CHAPITRE II CARIE DENTAIRE

Définition et étioiogic. — La carie dentaire est une altération spéciale des tissus durs de la dent, caractérisée par la destruction progressive de ces tissus.

Cette altération est de nature infectieuse et va de la périphérie vers le centre.

Plusieurs théories ont été mises en avant pour expliquer la nature de la carie. Les uns, Fauchard et Jourdain par exemple, pensaient que c'était une affection inflammatoire de cause interne (théorie vitale), les autres croyaient exclusivement à l'altération de cause chimique (Parmly, Magitot) ; cette théorie a du vrai, comme nous le verrons. D'autres avaient recours à une théorie mixte (chimicovitale).

Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour se ranger à la théorie parasitaire, dont la démonstration scientifique a été faite par Underwood et Miles, par Miller, Galippe et Vignal ; ces auteurs ont réalisé toutes les conditions exigées pour affirmer cette nature infectieuse :

1° Présence constante des micro-organismes dans le tissu malade ;

12° Isolement et culture propre de ces micro-organismes ;

3° Reproduction de la maladie par ces cultures pures.

Ces microbes agissent pour produire la carie par leur propre présence et par les fermentations acides qu'ils déterminent.

Pour que le parasite, cause efficiente, puisse produire la carie de la dent, il faut que celle-ci présente un terrain favorable, qui la prédispose à l'action de l'agent infectieux.

Les causes prédisposantes sont générales et locales.

Parmi les causes prédisposantes générales, l'âge joue un assez grand rôle. En effet, la dent est d'autant plus vulnérable qu'elle est

moins riche en éléments minéraux (Galippe). C'est ce qui explique la fréquence de la carie des dents temporaires et celle des dents permanentes, pendant les premières années qui suivent leur éruption.

Rappelons à ce sujet que les statistiques nous montrent que c'est la première grosse molaire permanente (dite dent de six ans) qui est le plus souvent atteinte.

Le sexe est également important. Chez la femme, la fréquence est plus grande d'un tiers environ. La constitution du sujet, son alimentation, les diathèses, les dyspepsies, les maladies aiguës, la grossesse doivent être aussi prises en considération.

Toutefois, c'est surtout l'hérédité de la race qui doit être incriminée.

Symptômes. Nous allons examiner maintenant les divers degrés de carie; les divisions que l'on a faites ne comprennent pas tous les cas, ainsi qu'on le verra, mais elles sont commodes dans la pratique et répondent à une thérapeutique différente.

Carie du 1°'' degré. — La carie du 1^'' degré est due à l'altération, à la décalcification de l'émail, après disparition préalable de la cuticule. Elle ne cause aucune douleur, et c'est l'inspection seule qui la fait découvrir le plus souvent ; on constate une décoloration limitée, de la friabilité et un manque d'homogénéité sur les point atteints. C'est d'ailleurs plutôt une division anatomique et elle est justiciable du même traitement que la carie du 2'' degré que nous allons examiner.

Carie du 2'= degré. — La carie du 2° degré intéresse non seulement l'émail, mais aussi la dentine ; toutefois la pulpe est encore protégée.

Le plan de ce travail ne nous permet pas d'examiner l'anatomie pathologique de cette carie. Disons seulement que la pulpe réagit lorsque la carie a attaqué les fibrilles dentinaires contenues dans les canalicules. Les cellules périphériques de la pulpe (odontoblastes), dont les fibrilles dentinaires ne sont que le prolongement, sécrètent ce que l'on appelle de la dentine secondaire, afin d'opposer une barrière à la marche envahissante de la carie. Cette couche de dentine secondaire affecte la forme d'un cùne à base périphérique et dont le sommet tronqué se dirige vers le centre de la dent'. On comprend qu'il est nécessaire de subdiviser la carie du 2*= degré en deux

' Des moyens de rcsisldnce de la dr.nt contre la carie, par les D" Frey et Sauvez. {Gazelle des hôpilaux, ï"' avril lSlt3.)

classes, une première dans laquelle le fond est notablement distant de la pulpe et une seconde dans laquelle la pulpe n'est plus protégée que par une mince couche de dentine saine ou peu altérée.

Les symptômes, que nous allons examiner, seront d'autant plus manifestes que la carie aura pénétré plus profondément.

Il n'existe pas de douleur spontanée ; la coloration de la dent est normale, sauf au niveau de la carie ; la gencive est saine. En explorant avec la sonde, on constate que le fond de la carie est ramolli ; l'excavateur ramène une substance rappelant la corne, qui se détache sous forme de copeaux ; cette exploration est le plus souvent presque absolument indolore ; elle ne devient douloureuse que si la carie est avancée ; c'est pourquoi le malade se plaint de souffrir de cette dent lorsque les aliments pénètrent dans la carie. Il n'y a pas d'odeur, le froid et le chaud sont perçus douloureusement, d'autant plus que la carie est plus avancée.

Cette carie ne sera pas confondue avec la carie du 3" degré, dans laquelle l'élément douleur est plus accentué, ni avec la carie du 4*^ degré qui n'est plus sensible du tout à la chaleur ou au froid. Le traitement est simple ; il consiste à enlever tout le tissu altéré et à préparer une cavité capable de retenir la substance obturatrice que l'on aura choisie. Lorsque la pulpe est dans le voisinage, on aura soin d'éviter l'emploi des amalgames ou de l'or, à cause de la conductibilité, et de tapisser le fond de la carie avec du ciment pour isoler la pulpe.

