OTITE MOYENNE CHRONIQUE

On appelle ainsi une inflammation chroniquederpreille moyenne, avee ou sans exsudât, mais sans suppuration à l'extérieur. C'est peutrétre la maladie la plus fréquente chez l'adulte, celle qui détermine le plus de surdités, et qui offre le plus de difficulté à la guérison.

C'est: l'otite de l'âge adulte, comme l'otorrhée est l'otite du jeune âge. NoDi seulement elle est négligée par les malades jusqu'au moment où l'ouïe a assez baissé des deux côtés pour qu'il en résulte une infirmité très gênante, on peut dire encore qu'aussi longtemps qu'elle est unilatérale, les malades ne s';en préoccupent pas : c'est l'effet de l'âge i croient-ils. Mais si l'autre oreille se prend, si l'ouïe de ce côté se perd de plus en plus, le,;.p^tie^t^y^j^n.J., ^jors à la con-

:{^i, ,'* On a objecté que l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache étant situé près de la paroi supérieure de la caisse ne saurait assurer le drainage de la cavité tympanique. Mais on oublie que la moitié profonde de la trompe participe toujours à un catarrhe et que ce catarrhe tubaire, s'il n'est pas évacué dans le pharynx, suffit à entretenir l'otorrhée.

sultation. Malheureusement les désordres sont déjà très accusés et le spécialiste éprouve beaucoup de peine pour obtenir une amélioration souvent légère.

Étioiogie. — L'otite moyenne chronique est celle dont les malades disent volontiers qu'elle est héréditaire; un des ascendants était sourd, ils le deviennent à leur tour. Or, aux yeux des malades, ce qui est héréditaire est incurable ; la conclusion est donc qu'il n'y a rien à faire. Malheureusement nous semblons donner parfois raison au préjugé, car cette affection est assez tenace pour lasser parfois la patience des plus patients.

L'influence de l'hérédité est indéniable, mais seulement en tant qu'otite chronique diathésique. Relativement à la surdité fatale, inexorable, cette influence n'existe que si le malade est dépourvu de soins.

L'influence de l'âge est au moins aussi considérable : l'otite moyenne chronique n'existe pas en quelque sorte chez l'enfant, elle est rare chez l'adolescent; elle est surtout une maladie de Tàge mûr, et devient surtout fréquente à partir de l'âge de trente ans. Chez le vieillard, elle devient plus rare, et quand on la rencontre dans l'âge avancé, presque toujours on pourra en faire remonter le début à l'âge adulte.

Deux diathèses jouent un rôle important, peut être même le plus important, dans la production de l'otite moyenne chronique; ce sont l'arthritisme et la syphilis.

Le tabac et l'alcool ont été accusés de produire l'otite chronique; la vérité est qu'ils ont été causes adjuvantes chez des prédisposés et qu'ils agissent comme irritants locaux, par l'intermédiaire de la muqueuse pharyngienne. Peut-être le tabac a-t-il en outre une influence toxique sur le nerf acoustique, comme il en possède une bien démontrée sur le nerf optique. L'air de la mer paraît également avoir une action néfaste sur la maladie.

L'otite chronique siège de préférence à gauche t-t, quand les deux oreilles sont atteintes, la gauche est habituellement plus malade que la droite. Cependant cette latéralisation, vraie pour les hommes, ne le serait plus pour les femmes, les deux côtés sont chez elles indifféremment afl'ectés, peut-être même avec prédominance à droite.

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Auatoiiiic i>atiioioiu;i<iuc. — > DansVctiteHiôyeniie chronique, le^ lésions ne port<iiit pas seulement sur la muqueuse de la caisse, comme on pourrait le croire d'après la description des auteurs. En réalité, c'est une congestion chronique, suivie dhypertrophie, qui

atteint la muqueuse nasale, la muqueuse naso-pharyngienne, celle de la trompe et celle de la caisse. La muqueuse même du conduit externe est rarement saine : elle est congestionnée, et présente assez souvent des squames d'eczéma ou une hypersécrétion de cérumen.

