CHAPITRE VIII TUBERCULOSE TESTICULAIRE

Définition. — L'envahissement de la glande spermatique et de ses enveloppes par le bacille de Koch constitue la tuberculose testiculaire ou l'orchite tuberculeuse. Les mots : sarcocèle tuberculeux, épididymite tuberculeuse, orchite tuberculeuse sont à peu près synonymes. Ils indiquent l'infection des organes génitaux par le microorganisme pathogène reconnu unanimement comme l'agent essentiel de la tuberculose.

Il est aujourd'hui universellement admis que les lésions caséeuses sont de nature tuberculeuses; le dualisme n'existe plus de nos jours. Dans les deux cas, l'agent virulent est le même ; et s'il existe quelque différence dans le mode d'évolution, cela n'est point d'une importance capitale.

Auatoniie pathologique. — Les lésions du scrotum diffèrent sensiblement si le testicule seul est envahi ou si ses enveloppes le sont en même temps. Mais, même quand la maladie réside surtout dans la glande, on trouve, dans la plupart des cas, des fistules qui ont détruit en divers points la peau et les tissus sous-jacents. Autour des orifices, on voit de petites masses bourgeonnantes, saignant au moindre contact, et laissant sourdre un pus sanieux et mélangé de débris caséeux. Le siège de prédilection des fistules est la partie postérieure et inférieure du scrotum; cela s'explique par la présence, en ce point, de la tête de l'épididyme, sauf dans les cas où cet organe est en état d'inversion. Ces fistules n'ont de tendance à se cicatriser qu'au moment où l'écoulement cesse; alors elles s'oblitèrent, en laissant, comme témoins, des cicatrices étoilées, adhérentes et le plus souvent disposées en infundibulum. Rarement la peau recouvre sa souplesse à l'endroit où la suppuration a été de longue durée.

L'altération de la séreuse est un fait constant : il n'est pas rare de trouver une hydrocèle plus ou moins abondante; dans certains cas, cependant, les feuillets de la tunique vaginale se sont accolés dans une partie de leur étendue et quelquefois même sur toute leur surface. Lorsqu'il existe des adhérences partielles de la séreuse, il peut y avoir des loges accolées les unes aux autres et formant un véritable cloisonnement.

L'examen bactériologique du liquide contenu dans ces hydrocèles ne permet pas toujours d'y retrouver le bacille de la tuberculose. Néanmoins, il est arrivé qu'à la suite de l'injection, à des cobayes, de liquide exempt de germes, on a vu apparaître la tuberculose. La vaginale, chez l'adulte, est rarement recouverte de granulations tuberculeuses; chez l'enfant, au contraire, cette forme est la plus fréquente. Elle se retrouve particulièrement chez les jeunes sujets atteints concurremment de péritonite tuberculeuse. La propagation de la maladie se fait, à la faveur de la persistance du conduit péritonéo-vaginal .

La tuberculose de l'épididyme est de beaucoup la plus commune; souvent elle est isolée; mais ce serait une erreur de croire que le testicule est toujours indemne; souvent en effet, on trouve, à l'autopsie, des lésions identiques dans ces deux organes. Souvent la tuberculose testiculaire est unilatérale; toutefois, le second testicule peut être pris à son tour à plus ou moins longue échéance, même lorsque le premier organe atteint a été enlevé chirurgicalement. On a longtemps disserté sur celui des deux organes qu'on trouvait le plus fréquemment envahi. L'opinion qui domine est la suivante : chez le tout jeune enfant, les chances sont égales ; à partir du moment où les petits malades commencent à marcher, c'est le testicule gauche qui semble le plus exposé à l'envahissement tuberculeux, cela paraît résulter de la position plus déclive de cet organe et, par là même, de sa plus grande facilité à être blessé.

La marche de la tuberculose testiculaire est à peu près identique à celle des divers viscères; aussi nous bornerons-nous à en rappeler les principaux caractères. L'épididyme contient des noyaux siégeant aussi bien à la queue qu'à la tête. Ils sont plus ou moins distants les uns des autres; ils se confondent parfois au point de former des masses grenues, légèrement anfractueuses. Au bout d'un certain temps elles se ramollissent, se transforment en une matière puriforme et donnent naissance à des cloaques tapissés par des fongosités et baignés de détritus caséeux et de pus. Vus de l'extérieur, les noyaux tuberculeux ont une apparence jaunâtre, et d'après les

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auteurs, on ne trouverait jamais du côté de l'épididyme les nodules perlés qu'onvoit, au contraire, communément dans le testicule. L'épididyme est augmenté de volume au point de recouvrir très largement le testicule qui semble perdu au centre de la tuméfaction.

