ABCÈS DE LA CAISSE

(otite moyenne aiguë, purulente aiguë, otite phlegjioneuse, etc.)

Étiologie. — La cause immédiate et pour ainsi dire constante des abcès de la caisse, c'est l'inflammation delà muqueuse naso-pharyngienne, soit à la suite d'angine, soit à la suite de coryza aigu. Sauf les cas exceptionnels où l'on peut invoquer un traumatisme direct ou indirect, des parasites, des caries osseuses, on peut dire que l'inflammation part toujours du naso-pharynx pour se propager à la caisse à travers la trompe d'Eustache.

Toutes les causes locales ou générales susceptibles de déterminer une rhinite ou une angine peuvent donc être considérées comme causes d'abcès de l'oreille moyenne. Le froid, le tamponnement postérieur des fosses nasales, le cathétérisme septique, la rougeole, la variole, la scarlatine, la pneumonie, l'érysipèle, l'influenza surtout en sont les causes les plus communes. ■ '' • ■

J'ai décrit autrefois ^ le mécanisme de la production de l'abcès. L'inflammation du naso-pharynx gagne la trompe, qui s'oblitère, puis la caisse; il se fait dans cette cavité une sécrétion séreuse qui, ne trouvant pas à s'écouler, refoule le tympan en dehors, le corrode jusqu'à le perforer et fait irruption au dehors.

L'abcès de l'oreille se rencontre à tout âge ; chez les enfants il

' Voir VActualilé médicale, année 1890, n° 10, p. 293.

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s'accompagne souvent de troubles cérébraux qui l'ont fait confondre parfois avec la méningite. Ce sont ces pseudo-méningites qu'on a citées comme des cas de guérison de méningite confirmée.

Anatoiuie pathologique. — Le mot abcès de la caisse pourrait donner à croire que la collection liquide amassée derrière le tympan est du pus franc : ce serait une erreur. Tant que le tympan n'est pas perforé, il n'existe dans la caisse qu'une sérosité dont la limpidité est à peine troublée par la présence de quelques leucocytes : ceci est en rapport d'ailleurs avec la constitution histologique de la muqueuse tympanique, laquelle se rapproche bien plus des séreuses que des muqueuses. Il ne faut pas oublier au reste qu'il n'existe pas de glandes mucipares dans la caisse, ni dans la partie osseuse de la trompe ; nous avons signalé le fait plus haut. Mais une fois la perforation établie, l'épanchement change bientôt de caractère : il devient nettement purulent et en même temps plus abondant. Les globules de pus, très rares d'abord, se multiplient et au bout de quarantehuit heures il n'y a plus de différence avec le pus de tout autre abcès.

Nous verrons un peu plus loin quels sont les microbes qu'on peut y rencontrer : disons déjà qu'ils ne sont jamais à l'état de cultures pures; au contraire, on trouve toujours associés les différents microbes de la suppuration avec prédominance de telle ou telle espèce, ce qui éloigne l'idée de toute spécificité.

La muqueuse de la trompe au moins dans sa moitié juxta-auriculaire participe au processus inflammatoire de la caisse ; en même temps que l'otite aiguë il y a toujours une salpingite, ce qui s'explique facilementpar l'identité complète de la muqueuse à partir de l'isthme de la trompe.

Synipiônics. — Le premier symptôme est la douleur locale, mais elle varie beaucoup d'intensité d'après la marche de l'affection. On voit des abcès évoluer en quelques heures, on en voit d'autres demander sept à huit jours pour aboutir à la perforation du tympan. Plus la marche est rapide, plus la douleur est vive. Celle-ci est vraiment atroce dans les cas très aigus ; elle peut être presque nulle dans les abcès qui évoluent lentement. On rencontre donc de grandes variétés sous ce rapport et on aurait tort de s'en rapporter à ce seul signe pour préjuger de l'absence ou de la présence d'une collection dans l'oreille.

La douleur est pulsatile, à exacerbations isochrones avec battements du pouls, lîllc est assez souvent accompagnée, surtout chez

MALADIES DES OREILLES 9o

les enfants, d'une fièvre vive pouvant s'élever à 40° et s'accompagner de délire. Il y a en outre de la céphalalgie frontale et occipitale; la pression sur le tragus est douloureuse.