La lésion, qui atteint ces différentes muqueuses, est du reste identique : elle porte sur les tissus lymphoïdes qu'on rencontre en nappe au-dessous de la couche épithéliale. C'est une congestion chronique qui, par sa persistance, amène l'hypertrophie. Les follicules clos sont augmentés de volume : la gangue fibreuse qui les contient est tuméfiée, parfois comme infiltrée de liquides. Les amas de tissu lymphatique qui constituent les différentes amygdales : pharyngienne, buccale, linguale, et qui s'hypertrophient très souvent chez l'enfant sous l'influence de la scrofule ou du lymphatisme, paraissent au contraire chez l'adulte subir une régression atrophique ; mais il semble que toute leur activité se reporte sur la nappe lymphoïde, qui s'hypertrophie à son tour sous l'influence des causes énumérées plus haut. Du côté de la gorge en même temps on observe le plus souvent des granulations disséminées ou en tapis.

Le résultat de ce processus est d'abord de produire un engorgement de la trompe; ensuite par l'empâtement de la muqueuse, qui revêt les parois de la caisse et la chaîne des osselets, de gêner le jeu de ceux-ci. elles vibrations de la fenêtre ovale et de la cloison.

Mais cette hypertrophie congestive n'est qu'une première étape de la maladie. Au bout d'un certain nombre d'années, le plus souvent aux approches de la vieillesse, la muqueuse hypertrophiée subit une régression atrophique considérable : elle semble réduite à son seul épithélium, la couche lymphoïde a complètement disparu. C'est alors qui'on peut voir l'ankylose de l'étrier, les adhérences des osselets, les brides cicatricielles, les déformations et les dégénérescences du tympan : sclérose, etc. C'est là ce qu'on a dénommé Votite sèche, et qui n'est en réalité que le second stade de l'otite moyenne chronique.

Symptômes. -i-; L'ouïe dimin'ue' d'une manière progressive et lentement, ce qui fait que le malade se présente toujours tard à la consultation. Parfois le malade, qui entend plus ou moins dur dans les conditions ordinaires, entend mieux au milieu du bruit, il entend même mieux que les gens à oreilles normales. Pour que cette amélioration se produise, il est nécessaire que le sujet soit soumis en même temps à des trépidations; ces deux conditions se trouvent réunies dans les voyages en chemin de fer, en voiture roulant sur le pavé, etc. Ce phénomène observé depuis longtemps avait été

appelé, par Willis, sicrdlté paradoxale. Vex^iVicalion réside dans une action dynamogénique sur les centres nerveux, résultant des secousses et des bruits intenses. Ily a là quelque chose d'analogue au fauteuil trépidatoire de Charcot, qui, du reste, avait inventé cet instrument après avoir remarqué l'amélioration produite chez les tabétiques par les voyages sur voies ferrées. ,. .,: >

Il y a des bourdonnements , d'abord intermittents, puis continus, ordinairement unilatéraux. Ils simulent, en général, le susurrement d'une marmite qui bout, de la vapeur qui s'échappe d'une chaudière ou le bruit d'un gros coquillage, du vent dans les feuilles, etc. Les bruits de sifflements, les bruits musicaux appartiennent plutôt aux lésions du labyrinthe. i

La douleur est nulle, ou se borne à une sensibilité plus vive au froid, à la pression sur le méat ou le tragus.

A l'inspection, le tympan paraît légèrement rosé, le manche du marteau est injecté, la transparence de la membrane diminuée; quelquefois il y a de> ropacité laite,iise, soit générale, soit partielle. Le triangle lumineux peut être intact ou déplacé. Dans certains cas, on trouve à la partie inférieure du tympan une opacité en forme de croissant à concavité supérieure, qui indique un épanchement dans la caisse ; c'est un symptôme du reste inconstant. L'otite chronique peut, en effet, être absolument sèche ou s'accompagner de catarrhe.