La lésion testiculaire se présente sous forme de masse caséeuse ou de granulations. Les lésions sont assez dissemblables, suivant qu'on est appelé à les examiner au début de l'afTection ou dans une période plus avancée.

Dans le premier cas, les nodules ou les granulations laissent intacte une bonne partie du parenchyme. Quelquefois isolés, d'autres fois réunis en grappes, ils donnent naissance à des foyers cloisonnés et disposés en nids d'abeilles.

Dans les cas les plus graves, le testicule est envahi dans toute son étendue ; aussi, à la coupe, trouve-t-on une substance qui crie sous le scalpel, avec l'apparence d'un marron d'Inde coupé par le milieu. L'envahissement de la glande est accompagné de son augmentation de volume, sauf dans certains cas où, par suite de l'oblitération des vaisseaux, il se produit une véritable atrophie de l'organe.

Chez les enfants, on trouve des altérations qui portent le plus souvent sur le teslicule, tandis que l'épididyme reste indemne, et encore la glaiido u'est-elle envahie que dans ses parties les plus superficielles. Dans certains cas, la dégénérescence granuleuse s'étend à la totalité de l'organe et il en est de même pour l'infiltration caséeuse.

Les lésions tuberculeuses du canal déférent sont le plus souvent disséminées; certaines parties du canal sont prises, tandis que d'autres paraissent absolument saines, si l'on s'en rapporte, du moins, à la simple inspection. Au niveau des points malades, le canal augmente de volume, tandis qu'il conserve ses dimensions dans l'étendue épargnée par les lésions tuberculeuses : de là, la disposition des nodosités donnant au toucher la sensation de grains de chapelet. Si on incise le canal déférent, on peut faire sourdre, à la pression, une matière blanchâtre ressemblant aux produits caséeux de la tuberculose. Si la déférentite tuberculeuse remonte rarement au-dessus de l'arcade de Fallope, on voit cependant des cas où cette limite est dépassée et où la dégénérescence s'étend jusqu'aux vésicules séminales.

Que le bacille de Koch siège dans les vaisseaux lymphatiques, dans les tubes séminifères, dans l'épididyme ou dans le canal déférent, que la lésion soit circonscrite ou diffuse, la maladie peut

rétrocéder ou guérir, dans des conditions d'autant plus favorables que les organes auront été moins profondément altérés. Le développement parfois très considérable des cellules embryonnaires autour des points tuberculeux étouffe littéralement les bacilles pathogènes; malheureusement ce travail de réparation aboutit localement à la disparition des éléments nobles de la région et à leur déchéance physiologique.

Étioiogie. — Le facteur étiologique le plus puissant de la tuberculose locale, c'est l'anémie physiologique, soit qu'elle dérive de l'hérédité, soit qu'elle résulte de l'affaiblissement général de l'organisme, par suite de privations, de maladies graves ou de diathèses. L'organisme se défend contre le bacille par la phagocytose ; mais cette fonction ne s'exerce efficacement que dans les cas où la vitalité est parfaite.

Dans le cas contraire, la victoire reste au bacille de Koch et la tuberculose devient locale ou générale.

Il est permis de se demander par quelles voies les bacilles se rendent dans l'épididyme et dans la glande séminale.

Chez les enfants, il faut, comme nous l'avons déjà dit, tenir compte de la persistance du canal péritonéo-vaginal et de la possibilité de voir la maladie se propager du péritoine à la vaginale, de là à l'albuginée et finalement à la glande spermatique.

Une autre voie est celle des vaisseaux : le tégument externe peut servir de porte d'entrée au bacille et par les lymphatiques lui donner accès dans le torrent circulatoire. C'est dans ce cas que le traumatisme peut devenir une cause déterminante de la tuberculose locale. Un choc, une inflammation, comme la blennorrhagie, peuvent créer un lieu de moindre résistance et favoriser l'éclosion du mal. La clinique démontre, sans conteste, ce mode d'évolution.

Les bacilles peuvent descendre du rein et atteindre le testicule en passant sur la prostate, les vésicules séminales et l'épididyme.