Le malade accuse de plus une sensation de plénitude, de tension dans l'oreille; le pavillon est rouge, chaud; le conduit externe est congestionné et tuméfié.

A l'inspection, le tympan est fortement injecté; à sa partie inférieure on voit bientôt apparaître une tache laiteuse en forme de croissant, à concavité supérieure : c'est la collection vue par transparence. Si l'exsudat est abondant, le tympan est refoulé en dehors, le manche du marteau très injecté paraît plus long, la membrane de Schrapnell par contre diminuée.

L'ouïe est affaiblie, douloureuse (hyperesthésie acoustique), la perception osseuse peut être conservée ; mais le malade, accablé par la douleur, rend assez mal compte de ses sensations ; ce sont du reste des signes de peu d'importance pour le diagnostic, qui est toujours facile.

Diagnostic. — La seule erreur qui pourrait être commise serait de confondre l'abcès de l'oreille avec l'otalgie : l'inspection du tympan suffira en général à fixer le diagnostic; s'il y avait hésitation, l'étude de l'audition aérienne et solidienne lèverait tous les doutes.

Marche. Durée. Terniîaaîsoïi. Complications. — Nous avons déjà dit que la marche de l'abcès peut être très rapide, en quelques heures la perforation du tympan peut s'établir, d"autres fois elle peut être retardée jusqu'à huit jours.

Du fait de ces différences dans la rapidité de l'évolution, il résulte un certain nombre de variétés cliniques, qu'on peut ramener à trois types : suraigu, aigu et lent. Mais ce caractère ne suffit pas pour établir des espèces morbides distinctes, et pourtant c'est là l'origine de ces descriptions si confuses dans les auteurs et si bien faites pour dérouter le praticien. Il convient donc de se débarrasser de ces vocables qui ont l'air de s'appliquer à des maladies différentes, alors que tous se rapportent à diverses variétés de l'abcès.

Il est difficile d'établir nettement les causes de ces différences ; d'une manière générale, elles paraissent en rapport avec la constitution des sujets : évolution plus rapide chez les sanguins, plus lente chez les lymphatiques.

La perforation de la membrane est la terminaison habituelle ; quelquefois la perméabilité de la trompe se rétablissant rapide-

ment, l'épanchement est évacué dans le pharynx (otite calarrhale). Cette terminaison, assez fréquente chez l'enfant, n'est pas rare chez l'adulte. Dans quelques cas, heureusement exceptionnels, l'inflammation de la caisse peut s'étendre aux méninges et au cerveau et provoquer une méningite ou un abcès cérébral. Il importe cependant de ne pas admettre trop facilement ces graves complications, à la première apparition des phénomènes cérébraux : le délire, le coma même peuvent être dus à une simple congestion des membranes encéphaliques et disparaître rapidement après l'évacuation du pus ; cela est vrai surtout chez les enfants qui présentent souvent des convulsions attribuées à tort à une méningite : l'erreur n'est reconnue qu'à la détente survenant après l'ouverture de l'abcès.

La propagation aux cellules mastoïdiennes est exceptionnelle : la mastoïdite est une complication de l'otorrhée. Il ne faut pas oublier du reste que l'apophyse ne se creuse qu'à l'âge de la puberté et que dès lors, la suppuration des cellules n'a guère lieu que dans l'âge adulte ou chez les vieillards. Par contre on peut voir, même chez les enfants, se développer un abcès prémastoïdien par suite de l'inflammation suppurative des ganglions du même nom.

Pronostic. — Il est toujours sérieux. Même dans les cas où le tympan est restauré rapidement, il subsiste souvent une dureté d'ouïe due au fonctionnement défectueux du tympan ou de la chaîne des osselets. L'élasticité de la membrane est souvent imparfaite par suite de la cicatrice ou d'un ramollissement partiel. D'autres fois il persiste encore longtemps un état subinflammatoire dont le résultat est la formation d'adhérences entre les osselets et les parois de lacaigse. Les cas les plus favorables au point de vue du rétablissement fonctionnel sont ceux dont l'évolution est le plus rapide. Il faut tenir compte, en outre, de la possibilité de complications cérébrales ou méningées.

