CHAPITRE X BALANITE ET BALANO-POSTHITE

(De piXctvoç gland, et r.ôaOr^ prépuce.)

Étîologie. — La balanite se montre à tous les âges : chez l'enfant et chez le vieillard. Dans ce dernier cas, elle est ordinairement symptomatique d'une lésion dartreuse, d'un eczéma du prépuce. Elle est beaucoup plus fréquente chez l'adulte qu'aux deux extrêmes de la vie; les causes sont toutes celles qui produisent l'uréthrite ; mais, contrairement à celle-ci, la balano-posthite peut se produire spontanément en dehors de tout contact sexuel. L'accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland, chez les sujets atteints de phimosis congénital ; l'irritation produite par des érections incessantes en même temps que par le frottement du pantalon, comme je l'ai observé plusieurs fois chez des jeunes gens parfaitement vierges; les manœuvres de l'onanisme sont autant de causes efficientes de cette blennorrhagie bâtarde ; or, comme le pus sécrété est identiquement le même que celui de l'uréthrite, il en résulte une preuve nouvelle < et irréfutable du fait capital sur lequel nous avons insisté déjà, à savoir : l'absence de spécificité et de virulence du pus blennorrhagique.

Le phimosis congénital dispose singulièrement à cette inflammation, non seulement par la sécrétion sébacée dont l'incarcération augmente l'âcreté et les qualités irritantes, mais encore par la sensibilité plus grande, la fragilité véritable qu'il donne à la muqueuse du gland, laquelle se tanne en quelque sorte, se durcit et s'émousse à l'air libre, au contact des vêtements, et devient, partant, bien moins accessible aux agents morbifîques; aussi était-ce, sans doute» autant comme mesure hygiénique que comme signe distinctif de son peuple que Moïse lui avait imposé la circoncision. Si l'on envisage, en effet, les affections diverses dont cette opération donne l'imrau-

nité, à savoir : la balanite, la balano-posthite, l'herpès du prépuce, si fréquent et si ennuyeux; l'œdème du prépuce, sérieux quand il devient chronique et dur ; les accidents du phimosis et du paraphimosis ; les ulcérations syphilitiques et autres, qui se cachent dans le cul-de-sac glando-préputial ; les végétations fréquentes, l'accumulation de la matière sébacée, l'odeur qu'elle exhale et les ulcérations superficielles qu'elle provoque ; les adhérences glando-préputiales, qui compromettent les fonctions génésiques; si l'on considère que le phimosis ouvi'e à l'absorption syphilitique et à l'inflammation blennorrhagique une porte plus facile par la finesse, la fragilité et l'irritabilité plus grande qu'il communique à la muqueuse préputiale, parfois déjà altérée et dépourvue de son enduit épithélial par l'irritation sébacée ; si l'on réfléchit à la facilité avec laquelle le pus syphilitique ou blennorrhagique peut se loger dans le sac tout préparé que lui off're cette muqueuse ; si l'on songe aux difficultés qui résultent de cette disposition anatomique pour le diagnostic et le traitement des ulcérations syphilitiques ou autres cachées dans le repli préputial, des écoulements et rétrécissements uréthraux, etc. ; si l'on envisage ces états morbides si multiples, on se prend à regretter que la circoncision, qui les prévient tous, ne soit pas plus souvent appliquée dans les cas d'exubérance ou d'étroitesse du prépuce, si fertiles, comme on le voit, en accidents et en difficultés de toute nature.

Symptoniatoiogie. — La maladie débute quelques jours après le coït; le malade éprouve un sentiment de chaleur, des démangeaisons. Le gland devient d'un rouge vif, la muqueuse préputiale ne tarde pas à présenter la même coloration. La sécrétion, peu abondante au commencement, augmente; elle est d'abord formée par du mucus, mais elle passe bientôt à l'état purulent.

Si l'alfection persiste, l'épithélium s'exfolie et laisse à nu des exulcérations plus ou moins étendues. Les érosions ont une forme irrégulière, un fond rosé et parfois grisâtre, elles sont plus ou moins nombreuses ; dans quelques circonstances, la muqueuse est entièrement détruite et le gland complètement dénudé. L'écoulement s'épaissit : il présente les mêmes caractères que dans la blennorrhagie uréLhrale, il passe successivement par les teintes jaune, verte ; il est parfois rouillé, lorsqu'il se fait de petites hémorragies dont le sang se mêle à la matière purulente. La sécrétion est souvent très abondante, et dans le cas de phimosis, elle s'accumule sous le prépuce et peut amener une perforation de cette membrane. Dans tous les cas. elle exhale une odeur infecte.

