CHAPITRE y MALADIES DU TYMPAN

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Le traumatisme du tympan résulte de causes directes et de causes indirectes.

Les lésions de cause directe sont des piqûres par des instruments à pointe aiguë: cure-oreilles, stylets, poignards; par des insectes: puces, punaises (piqûres sans perforation); ou des déchirures par compression brusque : soufflet appliqué sur l'oreille, détonations de pièces d'artillerie, chutes dans l'eau, etc.

Les lésions de cause indirecte doivent être divisées en deux catégories, selon que le tympan est sain ou qu'il a déjà subi des modifications morbides. Aux premières se rapportent les chutes sur le crâne avec ou sans fracture du rocher; pour les secondes, les causes immédiates de la déchirure, parfois insignifiantes, sont très nombreuses : douche de Politzer, action de se moucher, d'éternuer, de tousser, etc. Mais il faut considérer que la résistance du tympan étant très amoindrie, ces causes ne font que hâter un accident qui se serait sans nul doute produit spontanément.

La gravité de la lésion varie avec l'intensité de la cause vulnérante : elle va de la simple piqûre sans perforation à la déchirure en plusieurs lambeaux et à l'arrachement du cadre tympanal. On reconnaîtra l'étendue de la lésion à l'aide du spéculum auris.

La blessure du tympan s'accompagne en général d'une vive douleur et d'une hémorragie qui est ordinairement en rapport avec l'étendue de la déchirure et qui peut être assez considérable, ce qui s'explique par la riche vascularisation de la membrane. La lésion tympanique peut être simple, c'est-à-dire n'intéresser que la cloison,

OU compliquée de fracture du manche du marteau, de déchirure de la corde du tympan, delà blessure du promontoire ou du labyrinthe, de l'ouverture de l'artère carotide ou de la veine jugulaire, de l'enfoncement de la paroi supérieure de la caisse et de lésion du cerveau. Dans ces dernières éventualités, la lésion du tympan n'occupe plus qu'un rang secondaire et n'est dès lors qu'une complication peu importante d'un traumatisme plus grave.

Nous devons donc limiter l'étude des blessures du tympan aux cas où ce traumatisme est la lésion principale.

La perforation du tympan n'est pas nécessairement suivie d'une otite purulente ; si la blessure est aseptique, si le conduit est nettoyé antiseptiquement des caillots qui l'obstruent, la réparation s'effectue, comme dans la paracentèse, en quelques jours.

Quand il se développe une inflammation de la caisse, l'intensité du processus inflammatoire peut augmenter les désordres dus au traumatisme ; alors la réparation se fait plus lentement, quand les symptômes phlegmasiques sont apaisés. Parfois, enfin, quand la suppuration de la caisse a été de longue durée, la perforation subsiste; nous verrons dans le chapitre suivant le traitement à lui opposer. L'état de l'ouïe est subordonné aux lésions concomitantes ; aussitôt après la blessure, il peut y avoir de l'hyperacousie ; mais bientôt, par suite de l'obstruction par le pus ou le sang, l'ouïe est diminuée, la transmission osseuse restant intacte. Le diapason est latéralisé de ce côté. La douche d'air est accompagnée d'un sifflement caractéristique qu'on retrouve dans l'action de se moucher, etc.

Ordinairement, la cicatrisation du tympan perforé ou déchiré se fait rapidement ; il suffît pour l'aider de quelques lavages antiseptiques.

On sait du reste que, dans l'opération de la paraceritè;se,.,qui,,!est, à proprement parler, une plaie perforante du tyn^pan, il est extrêmement difficile d'entretenir la perforation, même quand il y a perte de substance. L'introduction de corps étrangers dans les lèvres de la plaie n'aboutit qu'à faire éclore une inflammation suppurative qu'on est alors obligé de combattre; Schirmansky (de Saint-Pétersbourg) conseille dans ce but les attouchements sur les bords, avec l'acide chromique à l'état solide après cocaïnisation; il a toujours observé, comme cause, le revêtement par un tissu épidermique.

