciens. L'huile à 25 p. 100 de principe actif est celle qui est particulièrement recommandable. On en badigeonne les bourses, puis, pour augmenter l'action du topique,

on applique une feuille d'ouate recouverte elle-même d'un taffetas gommé.

On a vanté, à juste titre, les applications, loco dolenti, de compresses d'eau glacée. L'eau très froide exerce aussi une action sédative et résolutive; il en est de même des applications de compresses imbibées d'eau à 55°. On les renouvelle de minute en minute pendant un quart d'heure environ. Enfin, pour certains cliniciens, l'application permanente de glace est un moyen héroïque.

La médication interne n'offre aucune garantie de succès; ni les iodures, ni les antiblennorrhagiques, tels que le santal, le copahu, ni la teinture d'anénome pulsatile, ne méritent les éloges qu'on leur a décernés.

En résumé, le traitement véritablement actif de l'orchite blennorrhagique doit consister dans la compression de l'organe malade. Au cas où il ne serait pas possible d'y recourir, c'est aux applications de glace qu'il serait préférable d'en venir. A défaut de ce moyen, les compresses chaudes à 55° se trouveraient parfaitement indiquées.

Le repos au lit est un adjuvant des plus précieux; on devra le conseiller en tout état de cause.

Mais, étant donné que toute blennorrhagie peut se compliquer d'orchite, les découvertes de la bactériologie ne nous permettent-elles pas d'instituer un traitement prophylactique de l'orchite? Je crois que le problème est actuellement en partie résolu ; il n'y a pas de doute que les anciennes prescriptions soient notoirement insuffisantes; elles ne correspondent en aucune façon aux idées de notre temps. La blennorrhagie est une infection microbienne locale; il faut donc détruire sur place le microorganisme qui lui donne sa virulence. Cette donnée est tellement exacte, que maintenant les services des voies urinaires les plus renommés abandonnent les vieilles potions au copahu, les électuaires au cubèbe, et même les préparations plus modernes au santal, pour mettre en usage exclusivement le traitement local de la blennorragie. C'est par le lavage de l'urèthre et de la vessie, sans sonde, et avec des solutions au permanganate de potasse, que l'on obtient les succès les plus rapides et les plus sûrs.

Voici en quoi consiste la technique de cette intervention ; le malade doit toujours uriner avant chaque séance, cela dans le but de nettoyer le canal par le jet du liquide contenu dans la vessie. Le conduit naturel ainsi débarrassé de la majeure partie des organismes auxquels il donne asile, ceux-ci ont toute chance de ne pas être refoulés dans les voies génitales ni dans la vessie.

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Dans un premier temps, on fait, par un lavage s'oigné, l'antisepsie du gland, de la verge et du scrotum; on évite par ce moyen, les réinoculations. On introduit ensuite dans l'urèthre l'extrémité du laveur, de manière à n'atteindre encore que l'urèthre antérieur. Après trois ou quatre manœuvres de ce genre, on augmente la quantité de liquide et on assure l'antisepsie de l'urèthre postérieur. On répète cela trois ou quatre fois aussi, et alors il n'y a aucun inconvénient à faire pénétrer le liquide antiseptique dans la vessie. Pour y arriver, il suffit de placer l'extrémité du laveur dans le canal, en prenant soin de bien fixer le gland entre deux doigts d'une main, tandis que de l'autre main on maintient convenablement l'embout. Le malade doit être dans la position horizontale, et autant que possible la tête basse. Le flacon laveur ou douche d'Esmark doit avoir une élévation de i™,80 à 2 mètres. Pour peu que l'on recommande au patient de faire une légère poussée, on ne tarde pas à voir le liquide antiseptique descendre et se rendre dans la vessie. Bientôt un besoin de miction se fait sentir; le malade rend alors spontanément le produit injecté. Il est nécessaire de procéder dans chaque séance à deux lavages consécutifs de cet organe. Si l'on a soin de ne se servir que d'une canule ne dépassant pas le niveau de la fosse naviculaire, ce procédé de lavage n'est point douloureux. Au bout de quelques séances, par suite de l'amélioration qu'il assure, il n'existe pas la moindre douleur. Si, dès le début, on a pris soin d'examiner les gonocoques, on constate à l'inspection qui se fait après cinq ou six séances de lavages, que ces organismes ont très notablement diminué en nombre et en vitalité.

Pour assurer le succès, il est nécessaire d'utiliser des solutions de plus en plus concentrées. C'est ainsi que l'on débutera par un produit au 4/1000; la seconde formule au3/i000, la troisième, au 2/1000, et la dernière au 4/1000. Chaque solution sera employée pendant deux jours consécutifs, que l'on fasse une ou deux injections par jour. Enfin, il faut employer un litre de solution à chaque séance. Le liquide sera employé tiède.

Depuis que j'ai adopté dans ma pratique le procédé que je viens de relater, j'ai obtenu des guérisons plus rapides, je n'ai point constaté d'orchite, le rhumatisme blennorrhagique ne s'est point déclaré; cela se conçoit d'ailleurs, puisque tous ces phénomènes sont connexes et que l'impuissance du gonocoque met fin à l'inflammation locale et aux intoxications de l'organisme. Je considère cette méthode de traitement comme la véritable prophylaxie de l'orchile.

ORCHITE TRAUMATIQUE

C'est surtout comme conséquence du traumatisme de l'urèthre que survient l'orchite traumatique. Le passage d'instruments de lithotritie, de divulseurs, est tout particulièrement à incriminer dans certains cas. Toutefois, l'action de ces instruments resterait des plus bénignes, si le canal, la prostate, la vessie n'étaient préalablement envahis par des microbes pathogènes.

