A CORYZA AIGU SIMPLE OU RHINITE AIGUË SIMPLE

Etioiogic et patiiogénîe. — Cette affection, très commune, frappe, on peut dire, tout le monde, à l'exception des personnes atteintes d'ozène, chez lesquelles elle est absolument exceptionnelle. Mais tout le monde n'y est pas également exposé; l'hérédité joue un rôle très important dans la transmission de la prédisposition aux affections catarrhales aiguës des voies respiratoires supérieures. Cette susceptibilité naturelle peut être très augmentée ou diminuée par le genre d'éducation, comme nous le verrons en étudiant la prophylaxie et le traitement, et par les conditions d'existence.

Le coryza se produit le plus souvent à la suite d'un refroidissement local ou général; il est le plus souvent causé en hiver par le froid aux pieds, l'action de l'air froid sur la tête, le passage brusque d'un intérieur chaud dans une atmosphère froide. En outre, l'action directe des rayons du soleil sur la face, au moment où l'air est encore froid, la haute température de l'air inspiré, le mélange à cet air de poussière et surtout de poussières ou de vapeurs irritantes ammoniacales et iodées, sont les facteurs étiologiques les plus ordinaires du coryza aigu simple. Certaines observations, déjà assez nombreuses, tendraient à faire admettre encore la contagion. Cette affection, dans laquelle on a des raisons d'incriminer l'action microbienne, aurait pu être transmise par les mouchoirs, mais il y a encore des réserves à faire à ce sujet ; on n'a jamais pu d'ailleurs transmettre le coryza expérimentalement.

On a voulu expliquer l'apparition du coryza par le refroidissement du sang, qui déterminerait des phénomènes de réaction dans le

loO MALADIES SPÉCIALES

locus minoris resistentiœ, le plus souvent le nez, parfois d'autres organes. Cette théorie aurait besoin d'un contrôle expérimental; d'ailleurs, elle ne saurait expliquer tous les cas; il en estcertainement dans lesquels les phénomènes nerveux encore mal définis, se rattachant aux réflexes, sont les agents des premières manifestations, qui consistent, au début, en une injection de la muqueuse nasale, suivie bientôt d'une infiltration de cette muqueuse par les globules blancs extravasés; s'il n'y avait qu'une injection simple, sans inflammation de la muqueuse, il ne se produirait probablement que de l'hydrorrhée nasale, suivie d'un retour rapide à l'état normal. Mais la production de mucus et ensuite de muco-pus, le caractère vraiment cyclique de l'affection, font supposer avec la plus grande vraisemblance que les altérations primitives dont la muqueuse est le siège, permettent aux innombrables bacilles, pneumococci, streptococci, hôtes constants des fosses nasales, d'agir, soit directement, soit par leurs sécrétions, sur la muqueuse nasale, de façon à donner au processus un caractère vraiment inflammatoire, mais dénué de spécificité. Il a été, en effet, impossible de reconnaître dans le coryza la présence constante d'un microbe que Ton pût considérer comme l'agent causal.

Bien que l'origine microbienne du coryza ne soit pas acceptée par beaucoup de bons esprits, mais peu au courant des données nouvelles de la science, cette théorie, au moins telle que nous la formulons, devient de plus en plus vraisemblable. La pneumonie n'était-elle pas considérée comme le type des affections dont le froid était la cause unique, et n'est-il pas aujourd'hui certain qu'elle est produite par un microorganisme?

Syniptomatologic. Complications. — La symptomatolog'ie est trop connue pour que nous y insistions beaucoup. Le coryza débute par une sensation de picotement, de plénitude dans le nez, accompagnée d'un besoin d'éternuer; les muqueuses deviennent rouges et se gonflent, au point d'empêcher complètement le passage de l'air par le nez. La muqueuse nasale sécrète en grande quantité un liquide clair, renfermant une forte proportion de chlorure de sodium et de sels ammoniacaux. C'est par l'action caustique de ces substances, plus encore que par l'irritation mécanique due à ce que le malade se mouche constamment, qu'est produite la desquamation, l'inflammation violente et l'ulcération douloureuse que l'on constate toujours à l'entrée du nez. Cette période est marquée par une aproscxie plus ou moins complète, souvent accompagnée d'un état fébrile. Au bout de deux ou trois jours, la sécrétion devient muqueuse, les cellules épithéliales,