MYRINGITE AIGUË

Dcfiuitiou. — La myringite aiguë, inflammation de la membrane tympanique, est toujours secondaire, soit qu'elle succède àun traumatisme ou à une éruption d'herpès (myringite huileuse de Politzer), soit qu'elle se produise comme lésion de voisinage dans les otites généralisées.

D'autre part on peut avancer que jamais l'inflammation n'est limitée au tympan; quelle que soit la cause, les parties voisines aussi bien du côté du conduit que du côté de la caisse, participent au processus phlegmasique : la myringite n'existe donc pas à l'état de lésion isolée et il ne serait pas exact, comme l'ont fait quelques auteurs, de la considérer comme une aff'ection essentielle. En somme, la myringite fait partie d'un ensemble inflammatoire atteignant tantôt le conduit externe, mais le plus souvent l'oreille moyenne, la trompe d'Eustache, etc.

Aussi la division des myringites en externe, moyenne et interne, selon que l'inflammation atteint la muqueuse externe, la membrane propret ou la muqueuse interne, n'est qu'une vue de l'esprit. Sans doute, dans les afl'ections du conduit, la muqueuse externe aura plus de tendance à être enflammée que l'interne, et celle-ci le sera plus dans les affections de l'oreille moyenne ; mais ces menues différences, que ne décèle aucun symptôme propre, ne sauraient constituer des variétés cliniques.

j^yniptômes. — Bien que la myringite soit une affection secondaire, les symptômes, auxquels elle donne lieu, lui appartiennent tellement en propre qu'il est important de les connaître pour la précision du diagnostic et pour le traitement. Je ne parle pas de la douleur, de la fièvre et des autres symptômes généraux qu'on peut rencontrer dans toutes les affections inflammatoires de l'oreille et qui n'offrent ici rien de particulier, sauf qu'ils sont beaucoup moins accentués que dans l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne.

Ce sont les signes otoscopiques qui ont ici la plus grande importance pour le diagnostic, celui-ci ne pouvant être posé sûrement qu'après l'inspection du tympan et l'auscultation de l'oreille. A l'mspection, le tympan a perdu sa transparence et sa couleur gris perle. Il n'y a plus de triangle lumineux, la couleur générale est d'un gris

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sale ou d'un gris rougeâtre; le manche du marteau est fortement injecté et le pôle du tympan laisse voir des vaisseaux très dilatés se ramifiant sur la membrane de Shrapnell. A un degré plus avancé, le manche du marteau n'est plus visible, on n'aperçoit plus qu'une surface terne, rougeâtre, sillonnée de vaisseaux, avec quelques gouttes de pus dans le sinus prétympanique.

L'audition aérienne est très diminuée ; la perception osseuse est conservée. Le diapason est latéralisé du côté malade.

Diagnostic. — On pourrait confondre l'image otoscopique de l'otite moyenne avec celle de la myringite ; la première est également rosée et résulte de la vision de la paroi interne de la caisse à travers le tympan sain ; mais le manche du marteau est toujours visible quoique plus ou moins injecté, et d'autre part, fait important, le triangle lumineux n'est pas altéré. D'ailleurs, il ne faut pas oublier que les deux lésions existent souvent ensemble; il importe donc de bien reconnaître ce qui appartient à chacune d'elles.

Marche. Terminaison. — Si, en même temps que la miryngite, il n'existe pas de suppuration de la caisse, il ne se fait pas de perforation. La résolution peut se faire au bout de quelques jours; le passage à l'état chronique a lieu très souvent, comme pour l'otite moyenne.

On peut dire, du reste, que la myringite suit le sort de celle-ci. Les cas les plus favorables sont ceux consécutifs à une lésion du conduit externe; ils ne laissent bientôt plus aucune trace.

Traitement. — Il consistera en saignées au tragus et à l'apophyse mastoïde, en frictions mercurielles sur la nuque, en bains d'oreille émollients, en instillations d'eau boriquée, de liqueur de van Swielen. Quelques auteurs conseillent les scarifications de la membrane. En cas de perforation, il faut insister sur les lavages antiseptiques; mais comme elle résulte d'un abcès de l'oreille moyenne, c'est le traitement de celui-ci qui est le vrai traitement de la perforation.