Carie du 3'^ degré. — Le carie du 3'^ degré, ou carie perforante, intéresse la pulpe ; la douleur est toujours notable. Elle est souvent spontanée, et c'est dans ce cas que le malade se plaint vraiment de la rage de dents ; le début peut d'ailleurs être brusque ou lent; la douleur peut être continue ou survenir par crises. Le contact de l'air froid, la pression d'une matière alimentaire, la présence dans la bouche d'un liquide chaud ou froid amènent une souffrance extrême. Un peu plus tard, la pulpe s'entlammant encore plus, la douleur spontanée ou provoquée devient intolérable ; elle est exaspérée par toute cause de congestion de la tête, et le malade accuse même parfois des pulsations très nettes ; à ce moment, le froid cesse d'être douloureux ; il amène même une sédation de la souffrance, tandis que la chaleur amène au contraire des crises plus fortes. La coloration de la gencive est encore normale, parfois un peu plus accentuée ; la percussion n'est pas sensible ou tout au moins l'est peu ; en dehors de l'élément douleur, qui varie tant suivant les sujets, le

signe pathognomonique consiste dans la pénétration avec la sonde dans l'intérieur de la cavité pulpaire, en même temps que le miroir décèle une légère hémorragie. Cette exploration avec la sonde est le plus souvent extrêmement douloureuse et devra être faite avec légèreté. Ces douleurs peuvent disparaître rapidement ou persister au contraire pendant plusieurs jours et même pendant plusieurs semaines ; dans ce cas, la mastication'ne se fait pas du côté malade, d'où dépôt de tartre de ce côté.

Nous avons vu qu'on ne pouvait pas confondre cette carie avec la précédente ; dans le 4'' degré, nous verrons que, lorsqu'il existe de la douleur, elle n'a pas les mêmes caractères ; en tout cas, la sonde introduite dans la cavité pulpaire n'amène aucune sensibilité. Les irradiations douloureuses dans la région pourraient en imposer pour une névralgie du trijumeau ; l'examen du système dentaire fait avec attention suffira pour dissiper cette erreur.

Traitement. — C'est surtout dans ce cas que le médecin est souvent appelé à intervenir; le traitement complet de ce degré de carie nécessite absolument l'intervention du spécialiste, mais il est nécessaire que le médecin sache au moins faire un pansement pour calmer son malade, qui peut par exemple être alité ou éloigné de tout secours d'un spécialiste ; nous ne décrirons donc que la façon de faire ce pansement.

Les instruments nécessaires sont: un miroir à bouche, une sonde et une paire deprécelles. Le diagnostic étant fait d'une manière certaine avec la sonde, et la pulpe étant mise à découvert dans un point nettement limité, ce dont on s'assure par le miroir, on prépare un petit tampon de ouate hydrophile gros comme un grain de mil et un autre tampon du volume de la cavité. On fait dissoudre du chlorhydrate de morphine dans une goutte d'acide phénique déliquescent jusqu'à consistance pâteuse, et on imbibe soigneusement le petit tampon avec cette solution. On trempe le second tampon dans la teinture de benjoin que l'on exprime ensuite entre les doigts, par exemple.

Pour voir nettement le point de la pulpe dénudé, on éponge la cavité de la dent cariée au moyen de petites boulettes de coton hydrophile portées avec les précclles ; on applique alors avec soin sur la pulpe le petit tampon et on place ensuite le second avec précaution, pour ne pas risquer de déplacer le premier. Si le pansement est bien fait, la douleur est calmée presque immédiatement. On peut, d'ailleurs, le répéter plusieurs fois, s'il survient de nouvelles crises.

Carie du ¥ degré. — La carie du 4'^ degré est encore une carie perforante, mais la pulpe est mortifiée et par conséquent infectée. C'est dans cette carie qu'on trouve les complications les plus fréquentes, complications qui sont d'autant plus sérieuses que l'infection de la pulpe s'est communiquée plus ou moins loin.

Examinons d'abord la carie du 4" degré simple ; nous verrons ensuite les diverses complications qui peuvent survenir.

Carie du 4° degré sans comiMcations. — Elle est absolument indolore ; le froid, la chaleur, la mastication n'amènent aucune sensibilité. La dent est bleutée, noirâtre ; la gencive est saine. La carie est le plus souvent étendue et quelquefois elle a même détruit toute la couronne. Le signe pathognomonique est la pénétration de la sonde dans l'intérieur de la cavité pulpaire ou du canal radiculaire, mais cette fois sans amener aucune douleur ni déterminer aucune hémorragie.

Un petit tampon de ouate porté dans la cavité dégage une odeur nauséabonde. Le traitement nécessite l'intervention du spécialiste ; nous n'en parlerons donc pas puisque, ainsi que nous l'avons dit, la carie simple n'est pas douloureuse ; nous allons examiner maintenant les complications.

Complications de la carie du 4° degré. — 1*^ Périostite alvéolodentaire. — La périostite est l'inflammation du ligament qui maintient la dent dans son alvéole ou périoste alvéolo-dentaire. Elle peut être légère ou très aiguë, passagère ou chronique. L'infection de la cavité pulpaire s'est propagée au périoste alvéolo-dentaire en commençant par l'apex de la racine. Toutefois, nous avons vu souvent une périostite alvéolo-dentaire intense sur des dents non cariées, dans certaines affections générales, le diabète, par exemple.