Il est important d'examiner le pharynx et les fosses nasales des individus soupçonnés d'otite chronique; les cornets, surtout l'inférieur, sont rouges et hypertrophiés; la muqueuse pharyngée est épaissie, granuleuse; souvent, on observe du catarrhe naso-pharyngien, des granulations plus ou moins confluentes des deux piliers, etc.; pai'fois de la pharyngite sèche, mais cette lésion coïncide plus souvent avec la période atrophique de la maladie.

Par l'insufflation, on constate un degré plus ou moins variable d'engorgement de la trompe; l'air passe, mais difflcilement; la main éprouve comme une résistance à faire pénétrer l'air.

Par l'auscultation, on entend un souffle ou du gargouillement; le claquement tympanique, au lieu d'être doux, peut être sec ou indistinct. , ,.■,.!■*■ r ■■■. .- 'i:. v -d.kv

L'audition aérief^ii^.e^t, dj'aut^nt plus diminuée que iamaladie est plus ancienne;,,i|,çst,iri<y;'^,qu';e)le^pit également diminuée des deux côtés. Toujours on trouve une oreille plus atteinte que l'autre; aussi le patient croit-il de bonne foi n'avoir qu'un côté malade. L'insufflation peut améliorer l'ouïe, mais toujours légèrement. i :

La perception crânienne est également diminuée; les cas où elle

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est intacte sont les plus favorables, car ils indiquent que la fenêtre ovale n'est pas touchée.

Dans l'épreuve de Weber, le diapason est latéralisé du côté de l'oreille la meilleure ou bien est entendu également.

marche, durée, terminaison. — La marche de l'afTection est lente, mais progressive; l'ouïe diminue insensiblement d'année en année, cependant on ne voit jamais la surdité absolue. Abandonnée à ellemême, l'affection a une durée indéfinie; après la période d'hypertrophie, survient la période d'atrophie avec les rétractions qui l'accompagnent, la sclérose du tympan, l'ankylose des osselets. On peut dire de cette affection qu'elle va toujours en s'aggravant si, par un traitement approprié, on n'arrive pas à enrayer sa marche.

Diagnostic. — Le diagnostic est d'autant plus Taciié' que c'est à cette affection qu'il faut d'abord penser dès qu'uii adulte se plaint de surdité survenue progressivement. Ce qui est |)lùs délicat à établir, c'est l'étendue des lésions sur les différents organes : sur la trompe, sur la muqueuse de la caisse, sur les osselets, sur le tympan. \0fbnJ3q (a -jji/i^

Par l'insufflation, par le spéculum de Spiegïe,"'par l'auscultation, on jugera du degré de perméabilité de la trompe et de la mobilité du tympan. Par -l'étude de l'audition aérienne et solidienne, on pourra estimer l'étendue des lésions de la caisse, juger si la fenêtre ovale est atteinte, si les osselets fonctionnent encore où sont anliyloses

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Par l'inspection, on établira si le tympan est^ ëpàls^i"; s'il est déformé ou flaccide, s'il présente des adhérences, soit à la chaîne, soit au promontoire. '^''"^ '^,

Pronostic. — Il est toujours grave. Si le malade n'est pas soigné, il arrive insensiblement à une surdité très accentuée et à ses conséquences au point de vue moral et au point de vue social. Si le malade, au contraire, se fait soigner, le traitement sera toujours de longue durée, mais par contre, on pourra obtenir une amélioration assez considérable pour pouvoir être envisagée comme une guérison.