Enfin, dans ces dernières années, on a observé chez plusieurs malades des lésions de tuberculose générale qu'on a cru devoir attribuer aux conséquences d'un coït suspect. Certains cliniciens admettent que le bacille aurait pénétré dans ce cas par l'urèthre, et aurait suivi la voie ordinaire du gonoco(iue. On a trouvé le bacille de Koch dans le mucus ou dans les divers produits de sécrétion de l'uréthritc ou de la vaginite : de là possibilité d'une infection ascendante des organes sexuels masculins. Ajoutons qu'aujourd'hui cette question reste encore controversée.

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Symptomatoiogie. — La tuberculose testiculaire se présente sous, deux formes : orchite tuberculeuse ou tuberculose de la glande. La symptomatologie offre des différences sensibles dans les deux cas.

L'orchite tuberculeuse éclate subitement en s'accompagnant de frissons, de fièvre, de nausées, de douleurs le long du cordon et se comporte comme l'orchite blennorrhagique. Bientôt l'épididyme augmente de volume, devient dur, tendu ; la peau du scrotum prend une coloration intense, mais vers le cinquième jour une détente s'opère.

La douleur diminue pour disparaître progressivement en ne laissant subsister qu'un sentiment de pesanteur. Au bout de trois semaines environ, l'épididyme se ramollit en certains points : une collection se fait et dans l'espace d'une semaine encore elle arrive à s'ouvrir spontanément si le chirurgien n'est intervenu.

Le pus de ces abcès n'est pas toujours analogue à celui des collections tuberculeuses : le plus souvent il est bien loin de ressembler au pus louable. On ne peut expliquer ce résultat que par l'adjonction des bacilles de la suppuration ordinaire. La^collection une fois vidée et pansée suivant les règles de l'antisepsie, on pourra voir la guérison survenir sans encombre. Au contraire, la plaie pourra se fistuliser et, en gagnant de proche en proche, la lésion du testicule pourra atteindre la glande séminale et créer ainsi le testicule tuberculeux.

Telle est la marche régulière de l'orchite tuberculeuse; mais à côté des cas franchement aigus, on en voit dont le processus est essentiellement chronique. Quand il en est ainsi, l'orchite spécifique succède à un écoulement uréthral ressemblant à la blennorrhagie. La lésion initiale porte sur le canal lui-même ou sur la prostate. En ce point des granulations grises apparaissent, évoluent à leur manière et peu à peu ces lésions s'étendent du côté du testicule ou de l'épididyme. En somme, on finit par retrouver les mêmes désordres, mais avec une marche beaucoup plus lente.

Rappelons ici que le point de départ peut se faire dans les reins ou dans les vésicules séminales. Parfois, il existe un certain degré d'excitation génésique et les malades peuvent se livrer plusieurs fois de suite au coït : rarement on assiste à des hématuries : elles ne se voient que dans les cas où il existe concurremment des lésions rénales du même ordre.

L'examen direct suffira toujours pour distinguer si l'épididyme seul est altéré et si les lésions ont atteint le testicule. Le gonflement

de répididyme, les douleurs qui existent à sa surface, ne permettront pas de se méprendre sur la valeur clinique de pareils signes.

Quand le testicule est seul atteint, les modifications locales ne sont pas moins nettes, surtout dans les cas où la maladie est confirmée.

Enfin, l'examen clinique mettra à même de diagnostiquer à la fois si la lésion est testiculaire ou épididymique.

La déférentite tuberculeuse sera de même diagnostiquée par l'examen du conduit spermtitique, par la constatation de sa déformation et la présence de nodosités disposées en grains de chapelet.

Le diagnostic de l'hydrocèle concomitante est facile à faire, si on se rappelle la forme de ces sortes de collections, leur consistance spéciale et surtout, si on ne néglige pas de rechercher leur degré de transparence. Parfois ces hydrocèles disparaissent par la résorption du liquide qu'elles renferment et guérissent par accolement des deux feuillets de la tunique vaginale.

Marche. — Aiguë OU chronique, la marche de l'orchite tuberculeuse ou du testicule tuberculeux sera suivie ou de guérison, ou d'aggravation, ou même de mort.

Quand la guérison survient, elle peut être aussi complète que possible : les fractions non atteintes suffisent aux besoins physiologiques. Mais quand les deux côtés ont été pris, quand les lésions ont été très étendues, il est facile de comprendre qu'il ne reste que des organes virtuels. L'oblitération du canal déférent rend inutile l'organe qu'il dessert.

La dégénérescence fibreuse du testicule rend cet organe impropre à sa fonction normale.

