C. — Dans la syphilis coneeptionnelle

D. — Dans la syphilis dite d'emblée.

Or, on peut, en considérant comment se fait le début de la syphilis dans ces divers cas, établir un grand groupement : 1'' La syphilis avec chancre initial : la syphilis acquise proprement dite; 2'' La syphilis sans chancre initial: syphilis coneeptionnelle; syphilis dite d'emblée; syphilis héréditaire.

A. — Dans la si/philtS acquise, c'est-à-dire contractée après la naissance, le début est toujours marqué par un accident fondamental essentiel, caractéristique de toute syphilis acquise : le chancre ou mieux le syphilome initial, lésion néoplasique à caractère bien particulier, que nous aurons à étudier en détail et qui se développe au niveau de Térosion tégumentaire (cutanée ou muqueuse) qui a donné entrée au virus syphilitique.

Mais ce n'est pas tout, ce syphilome initial présente un caractère de première importance : en efTet, il ne se développe et ne devient apparent qu'ion certain temps après que le virus syphilitique a été déposé à la surface de l'érosion tégumentaire ; entre le moment où a lieu le contact infectieux, l'inoculation, et le jour où le syphilome primitif ou chancre devient visible, il s'écoule une période, — dite incubation primitive ou première incubation de la syphilis, — dont la durée qui est en moyenne de vingt-cinq à trente jours, n'est en tout cas, jamais inférieure à douze jours.

Ce syphilome initial (chancre développé au point d'inoculation, et lympho-adénopathie satellite) dure plus ou moins longtemps : le chancre peut se réparer en quinze jours, mais peut aussi mettre cinq, six, huit semaines (conditions locales) à se cicatriser complètement.

Il constitue le premier stade de la syphilis, la syphilis primaire, l'accident initial de la vérole.

Les accidents qui, consécutivement au chancre, marquent l'établissement de la syphilis constitutionnelle, se montrent un temps variable après l'apparition du chancre ; ils sont précédés, comme l'a été le chancre, d'une période de silence plus ou moins longue dite deuxième incubation, incubation pots-chancreuse, qui peut être ou plus courte ou plus longue que la durée de la cicatrisation du chancre.

Eu moyenne, on peut admettre qu'il s'écoule de quarante à quarante-cinq jours entre le jour où apparaît le chancre et le jour où

Ton constate les premiers accidents constitutionnels (roséole, céphalée intense, etc.), que le chancre d'ailleurs soit ou ne soit pas guéri à ce moment-là.

Les accidents constitutionnels précités marquent le commencement de la période dite secondaire de la syphilis. Ces premiers accidents qui se montrent en moyenne quarante jours après le début du chancre, mais souvent plus tard, ne manquent jamais.

Ils peuvent, à eux seuls, constituer toute la période secondaire : (syphilis légère, contractée à une source traitée, sujet bien portant, vigoureux) et l'on voit le malade présenter une seule poussée d'accidents secondaires plus ou moins variés et plus ou moins généralisés : roséole ; quelques plaques muqueuses ; quelques adénopathies ; un peu de céphalée; un peu de chute des cheveux; et tout est dit. Ce sujet peut rester des années sans présenter de nouveaux accidents. Il peut même, ce qui est plus rare, ne jamais plus présenter d'accidents syphilitiques même tardivement (accidents tertiaires).

Toujours est-il que cette première poussée d'accidents secondaires (encore appelée stade roséolique de la période secondaire parce que la roséole en est le plus ordinairement le symptôme dominant, frappant) est inévitable, obligatoire, et survient généralement dans les délais indiqués plus haut (quarante jours après le chancre). Mais elle peut être la seule et unique poussée post-chancreuse, sinon pour toujours, au moins pour un temps parfois considérable (dix, quinze, vingt ans), si bien que, si à cette époque-lè le malade est pris d'accidents tertiaires ou autres plus graves (accidents tertiaires, destructifs), il ne pense plus à une syphilis qu'il croit guérie depuis longtemps.

Toutefois, c'est là l'exception : la règle est que, après cette première poussée d'accidents secondaires (stade roséolique), il en survient, au moins pendant la première année de la maladie, deux ou trois autres semblables, ou bien plus ou moins intenses; puis pendant les années suivantes (2"^ et 3*^ année) une, deux, trois poussées d'accidenls en général alors plus localisés , mais aussi plus sérieux déjà, parfois iritis, onyxis, lésions cutanées tubéreuses, paralysies, etc.