L'âge de la maladie devra être pris en considération pour porter pronostic; les cas récents sont les plus favorables, les cas anciens sont plus difficiles à guérir : à la période atrophique (otite sèche des auteurs), on peut dire qu'il n'y a rien à faire. Les divers traitements qui ont été préconisés n'ont jamais donné que des améliora-

lions passagères, tenant surtout aux modifications acoustiques apportées par la paracentèse du tympan, ou la mobilisation de l'étrier. Le médecin devra donc avoir le courage d'avouer à son client qu'il est impuissant à le guérir.

Traitement. — D'après ce que nous venons de dire, il n'y a qu'à la période d'hypertrophie qu'on puisse instituer un traitement avec quelques chances de succès.

Le traitement est très variable suivant les indications. La première c'est de combattre l'engorgement de la trompe qui existe. toujours, quoique à des degrés divers. On arrive à ce résultat par des cautérisations répétées au galvanocautère sur le cornet inférieur, surtout à sa partie postérieure, par des irrigations nasales à l'eau boriquée, à l'aide du siphon de Weber. La cautérisation des amygdales, des granulations pharyngées contribuent au même résultat. Il ne faudra pas hésiter à porter le cautère dans la cavité naso-pharyngienne, aux environs du pavillon de la trompe, d'autant plus que l'anesthésie préalable avec la cocaïne, non seulement rend l'opération indolore, mais encore fait obstacle à une réaction inflammatoire trop violente.

Ce sont là les moyens les plus énergiques et les plus susceptibles de produire un résultat durable. Le galvanocautère n'agit pas seulement comme révulsif; son aiction atrophianterétablira la respiration nasale et par conséquent les effets d'aspiration et de refoulement de l'air de la caisse.

Quant aux fumigations de vapeurs médicamenteuses avec l'appareil de Duplay, elles m'ont paru agir plus sur l'imagination des malades que sur leur trompe d'Eustache ou leur caisse tympanique. J'ai préféré y renoncer. Le passage des sondes filiformes en gomme ou en corde à boyau est rationnel; il est assez mal supporté par les patients. Il sera bon, toutefois, d'insister dans certains cas.

Les insufflations d'air, si elles sont pratiquées par la méthode de Politzer, sont en général insuffisantes; elles sont dangereuses et produisent de l'irritation, si on se sert de la sonde; il est préférable de s'en abstenir ou de n'y recourir que si les autres moyens échouent.

La seconde indication, c'est de modifier l'inflammation de la caisse, <:ju'il y ait ou non épanchement catarrhal. C'est par les pointes de feu sur l'apophyse mastoïde qu'on obtiendra plus rapidement ce résultat. On pourra encore se servir, mais avec un moindre succès, de frictions mercTirielles,' de lar pommade à la vératrine', de rétùlsifs divers : vésicatoireSi mouches de Milan, sinapismes; On pourra

également essayer une révulsion sur l'intestin à l'aide de purgatifs salins ou même drastiques.

Les instillations médicamenteuses dans l'oreille ne sont guère utiles que s'il y a tendance à une exfoliation eczémateuse ou à une hypersécrétion de cérumen. Leur action sur le tympan m'a toujours paru absolument nulle; pourtant on pourra toujours les prescrire au point de vue de l'effet moral sur le malade.

La troisième indication, c'est de maintenir la mobilité du tympan menacée par le processus phlegmasique, de prévenir les adhérences ou de rompre celles qui se sont déjà produites; l'insufflation pourra alors rendre des services. Cependant, pour obtenir un résultat, il faut déjà que la trompe soit suffisamment perméable. II convient, par conséquent, de ne pas employer la méthode des insufflations dès le début, alors que les parties sont encore très enflammées, et d'attendre que l'amélioration de l'ouïe annonce une détente dans les symptômes inflammatoires. On commencera par la douche de Politzer; si elle est insuffisante pour rompre les adhérences ou si elle était contre-indiquée par un état de flaccidité ou d'inflammation du tympan, on aura recours aux insufflations directes à travers le cathéter. Mais je ne saurais recommander trop de prudence dans l'emploi de cet instrument qui a causé autant de catastrophes que de guérisons.