Lorsque la marche de la maladie est envahissante, on peut voir les lésions devenir bilatérales ; des plaies de même nature peuvent se former dans la prostate, dans les vésicules séminales, dans la vessie. Les abcès peuvent s'ouvrir dans le rectum, dans l'urèthre, du côté du scrotum ou du périnée. Dans ces cas particulièrement graves, on peut voir la région pcrinéale criblée de fistules, inondée de pus.

Du côté de la vessie on assiste à tous les phénomènes caractéristiques de la tuberculose de cet organe. L'urine est mélangée de pus, le téncsme est de règle et les hématuries sont fréquentes. Un tel tableau clinique comporte la plus grande gravité; aussi voit-on les malades ainsi atteints tomber dans le marasme, s'épuiser par la suppuration ou succomber après avoir présenté des signes plus ou moins graves de tuberculose pulmonaire.

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Donc, deux modes d'évolution bien distincts : l'un, dont le dernier terme est la cure sur place de la lésion locale, l'autre dont l'extension progressive finit par la déchéance de l'organisme tout entier et la mort.

Diagnostic. — L'orchite tuberculeuse ressemble, à s'y méprendre, aux inflammations aiguës de cette région. On la difl'érenciera par les commémoratifs de l'orchite ordinaire et de l'orchite rhumatismale.

L'orchite blennorrhagique a comme caractère spécial de succéder à l'inflammation aiguë de l'urèthre ; on devra donc s'informer, en tout état de cause, de l'existence d'une blennorrhagie récente.

Les recherches bactériologiques sont aujourd'hui des éléments sérieux de diagnostic : aussi, devra-t-on, en cas d'écoulement suspect, analyser le liquide uréthral et voir si les microorganismes qu'il renferme sont le gonocoque de Neisser ou le bacille de Koch.

En l'absence de conclusions fermes, l'examen de la prostate lèvera souvent tous les doutes : le gonflement de cet organe, son induration, feront pencher en faveur d'une orchite tuberculeuse.

Si l'uréthrite se complique d'hydrocèle tuberculeuse, rien n'est plus simple que de soutirer une partie du liquide et de l'injecter dans les tissus cellulaires d'un cobaye.

L'injection suivie de résultat positif lèverait tous les doutes.

Il ne faut pas tirer de l'état général du sujet des conclusions fermes. Un homme lymphatique, scrofuleux, tuberculeux n'est pas pour cela même condamné à la tuberculose testiculaire. Que de tuberculeux ont contracté la blennorrhagie, ont été pris d'orchite et n'en ont pas moins bien guéri, malgré cela!

L'évolution de l'orchite tuberculeuse la difl'érencie de l'orchite blennorrhagique; celle-ci ne suppure pas, la première au contraire s'abcède.

Si l'épididyme seul est atteint, il sera facile de savoir si ce n'est pas à la suite d'une blennorrhagie que la maladie est survenue. On pourra de même constater l'état de l'urèthre postérieur.

L'induration syphilitique de l'épididyme est mal définie, elle se confond avec les portions voisines : au contraire, l'épididymite tuberculeuse présente des bosselures très caractéristiques recouvrant presque la totalité du testicule. L'épididymite syphilitique ne s'accompagne pas de lésions de la prostate.

En cas de lésions occupant à la fois l'épididyme et le testicule, c'est encore d'après les degrés fournis par l'examen de la prostate qu'il sera possible de faire le diagnostic différentiel avec les tumeurs du testicule.

L'hydrocèle, quand elle existe, devra être évacuée et le liquide examiné au microscope ou injecté à un cobaye.

Cette forme se distingue du sarcome par l'unilatéralité de cette dernière affection, son accroissement rapide, son aspect fortement bosselé, les douleurs aiguës qu'elle comporte.

L'état général du malade est celui de la cachexie ; son teint ne tarde pas à être jaune paille. Les ganglions de l'aine s'hypertrophient, les veines du scrotum se dilatent, les bourses s'ulcèrent et néanmoins l'examen de la prostate ne donne que des signes négatifs.

Traitement. — Le traitement de la tuberculose testiculaire doit être général ou local.

Comme traitement général, nous nous bornerons à rappeler l'usage interne de l'huile de foie de morue à doses élevées. La suralimentation par la poudre de viande, l'usage de toniques, la cure d'air, la balnéation chlorurée sodique, soit qu'on se rende à la mer, soit qu'on s'adresse à des sources thermales telles que Salies-de-Béarn, Salins, Briscous-Biarritz ou Besançon-la-Houillère.