Au début, le malade a l'impression qu'il mâche sur du caoutchouc; la mastication le soulage; puis il accuse un allongement de la dent. La rencontre des dents antagonistes commence à être sensible, et la dent devient mobile; toute cause de congestion de la tête amène une exacerbation de la douleur (digestion, position horizontale, etc.). La gencive d'abord légèrement enflammée se congestionne de plus en plus, et on constate la présence d'une bande rouge, parfois très nette, se dirigeant dans le sens de la racine malade. Toute pression sur la dent, le choc le plus léger, le contact même de la langue amène une crise douloureuse. La pression sur la gencive au niveau de la pointe de la racine malade est très sensible. La

chaleur est perçue douloureusement; l'inflammation gagne le voisinage, la gencive se tuméfie, le malade perçoit des battements; il ne peut ni fermer la bouche, ni manger, ni dormir. La périostite peut s'arrêter dans son évolution à une étape quelconque de la marche que nous venons de voir: elle peut disparaître spontanément ou n'être que le prélude d'une des complications que nous verrons par la suite. On ne la confondra pas avec la pulpite dans laquelle la dent est peu ou pas sensible à la percussion, ainsi que nous l'avons vu, ni avec l'ostéo-périostile qui a ses caractères bien nets.

Traitement. — Il faut, avant tout, qu'il y ait libre communication entre l'intérieur du canal radiculaire et l'extérieur. Il faut donc laisser la dent débouchée; s'il y a une obturation, on doit l'enlever. Lorsque cette première indication est remplie, on pratique sur la gencive une révulsion énergique ; le plus simple est de faire plusieurs badigeonnages de teinture d'iode à intervalles assez rapprochés. Une pointe de feu assez intense sur la gencive aura également de bons résultats. On ordonne au malade de se badigeonner la gencive toutes les deux heures en dedans et en dehors du bord alvéolaire, au niveau de la dent malade avec la mixture suivante :

Teinture d'iode \

— d'aconit [ âà 3 grammes

Chloroforme.

Ce badigeonnage peut être fait très facilement avec un petit morceau de bois, une allumette, par exemple, à l'extrémité de laquelle on enroule un peu de coton hydrophile.

Toute cause de décongestion de la tête (bains de pieds sinapisés, purgations légères) amènera une diminution de la douleur.

^" Fluxion. — La fluxion est un gonflement des parties molles qui avoisinent la dent malade.

La fluxion fait le plus souvent suite à la périostite alvéolo-denlaire, que nous venons d'examiner. L'infection s'est étendue au delà de la dent et a gagné les tissus avoisinants. Il est rare que la fluxion reconnaisse une autre étiologie qu'une périostite, sauf peut-être dans quelques formes d'accidents de la dent de sagesse ou dans certains cas de périostite du maxillaire, non d'origine dentaire.

La fluxion peut être localisée à la gencive ou s'étendre à toute la face. Tantôt c'est un gonflement peu marqué, tantôt la physionomie est rendue absolument méconnaissable. Ce sont surtout les dents

antéro-supérieures, incisives, canines et prémolaires qui amènent les fluxions les plus intenses. Le tissu cellulaire lâche des lèvres s'infiltre et la lèvre peut atteindre trois ou quatre fois son épaisseur normale. L'œil peut même être fermé. Quelquefois, le gonflement a atteint tout son développement en quelques heures; parfois, au contraire, il met trois ou quatre jours pour être à son maximum.

La douleur, très forte au commencement de l'afl'ection, et le plus souvent nettement localisée à telle ou telle dent ou racine, disparaît lorsque la fluxion est arrivée à la période d'état. Le malade n'accuse plus alors que la gêne produite par l'œdème. Cette affection a quelque retentissement sur l'état général; les ganglions du voisinage sont engorgés; la langue est suburrale, le malade a de l'inappétence, de la fièvre, de l'insomnie, de la céphalalgie. Chez les femmes, la fluxion survient très souvent au moment des époques menstruelles ou pendant' la grossesse. Le froid humide semble être une cause prédisposante; dans la clientèle hospitalière, il arrive fréquemment de voir à certaines époques une quantité de fluxions bien plus grande qu'à d'autres moments.

A la période d'état, le diagnostic doit être fait avec l'érysipèle dans certains cas; l'absence du bourrelet saillant et du retentissement sur l'état général, la marche de l'afl'ection, la douleur dentaire qui a précédé le gonflement, l'examen de la bouche, rendront l'erreur de diagnostic impossible.

Une fois qu'on est assuré qu'il s'agit bien d'une fluxion d'origine dentaire, il faut trouver la cause ; on examinera donc la bouche en se rappelant qu'à la période d'état, la percussion sur la racine ou la dent cariée n'est plus douloureuse ; toutefois la pression du doigt sur le bord alvéolaire au niveau de la pointe présumée de la racine sera toujours douloureuse. Le plus souvent, la dent ou la racine qui a déterminé l'affection est chancelante.

La fluxion se termine dans la plupart des cas par un abcès qui peut se former dans le vestibule de la bouche, au niveau de la dent ou de la racine cariée (c'est le cas le plus fréquent), soit dans une région de la face voisine de la bouche. Nous reviendrons sur ce point en étudiant l'abcès d'origine dentaire.

C'est là, la terminaison normale qui survient au bout de trois à quatre jours environ. Tous les phénomènes douloureux s'amendent ; le gonflement diminue très rapidement, même avant l'ouverture de l'abcès ; les phénomènes locaux et généraux disparaissent et il ne reste parfois aucune trace de l'affection.