Mais un fait à noter c'est que, une fois la première poussée d'accidents secondaires passée, nous ne trouvons plus, entre les diverses poussées plus ou moins nombreuses qui peuvent se produire durant les années consécutives, ces périodes d'incubation à peu près régulières (ne dépassant pas en tous cas certaines limites) que nous avons observées précédemment d'abord entre l'inoculation et l'apparition du chancre, puis entre l'apparition du chancre et l'éclosion

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des accidents du stade roséolique. Dès lors, les stades de silence, d'accalmie seront ou très courts ou très longs : on les comptera, dès lors, tantôt par semaines (rarement), tantôt, le plus ordinairement, par de nombreux mois ou par des années : l'évolution des poussées syphilitiques devient moins typique, et se rapproche de ce que l'on observe dans les autres maladies chroniques (tuberculose, goutte, impaludisme, etc.)-

Enfin, à un moment donné, jamais en général avant la troisième ou la quatrième année qui suit l'infection initiale, on peut voir se développer des accidents soit tégumentaires, soit volumineux, qui diffèrent des accidents à mêmes localisations de la période secondaire, d'abord par leur concentration, leur systématisation marquée sur un seul point de l'organisme (tégument ou viscères), et ensuite, et surtout, par leur action destructive sur le tissu dans lequel ils se développent.

L'existence de ces accidents dits accidents tertiaires n'est pas fatale ; de nombreuses statistiques ont été fournies par les spécialistes les plus en renom, en vue d'établir dans quelle proportion ces accidents sont observés. Mais les malades ainsi additionnés sont loin d'être comparables entre eux; et on ne peut s'empêcher, en parcourant ces colonnes de chiffres, de penser au jeune écolier qui additionne des moutons avec des vaches.

Ce qui ressort, néanmoins, de l'observation attentive et à longue échéance des syphiligraphes les plus éminents, qui ont dans leur carrière donné leurs soins à des milliers de syphilitiques, c'est que d'abord bon nombre de syphilitiques échappent aux accidents tertiaires, soit pour une raison difficile à saisir, soit surtout parce que, d'une part, ils ont suivi un traitement hygiénique et médicamenteux sérieux dès le début et durant les premières années de leur syphilis, et que d'autre part, ils ne présentent pas d'antécédents héréditaires (prédisposition nerveuse par exemple) ou personnels (alcoolisme, impaludisme, excès et surmenage de tout genre, etc., et autres facteurs d'aggravation de la syphilis) les prédisposant aux localisations et aux déterminations de la syphilis tertiaire ou scléro-gommeuse.

Ce qui ressort aussi de l'observation de milliers de syphilitiques, c'est que, vingt, trente ans après le chancre, la syphilis, alors même que l'agent spécifique a paru sommeiller pendant de longues années, sans se manifester par aucun accident — au point que le syphilitique a pu donner naissance à des enfants de santé parfaite — la syphilis, dis-je, peut se réveiller en quelque sorte et donner nais-

sance à ces productions scléreuses ou caséeuses qui caractérisent sa période tertiaire : l'agent spécifique n'avait donc pas disparu de l'organisme, il peut repulluler, sans savoir trop souvent sous quelle influence, à un moment donné ; il était cependant resté latent et endormi au point que l'on a pu observer (Du Gastel,1873) des syphilitiques avoir des enfants parfaitement portants à leur naissance, pendant leur enfance, se développant bien, contractant un chancre syphilitique à l'âge de vingt-cinq ans par exemple, alors que leur père, ancien syphilitique, présente en même temps une gomme du testicule par exemple, lui qui depuis trente ans n'avait pas présenté la moindre lésion spécifique.

Enfin, il est bien établi que l'on ne contracte qu'une fois la syphilis. Quiconque a été ou est syphilitique ne peut plus jamais présenter un nouveau chancre syphilitique. Une première infection crée l'immunité, rend le sujet réfractaire à une nouvelle infection. La syphilis est, de toutes les maladies virulentes, celle qui confère le plus sûrement l'immunité.