MYRINGITE CHRONIQUE

Nous avons dit que souvent la myringite aiguë passait à l'état chronique ; c'est précisément quand l'otite moyenne subit cette transformation. Nous ne parlons pas, bien entendu, de l'otite suppurée dans

laquelle le tympan déchiré, recroquevillé, atrophié, n'est plus représenté que par quelques lambeaux, quelques granulations adhérentes au cercle tympanal; ceci est du domaine de l'otorrhée et la myringite en subit les différentes phases. Mais si l'otite chronique reste à l'état sec, alors le tympan subit des modifications anatomiques sur lesquelles nous jugeons utile de retenir le lecteur.

Nous ne saurions trop le répéter, les difTérentes modifications pathologiques du tympan que nous allons décrire ne constituent point des espèces morbides spéciales. L'entité morbide, ici comme plus haut, c'est l'otite moyenne; le tympan constituant la plus grande partie de la paroi externe de l'oreille moyenne ne fait que participer à l'inflammation générale, que celle-ci soit aiguë ou chronique.

Logiquement, la description de ces myringites aurait pu être renfermée dans celle de l'otite moyenne, mais d'autre part il y a intérêt à décrire dans un même chapitre les différentes lésions de dégénérescence du tympan, d'en présenter le diagnostic otoscopique et d'expliquer les symptômes qui appartiennent à chacune d'elles. Que le lecteur se souvienne seulement que si, pour la facilité de la de la description, ces lésions sont décrites comme isolées, en réalité elles ne le sont pas et se trouvent associées à d'autres lésions de la caisse, de la trompe et aussi du naso-pharynx.

Nous décrirons donc successivement :

1° L'inflammation chronique du tympan ;

2° Les diverses lésions de dégénérescence;

3° Les perforations pathologiques du tympan.

A. Myringite chronique proprement dite. — Nous entendons par myringite chronique cet état inflammatoire sans suppuration qui affecte le tympan comme il affecte l'oreille moyenne et la trompe d'Eustache ; non pas que le tympan ne puisse suppurer chroniquement, mais nous venons de voir que cet écoulement chronique appartient au cadre de l'otorrhée.

Auatoiuic pathologique. — Le tympan a perdu sa transparence soit totalement, soit par places; il offre, une teinte rougeâtre avec des arborisations vasculaires surtout marquées au niveau du manche du marteau et du pôle supérieur. Ou bien le tympan est blanc, opaque, épaissi; il a perdu son élasticité et obéit difficilement aux contractions des muscles de l'oreille.

Examen otoscopiqne — A l'inspection, le triangle lumineux a disparu, ou bien il est déplacé, ou encore il est multiple (ce qui résulte de la déformation de la membrane). Par l'insufflation, ces points lumineux peuvent se déplacer. Le tympan paraît rougeâtre, soit dans sa totalité (pcmiius de Triquet), soit au niveau du manche du marteau et du pôle supérieur. Quand la rougeur est partielle, le tympan est d'un blanc opaque et strié dans les autres parties. Le manche du marteau n'est plus visible ou l'est partiellement. La délimitation de la membrane de Schrapnell est difficile à établir, son aspect se confondant avec celui de la partie épaissie du tympan et l'apophyse externe n'étant souvent plus visible.

A l'auscultation, le bruit normal de déplissement tympanique est altéré; on entend ou un bruit de souffle, ou un claquement sec et sonore.

Symptômes. — L'audition aérienne est toujours diminuée et la diminution est en rapport avec le degré de l'inflammation tympanique ; l'insufflation ne l'améliore pas. L'audition osseuse est normale si le tympan seul est affecté, ou si les lésions de l'oreille moyenne n'atteignent pas la fenêtre ovale. L'état de cette fenêtre dominera de même les épreuves de Rinneet de Weber, de même que celui de la fenêtre ronde influencera l'épreuve de Gellé.