RIIIMTKS 151

en effet, tombent en grande quantité dans le liquide exsudé, et leur contenu se mélange au liquide sécrété ; puis la sécrétion s'épaissit, devient jaunâtre et enfin verdâtre, en même temps que l'inflammation et la douleur diminuent. Le liquide sécrété doit ses nouveaux caractères aux innombrables cellules de pus qu'il renferme. Le sens de l'odorat et, plus ou moins complètement, celui du goût, sont abolis; la voix devient nasonnée, par suite de l'atrésie des fosses nasales et surtout de la paralysie temporaire des muscles du voile. L'inflammation se propage toujours dans le naso-pharynx; elle descend d'ordinaire jusqu'au larynx ; la trachéo-bronchite est la compagne ordinaire du coryza. Le catharrhe aigu des trompes d'Eustache est constant; il peut être plus ou moins intense, ainsi que l'inflammation ou le catarrhe consécutifs de la caisse du tympan. La muqueuse des sinus est injectée et enflammée, les phénomènes douloureux dans la région frontale sont dus à cette inflammation et surtout à la rétention du liquide sécrété, par suite du gonflement de la muqueuse, qui ferme alors leur orifice d'écoulement. Il ne faut pas oublier que l'empyème des sinus est une conséquence rare, mais possible, de cette inflammation. Chez les nourrissons, les inconvénients produits par le coryza peuvent être très graves. Le nez du petit enfant se ferme très facilement; de plus, au début de sa vie, il ne sait pas respirer par la bouche ; dans tous les cas, il respire ainsi d'une façon insuffisante, et la respiration buccale amène facilement chez lui des attaques de laryngite spasmodique, des cauchemars; il doit interrompre constamment la succion du sein pour respirer et pourrait être exposé à mourir d'inanition.

Anatoinie pathologique. — Elle n'est guère connue que par les observations de Zuckerkandl. La muqueuse est gonflée, infiltrée de cellules rondes, surtout dans les couches sous-épithéliales, le stroma des glandes et autour des petits vaisseaux ; les vaisseaux sont dilatés, les glandes subissent la dégénérescence kystique, il se produit des petites extravasations sanguines; pendant la seconde période, en beaucoup de points, l'épithélium est desquamé.

Diagaostic. — Il est généralement très facile, cependant on ne doit pas perdre de vue que le coryza aigu peut être symptomatique des fièvres éruptives. Chez les jeunes enfants, il faut penser à la syphilis héréditaire.

Dnréc. Pronostic. Traitement. — Le coryza simple, aigu, peut durer en moyenne six à sept jours, parfois un peu moins; chez certaines

personnes il peut durer deux ou trois semaines. Le pronostic du coryza aigu et de ses complications est très bénin, il n'en est cependant pas de même lorsqu'il se produit un empyème des sinus; de plus, la répétition fréquente du coryza détermine le relâchement de la muqueuse, qui est une des causes de la formation des polypes et aboutit aux lésions du coryza chronique. Lorsque le coryza s'est déclaré, il y a peu d'espoir de le faire avorter avec un quelconque des nombreux moyens préconisés dans ce but et que nous renonçons à énumérer. Seul, le massage vibratoire, appliqué par une main très exercée, avec des sondes imprégnées d'une solution de cocaïne à 1/20, puis d'une pommade au menthol peut arrêter le coryza, s'il est appliqué à temps. J'en ai obtenu de nombreux et brillants succès même dans le coryza intense de l'influenza. On pourra obtenir de bons résultats par l'absorption de benzoate de soude à l'intérieur : 4 à 6 grammes chez l'enfant, 6 à 12 chez l'adulte, les bains de pieds chauds, la sudation.