Souvent, au contraire, il subsiste une fistulette au niveau de la

dent qui a déterminé la fluxion, et c'est même une terminaison assez heureuse, car elle écarte tout danger de récidive à moins que le trajet fistuleux ne se bouche. Chez des diathésiques, diabétiques, par exemple, et même chez des individus bien portants en général, la fluxion peut devenir grave, donner naissance à un vaste phlegmon difTus ou circonscrit et amener les plus terribles complications.

Traitement. — Le traitement varie suivant qu'on est appelé à intervenir au début de l'afFection ou à la période d'état. Toutefois, l'extraction, qui est le remède radical, pourra être pratiquée, malgré le préjugé populaire, à toutes les périodes de l'afTection, si la conservation de la dent n'est pas indiquée.

Voyons ce que l'on doit faire, si l'on n'est pas décidé à l'extraction.

Au début, alors qu'il ne s'agit que d'une périostite avec gonflement léger, on tâchera de faire avorter la fluxion. On pratiquera sur la gencive une révulsion énergique : pointes de feu, scarifications, badigeonnages de teinture d'iode fréquemment répétés. En un mot, on fera énergiquement le traitement de la périostite. En même temps, on prescrira le gargarisme suivant, par exemple, calmant et antiseptique :

Chloral 2 grammes

Eau de menthe 50 —

Eau distillée 150 —

A la période d'état, on aura soin d'examiner avec attention si l'abcès est en voie de formation ; dès qu'on sentira la collection purulente à tel ou tel endroit, il faudra de suite abandonner le traitement précédent; il ne s'agit plus de faire avorter la fluxion, mais de guider sa marche pour l'amener à une bonne terminaison.

Avant tout, proscrire absolument les cataplasmes. Les défendre avec grande insistance au malade. Si l'abcès a la moindre tendance à se diriger du côté de la peau, mettre de la teinture d'iode à ce niveau. Faire mettre un émollient quelconque, par exemple une ligue bouillie dans du lait dans le vestibule de la bouche, au niveau de la dent qui a cause la fluxion et la faire changer toutes les heures de façon à faire aboutir l'abcès dans l'intérieur de la bouche. De même, toutes les heures, faire rincer plusieurs fois la bouche du malade avec de l'eau de guimauve boriquée.

Ordonner une purgation légère et un bain de pieds sinapisé.

Avec ce traitement, dans l'immense majorité des cas, nous dirions même toujours, lorsqu'il a été institué à temps, nous avons empêché

l'abcès de s'ouvrir à la peau, même dans certains cas oîi on percevait déjà la fluctuation.

8° Abcès dentaire. ■ — Nous venons de voir comment se forme l'abcès dentaire dans certains cas ; dans d'autres, il survient sans fluxion, peu à peu. Que la marche soit brusque, à grand fracas, ou lente, sourde, le processus est toujours le même. L'infection causée par la pulpe gangrenée et par les produits renfermés dans le canal a eu un premier retentissement sur le périoste alvéolo-dentaire. Cette infection est toujours plus forte à la pointe de la racine, puisque c'est par le canal radiculaire qu'elle arrive à l'alvéole. Il s'ensuit la formation d'un abcès ; à ce niveau la collection purulente use, détruit une certaine portion de l'os maxillaire dans le fond de l'alvéole. Le pus ne trouvant pas d'issue par le canal radiculaire, ou tout au moins cette issue étant insuffisante, cherche à parvenir au dehors. Il s'infiltre dans l'os maxillaire, chemine ainsi pour arriver jusque sous la face profonde du périoste osseux, décolle et soulève cette membrane et la perce bientôt.

Si cet abcès s'est formé à l'extrémité d'une longue racine, ou si, à ce niveau, le vestibule de la bouche est peu élevé de haut en bas, comme par exemple au niveau des dernières molaires, il peut arriver que le pus passe au delà du cul-de-sac formé par le repli des bords alvéolaires, de la lèvre et des joues, repli qui limite en haut et en bas le vestibule de la bouche. Dans ce cas, il continue à progresser jusqu'à ce qu'il arrive à l'extérieur et vient s'ouvrir à la peau.

Si au contraire la racine n'est pas longue, ou si, à ce niveau, le vestibule de la bouche est très étendu en hauteur, comme au niveau des incisives et des prémolaires par exemple, l'abcès vient se développer dans le vestibule de la bouche.

Les canines, les dents de sagesse inférieures, donnent souvent naissance à des abcès qui s'ouvrent à la peau ; les incisives latérales supérieures, à des abcès qui s'ouvrent dans la voûte palatine ; la plupart des autres dents donnent lieu à des collections purulentes se formant dans le vestibule.

Ainsi qu'on le comprend, il y a le plus souvent deux collections purulentes, l'une située à l'extrémité de la racine, l'autre dans le vestibule ou à la peau ; les deux portions sont réunies par un canal, dont le trajet est intra-osseux. Ce sont là les abcès en bouton de chemise de Velpeau.

Le traitement est simple ; évacuer le pus et antiseptiser le foyer. Nous avons vu plus haut comment il fallait procéder pour tâcher

d'amener l'abcès à s'ouvrir dans l'intérieur de la cavité buccale. On doit de-même s'efforcer d'ouvrir l'abcès par la bouche, même s'il est assez éloigné du repli vestibulaire, afin d'éviter la cicatrice.