Traitciucut. — Le traitement rationnel, celui qui donne les meilleurs résultats, c'est la paracentèse du tympan pratiquée de bonne heure. Les fumigations émollientes par le nez, les irrigations nasales, les bains d'oreilles ne sont que des palliatifs rarement suivis de l'évacuation par la trompe, ou de résolution. Nous en dirons autant des sangsues et des vésicatoires sur l'apophyse mastoïde. Ce sont là des moyens qui calment à peine la douleur, sans retarder l'évolution fatale.

Même dans les cas ou la douleur est modérée, si la collection séro-

purulente est certaine, le mieux, au point de vue du rétablissement fonctionnel, est de pratiquer la paracentèse. En effet, c'est une opération d'une innocuité si bien démontrée, la réparation de la cloison se fait si rapidement, qu'on atout intérêt à ne pas laisser désorganiser l'oreille moyenne par une inflammation, qui peut durer une huitaine de jours dans les cas à marche lente. L'expectation peut être cause que des exsudats se produisent, que des adhérences s'établissent entre les osselets, et le résultat final est toujours une diminution proportionnelle de l'ouïe.

Aussitôt que la paracentèse est effectuée avec toutes les précautions antiseptiques, on procédera à des lavages abondants et répétés avec de l'eau boriquée tiède à 4 p. lOO ; au bout de quelques jours, on pourra faire en outre des instillations de liqueur de van Swieten coupée d'eau bouillie par moitié. Concurremment, on agira sur le naso-pharynx par les fumigations et irrigations nasales ; il importe de rétablir au plus vite la perméabilité de la trompe, qui permettra d'obtenir une guérison rapide de la suppuration et d'empêcher le passage à l'état chronique.

OTORRHÉE

(otite purulente chronique)

C'est l'écoulement chronique du pus par l'oreille.

Étioiogie. — L'otorrhée se rencontre surtout chez les enfants, quoiqu'elle ne soit pas rare chez l'adulte. Mais alors il faut distinguer les cas dont le début remonte aux premières années de ceux qui se sont développés après l'adolescence ; ces derniers sont rares et résultent ordinairement d'une tuberculose locale ou du passage à l'état chronique d'une otite aiguë. Chez les enfants, elle s'établit le plus souvent d'emblée et résulte d'une constitution lymphatique ou strumeuse. Elle a peu de tendance à guérir spontanément, aussi la voit-on persister pendant des années par la faute des parents et quelquefois de médecins peu instruits qui acceptent ce préjugé, malheureusement trop répandu, qu'il faut respecter les écoulements d'oreille, que cela passera avec l'âge, etc. Même dans les cas résultant de la diathèse scrofuleuse, on voit encore intervenir l'influence de la muqueuse naso-pharyngée ; on trouve toujours soit un coryza chronique, soit une hypertrophie des amygdales, soit, le plus souvent, des végé-

TRAITÉ de médecine. — t. VI. 7

tations adénoïdes. La trompe d'Eustache, toujours plus ou moins engorgée, s'oppose à l'écoulement par le pharynx.

Auatoniie pathologique. — Le pus qui s'écoule de l'oreille est tantôt crémeux, assez bien lié, tantôt séro-purulent, d'une odeur fade, quelquefois fétide, sans que pour cela il y ait de carie du rocher ou des osselets, comme certains auteurs l'admettent trop facilement. La fétidité résulte le plus souvent d'une décomposition du pus dans l'intérieur de l'oreille, de son altération par le développement de certains microbes, elle disparaît au bout de quelques jours de soins appropriés. On trouve encore dans le pus de certaines otorrhées des masses caséeuses et des bacilles de la tuberculose. La muqueuse de la caisse est granuleuse, tapissée de bourgeons charnus ; quelquefois un de ceux-ci prend un développement exagéré et dégénère en polype.

