CHAPITRE XI MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE
Les inflammations de la caisse tympanique et du conduit externe peuvent se propager du côté de l'apophyse mastoïde, soit à la muqueuse qui tapisse les cellules (mastoïdite, abcès de l'apophyse mastoïde), soit au périoste externe (périostite mastoïdienne), soit aux ganglions prémastoïdiens (adénite prémastoïdienne). Dans ces différents cas la suppuration est la règle, d'où deux sortes d'abcès : l'abcès intramastoïdien et l'abcès prémastoïdien qui, lui-même, est périostique ou ganglionnaire. Cette division, logique au point de vue anatomo-pathologique, est moins facile à établir en clinique.
En effet, l'a-bcès prémastoïdien présente les mêmes caractères, qu'il provienne d'une périostite externe ou d'une adénite; ce n'est qu'après l'ouverture de la collection purulente, par la constatation positive ou négative de la dénudation osseuse qu'on peut établir l'origine réelle de l'abcès; d'autre part, l'abcès prémastoïdien peut résulter d'une mastoïdite interne, soit qu'il y ait propagation de la phlegmasie à travers la paroi externe de l'apophyse, soit que le pus ayant usé cette paroi vienne former un collection en bouton de manchette.
Il ne faut donc pas se hâter, malgré les apparences, de conclure à l'intégrité de la cavité mastoïdienne ; il ne faut pas perdre de vue d'autre part que cette cavité n'existe guère qu'après la puberté ; aussi les abcès intra-mastoïdiens sont-ils surtout observés à partir de dix-sept à dix-huit ans.
I. Vabcès intra-mastoïdien survient en général dans le cours d'une otorrhée plus ou moins ancienne^;Jl se traduit ordinairement par de la fièvre, des frissons, une rougeur et un empâtement de la région mastoïdienne; une douleur plus ou moins vive, exaspérée par la pression, de la céphalalgie. La transmission sonore à travers l'apophyse se fait moins nettement ou est complètement abolie.
La congestion des méninges, qui accompagne fréquemment la mastoïdite, se traduit par du délire, du coma même, parfois un état vertigineux, qui pourrrait faire croire à une lésion du cervelet.
Les abcès de cet organe ou de Tencéptiale viennent d'ailleurs compliquer quelquefois la maladie, sans que pour cela on trouve entre les deux collections une communication directe.
Parfois les signes locaux : douleur, gonflement de la région, peuvent manquer et les symptômes encéphaliques être très marqués ; on conçoit que, dans ces conditions, le diagnostic soit très hésitant.
La mastoïdite suppurée peut se compliquer de nécrose des cellules ou d'une partie plus considérable de l'apophyse; le diagnostic de cette complication se fera après la trépanation, par la constatation d'un corps osseux mobile sous le stylet.
La mastoïdite suppurée ne comporte qu'un seul traitement : la trépanation. Après une incision en L et l'écartement des parties molles, ou applique la couronne du trépan au niveau de la base de l'apophyse. Le lieu d'élection est situé sur une ligne horizontale partant de la paroi supérieure du conduit auditif, à 1 centimètre du sillon auriculo-mastoïdien. Chez les vieillards on peut avoir à traverser une épaisseur d'os assez considérable, de plus le tissu osseux est très compact et quelquefois comme éburné ; il faudra donc de temps en temps se reporter au point de repère pour s'assurer qu'on ne fait pas fausse route.
Cette opération est par elle-même peu dangereuse; les cas de mort sont imputables à certaines complications irrémédiables : nécrose de la paroi interne, abcès intra-cérébraux, phlébite des sinus, etc.
Si le tympan n'était pas perforé, il conviendrait de faire la paracentèse avant de pratiquer la trépanation, en laissant quelques jours d'intervalle, pour peu qu'il y ait doute sur la présence de l'abcès intra-mastoïdien.
En cas de séquestre, l'ouverture osseuse sera agrandie jusqu'à permettre l'extraction de la partie nécrosée.
2° Dans Vabcès prémasloïdien, le gonflement de la paroi mastoïdienne est toujours plus considérable, et peut envahir les régions voisines, le pavillon, etc.; tous les symptômes locaux sont plus accentués, par contre les symptômes encéphaliques n'existent pas. La fièvre peut être aussi intense; la fluctuation est facile à percevoir de très bonne heure. L'ouverture spontanée se fait souvent dans le conduit externe ce qui pourrait faire croire à une otite moyenne purulente; l'examen otoscopjque est alors nécessaire et fera reconnaître l'état d'intégrité du tynquui.
La périostite mastoïdienne reconnaît pour cause les différentes affections inflammatoires de l'oreille externe ou moyenne, les caries du rocher, les traumatismes directs, etc.; l'adénite prémastoïdienne survient à la suite de lésions parfois insignifiantes du pavillon ou du méat, des furoncles, de l'acné, etc.
L'incision précoce est recommandée et se fera parallèlement au sillon auriculo-mastoïdien, pour éviter l'abcès post-auriculaire.
Si l'abcès prémastoïdien est d'origine périostique ou ganglionnaire, la guérison se fait rapidement; s'il est consécutif à un abcès intra-mastoïdien, il faudra de toute nécessité recourir à la trépanation, dès que cette origine sera constatée. Le protiostic variera donc dans les deux cas : il devra être réservé dans jld' cas; de troubles cérébraux. Mïdixn zo >-;-
3° J'ai observé, il y a quatre ans, un cas de mastoïdite fongueuse. Chez un jeune homme de vingt-huit ans, employé au Crédit Lyonnais, atteint de phtisie pulmonaire au deuxième degré et porteur d'une otorrhée datant déjà de' deux ans environ, survinrent des troubles cérébraux graves : vomissements, coma profond, fièvre peu accentuée. La région mastoïdienne était gonflée. et douloureuse. Assisté de deux confrères, je fis la trépanation, croyant trouver une collection purulente. A m a grande surprisey il ne s'écoula qu'un peu de sérosité, mais la cavité mastoïdienne était remplie d'un tissu fongueux que j'enlevai du reste très sommairement, pour éviter l'action prolongée du chloroforme sur 'le poumon. Pansements à l'iodoforme. Guérison rapide. A l'heure actuelle, le malade vit encore; la lésion pulmonaire paraît même' en voie de guérison. De ce cas unique, il ne conviendrait pas de tirer des conclusions générales, aussi je me suis borné à relater le fait, auquel je ne connais pas d'analogue dans les recueils spéciaux. Ces fongosités étaient-elles de nature tuberculeuse? L'examen microscopique n'ayant pas été fait, je ne saurais l'affirmer d'une manière positive ; le fait est cependant probable, la tuberculisation pulmonaire étant bien démontrée par les hémoptysies et les différents signes cliniques. Pour ne rien. préjuger, j.'ai gardé le nom de-mastoïdite fongueuse qui correSpoDidr au) jfait clinique.
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