4" Fistules dentaires. — Les fistules succèdent souvent à ces abcès ou elles peuvent survenir insidieusement, sans même que le malade s'en aperçoive. On comprend que l'orifice extérieur pourra être muqueux ou cutané ; l'orifice extérieur, en contact perpétuellement avec le pus qui émane du foyer (extrémité radiculaire ou alvéole nécrosées) présente le plus souvent l'aspect d'un petit bouton sur la gencive, par lequel on fait sourdre du pus en pressant avec le doigt. Quelquefois, il existe autour de l'orifice des fongosités nombreuses et saignantes, ou encore il existe une petite éminence criblée de trous comme une pomme d'arrosoir. Le trajet est le plus souvent très court, mais si la fistule va s'ouvrir à la peau, il peut être parfois très éloigné.

On sait qu'on a vu des fistules d'origine dentaire s'ouvrir au niveau de la clavicule, etc. (Observation de Pietkiewicz, où il contata douze orifices fistuleux du côté droit, depuis le sommet de la tête jusqu'à la clavicule.)

Le diagnostic n'est pas toujours facile à faire ; le trajet qui est induré et forme une bride réunissant la dent malade avec l'orifice extérieur doit être recherché.

Si la dent ne peut être conservée, ou s'il s'agit de fistule cutanée, on en pratiquera l'extraction et l'orifice extérieur se fermera de luimême le plus souvent quelques jours après. Parfois cependant, la formation de pus continue après l'opération ; c'est qu'il existe une nécrose partielle du maxillaire, au niveau de l'extrémité de l'alvéole, nécrose causée par la racine extraite.

lodications . — L'extraction est une opération qui consiste à enlever une dent à ses connexions normales. Elle ne doit être résolue que si des complications résultent ou peuvent résulter de la présence de la dent dans la bouche, c'est-à-dire lorsque sa conservation est reconnue impossible.

Ce n'est pas en effet un mode de traitement , c'est un aveu d'impuissance thérapeutique ; aussi ne doit-on jamais sacrifier sauf lorsqu'il y a nécessité (pour un redressement par exemple), une dent atteinte de carie des deux premiers degrés ; pas plus, d'ailleurs, qu'on ne doit extraire une dent atteinte de carie du 3'^ degré, car le traitement bien raisonné amène presque toujours la guérison facilement. La question ne doit donc être posée que lorsqu'il s'agit d'une dent atteinte de carie du 4® degré ayant amené des complications. L'état délabré de la couronne ne doit pas être considéré comme une indication, car toute racine qui peut être soignée doit être gardée. Le plan de ce travail nous défend d'entrer à ce sujet dans des considérations détaillées, que l'on trouvera dans les traités spéciaux. Autant que possible, on devra éviter cette opération au moment des règles, de la lactation et de la grossesse ; chez les hémophiles, chez les diabétiques, chez les cardiaques, les névropathes, on ne la pratiquera également que s'il n'y a nécessité absolue.

Il n'y a rien à changer à ce qu'a dit Tomes dans son Ti^aité de chirurgie dentaire. L'extraction exige l'accomplissement de trois conditions :

P Enlever en totalité l'organe nuisible ;

2° Blesser aussi peu que possible les tissus dans lesquels il est implanté ; 3" Eviter au patient toute douleur inutile.

Nous sommes heureusement, à l'heure actuelle, en mesure de pouvoir répondre à la troisième indication. Ce serait en effet, aujourd'hui, être absolument barbare que de pratiquer une extraction sans anesthésie. On aura donc soin de faire toujours une injection de chlorhydrate de cocaïne en solution dans l'eau distillée ou l'oléonaphtine, hors les cas très rares où la contre-indication est formelle. Nous avons pratiqué maintenant au moins 5,000 piqûres en employant la solution au 1/100- et nous n'avons jamais constaté aucun accident ni incident avec cette dose minime, mais absolument suffisante, en prenant les précautions sur lesquelles nous avons insisté et que nous nous contentons de rappeler ' :

1° Solution étendue ; 2° Restriction de la circulation ;

3'^ Injection le moins directement possible dans la circulation ; 4° Injection lente (à doses fractionnées) ; 5° Cerner la région par piqûres multiples ; 6'^ Laisser saigner.

D'ailleurs, en dehors du chlorhydrate de cocaïne, n'avons-nous pas à notre disposition le chlorure d'éthyle, le coryl, l'anesthyle, etc.

lustraments nécessaires. — On doit toujours avoir SOUS la main les instruments suivants :

1'' Un davier droit pour les incisives et les canines supérieures ; 2" Un davier légèrement courbe pour les prémolaires supérieures ; 3° Un davier pour les grosses molaires supérieures droites ; 4" Un davier pour les grosses molaires supérieures gauches ; Soit 4 daviers pour les dents du haut,

5'' Un davier pour les incisives, les canines et les prémolaires inférieures ; 6" Un davier pour les grosses molaires inférieures ; Soit 2 daviers pour les dents du bas.

T' Un davier, dit davier baïonnette, pour les racines du haut ; 8" Un davier, à racines du bas ; Soit 2 daviers pour les racines.

9" Un élévateur dit « langue de carpe » ; 10" Un élévateur dit « pied de biche ».

' Tour plus amples détails, voir: Des meilleurs munensd'anesllicsie à employer en art deiUaive, par le IJ' iSaiivez, Tii. Taris, 189i.

EXTH ACTION DES DENTS Vo

Ces dix instruments répondent à tous les besoins. Nous ne parlons pas, naturellement, de la clef, qui doit être absolument proscrite.