La quatrième indication, c'est la diathèse. Nous avons dit plus haut que toujours l'otite moyenne chronique reconnaissait pour cause prédisposante un état diathésique, soit l'arthritisme : goutte, rhumatisme, diabète, eczéma, etc., soit la syphilis. Les différents moyens indiqués jusqu'ici risqueront fort d'être inefficaces si la cause première est négligée dans le traitement. Les différentes médications indiquées dans le traitement de ces diathèses recevront donc ici leur application; il faut, pour faire un choix judicieux parmi les différents procédés, faire appel aux notions de thérapeutique générale; tant il est vrai que les maladies spéciales d'un organe se rattachent toujours par quelque point à la pathologie générale..

Les quatre indications qui précèdent peuvent être dites permanentes; toujours et dans tous les cas, pour mener à bien la guérison d'une otite moyenne chronique, il faudra en tenir compte. Il existe en outre quelques indications que je puis nommer contingentes, car elles peuvent se présenter comme faire défaut.

1° ha. 2^ci'r:acentèse du tympan devra être effectuée dans le cas de flaccidité du tympan, ou quand il existe dans la caisse des exsudats très épais, semi-purulents, de consistance semi-liquide que rien ne

peut faire résorber. L'ouverture du tympan suivi d'irrigations abondantes et légèrement astringentes donneront de bons résultats. Delstanche recommande, après la paracentèse, une injection par la trompe de vaseline liquide.

2° Il peut exister des brides cicatricielles, des adhérences entre les diverses parties contenues dans la caisse, qu'il est impossible de rompre par le cathétérisme et la douche d'air. Lorsqu'on les aura bien reconnues, on pourra aller les rompre avec un ténotome ou un crochet mousse, après paracentèse préalable.

3" ho. mobilisation de Vétrier s'exécute dans'ie cSts a'ankylose de cet osselet dans la fenêtre ovale ou quand des adhérences inflammatoires s'opposent à son-'fonctionnement. Le résultat immédiat est satisfaisant; malheureusement il ne se maintient pas. L'opération a été récommencée à plusieurs reprisés, mais toujours sans plus de

succès. 'iiyJlLil-' 'J-ii'i ■;!-7;;tJ .:,).:.,!;i':jM):-

4*^ Dans certains caî^^Ôu l^oBètr'uëlib'ri ^^ y'tr'b'm'pfe'''est irréductible, on a donné accès à l'air dans la caisse en trépanant Vapophyse mastoïde; le résultat a été bon, mais les moyens employés pour entretenir les fistules mastoïdiennes Ont été suivis d'accidents inflammatoires assez gravefe fjôiir qu'ori ait été obligé de renoncer à cette opération. Toutefois, peut-être y aurait-il lieu de tenter de nouveaux essais, en raison de l'innocuité plus grande des opérations faites avec les ntéthodês antiseptiques. Du resté lès iDOhs î-ésultâits obtenus dans le traitement des cholestéatomes par l'établissement de fistules permanentes semblent autoriser de nouvelles expériences.

S° Enfin il peut êti'é utile à'êiéciiHéè'i^'ïés''niûscles du tympan. Ceux-ci, à la suite de l'inflammation dé la caisse, peuvent être atteints de paralysie; l'électricité, sous forme de courants induits faibles, pourra y remédier. Une des électrodes, représeniée par une boulette de coton hydrophile humecté d'eau salée, est introduite par le conduit auditif jusqu'au voisinage du tympan, l'autre est appliquée sur le pavillon de la trompe. Elle est représentiéè par une tige de laiton courbée en forme de sonde d'ïtard, terminée en olive et recouverte d'un vernis isolant excepté à ses deux extrémités. Pour apprécier les résultats des courants fa:radiques', 11 'iiïijpoi*te dé les continuer

pendant plusieurs semaines. -' i i

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