Les bains de vapeur sont parfois utiles; parfois, au contraire, ils aggravent l'intensité des symptômes. Les potions à l'opium et à la belladone sont employées souvent avec succès. Les poudres à la cocaïne et à la morphine insufflées dans le nez peuvent calmer momentanément la congestion et la douleur, mais les applications de cocaïne sont souvent suivies à bref délai par une exacerbation de la congestion; et leur action, d'ailleurs momentanée, s'épuise rapidement. Les pulvérisations de vaseline liquide mentholée rendront de meilleurs services. On devra enduire l'entrée du nez avec de la vaseline ou de la lanoline boriquées. On surveillera l'alimentation des petits enfants, qu'on nourrh'a à la cuiller ou, au besoin, avec la sonde œsophagienne. On leur fera des injections dans le nez avec de l'eau boriquée tiède quand la période du début sera passée. On pourra faire dans les deux narines, avec la poire de Politzer, des insufflations qui les nettoieront et les débarrasseront de leurs mucosités. Les adultes devront éviter de se moucher en serrant les deux narines et en les ouvrant ensuite brusquement; ils peuvent ainsi faire pénétrer le mucus chargé de microbes dans l'oreille moyenne; on se mouchera en laissant ouverte successivement chacune des deux narines.

Le séjour à la chambre et surtout au lit constitue le meilleur moyen d'éviter les complications ; on amènera la sudation par les boissons chaudes et les diaphorétiqucs, on emploiera la quinine et l'antipyrine contre la fièvre et les douleurs céphaliques. L'enveloppement du cou par le bandeau de Priesnitz, sera employé avec

BUINITES 153

succès contre l'inflammation du larynx et de la trachée qui accompagne d'ordinaire le coryza aigu. La révulsion intestinale est indiquée, l'asepsie de l'intestin ne doit pas être négligée sans que l'on puisse sérieusement compter sur les merveilleux résultats qu'on s'en était promis.

Mais le véritable traitement du coryza consiste dans les mesures prophylactiques qui devront être prises dès le premier âge. Etant donné l'importance dans la pathogénie de cette aff"ection des réflexes dont la peau est le point de départ, on devra, de très bonne heure, la fortifier par des bains d'épongé, dans le tub, suivis de frictions au gant de crin et avec l'eau de Cologne. Les enfants seront habitués aux exercices du corps; on évitera l'usage des cache-nez, des foulards; il ne faudra jamais garder les pardessus, les chapeaux, dans l'intérieur. En présence de la susceptibilité des enfants, le médecin devra toujours soupçonner la présence de végétations adénoïdes et l'hypertrophie des cornets. Lorsqu'il y aura des symptômes d'inflammation du côté de l'oreille, il faudra faire des insufflations d'air par les trompes, mais seulement lorsque la période aiguë est complètement passée et, si les symptômes persistent, ne pas hésiter à faire la paracentèse du tympan.

Comme Laker, et indépendamment de lui, j'ai pu arriver à diminuer dans une très large mesure ma susceptibilité nasale, qui était très grande, par des applications de massage vibratoire, avec des sondes imprégnées de chlorhydrate de cocaïne et de vaseline mentholée. J'ai obtenu le même résultat chez de nombreux malades.

Il va de soi, qu'il faut éviter les refroidissements, se prémunir contre les changements de température, et cela, d'autant plus, que l'on est plus susceptible.

B RHINITES PURULENTES AIGUËS

Pendant son passage à travers le vagin, pendant l'accouchement, l'enfant peut recevoir le gonocoque de Neisser, lorsque ce microorganisme existe chez la mère. C'est là une cause assez fréquente de la blennorrhée nasale que présentent les nouveau-nés. Chez les adultes, la même affection peut se produire à la suite de rapports contre nature; le contage peut être également transporté par l'intermédiaire des doigts.

Plusieurs auteurs, notamment Bosworth, décrivent une rhinite purulente aiguë distincte de la gonorrhée et absolument différente de la blennorrhée chronique de Stôrck; elle apparaîtrait chez les enfants de trois ou quatre ans, passerait à l'état chronique et donnerait vers dix ou douze ans naissance à l'ozène; elle serait indépendante de tout agent spécifique et de toute dyscrasie; elle serait surtout causée par le froid.

La gonorrhée nasale se reconnaît facilement à ce que la sécrétion nasale est d'emblée purulente, jaune ou verdàtre, souvent mélangée de sang, accompagnée de gonflement et d'ulcérations de la muqueuse nasale. La blennorrhée simple se distingue du coryza en ce qu'elle est purulente d'emblée, mais elle n'est accompagnée ni de gonflement, ni d'ulcérations, ni d'aucun phénomène de réaction.