On aura également sous la main : un miroir à bouche, une paire de précelles, une sonde, une seringue pour irrigations, de l'eau phéniquée et de petits tampons d'ouate hydrophile.

Si on compte pratiquer souvent des extractions, on pourra aussi avoir : un davier à dents de sagesse du haut, un davier à dents de sagesse du bas, un davier à séparer les racines des grosses molaires supérieures et une pince coupante, mais ce sont là des instruments utiles et non plus des instruments nécessaires.

Avant de commencer l'opération, on examinera la dent à enlever, son siège exact, sa solidité, la consistance des bords, s'il s'agit d'une racine ou d'une dent découronnée, la solidité des dents avoisinantes si l'on veut faire une pesée avec les élévateurs, par exemple.

Si les bords sont cachés sous la geii^^ive ou si on ne les sent pas bien avec l'instrument, on enlèvera avec le thermo-cautère cette portion de gencive ; les cas où il est utile de pratiquer le déchaussement sont très rares.

Règles générales. — Toute extraction comprend quatre temps :

1° Mise en position de l'instrument ;

S** Enfoncement des mors du davier ;

3° Luxation ;

4° Extraction proprement dite.

La mise en position de l'instrument doit être faite avec soin, surtout pour les grosses molaires, car il est nécessaire d'aller saisir la dent au niveau des racines ; en effet, la forme de la couronne ne signifie rien et on ne doit s'occuper que de la forme des racines enseignée par l'anatomie des dents.

Uenfoncement des mors du davier est extrêmement important; il doit être fait lentement en pénétrant avec force pour aller saisir la racine le plus loin possible. Il ne faut pas quitter la dent des yeux pendant le 1*^'' et leîiJ'' temps, afin de ne pas risquer de glisser. On ne doit faire d'efforts qu'avec le poignet, et on garde en quelque sorte de la force en réserve dans le bras et l'avant-bras pour être à même de maintenir les échappées.

La luxation est pratiquée ensuite, doucement d'abord, plus énergiquement ensuite, toujours sans mouvements du bras ; elle doit être faite en se rappelant la forme et la direction des racines. Ce temps est le plus important de tous et est de beaucoup le plus long ;

on ne doit jamais y apporter de brusquerie ni d'impatience et si l'on est fatigué, si l'on n'est plus absolument maître de ses mouvements, il est préférable de s'arrêter pour recommencer un instant après ; si on agit avec trop de force, on casse la dent et l'opération devient alors beaucoup plus difficile.

Vextraction proprement dite n'exige que très rarement de la force, sauf peut-être pour les canines, tandis qu'il est souvent nécessaire d'en employer beaucoup pour la luxation. Elle doit toujours être faite dans l'axe de la racine et implique par conséquent la con- •naissance de l'anatomie dentaire.

Le patient doit être assis commodément, bien en face du jour, la tête droite, pour les dents du bas, la tête renversée, pour les dents du haut. L'opérateur se place à droite et doit toujours dominer légèrement son malade ; la mâchoire de celui-ci doit être à la hauteur du mamelon de l'opérateur, s'il s'agit d'une dent du haut, à la hauteur de la ceinture s'il s'agit d'une dent du bas ; il s'assure qu'il est solidement placé et qu'il peut, s'il est besoin, agir avec force, sans risquer de glisser, par exemple, et sans que le sujet puisse se déplacer.

Pour l'extraction des dents du haut, quelles qu'elles soient, on doit entourer la tête du malade avec le bras gauche, et la fixer énergiquement contre la poitrine. La main gauche sert à écarter les lèvres, les joues et peut, si besoin est, guider le davier que tient la main droite et empêcher les échappées.

Pour les dents supérieures du côté droit, on n'entourera la tête qu'après avoir exécuté les deux premiers temps, mise en position et enfoncement. Pour celles du côté gauche on peut exécuter les quatre temps sans changer la position.

Pour l'extraction des dents du bas, on entoure la tête avec le bras gauche s'il s'agit d'une dent du côté gauche. Le pouce de la main gauche est placé sur l'articulation du davier, et guide les deux premiers temps ; les quatre autres doigts placés sous la mâchoire maintiennent solidement le maxillaire.

S'il s'agit d'une dent du bas du côté droit, on se place devant le malade, mais sans lui entourer la tête ; les doigts de la main gauche sont placés comme pour le côté opposé.

Règles iiarticiiilcrcs. — Ces principes généraux étant établis, nous allons examiner l'une après l'autre chacune des dents et de la forme de la racine; nous déduirons les particularités pour la luxation et pour l'extraction de chacune d'elles et nous insisterons sur les précautions à prendre.

Dents de la mâchoire supérieure. — Incisive centrale. — Une racine longue, arrondie. On peut faire des mouvements de rotation pour la luxer. L'extraction proprement dite demande parfois une certaine force.

Incisive latérale. — Une racine, un peu moins arrondie que la précédente, moins longue. Mêmes recommandations.

Canine. — Une racine, très longue, à coupe ellipsoïde ; dent solidement implantée ; la luxer doucement d'avant en arrière et d'arrière en avant en faisant de légers mouvements de rotation ; tirer assez vigoureusement et bien dans l'axe.

Première prémolaire. — ■ Souvent deux racines, l'une externe, l'autre interne, parfois une seule bifide ; dent très fragile ; les extrémités radiculaires se fracturent facilement; enfoncer fortement, ne pas serrer, luxer très doucement ; si la dent est luxée, elle vient facilement.