Dans ces dernières années, on a soulevé la question de la possibilité d'une réinfection syphilitique (Zeitll, Diday, Landouzy, Fournier, etc.). Sur cette question onpeut retenir les propositions suivantes :

1° Tout d'abord, il faut, dans l'étude de cette question, rejeter absolument toutes les observations antérieures aux travaux de Bassereau et de Rollet, c'est-à-dire antérieures à l'époque oîi le dualisme des chancres a été chose définitivement établie;

2° Il ne faut tenir compte, parmi les observations ultérieures à cette date, que de celles dans lesquelles il est nettement spécifié :

a. Que le chancre syphilitique ancien a été suivi d'accidents spécifiques avérés, dûment constatés par des personnes compétentes, et décrits de telle faron qu'on ne puisse avoir aucun doute sur leur nature et leur origine ;

h. Que le chancre nouveau considéré comme signe d'une réinfeclion, a été suivi d'antécédents constitutionnels bien constatés et minutieusement décrits.

3" Il faut ne pas perdre de vue, dans cette question de la réinfeclion syphilitique, le fait du pseudo-chancre induré des sujets syphilitiques (Gailleton, A. Fournier) et qui consiste en une lésion (tubercule ulcéré, plaque muqueuse, ulcération herpétique ou chancrclleuse) présentant parfois une certaine induration chez les syphilitiques de date plus ou moins ancienne.

4" Enfin, on ne peut méconnaître, à côté de tout cela, l'existence

de cas, très exceptionnels il est vrai, mais incontestables, de réinfection syphilitique observés et publiés par des auteurs faisant autorité en la matière (cas de Diday, de Zeissl, de Neumann) ; de ces faits découlent naturellement trois corollaires importants (Diday) :

a. La syphilis peut guérir radicalement. Car la reproduction de la syphilis chez un sujet antérieurement infecté démontre que celui-ci était complètement guéri de son affection première.

h. La meilleure garantie d'une guérison solide est une seconde réinfection.

c. Le temps nécessaire pour la guérison définitive est au moins de vingt-deux mois.

En résumé, nous retiendrons surtout les faits suivants au point de vue de l'évolution de la syphilis acquise :

1° La syphilis acquise a une évolution absolument typique.

2° C'est une maladie chronique (années, vie entière) procédant par poussées successives plus ou moins nombreuses, séparées par des périodes de silence plus ou moins longues, comme dans bien d'autres maladies chroniques.

3° Ces poussées suivent un ordre absolument régulier ; elles procèdent par étapes régulières et présentent une véritable chronologie typique. C'est là le caractère dominant de l'évolution de la syphilis ; c'est là un caractère absolument spécial à la syphilis et qui la met bien à part, au point de vue de la marche, au milieu des autres maladies chroniques :

Première étape. — Incubation première : durée moyenne, vingt et un à trente jours.

Deuxième étape. — • Invasion : caractérisée par l'apparition du premier accident de la syphilis (syphilis primaire) au niveau même du point infecté : le chancre ou le syphilome primitif initial, avec son adénopathie satellite.

Durée : quinze jours à trois à quatre mois quelquefois.

Guérison toujours spontanée.

C'est aussi la période de V incubation seconde, qui commence avec l'apparition du chancre et qui précède l'apparition des accidents secondaires.

Sa durée est de quarante à cinquante jours.

Cette incubation seconde n'est réellement appréciable, à propre-

ment parler, et n'a une existence bien distincte que dans les cas, — assez nombreux, — où, le chancre étant cicatrisé quinze à vingt ou vingt-cinq jours après son apparition, il s'écoule encore vingt-cinq, vingt ou quinze jours avant que les premiers accidents dits secondaires se montrent au moment classique, réglementaire en quelque sorte.

Troisième étape. — Période des accidents constitutionnels dits secondaires {syphilis secondaire).

Cette période comprend elle-même :

1° Une première poussée d'accidents qui est absolument fatale, inévitable; on peut la désigner sous le nom de stade roséolique de la syphilis secondaire.

2'^ D^ autres poussées d'accidents de même nature plus ou moins nombreux et plus ou moins répétés.

La première poussée de la période secondaire se fait en général quarante ou cinquante jours après l'apparition de l'accident primitif. Mais elle peut se faire plus tôt ou bien plus tard (trois mois après le chancre ou même plus). D'une façon générale, elle consiste en accidents qui ont pour caractères communs et essentiels :

a. D'être toujours multiples, généralisés, dispersés.

b. D'être superficiels.

c. De présenter une tendance spontanée à la résolution et de ne pas laisser de destruction de tissus après eux.

Ces accidents consistent en phénomènes :

,„, ,, , ( Peau et ses annexes.

1° Les tequments ,,

^ ( Muqueuses.

2° Le système lymphatique et les organes

1'^ Z-ocauj; ; pouvant intéresser. / ympioi es.

^ ^ l Céphalée.