Dans le cas de gonorrhée de l'adulte, on fera faire des lavages du nez à l'eau boriquée et des insufflations avec diverses poudres antiseptiques, acide borique, iodoforme ; chez les petits enfants les lavages sont assez difficiles, on les exécutera avec une petite poire ou on nettoiera les fosses nasales avec de petits fragments d'épongés montées.

Pour la blennorrhée aiguë simple, on emploiera les mêmes moyens. Le massage vibratoire appliqué dans ce cas comme pour la rhinite atrophique et avec les mêmes médicaments, donnera dans cette affection les meilleurs résultats.

RllINITES AIGUËS S YMPTOM ATIQ UES

La rhinite aiguë peut être un des prodromes plus ou moins marqués de diverses fièvres éruptives, notamment de la rougeole et de la scarlatine. Au début, le diagnostic est très difficile, parfois même impossible. Lorsque l'éruption s'est produite, la nature de l'affection ne peut être méconnue. Ces rhinites peuvent être, au début, très facilement confondues avec le coryza simple, elles en diffèrent ordinairement par la très forte injection de la muqueuse, la faible quantité de l'écoulement; mais, nous le répétons, à ce moment, le diagnostic I)eut être impossible.

La rhinite syphilitique, héréditaire ou acquise, ainsi que ses caractères différentiels, doivent être étudiés avec la syphilis nasale.

RUINITES 155

lllIliMTE PLEGMONEUSE

Le nez peut être le siège de phlegmons à la suite de traumatismes extérieurs, de l'invasion de microbes pyogéniques, d'opérations, de l'érysipèle de la face, etc.

Les régions d'élection du phlegmon nasal sont la cloison et les ailes du nez; il se propage généralement alors à la lèvre supérieure.

La sensibilité de la région est très grande, la cloison est très congestionnée. Souvent on constate de la douleur et des bourdonnements dans les oreilles. La céphalalgie est fréquente, il existe même parfois des symptômes méningitiques. Parfois, mais très rarement, la mort se produit par suite d'abcès cérébral, de thrombose, de méningite. Les abcès ne se forment q^ue très exceptionnellement sur les cornets, c'est la cloison qui est leur siège le plus habituel.

La thérapeutique doit être énergique; il faut employer à l'extérieur des antiphlogistiques, le froid; à l'intérieur, les lavages et les pulvérisations antiseptiques. Dès que l'abcès est formé, il faut l'ouvrir, curetter les parois et réséquer les portions cartilagineuses ou osseuses nécrosées.

RUINITES ULCÉREUSES

Il peut se produire à la surface de la muqueuse nasale des ulcérarations dues à des causes nombreuses, en dehors de la syphilis, de la tuberculose, de la scrofule, de la lèpre, qui mériteraient d'être étudiées à part.

Les corps étrangers du nez, les rhinolites, les rhinites aiguës et chroniques peuvent donner lieu à des ulcérations ; lorsqu'il existe des croûtes, les efforts mécaniques faits pour les enlever, l'introduction du doigt, peuvent augmenter rapidement l'étendue et la profondeur des ulcérations.

Le coryza professionnel déterminé par des vapeurs irritantes ou des poussières nocives agissant mécaniquement ou chimiquement, est ordinairement accompagné d'ulcérations.

Il se produit parfois, mais rarement, des ulcérations à la suite d'empyème des cavités accessoires.

Il peut se produire dans la région antérieure, cartilagineuse, de la

cloison une ulcération ordinairement arrondie, en dehors de la syphilis. Cette affection encore peu connue parait être due à des bacilles évoluant sur un terrain ulcéré par l'action mécanique des doigts ; la destruction du cartilage suit l'ulcération de la muqueuse ; le diamètre de la perforation peut atteindre 2 centimètres.

Dans ces diverses rhinites, le traitement doit être d'abord prophylactique; on agira localement par les pommades, les injections, les pulvérisations de liquides et de poudres antiseptiques, mais le massage vibratoire constituera le traitement le plus efficace et le plus rapide. La ouate des sondes doit être d'abord imprégnée de cocaïne, puis d'une pommade antiseptique.