Deuxième prémolaire . — Souvent une seule racine aplatie, parfois deux ; moins fragile que la précédente ; mêmes recommandations.

Première grosse molaire. — Dent très solide, à trois racines divergentes disposées en triangle : une interne ou palatine, la plus volumineuse, dirigée du côté du palais, en haut et en dedans, deux externes, dont l'une antérieure est assez forte, l'autre postérieure est plus petite ; ces deux racines sont enfoncées perpendiculairement au bord alvéolaire.

Surveiller la mise en position et l'enfoncement du davier, et s'assurer, ce que l'on sent facilement d'ailleurs, que la petite saillie divisant en deux parties le mors externe du davier est bien enclavée entre les racines externes. Luxer la dent doucement, uniquement de dedans en dehors et de dehors en dedans, mais en insistant plus sur le premier mouvement. Une fois la dent bien luxée, pratiquer l'extraction proprement dite en tirant surtout en dehors.

Deuxième grosse ?nolaire. — Même anatomie des racines, mêmes recommandations ; toutefois les racines sont moins divergentes, la dent moins volumineuse et moins solidement implantée.

Troisième grosse inolaire. — Cette dent, connue sous le nom de dent de sagesse, a trois racines également, mais le plus souvent, elles sont peu distinctes ; ces racines sont toujours recourbées vers le fond de la bouche, du côté de la tubérosité du maxillaire ; nous

avons vu qu'il est utile d'employer le davier spécial; exécuter soigneusement la mise en position ; voir nettement où vont les mors du davier, au besoin avoir recours au miroir ; enfoncer et luxer comme les deux dents précédentes, mais en poussant la dent en arrière et en dehors ; l'extraction proprement dite ne demande jamais de force.

Dents de la mâchoire inférieure. — Incisive centrale. — La plus petite de toutes les dents ; une seule racine, très aplatie ; ne pas faire de mouvements de rotation, mais uniquement des mouvements de dedans en dehors.

Incisive latérale. — Mêmes recommandations que pour la dent précédente.

Canine. — Une racine, très longue, plus ronde que celle du haut ; enfoncement très marqué, luxation lente, extraction proprement dite demande souvent de la force.

Première jjréinolaire. — Une seule racine, assez arrondie ; l'axe de la couronne est légèrement incliné en dedans par rapport à l'axe de la racine ; y penser pour faire l'extraction proprement dite dans l'axe de la racine ; dent assez friable. Enfoncer fortement et luxer lentement.

Deuxième X)rémolaire. — Mêmes recommandations.

Première grosse molaire. — La plus grosse de toutes les dents ; très solidement implantée. Deux racines, aplaties, cannelées en leur milieu, dont l'une, la plus forte, est antérieure, l'autre postérieure.

Surveiller la mise en position de l'instrument et s'assurer que la petite saillie divisant en deux parties chacun des deux mors du davier est bien enclavée entre les deux racines. Enfoncer fortement, luxer lentement, assez longtemps de dedans en dehors et pratiquer l'extraction proprement dite en tirant surtout en dehors.

Deuxième grosse molaire. — Même analomie des racines, mêmes recomman<iations.

Troisième grosse molaire. — Cellii dent, connue sous le nom de dent de sagesse, a deux racines également, mais le j)lus souvent, elles ne sont pas séparées ; elles sont toujours recourbées vers la branche montante ; le manuel opératoire varie suivant les cas et suivant l'état de la couronne. S'il n'est pas commode d'employer le

davier pour grosses molaires ou le davier spécial (dans le cas où on a ce dernier sous la main), on a recours à la langue de carpe.

La position de l'opérateur varie suivant qu'on veut extraire une dent de sagesse inférieure droite ou gauche. S'il s'agit du côté gauche, on se place en face du sujet ; l'index et le médius de la main gauche sont introduits dans la bouche, la pulpe de l'index étant appuyée sur la dent, la pulpe du médius sur la langue ; les deux autres doigts sont repliés et le pouce est placé sous la mâchoire. De cette façon, la main gauche sert à maintenir solidement la mâchoire inférieure, à immobiliser la langue et empêcher les échappées de l'instrument en dedans. On tient la langue de carpe à pleine main de la main droite et on enfonce comme un coin la lame de l'instrument introduit par le vestibule de la bouche entre la face postérieure de la deuxième grosse molaire et la face antérieure de la troisième; la lame doit être dirigée en bas et en dedans, l'index de la main droite appuyant sur l'angle de l'instrument.

Lorsque la lame est fixée, serrée entre les deux dents, on place la pulpe de l'index de la main droite sur le bord antérieur de la branche montante pour y prendre un point d'appui solide et on pousse la dent en arrière en abaissant le manche de l'instrument, de façon à faire exécuter à la lame de la langue de carpe un mouvement de bascule qui luxe la dent. Si elle ne sort pas complètement, on termine l'extraction avec un davier à grosses molaires du bas ; nous dirions presque avec un davier quelconque, puisque la dent ne tient plus. Pour le côté gauche, la position de la main droite est analogue ; la main gauche maintient encore le maxillaire et empêche toute échappée de l'instrument.

On doit toujours attaquer la dent en dehors, par le vestibule de la bouche, car on risquerait, en cherchant à opérer par la partie interne, de blesser les piliers du voile du palais et même d'amener de graves désordres, si l'instrument échappait.

Extraction des racines. — S'il s'agit d'extraire une racine, on s'assurera avant tout de sa situation et de sa direction, en se rappelant les recommandations que nous avons faites plus haut ; on n'opérera qu'en voyant clair et si la plaie saigne, on pratiquera des injections phéniquées et on tamponnera jusqu'à ce qu'on voie bien nettement la racine brisée.