J'administre volontiers aux malades des pilules d'iodoforme, à raison de 10 centigrammes par jour, en les faisant alterner toutefois avec la solution d'iodure de calcium à 1 p. 100 ou d'iodure de sodium à 5 p. 100, Le malade prendra de l'une ou l'autre de ces solutions une cuillerée à soupe matin et soir, au commencement des repas.

D'ailleurs, tout ce qui a été recommandé pour combattre la tuberculose générale trouve ici son utilisation.

Si la tuberculose des organes génitaux masculins n'est qu'un épiphénomène des lésions pulmonaires, intestinales ou autres, l'effort de la thérapeutique ne peut être bien considérable : on se trouve en pareil cas en présence d'une modification précédant de peu l'issue fatale. Il n'en est pas de même quand la tuberculose débute dans le testicule ou ses annexes.

Lorsque le diagnostic d'épididymite tuberculeuse sera confirmé, on aura recours au repos, aux antiphlogistiques, que je conseille de faire consister en applications antiseptiques : le pansement humide avec le coton hydrophile imbibé de solution boriquée chaude à 40 grammes p. 1000, me paraît constituer un excellent topique.

L'abcès une fois collecté, il faut l'ouvrir, en évacuer le contenu, en nettoyer les anfractuosités avec la curette tranchante, en cautériser le fond soit avec la solution de chlorure de zinc à 10 p. 100, soit

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avec la teinture d'iode ou Féther iodoformé. En général, je conseille de faire la première cautérisation au chlorure de zinc en y joignant les pansements à la gaze iodoformée. Au cas où les désordres ne disparaîtraient pas, les attouchements alternatifs à la teinture d'iode et à l'éther iodoformé me paraissent d'un excellent emploi. Une plaie pansée avec la même substance médicamenteuse m'a toujours semblé guérir moins rapidement qu'une autre, de même nature, modifiée par divers agents. C'est ce motif qui me fait conseiller d'alterner l'emploi des divers produits que je viens d'indiquer.

Les injections de chlorure de zinc dans le parenchyme de la glande n'ont pas réalisé leurs promesses; aussi, devra-t-on restreindre l'emploi de ce puissant modificateur au badigeonnage de la cavité des abcès.

Que penser de la castration? Elle pourrait être pratiquée dans deux cas : 1° au début de l'affection ; 2° dans la période de suppuration et de fistules.

La castration est peu pratiquée dès le début bien que, depuis les derniers progrès de la chirurgie, cette opération n'ait aucune gravité. Les partisans de l'intervention précoce disent qu'il est important de soustraire l'organisme aux atteintes auxquelles il est en butte par le fait de la présence d'un foyer d'infection. Cette opinion est soutenable, répliquera-t-on, mais n'est-il pas commun de voir des malades castrés contracter une orchite tuberculeuse du côté indemne ; ne les voit-on pas présenter les signes de la tuberculose pulmonaire même après une castration précoce? Les malades ne peuvent-ils pas enfin, en raison de leurs prédispositions, trouver en dehors de l'organisme les germes contre lesquels ils se défendent si mal?

C'est pour ces diverses raisons que les chirurgiens français conseillent jusqu'à ce jour l'abstention et tâchent d'obtenir une guérison sans recourir à une opération que les malades redoutent, surtout moralement.

Le sujetatteint d'orchite tuberculeuse n'a pas grand'chose à gagner à la temporisation. En fin de compte, si le testicule a été altéré, si le tube séminifère unique est rompu en un point de son étendue, la fonction physiologique est abolie et autant vaut sacrifier un organe devenu inutile que de conserver, quoi qu'on en ait dit, un foyer d'infection d'oii sortent constamment des produits virulents. Je suis donc partisan de l'intervention précoce.

Dans les cas où ces fistules se sont produites, où la suppuration s'éternise, j'estime qu'il n'y a plus de motifs de temporiser. Le mieux est d'intervenir par la castration.

Aussi, pour résumer le traitement delà tuberculose testiculaire, je conseille les moyens généraux pour le relèvement de l'organisme, l'incision précoce de l'abcès tuberculeux, son pansement antiseptique, et, si la guérison n'est pas immédiate, la castration.

Les lésions avancées ne sont justiciables que de cette intervention.

BiLHAUT, de Paris,

Chirurgien de l'hôpital International.