Sur l'ulcère rond de la cloison on fera des applications d'une solution forte d'acide trichloracétique après avoir fait tomber les croûtes ramollies par le contact d'un tampon imprégné de vaseline.

RHINITE PSEUDO-MEMBRANEUSE

L'irritation produite dans le nez par les cautérisations au galvanocautère, à Tacide chromique, etc., donne lieu à la production de fausses membranes que l'on peut détacher assez facilement.

On voit apparaître, chez les enfants comme chez les adultes, une rhinite pseudo-membraneuse, assez rare à la vérité, dans laquelle le nez seul est pris, la gorge restant saine.

Cette affection débute ordinairement comme un rhume accompagné de fièvre, un écoulement purulent apparaît, puis sur la muqueuse gonflée se déposent de fausses membranes qui peuvent la recouvrir partiellement ou entièrement. Ces fausses membranes adhèrent assez étroitement à la muqueuse qui est généralement ulcérée. L'affection dure de huit jours à trois semaines et disparaît ensuite.

D'après Maggiora et Gradenigo, on devrait considérer le staphylococcus pyogenes aureus comme la cause de cette affection. D'après Sieven, ce serait un microbe différent mais voisin. Dans tous les cas il est certain que cette affection n'a rien à faire avec la diphtérie.

Le traitement consistera en injections, insufflations de liquides et de poudres antiseptiques dans le nez; on pourrait essayer la pyoctanine dans le coryza pseudo-membraneux; elle a donné de très bons résultats dans la diphtérie entre les mains de plusieurs observateurs.

BllINITES 137

En tout cas c'est le médicament qui nous a le mieux réussi, employé en poudre ou en badigeonnages à la suite de cautérisations, pour empêcher la formation ou le développement des fausses membranes. Tant que l'on est pas certain d'avoir affaire à une rhinite non diphtéritique, il faut isoler les malades.

E RHINITE DIPHTÉRITIQUE

La rhinite diphtéritique primaire est rare chez l'adulte; elle ne se produit guère que lorsqu'il existe une porte d'entrée produite par un traumatisme opératoire ou accidentel. Chez l'enfant, la rhinite diphtéritique primaire n'est pas très rare.

Les premiers symptômes de la rhinite diphtéritique, lorsqu'il n'y a pas encore formation de membranes, sont peu nets, et, lorsque les membranes sont formées, il faut songer à la possibilité d'une rhinite pseudo-membraneuse non diphtéritique. Ces questions, pas plus que le diagnostic et le traitement ne peuvent être étudiées en détail ici et nous renvoyons au chapitre de la Diphtérie.

La gangrène du nez peut être la conséquence d'un phlegmon, d'ulcérations, de rhinolithes, de corps étrangers, mais c'est surtout à la suite de la diphtérie combinée à la fièvre scarlatine qu'elle se produit; alors elle est diffuse, tandis que lorsqu'elle est déterminée par les autres causes, elle est ordinairement limitée, et le pronostic est très grave.

L'odeur qui s'exhale du nez est infecte, l'écoulement est sanieux et l'on voit après lavage les parties du nez qui sont nécrosées.

Le traitement, indépendamment du traitement général, consistera surtout en irrigations et pulvérisations antisepiques locales (pyoctanine) et dans l'ablation des parties nécrosées.

F RHINITES HERPÉTIQUES ET ECZÉMATEUSES

Elles se développent sous forme de vésicules et de pustules à l'entrée du nez.

L'herpès se produit à la suite du catharre aigu et de la fièvre rhumatismale.

L'eczéma de la même région apparaît souvent à la S'uite du catharre aigu ou chronique; lorsqu'il existe depuis longtemps, les ailes du nez et la lèvre inférieure sont gonflées, souvent l'eczéma est accompagné d'un sycosis développé dans les gaines des poils de la lèvre supérieure.

On doit d'abord faire tomber les croûtes en les enduisant de vaseline ou de lanoline, puis on applique une pommade à l'oxyde de zinc et à l'acide salicylique dans les proportions de 1 p. 10 ou bien au sublimé, 0,1 p. 10.