L'enfoncement doit être fait avec énergie et la luxation doit être pratiquée en enfonçant toujours plus profondément les mors du davier.

Nous ne pouvons entrer, à ce sujet, dans de plus amples détails.

Précautions après l'extraction. — Il faut, en quelque sorte, faire la toilette de la plaie ; on resserrera les bords de l'alvéole, on enlèvera les débris de bord alvéolaire qui sont mobiles, on pratiquera des injections phéniquées, on recommandera au malade de se rincer fréquemment la bouche avec de l'eau boriquée.

Accidents causés par rextractîon des dents, — Nous serons bref sur ce chapitre, car le médecin est à même, par ses connaissances générales, de les traiter le plus souvent. Ces accidents et leur traitement ont d'ailleurs été fort bien décrits par Delestre '. Voici comment il les classe :

A. Accidents portmit sur la dent elle-même. 1° Fracture de la dent ;

2" Luxation et avulsion des dents voisines ; 3'^ Extraction de germe de la seconde dentition.

B. Accidents intéressant les os maxillaires.

i" Fracture partielle ou complète du bord alvéolaire; 2° Luxation de la mâchoire ; S'' Lésion des sinus maxillaires.

C. Accidents intéressant les parties molles. \^ Déchirure et décollement de la gencive ;

2'' Contusion et blessure des lèvres, de la joue, de la langue ; 3'" Emphysème.

D. Accidents consécutifs.

\'^ Hémorragies ;

2" Fluxions, abcès et phlegmon ;

3" Donts pénétrant dans les voies digestives et aériennes.

E. Accidents sympathiques.

1" Névralgies ;

2^ Tétanos;

Z" Accidents intéressant les organes des sens ; 4" Accidents chez les femmes en étal de grossesse, de lactation ou de menstruation.

' Delestre. Des accidents causés par l'exIracUon des dénis. Paris, 1870.

Nous dirons seulement quelques mots des hémorragies et des accidents d'infection.

Hémorragies. — L'écoulement sanguin qui suit l'extraction des dents s'arrête en général un quart d'heure ou une demi-heure après l'opération. Si cet écoulement persiste, on pratique le tamponnement de l'alvéole. A cet effet nous rappellerons la façon d'opérer conseillée par le docteur Magitot^

« Une petite masse de gutta-percha étant ramollie dans l'eau chaude, on y mêle une quantité à peu près égale de charpie ou de ouate qu'on pétrit ensemble de manière à faire une matière à la fois malléable et fibreuse. On dispose alors, toujours à l'état mou, une sorte de cône qu'on introduit dans l'alvéole après avoir épongé le sang et les caillots, on le maintient en place pendant quelques instants, puis on le retire et on le plonge dans l'eau froide. On a réalisé de la sorte un tampon dur qui présente exactement la forme des racines de la dent extraite, on l'introduit alors définitivement dans l'alvéole et, s'il ne se maintient pas en place par sa forme même, on complète la compression par une autre masse de la même matière superposée à la première et sur laquelle on fait rapprocher les mâchoires qu'on maintient serrées par une mentonnière. »

Ce procédé est excellent et nous a toujours été d'un grand secours dans les cas d'hémorragie.

Si on n'a pas de gutta-percha à sa disposition, on pratiquera un tamponnement serré avec de l'ouate hydrophile imbibée d'alcool, de tannin, d'eau de Rabel ou encore d'une solution de perchlorure de fer.

De toute façon, on recommandera au malade d'éviter les mouvements de succion, de se rincer la bouche avec de l'eau glacée et de rester tranquille, la tête élevée, dans une pièce fraîche. Les hémorragies les plus dangereuses sont celles qui ne commencent que plusieurs heures, parfois plusieurs jours après l'opération.

Il ne faut pas oublier de soutenir les forces du malade et surveiller avec attention la plaie pendant les jours suivants, à la fois pour éviter la récidive et pour parer aux accidents d'infection qui surviennent souvent ensuite.

Accidents cTinfection. — L'extraction des dents détermine nécessairement une plaie qui peut, dans certaines circonstances, ne pas

' Art. Dent, du Dictionnaire de Deciiambre.

se cicatriser promptement. Tantôt l'opération a été pratiquée avec un instrument septique, tantôt ce sont des altérations de voisinage ou le mauvais état général du sujet qui sont la cause des accidents. Une intervention rapide et énergique en aura le plus souvent raison.

Si la guérison ne survient pas normalement, on pratique plusieurs fois par jour des injections phéniquées dans la plaie, on badigeonne l'intérieur de l'alvéole avec un tampon d'ouate imbibée d'une solution de chlorure de zinc au 1/10, et au besoin on a recours au thermo-cautère. La teinture d'iode est un excellent adjuvant dans ces cas. S'il survient une légère nécrose ou un abcès, on traite comme il est dit.

Nous le répétons, il faut intervenir rapidement et énergiquement, car on a vu parfois des suites fâcheuses survenir à la suite de ces accidents ; il y a même eu des cas de mort, témoin le cas cité par Jourdain.

Ces cas graves sont plus rares aujourd'hui, car on connaît mieux l'infection en général ; toutefois ils montrent combien il est important de n'opérer jamais qu'avec des instruments stérilisés et ils montrent également qu'on doit toujours faire de nombreuses injections phéniquées après toute extraction.