Le bourdonnement d'oreilles peut exister dans la myringite chronique, mais c'est un symptôme inconstant; il est du reste difficile de l'attribuer à la myringite seule, en raison des autres lésions de l'oreille moyenne et de la trompe. Ces lésions du tympan sont souvent dissimulées par la présence d'un amas cérumineux qu'il importe d'enlever tout d'abord.

Étioioi^ic. — Les causes de la myringite chronique sont les mêmes que celles de l'otite moyenne chronique; elles sont toujours de nature diathésique : syphilis, rhumatisme, goutte, herpétisme, etc. Même quand elle succède à la myringite aiguë, on peut toujours attribuer à la cause diathésique le motif de la non-résolution. Cette notion d'étiologie générale est importante à connaître si l'on veut établir un traitement rationnel.

Traitement. — Pour éviter des redites, nous renvoyons au traitement de l'otite moyenne chronique.

B. Lésions de dégénérescence. — Les lésions de dégénérescence sont consécutives à la myringite chronique. Dans celle-ci, il existe un état subinflammatoire qui peut persister plus ou moins longtemps, des mois et même des années. Tant que cet état phlegmasique persiste, il se produit dans la cloison des altérations de plus en plus profondes, auxquelles correspond un affaiblissement progressif de l'ouïe. Par suite des progrès de l'âge, l'inflammation disparaît, mais il reste des lésions définitives. Tant que l'inflammation persiste, ces lésions sont susceptibles de régression; dès qu'elle est éteinte, elles sont définitives : c'est ce que j'appelle lésions de dégénérescence.

Elles consistent :

1° Dans l'épaississement de la membrane ;

2° Dans son atrophie ;

3° Dans sa flaccidité (relaxation des Anglais).

\° Épaississement du tympan. — II peut être général ; dans ce cas. le triangle luinineux a disparu, le manche du marteau n'est plus visible, l'opacité du tympan se confond avec celle de la membrane de Schrapnell, que la saillie de l'apophyse externe permet seule de reconnaître. On peut trouver dans le tympan épaissi devéritables concrétions calcaires.

2° Atrophie. — D'autres fois, l'épaississement est partiel, mais alors les plaques épaissies sont mélangées de plaques atrophiées. Celles-ci sont translucides et tranchent tellement à côté des plaques épaissies qu'elles simulent des perforations; si l'on n'a pas recours à l'insufflation, il est facile de s'y tromper. La disposition des plaques atrophiées et des plaques épaissies n'offre aucune régularité et présente les plus grandes variétés.

3° Flaccidité du tympan. — C'est cet état d'atonie dans lequel la cloison a perdu toute élasticité. Quelques auteurs appellent cet état ramollissement du tympan, mais je ne crois pas que le mot soit bien choisi, attendu que la membrane est plutôt épaissie et indurée, avec de l'atrophie par places. Il semble que, la circonférence représentée par le cercle tympanal restant la même, la surface de la membrane soit augmentée de telle sorte qu'au lieu d'être tendue, elle soit dans l'état de relâchement, comme une membrane de caoutchouc qui aurait été forcée. Elle obéit donc sans résistance aux influences extérieures, s'enfonçant d'une manière exagérée ou se bombant en dehors. L'enfonçure est déterminée par la raréfaction de l'air dans la caisse, suite des mouvements de déglutition; c'est l'état habituel de la membrane. Comme elle vient se mettre en contact avec la paroi labyrinthique, on conçoit que ses vibrations se trouvent de ce

fait abolies. Dans l'action de se moucher, dans l'épreuve de Valsalva ou dans l'insufflation de Politzer, le tympan au contraire subit une voussure exagérée; dans cet état, ses vibrations propres se rétablissent sinon d'une façon normale, du moins dans un certain degré, ce qui améliore l'audition et permet d'entendre le diapason dans le deuxième temps de l'auscultation transauriculaire. Mais cette voussure anormale au lieu de disparaître immédiatement après l'acte qui l'a produite, comme cela a lieu normalement par le seul fait de l'élasticité du tympan, ne disparaît que progressivement par suite des mouvements répétés de déglutition.