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Une douleur plus ou moins violente accompagne ces signes locaux; il n'y a pas, ordinairement, de symptômes généraux.

marche, dnrée, terminaisons. — La balanite a une marche aiguë. Elle apparaît dans le courant du premier septénaire après le coït infectieux et parvient en deux à cinq jours à son apogée. Lorsqu'elle n'est pas traitée ou que l'on emploie contre elle des moyens peu convenables, elle peut rester stationnaire pendant fort longtemps; mais, dans le cas contraire, elle guérit assez rapidement.

Si elle a pour cause une lésion du gland ou du prépuce, on en obtient la disparition en opposant une thérapeutique appropriée à l'affection qui l'entretient.

La guérison est la terminaison ordinaire de la blennorrhagie bâtarde, et il est rare de la voir produire la gangrène ou la perforation du prépuce, à moins de complications.

Diagnostic. — Un écoulement purulent, plus ou moins abondant, se faisant sentir à la surface de la muqueuse glando-préputiale, caractérise suffisamment celte affection pour qu'il soit inutile d'insister sur le diagnostic.

Dans le cas de phimosis, lorsque le gland ne peut être mis à découvert et qu'il est impossible d'apercevoir l'ouverture de l'urèlhre, il est quelquefois difficile de savoir si le liquide vient du dehors ou de l'intérieur du canal. Mais l'absence de douleur en urinant permet presque toujours de reconnaître le siège de la maladie.

Il ne suffit pas de diagnostiquer la balano-posthite, il faut encore établir si elle est simple ou compliquée. Lorsque le gland peut être mis à découvert, on constate, avec la plus grande facilité, la présence de plaques muqueuses, d'ulcérations secondaires, de chancres, de végétations, etc. ; mais, lorsqu'il y a phimosis, il n'en est plus de même, et dans beaucoup de cas, on est contraint d'attendre que l'inflammation soit un peu calmée pour se prononcer, et, même alors, on ne peut porter un diagnostic absolu qu'à la condition de mettre les lésions à nu en enlevant le prépuce. Nous avons vu, dans un cas, une végétation dure et résistante en imposer pour un chancre infectant, et le malade fut soumis au traitement mercuriel ; on ne s'aperçut de l'erreur qu'au moment de l'opération. S'il est difficile dans ces circonstances de faire un diagnostic précis, on peut au moins reconnaître par la palpation la présence d'une lésion sous le prépuce, et alors on arrive souvent à la vérité en étudiant les autres symptômes qui l'accompagnent : avec le chancre simple, il y

a maintes fois un bubon inflammatoire; avec l'ulcère infectant, la pléiade, etc., etc.

Pronostic. — Lorsque l'on a affaire à une balanite simple, la maladie n'offre aucune gravité, et guérit en quelques jours sans laisser de traces.

Si l'affection est symptomatique, le pronostic varie avec la nature de la lésion; l'inflammation de la muqueuse n'a plus alors qu'une importance tout à fait secondaire.

C'est faute d'avoir distingué ces deux variétés de balanites, si essentiellement différentes, que les auteurs, en confondant tout, ont voulu faire jouer un rôle doctrinal si important à cette affection',

La blennorrhagie bâtarde est une inflammation analogue à la chaudepisse ; elle n'a, comme elle, rien de commun avec la syphilis. Il est évident que la muqueuse balano-préputiale n'est pas plus que les autres points du corps à l'abri des accidents qui se montrent dans le cours de la vérole. Elle peut donc être le siège de tous les symptômes syphilitiques possibles; ce n'est pas une raison pour en faire une affection de même nature et pour confondre avec la balanoposthite simplonent inflammatoire l'irritation et l'écoulement qui ont lieu dans ces circonstances.

Complications. — Lymphite et adénite. — On observe souvent l'inflammation des vaisseaux lymphatiques de la verge comme complication de la blennorrhagie. Les lotions irritantes, les excès de coït, la malpropreté, l'abus des boissons alcooliques pendant la période inflammatoire sont autant de causes qui produisent ce résultat. Le gland devient douloureux, le prépuce et le fourreau de la verge s'œdématient, prennent une couleur rosée et présentent des bosselures. Au toucher, on peut sentir dans l'épaisseur de la peau des cordons noueux se dirigeant dans le sens de la verge et douloureux à la pression. Les ganglions inguinaux se prennent aussi, deviennent plus volumineux; ils sont le siège d'élancements, et peuvent, dans quelques cas, arriver à la suppuration. Si nous n'insistons pas sur les différents caractères de la lymphite et de l'adénite qu'on retrouve comme complication de toutes les maladies aiguës, et qui sont décrites dans tous les traités. On devra, pour les combattre, avoir recours aux antiphlogistiqucs (sangsues à l'aine,

' 11. de Caslelnau. Quelques considé râlions sur les érosions syphilitiques en général el sur la balanite en particulier. {Ann. des maladies de la peau et de la syphilis.)