Le cathétérisme peut, lui aussi, déterminer l'orchite, bien qu'il ne produise dans certains cas aucune contusion de l'urèthre; chez les anciens blennorrhagiques, il suffît du simple passage d'une sonde, pour donner une activité nouvelle aux gonocoques demeurés stériles depuis un temps plus ou moins long. Il faut aussi incriminer certains cathéters non aseptisés à l'étuve ou non désinfectés par un séjour suffisant dans un liquide antiseptique. De là, pour le médecin, la nécessité de ne procéder à un sondage qu'après s'être entouré de toutes les précautions aujourd'hui d'usage en chirurgie : lavage des mains, asepsie des instruments et du champ opératoire, stérilisation des corps gras employés pour faciliter le glissement des sondes; tout cela est de rigueur.

Dans l'orchite traumatique, l'envahissement est le même que dans celle due à la blennorrhagie; toutefois les accidents sont moins aigus en général et moins douloureux; mais, à la période de résolution, souvent on voit persister l'épanchement dans la tunique vaginale; de là, la fréquence de l'hydrocèle chez les prostatiques, les vieux urinaires, les calculeux.

Indépendamment de cette forme, il existe encore une orchite traumatique par choc direct ou indirect sur le testicule. La blessure est, dans ce cas, analogue aux divers traumatismes de l'organisme. Il serait oiseux de décrire les plaies par instruments piquants, coupants ou contondants, déterminant l'inflammation de la glande séminale, de ses enveloppes, et constituant un ensemble symptomalique à comprendre sous la dénomination d'orchite traumatique. Aux faits de ce genre, il faut, au point de vue thérapeutique, appliquer suivant le milieu où l'on se trouve, les données générales de l'asepsie ou de l'antisepsie.

Le traitement de l'orchite par le fait d'un cathétérisme simple ou forcé, consistera dans le repos et la compression. L'hydrocèle con-

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sécutive sera surtout traitée par l'incision, méthode très chirurgicale, infiniment supérieure à la ponction suivie d'injection modificatrice.

Dans l'orchite trauniatique par action vulnérante externe, il faudra que le traitement réponde aux indications cliniques. Si la glande est comprimée par une collection périphérique, on pratiquera le débridement suivi de lavages antiseptiques. Il faudra agir promptement, pour éviter la destruction de l'organe. L'élévation de température, la douleur, les phénomènes généraux, la fluctuation seront les meilleurs guides de la conduite à tenir.

ORCHITES INFECTIEUSES

Sous ce titre, il faut comprendre l'inflammation du testicule ou de ses annexes survenant sous l'influence d'un agent virulent charrié par l'organisme et non plus confiné, comme le gonocoque, dans un point d'élection que nous savons être le canal.

On peut admettre pour ces orchites deux divisions : la première comprend celles que nous rattachons aux diathèses (orchite rhumatismale, orchite goutteuse), la seconde comporte les orchites se rattachant à de véritables infections, telles l'orchite de la variole, de la scarlatine de la fièvre typhoïde, du paludisme. Dans le même cadre peuvent figurer l'orchite amygdaliene et celle de l'intoxication saturnine, de même que celle, beaucoup plus intéressante, qui se voit dans toutes les épidémies d'oreillons. Cette dernière doit plus spécialement attirer notre attention.

L'orchite ourlienne est le type des affections de ce genre dues à l'infection de l'organisme. Il ne s'agit plus, dans l'espèce, de la propagation d'un microorganisme de l'urèthre à l'épididyme. Le germe morbide n'a pas encore été isolé, mais tout porte à croire qu'il consiste en un microbe qui se cantonne plus volontiers dans la région parotidienne et dans les voies spermatiques. Chez certains malades, il se produit une tuméfaction du côté du scrotum, dès que la résolution s'opère dans la région de la parotide. Le lecteur devra se reporter à l'article Oreillons; il y trouvera ce qui a trait à la fièvre ourlienne, à la fréquence de l'orchite, et à l'absence de gonflement parotidien chez certains malades atteints d'orchite ourhenne.

Dans cette affection, il est rare que la glande testiculaire soit

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envahie; les lésions sont, ici encore, limitées à l'épididyme; il est rare aussi qu'il se produise un épanchement dans la tunique vaginale. Les cas d'atrophie testiculaire sont néanmoins trop fréquents pour donner à penser que l'organe de la génération soit toujours épargné.

La marche de l'orchite ourlienne est rapide.

Les phénomènes initiaux sont : la douleur, la tuméfaction et l'élévation de température. Dans certaines épidémies l'état général paraît assez grave, mais il est de règle de le voir s'améliorer dans les vingt-quatre heures ; dans les cas heureux, tout rentre dans l'ordre au bout de quatre ou cinq jours. Lorsque la terminaison se fait par suppuration, la durée est plus longue, mais c'est là un fait exceptionnel.

Le traitement de cette affection consiste dans le repos et au besoin la compression; il n'est nécessaire d'intervenir que si la suppuration se produit.

Il est bon d'ajouter que l'orchite rhumatismale bénéficie du traitement général de cette diathèse; c'est ainsi que le sulfate de quinine, le salicylate de soude ont donné les meilleurs résultats en pareille occurrence. On cite des bienfaits analogues dans le cours du traitement de l'orchite -paludéenne.

BiLHAUT, de Paris ^

Chirurgien de l'iiôpital iiilenialional.