CHAPITRE PREMIER ÉPISTAXIS

Le sang qui sort des vaisseaux logés dans la muqueuse nasale peut s'écouler librement ou bien rester enfermé dans cette muqueuse et y constituer des hématomes.

L'épistaxis débute d'ordinaire brusquement et arrive rapidement à son acmé; il dure en moyenne une dizaine de minutes; et d'ailleurs, sa durée, la rapidité de son écoulement et la quantité de sang répandu sont très variables. La quantité de sang perdu peut varier de quelques gouttes à i2,000 grammes.

Lorsque les épistaxis sont très abondantes, la syncope peut se produire. Si le sang ne sort que par une seule narine, il vient du nez; si, au contraire, il vient par les deux, la source de l'hémorragie se trouve en arrière du nez. Dès que l'on a pu arrêter l'épistaxis, il faut déterminer, ce qui n'est pas toujours facile, son point d'origine.

Etioiogie. — L'épistaxis peut être rapportée à des causes générales ou à des causes locales.

Causes générales. — Parmi elles, citons le mal de Bright, les afTections valvulaires du cœur, la coqueluche et la tuberculose pulmonaire, maladies se rapportant à des organes déterminés; certaines affections infectieuses aiguës, la rougeole, l'influenza, la scarlatine, la fièvre récurrente, le rhumatisme aigu, l'érysipèle, le typhus, la fièvre typhoïde, la tuberculose, et surtout la diphtérie; dans cette dernière affection, les épistaxis sont graves, surtout lorsqu'elles se

montrent au début. Citons encore certaines affections dyscrasiques générales, la leucocythémie, le scorbut, la maladie de "Werlhof. Les épistaxis peuvent aussi être causées par des troubles vasculaires réflexes dont le point de départ se trouve dans l'utérus ou les hémorroïdes et constituer alors des hémorragies vicariantes.

Causes locales. — Parmi ces causes, nous rangeons les traumatismes : coups reçus sur le nez, fractures; les écorchures de la muqueuse faites avec les doigts, la présence de mucosités concrétées en croûtes qui déchirent la muqueuse lorsqu'on les enlève, la dilatation variqueuse des veines de la muqueuse, la dégénérescence graisseuse des vaisseaux. L'ulcère rond de la cloison, de nature non spécifique, les ulcérations tuberculeuses, lupiques ou syphilitiques, les tumeurs malignes du nez, sarcomes, angio-sarcomes, cancers, rarement les polypes muqueux, les affections catarrhales de la muqueuse du nez.

Diaguostic. — Il faut déterminer de quelle narine vient le sang, s'il vient des deux ; lorsqu'il coule par les deux narines, il sort de la tonsille pharyngée, de l'estomac ou du poumon. Parfois, il y a simultanément hémorragie pulmonaire et épistaxis ; si le malade a avalé du sang tombé du nez dans le pharynx, il est parfois difficile de préciser l'origine du sang rejeté et souvent on doit songer d'abord à arrêter l'hémorragie sans tenter de faire le diagnostic; mais lorsqu'elle a cessé, ou après le nettoyage du nez, on doit essayer de se rendre compte de l'origine de l'hémorragie, chercher si on voit un caillot encore fixé sur le point de la muqueuse qui a donné naissance à l'écoulement. Lorsque l'ulcération siège sur la muqueuse des cornets, elle peut être difficile à apercevoir. Il faut savoir que le point d'origine le plus ordinaire des hémorragies est l'extrémité antérieure de la cloison, les veines y deviennent souvent variqueuses, c'est là que se développe l'ulcère rond ; dans cette région, les vaisseaux sont placés juste au-dessous de la membrane basale de la muqueuse, ils peuvent se rompre à la suite du moindre traumatisme, des hémorragies spontanées peuvent se produire ensuite très facilement par suite de la fragilité du thrombus formé. Il faut rechercher soigneusement s'il n'existe pas quelques-unes des affections générales que nous avons signalées, qui peuvent favoriser l'hémorragie. Le diagnostic de l'hématome est facile.