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ventouses). On prescrira aussi les grands bains, les lotions émollientes et résolutives sur la verge, le repos absolu. Si des foyers purulents se forment sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, on devra les ouvrir pour éviter les infiltrations et les décollements de la peau de la verge.

Inflammation des glandes de Cowper et abcès de VurètJwe. — On a déjà parlé de cette complication en décrivant les symptômes de la blennorrhagie et de la blennorrhée; mais on n'a pas indiqué une conséquence fréquente de l'inflammation des glandes de Cowper, c'est la production d'abcès péri-uréthraux. Quelquefois l'existence de ces abcès n'est soupçonnée ni par le médecin ni par le malade, qui ne s'en aperçoit qu'au moment de leur ouverture; mais plus souvent il éprouve sur un point une douleur fixe, pulsatile, et, par la palpation, on constate à ce point déterminé une petite tumeur dure, de forme ovoïde, et qui augmente bientôt de volume. Elle siège sur un des côtés du raphé, en arrière du bulbe et au devant de la ligne bi-ischiatique.

Les auteurs ont admis deux formes d'inflammation des glandes de Cowper : la forme aiguë, à laquelle M. Ricord a donné avec raison le nom de phlegmoneuse, et la forme chronique, plus rare encore que la première, et dont M. Gubler, auteur d'une excellente thèse à ce sujet, ne cite qu'une seule observation. C'est donc surtout la première forme qui donne lieu aux abcès péri-uréthraux.

On sait que les glandes de Cowper sont aux nombre de deux; elles ont le volume d'un noyau de cerise. Elles sont situées au-dessous de la portion membraneuse de l'urèthre, de chaque côté de la ligne médiane, et recouvertes en partie par les fibres du muscle de Wilson. Elles ont la plus grande analogie avec les glandes vulvovaginales chez la femme, glandes qui peuvent être le siège d'inflammation et d'abcès analogues. Il est rare que les deux glandes de Cowper soient prises en même temps; la marche de l'abcès est rapide, et au bout d'un septénaire on peut l'ouvrir. Le diagnostic ne présente le plus souvent aucune difficulté, à cause du siège constant de la tumeur et de la coexistence d'une blennorrhagie uréthrale. Les abcès péri-uréthraux peuvent aussi résulter d'une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de la verge ou des lacunes de Morgagni; ces abcès qui ne difl'èrent des précédents que par leur siège, se terminent toujours par suppuration; ils ont une grande tendance à la guérison dès que le pus qu'ils contenaient a été évacué. Il faut toujours les ouvrir le plus tôt possible, pour éviter les décol-

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lements et les fistules urinaires, qui se produisent toutes les fois que le foyer communique en même temps avec le canal de l'urèthre et avec l'extérieur.

Traitement. — Dans les cas simples la balanite guérit rapidement, après quelques lotions faites avec de l'eau boriquée ou stérilisée et surtout grâce à l'interposition entre le prépuce et le gland d'un peu de coton aseptique; on pourra encore isoler les surfaces avec du sous-nitrate ou du salicylate de bismuth ou mieux avec du diiodoforme *.

Quand l'inflammation devient plus violente, des cautérisations devront être faites à l'aide d'un pinceau imbibé de la solution suivante :

Azotate d'argent 2 grammes

Eau distillée 100 —

de préférence au sulfate de cuivre et au sublimé. Enfin, s'il existe des ulcérations de la muqueuse, les pansements seront faits avec du dermatol ou du diiodoforme finement pulvérisé.

Lorsqu'un œdème considérable du prépuce et du gland s'est développé, on prescrira un repos absolu, l'enveloppement de la verge et des bourses dans des compresses boriquées recouvertes d'une toile imperméable qui les maintiendra relevées, on prescrira également des bains généraux et au besoin des sangsues qui seront appliquées au périnée et aux aines, mais jamais sur la verge. Enfin on surveillera l'apparition des accidents de lymphangite, de pénite, de gangrène, qui seront combattus par des moyens appropriés.

Lorsqu'on se trouvera en présence d'un phimosis congénital ou inflammatoire, les lotions seront remplacées par des irrigations faites trois ou quatre fois par jour au moyen d'une petite sonde de gomme que l'on conduira jusqu'au niveau du sillon balano-préputial. Ces moyens suffisent ordinairement; si toutefois l'inflammation restait violente avec menace de gangrène, il ne faudrait pas hésiter à débrider le prépuce. Une incision médiane supérieure prolongée jusqu'au sillon remplit bien ce but; on détruira les adhérences souvent très étendues des deux muqueuses; ce procédé a l'inconvénient de laisser un prépuce difi'orme, les deux lambeaux retombant latéralement, mais il vaut mieux recourir ultérieurement à une opération de régularisation que de pratiquer d'emblée sur des surfaces enflam-

* Antiseptique très puissant et cicatrisant, supérieur à riodoforme, sans en avoir les inconvénients et l'odeur désagréable.