La désorganisation de l'oreille moyenne est en rapport avec l'âge de l'affection : si l'otorrhée est récente, le rétablissement fonctionnel parljait montre que la chaîne des osselets, la fenêtre ovale ont été peu altérées. Dans les cas anciens, au contraire, il se produit des adhérences, des brides, des épaississements qu'il est très difficile et parfois impossible de vaincre. L'ouïe est alors très endommagée, et si l'affection porte sur les deux oreilles," il s'ensuivra une surdité bilatérale plus ou moins accentuée.

Le tympan peut ne présenter qu'une perforation plus ou moins large, ou au contraire être détruit dans sa presque totalité : on ne voit plus alors que le manche du marteau auquel adhèrent quelques bourgeons charnus, derniers vestiges de la membrane.

Symptômes et diaguostic. — Un écoulement d'oreilles chronique, plus ou moins purulent, fétide ou non, sans douleur, provenant de la caisse lympanique, avec diminution variable de l'ouïe, constitue l'otorrhée.

Il importe de ne pas confondre l'otorrhée avec les écoulements impétigineux du conduit externe, qualifiés du nontl' vulgaire de gourme ; l'inspection otoscopique permet seule d'établir le diagnostic; dans l'otorrhée, on voit le tympan perforé ou réduit à quelques débris membraneux, la caisse du tympan rouge, granuleuse est le siège principal de la suppuration. Il importe, bien entendu, de faire préalablement un lavage minutieux avant d'appliquer le spéculum awn'.s ou l'otoscope de Brunlon. ^'>fHi''

ittarchc, durée, terminaison. — La marche de l'afrectio.ç, est, essen-

tiellement chronique ; elle n'a aucune tendance à guérir spontanément ; dans quelques cas, la suppuration semble se tarir, mais au bout de quelques semaines, de quelques mois, elle reparaît. De même après la guérison obtenue par les moyens rationnels, il peut y avoir des récidives ; mais je les ai trouvées moins fréquentes que ne l'admettent certains auteurs. Peut-être ont-ils considéré trop facilement comme guéris des cas où la suppuration était simplement tarie sans que la muqueuse fût cicatrisée ; ou bien encore l'écoulement otorrhéique ayant disparu, la cause initiale persistait, telle que végétations adénoïdes, hypertrophie amygdalienne, coryza chronique, etc., et sous la plus légère influence, le flux a reparu.

Une terminaison rare, mais connue de tous les auristes, bien que Netter l'ait signalée comme une chose nouvelle, c'est l'infection purulente. Les abcès métastatiques se développent dans différents organes et entraînent rapidement la mort.

La guérison se fait de deux manières : restauration du tympan ad integrum ou cicatrisation des parois de la caisse.

Prouostic, complications. — C'est une maladie grave, surtout si elle atteint les deux oreilles ; soignée dès le début, même pendant les premières années, elle peut ne laisser aucune trace du côté de l'audition; mais, pour peu qu'elle soit anci,enn,e,, ce ,ii'est pas sans une diminution notable de l'ouïe que la guérison est atteinte et malheureusement ces cophoses n'offrent guère de prise à la thérapeutique. Si l'otorrhée atteint un jeune enfaijit et, |Si .^lle|,ç^t (Joiible, la surdi-mutité peut en être la conséquence ; il ne faut jamais perdre de vue cette complication possible qui, à elle seule, suffirait à assombrir le pronostic de l'otorrhée. u?<iti^j;jJE> Ja i"imvU\ui ■

On peut encore observer des complications inflammatoires du côté des méninges ou du cerveau, ou du côté de l'apophyse mastoïde. La méningite a été assez souvent notée à la suite et comme conséquence de l'otorrhée, surtout chez les enfants ; puis ce sont les abcès du cerveau et du cervelet, la phlébite des sinus, la carie du rocher et des osselets de l'ouïe ; c'est encore l'abcès de l'apophyse mastoïde, par propagation à travers l'hiatus mastoïdien. On a observé aussi des cas.de tuberculisation des poumons et de l'intestin à la suite de tuberculose limitée à l'oreille (Gardonne), la pyoliémie; enfin on trouve comme complication fréqucQteï.Je-4aolypeet les cholestéalomes. : xtiîO'ii.! oh ùqui'éic.io'- >«'.' ;■'

Traitement. — Si l'on veut obtenir une guerisôn relativement rapide

de l'otorrhée, il importe de rechercher la cause soit de voisinage : affection naso-pharyngée, soit diathésique : scrofule, lymphatisme, tuberculose, etc. Le traitement ne doit donc pas seulement consister en topiques, il doit être aussi causal. C'est l'oubli de ce principe qui explique tant d'échecs de la part des praticiens.