'.P Le système nerveux \ Algies.

( Neurasthénie.

4° Les viscères.

Abattement : perle des forces.

2" Généraux • Amaigrissement.

( Anémie.

Après cette première poussée, — plus ou moins forte, plus ou moins généralisée, mais absolument inévitable et fatale, — de la période secondaire, il se présente deux cas : ou bien le malade ne présente ])lus d'accidents du tout, tout semble fini ; ou bien il va présenter pendant une, deux, trois années une série, plus ou moins

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souvent répétée, d'accidents appartenant toujours par leur caractère au groupe des accidents secondaires, mais en général de plus en plus accentués et sérieux.

Ces poussées successives apparaissent à intervalles très variables, et sont de durée également variable.

Mais leur durée totale d'ensemble occupe environ les trois ou quatre premières années de la syphilis.

Et, règle générale, plus les accidents s'éloignent du début de la syphilis, plus ils sont réguliers, limités, configurés, tenaces et profonds : ils tendent à prendre les caractères des accidents ultérieurs secondaires (accidents dits secondo-tertiaires des classiques).

Quatrième étape. — Les accidents dits tertiaires.

Cette étape est caractérisée par la production dans l'organisme d'un tissu spécial : la gomme, qui est le véritable tissu syphilitique, et qui envahit n'importe quel tissu, n'importe quel organe.

Cette période n'est pas fatale : bien des syphilitiques y échappent. Sa durée n'a pas de délimitation. Son début lui-même est variable : dès la première année dans des syphilis particulièrement graves (syphilis aiguë); à partir de la quatrième année, limite ordinaire; enfin souvent apparition beaucoup plus tardive.

Ces accidents tertiaires se montrent aussi par poussées tantôt (le plus souvent) très éloignées, tantôt rapprochées.

Ils se cantonnent en général, pour chaque poussée, à un seul tissu^ à un seul organe.

Enfin ils ont une tendance essentiellement destructive (par ulcération ou par sclérose) et aboutissent, lorsqu'ils ne sont pas traités énergiquement et à temps, à une destruction irréparable du tissu ou de la portion d'organe atteint.

4° Une première infection syphilitique (acquise ou héréditaire) crée l'immunité définitive contre cette affection.

La syphilis à ce point de vue rentre dans la catégorie des maladies infectieuses générales non récidivantes.

C'est en 1845 que Ricord arriva à reconnaître par l'observation clinique que le même sujet ne peut pas avoir deux fois la syphilis. C'est le principe général qu'il formule à cette époque sous le nom de : loi d'unicité de la syphilis.

Toutefois, même depuis cette époque, Ricord lui-même, Diday [syphilis successives; sijphiloïdes)\ Clerc {Le chancroïde syphilitique. Paris, 1854), Follin et Puche (1854), M. Rodet (4 cas de la Gazette médicale de Lyon, 1857), Cullerier, etc., ont publié des cas

dits de réiiifectioQ syphilitique, auxquels sont venus s'ajouter de nouveaux cas, depuis la date importante de la doctrine du chancre mixte établie par RoUet : à l'heure actuelle, cette question de la réinfection syphilitique est à l'ordre du jour. De pareils faits bien observés, s'ils viennent ébranler la loi d'unicité de la syphilis, viennent confirmer, d'autre part, l'idée que la vérole peut guérir, soutenue par Ricord et par Diday dès 'I808.

B. — Dans la syphilis héréditaire :

L'évolution de cette syphilis est bien différente de la syphilis acquise. En effet, on se rappellera à ce point de vue les faits essentiels suivants :

1° Il n'y a pas d'accident initial, de chancre, dans la syphilis héréditaire ;

2° Elle débute d'emblée par des accidents présentant les caractères objectifs des manifestations de la syphilis acquise constitutionnelle ;

3° Ces accidents n'évoluent plus ici par stades, par étapes, par séries présentant certains caractères ayant permis de les distinguer en accidents secondaires et en accidents tertiaires. Non. Dans la syphilis héréditaire ces accidents sont mélangés; ils évoluent simultanément et côte à côte chez l'hérédo-syphilitique; et dès les premières manifestations, on voit une gomme des os, une gomme de la peau, se développer à côté d'une éruption simplement papuleuse ou même érythémateuse.

Donc : absence de chancre comme accident initial, et confusion des accidents secondaires et des accidents tertiaires. Voilà les deux faits essentiels que l'on doit retenir dans l'évolution des symptômes de l'hérédo-syphilis.