On pourrait se demander si cet état de flaccidité ne tient pas à la paralysie des muscles du marteau et de l'étrier. Il n'en est rien, ces muscles peuvent être dans leur état normal. En efl"et, l'inspection otoscopique montre que la voussure n'est pas uniforme; elle se compose en réalité de deux voussures partielles, de deux ballonnements séparés parle manche du marteau; le manche retient donc la partie correspondante de la membrane. Dans l'enfonçure, le manche du marteau se trouve au contraire porté en dedans avec le tympan, aussi paraît-il raccourci, l'apophyse externe plus saillante et la membrane de Schrapnell plus étendue.

La flaccidité du tympan est ainsi caractérisée par deux états diff'érents, selon que la caisse est vide ou remplie d'air : l'enfonçure extrême et la voussure exagérée.

La transparence de la membrane peut du reste être conservée ou abolie.

La fonction acoustique est, on le conçoit, profondément troublée; il y a cependant de notables différences selon qu'on l'étudié dans les deux états de voussure ou d'enfonçure.

Le tympan est-il enfoncé, l'audition aérienne et la perception crânienne sont très afl'aiblies par suite de l'absence de vibrations de la cloison; si au contraire le tympan est refoulé en dehors, les ondes aériennes et les ondes solidiennes sont immédiatement perçues ; de même dans l'auscultation transauriculaire le diapason n'est pas perçu au premier temps, mais l'est au second.

En outre de cette altération de l'ouïe, le malade accuse fréquemment des bourdonnements, des vertiges ; il peut éprouver des chutes et ces divers phénomènes sont le résultat de la compression du labyrynthe par le tympan appuyant sur la fenêtre ovale.

Quand il existe un état subinflammaloirc du tympan, il y a lieu de lutter contre l'enfonçure par des insufflations d'air répétées ; je dois

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dire cependant que, bien que rationnel, ce traitement ne donne ordinairement que peu de résultats.

Le seul traitement de la flaccidité confirmée, c'est l'incision multiple, répétée sur les parois ballonnées ; la rétraction cicatricielle qui en résulte peut seule amener le rétablissement d'une certaine élasticité de la membrane. Malheureusement les plaies du tympan se cicatrisent trop rapidement et il est nécessaire de répéter l'opération à diverses reprises, avant d'obtenir une amélioration sensible de l'ouïe.

Perforations pathologiques du tympan. — Nous avons vu que non seulement les perforations traumatiques du tympan se fermaient spontanément et rapidement, mais qu'il était difficile de les maintenir béantes. Dans les perforations pathologiques au contraire, qui succèdent à la suppuration de la caisse, la solution de continuité offre plus de difficultés à s'obturer. Gela tient ordinairement à l'une ou à l'autre des causes suivantes : la persistance de la suppuration ouïe revêtement des bords de l'ouverture par un épiderme muqueux.

La guérison ne peut donc s'obtenir qu'à cette double condition : tarir la suppuration, détruire le revêtement épithélial qui s'oppose au bourgeonnement cicatriciel. Quand l'otorrhée est guérie et que l'épidermisation des bords de l'ouverture tympanique s'oppose seule à la cicatrisation, il est bon d'aviver ces bords à l'aide de cautérisations au galvanocautère. Même dans les cas de destruction étendue, alors qu'il ne reste que des lambeaux de la cloison, il ne faut pas désespérer d'une restauration ad integrum.

Si cette double indication est remplie sans résultat, on pourra alors recourir aux palliatifs : quelques gouttes de collodion non élastique versées avec un compte-gouttes dans le fond de l'oreille (Miot, Lannois), disque en papier (Blake, de Boston) appliqué sur la perforation. Ces deux moyens ont le double avantage d'améliorer immédiatement l'audition par le rétablissement des vibrations, et de favoriser le travail de cicatrisation.