La plupart du temps, on trouve des adénoïdes : il importe d'en faire l'ablation au plus vite; si l'on a lieu de suspecter l'hypertrophie des amygdales, c'est celles-ci qu'il faut enlever ou détruire au galvanocautère. Si l'on ne trouve que du coryza chronique, du catarrhe de la trompe, du catarrhe naso-pharyngien, il faut s'attaquer tout d'abord à ces affections. On traitera en même temps la diathèse par les médicaments appropriés: huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, sirop de raifort iodé ; le grand air à la campagne ou sur les bords de la mer. Mais il ne faut pas oublier, ce qu'on ne saurait répéter trop souvent, que si la scrofule est cause des végétations adénoïdes, de l'hypertrophie amygdalienne, à leur tour les adénoïdes et les grosses amygdales entretiennent la scrofule et le lymphatisme. Il y a là un cercle vicieux qu'il faut rompre par l'intervention chirurgicale.

Une fois le traitement causal établi, on peut, avec des chances de succès, instituer le traitement symptomatique, c'est-à-dire cherchera réduire l'écoulement par des topiques appropriés.

La première indication, c'est de faire un lavage abondant et efficace de l'oreille matin et soir. Il importe d'enlever deux fois par jour jusqu'à la dernière goutte de pus. C'est ce résultat qu'il est assez difficile d'obtenir quand on confie ce soin à l'entourage' du malade. Cependant, il n'est pas moins difficile d'amener les parents à conduire chez le praticien malin et soir l'enfant atteint d'otorrhée pour lui faire subir un simple lavage de l'oreille. Il convient donc de mettre entre ïes mains des parents un outillage assez parfait pour qu'on puisse espérer que le but sera atteint : il faut tout d'abord renoncer aux seringues, aux poires en caoutchouc, qui donnent l'illusion d'un nettoyage parfait, mais en réalité ne lavent qu'imparfaitement. Avec l'appareil de Duplay, au contraire, le résultat est obtenu facilement, si l'on fait passer une quantité de liquide suffisante, un demi-litre au moins. J'emploie ordinairement la solution boriquée à 4 p. 100 dont j'ai remarqué les bons effets. Après le lavage, on fera des instillations astringentes avec une solution à 1 ou 2 p. 100 de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc.

Mais il est de toute nécessité que la trompe soit perméable, qu'elle

permette l'écoulement dans le pharynx i. De là l'utilité de la douche de Politzer, du cathétérisme, des pointes de feu sur le cornet inférieur, des injections nasales, etc.

Il est rare qu'au bout de deux ou trois mois dé traitement, la suppuration ne soit pas tarie ; si elle persite, il importe de bien rechercher la cause : insuffisance de lavage, récidive des adénoïdes, etc., et d'y remédier. Si un des osselets était carié, il faudrait évidemment l'enlever; si un point du rocher ou de l'attique était dénudé, carié, il faudrait procéder à un grattage. Il convient toutefois de ne pas se hâter, l'élimination spontanée se faisant assez souvent, et l'intervention chirurgicale étant plutôt néfaste au point de vue de l'audition.

Parfois l'otorrhée est tarie, mais le tympan perforé n'a aucune tendance à se cicatriser : c'est alors qu'on peut oblitérer l'ouverture soit avec quelques gouttes de coUodion (Miot^, soit par un disque de papier (Blake).

L'ouïe se trouve améliorée aussitôt, mais en outre le travail de réparation, qui était enrayé, souvent reprend 4e nouveau et la perforation disparaît. 'i^ ^'^:^'^''^' ^^^'^^-

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