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mées une circoncision véritable, car la réunion primitive manque habituellement dans ces conditions.

Quand le phimosis et la balanite sont entretenus par la présence d'un chancre, la conduite à tenir reste la même et c'est seulement la violence et la durée de l'inflammation ainsi que le degré de resserrement du prépuce qui créent les indications opératoires.

En présence d'un chancre inoculable, on mettra tout en œuvre pour éviter l'excision, car les surfaces cruentées se transformeraient facilement en une vaste ulcération chancreuse. On sait que l'ulcère infectant n'expose pas au même accident; il n'est donc pas une contre-indication à l'emploi de l'instrument tranchant.

La péritomie a été magistralement décrite par Samuel Bernheim, dont nous reproduisons le manuel opératoire K

« Tout chirurgien qui pratique la circoncision a deux grandes préoccupations : 1° garantir l'immunité du gland; 2° sectionner la plus grande partie de la muqueuse préputiale. Je dis la plus grande partie de la muqueuse et non la totalité. En effet, la portion qui en reste sert pour faire l'affrontement régulier avec la plaie cutanée. En l'absence de ce vestige muqueux on aurait un bourrelet cicatriciel très fâcheux.

c Pour obtenir ce double résultat de protection et de régularité dans la section, je me sers de la pince de Ricord modifiée par M. Mathieu. A l'aide de branches montantes, M. Mathieu a donné à cette pince une pression très douce et suffisante cependant pour bien fixer le prépuce. Avant tout, je romps les adhérences avec une sonde cannelée, puis j'attire à moi le prépuce à l'aide d'une pince simple qui mesure la portion à sectionner. Je couche horizontalement et d'arrière en avant ma pince de Mathieu, de façon à saisir une grande portion sur la surface dorsale du prépuce et à toucher à peine le prépuce au niveau du frein. Un bistouri fin passe entre les mors de la pince et le prépuce coupé a la forme d'un V ouvert. Je coupe ensuite avec des ciseaux fins le fragment de muqueuse que je rabats en arrière du gland. En couchant ainsi sa pince on a rarement une hémorragie, car on ne touche pas aux artères du frein. Aussi je fais très facilement l'hémostase avec de l'eau boriquée froide et un peu de pression. Chez les petits enfants j'ai rarement recours aux serres-fines. Je produis l'affrontement avec une simple bande d'ouate hydrophile trempée dans l'eau boriquée. Chez les enfants âgés de plus de deux ans je fais

' De la Circoncision, par le D' Samuel Bernheim (Octave Doin, éditeur).

l'affrontement avec des serres-fines et je panse encore avec de l'eau boriquée. Les adultes sont opérés par le même procédé et le pansement est fait à la gaze iodoformée. La durée de la guérison varie de trois à dix jours.

« En passant je tiens à attirer l'attention des chirurgiens sur la grande susceptibilité des jeunes enfants qui ne tolèrent pas facilement les pansements antiseptiques soit phéniqués, mercuriels ou iodoformés. J'ai assisté à des accidents très graves causés par la solution phéniquée très légère, 1 p. 100, avec laquelle on a pansé déjeunes enfants. Aussi ai-je complètement renoncé aux antiseptiques puissant chez les nouveau-nés.

« Au lieu du bistouri tranchant, j'ai pratiqué maintes fois la section du prépuce avec le galvano-cautère de Chardin. On opère ainsi sans hémorragie et la cicatrisation s'obtient aussi rapidement.

« On ne peut pas employer le procédé auquel je donne la préférence dans tous les cas. Quand le prépuce est le siège d'une affection spéciale qui cause une déformation de l'organe, soit un chancre, une ulcération, une tumeur, etc., il faut recourir à la section dorsale.

« M. de Saint-Gemain a préconisé, dans ces temps derniers, la dilatation forcée du prépuce et l'a préférée à la circoncision. J'ai moi-même eu recours à ce traitement dans un certain nombre de phimosis. Or j'ai constaté, en outre des cicatrisations vicieuses qui reproduisaient le phimosis, les mêmes accidents septiques qui se produisent à la suite de la péritomie. Je crois donc que la dilatation forcée ne pourra pas remplacer la circoncision.

« Dans tous nos actes chirurgicaux nous devons, autant que possible, supprimer la douleur. Faut-il, pour la circoncision, employer le chloroforme ? L'opération peut se pratiquer si rapidement que nous croyons l'anesthésie locale, avec de la glace ou la réfrigération par l'éther, suffisante. L'emploi du chlorhydrate de cocaïne ne donne aucun soulagement. »

Eugène Coudray, de Paris.