Traitement. — Il faut distinguer le traitement local du traitement prophylactique.

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Lorsqu'on se trouve en présence d'une hémorragie nasale peu abondante ou même d'abondance moyenne, si c'est la première et si le sang coule avec lenteur, il n'y a pas lieu de s'inquiéter; cependant, en principe, ondoit dire que toute hémorragie nasale doit être arrêtée, à moins qu'elle ne soit due nettement à des phénomènes vaso-moteurs et n'ait un caractère vicariant. Les épistaxis modérées sont utiles dans les coryzas aigus, les maladies infectieuses, les congestions chroniques de la muqueuse nasale; mais, même dans ces cas, il ne faut pas attendre pour intervenir l'apparition de phénomènes syncopaux. On fera d'abord incliner la tête en avant et serrer le nez, de façon à favoriser la stagnation du caillot, on fera en même temps des applications froides sur la muqueuse, pour provoquer la contraction des vaisseaux capillaires. Si le sang ne s'arrête pas, on exécutera le tamponnement du nez en faisant pénétrer, avec de longues pinces coudées, aussi loin qu'il est possible et en la tassant en un tampon serré, une bande longue et étroite de gaze iodoformée qu'on laisse en place de vingt-quatre à trente-six heures. Il est bien Tare que ce procédé ne suffise pas à produire l'hémostase ; s'il en était ainsi, on enlèverait le tampon antérieur, on ferait le tamponnenement postérieur et on refermerait en avant la narine.

Pour faire le tamponnement postérieur on fait pénétrer jusque dans le pharynx une sonde molle (de préférence à la sonde de Belloc), à l'extrémité de laquelle on a attaché un fîl de soie, on retire le fil par la bouche, on attache à son extrémité un tampon bien serré de ouate antiseptique, on retire la sonde, puis on applique, en tirant sur le fil, le tampon sur l'orifice postérieur du nez. Le tampon sera muni d'un autre fil pendant librement dans le pharynx et que l'on pourra facilement saisir avec une pince, par la bouche ouverte, lorsqu'on voudra retirer le tampon. Il est tout à fait exceptionnel que l'on ait à faire ces manœuvres des deux côtés, car l'hémorragie est presque toujours unilatérale. Le tamponnement postérieur est parfois insuffisant, si le tampon ne ferme pas convenablement la cavité; il est désagréable, parce qu'il produit de la gêne du pharynx et de la congestion céphalique et il est dangereux parce que son introduction détermine souvent des érosions du voile et que le séjour dans la cavité pharyngienne peut amener des inflammations el même des suppurations de la caisse et de la trompe. On peut arriver souvent à arrêter l'hémorragie par des injections dans le nez faites avec de l'eau, froide ou très chaude, à laquelle on a ajouté un peu d'alun, ou en introduisant dans le nez des tampons imprégnés d'une solution de cocaïne au dixième.

Lorsque l'hémorragie est arrêtée, lorsqu'on a enlevé le tampon, on doit, après avoir débarrassé le nez des caillots qui peuvent s'y trouver, rechercher le point d'où partait l'hémorragie : varice, thrombus, ulcérations, néoplasmes, etc. ; on fera des cautérisations légères avec le galvanocautère porté au rouge et non au blanc, des attouchements avec l'acide chromique ou mieux l'acide trichloracétique. Il faut, après l'application, laver la narine par une injection ou tout au moins avec un tampon humide. Lorsqu'il existe un ulcère rond de la cloison, on l'enduira de pommades antiseptiques après l'avoir cautérisé à l'acide trichloracétique. Il ne faut pas oublier la recherche et le traitement des causes générales que nous avons indiquées.

Lorsqu'il existe un hématome, on l'ouvrira largement ; il s'écoulera d'ordinaire du sang et du pus, on fera pénétrer avec une seringue, dans la poche vidée, une solution antiseptique, on remplira le nez avec de la gaze iodoformée que l'on renouvellera tous les jours en faisant un lavage; la guérison rapide est la règle.

Paul Garnault, de Paris.