Dans le cas de sycosis, on doit arracher les poils et ramollir les croûtes avant d'appliquer la pommade parasiticide.

G RHINITE CATHARRALE CHRONIQUE HYPERTROPHIQUE

La rhinite catarrhale chronique hypertrophique est une affection très commune, qui atteint l'homme beaucoup plus fréquemment que la femme, probablement en raison de la différence de leurs conditions différentes d'existence. A son degré le plus simple elle peut être désignée sous le nom de rhinite chronique diffuse; mais déjà, dans ce cas, il existe des transformations durables de la muqueuse, dont la plus ordinaire est l'hypertrophie du tissu conjonctif. Cette hvpertrophie, constitue la caractéristique provisoire de cette affection encore mal définie, et pour le moment au moins nous rattacherons à cette rhinite hypertrophique d'autres affections du nez caractérisées par l'odeur, la présence de matière caséeuse, de pus, de croûtes, mais dont la cause spéciale n'est pas suffisamment élucidée pour que nous puissions en faire actuellement autre chose que des variétés de la rhinite catarrhale hypertrophique. Lorsque l'hypertrophie est peu marquée, la rhinite chronique se caractérise par un gonflement de toute la muqueuse des cornets et de la cloison; le nez, sous l'influence de la moindre irritation, se ferme; souvent un seul côté est fermé à la fois. Ce gonflement momentané de la muqueuse est dû à une dilatation des vaisseaux du nez, qui constitue à elle seule la cause de l'obstruction dans les névroses réflexes, tandis que dans la rhinite chronique, elle se combine, en proportion variable, avec l'hyperplasie.

l^:Uologic. — Les fréquentes récidives du catarrhe aigu, surtout de celui qui se développe à la suite des maladies infectieuses aiguës, cons-

RniNlTES 1o9

tituent la cause la plus ordinaire et la plus active du catarrhe chronique. L'hérédité, par plusieurs de ses manifestations, joue un rôle important dans la prédisposition au catarrhe chronique. La scrofule, notamment, a une grande importance. Le séjour ordinaire au milieu de vapeurs ou de poussières irritantes amène fatalement cette affection chronique. Les déviations de la cloison, lorsqu'elles sont accentuées, les végétations adénoïdes, en sont des causes assez fréquentes.

Symptômes. Diagnostic. — L'hypertrophie qui accompagne d'ordinaire le catarrhe chronique peut se manifester également sur toute l'étendue de la muqueuse nasale, ou plus particulièrement en certains points, sur les extrémités des cornets, par exemple; souvent apparaissent en même temps des polypes muqueux, ou bien des papillomes. Mais ces manifestations relèvent d'un traitement chirurgical, et nous ne nous en occuperons pas ici.

La sécrétion ordinairement abondante, riche en mucine, ou bien purulente, jaunâtre ou verdâtre, s'accumule et se concrète sous forme de croûtes à l'entrée du nez où ces croûtes déterminent des ulcérations, de l'eczéma ou de l'herpès. Exceptionnellement, parfois, au contraire, la sécrétion est diminuée, et il existe un véritable catarrhe sec, sans qu'il y ait cependant encore de trace d'atrophie.

Le catarrhe chronique est très souvent accompagné d'une pharyngite granuleuse ou hypertrophique, qui se développe très rapidement , lorsque la respiration buccale remplace la respiration nasale, par suite de la fermeture du nez, d'hypertrophie des amygdales. Les sinus sont souvent pris à un degré variable dans cette affection.

Lorsque l'hyperplasie atteint un degré suffisant, le malade respire par la bouche, qu'il tient ordinairement ouverte ; les lèvres grossissent ainsi que le nez et la physionomie prend une expression stupide. Les pharyngites, laryngites et bronchites apparaissent facilement et passent à l'état chronique. Le malade ronfle bruyamment, son sommeil est troublé de cauchemars, sa bouche est sèche au réveil. Il peut difficilement s'appliquer à un travail suivi. L'odorat est ordinairement diminué, souvent il a temporairement disparu et parfois il ne revient plus. Le catarrhe du nez se communique presque toujours aux trompes d'Eustache et à la caisse, avec des conséquences plus ou moins graves. La muqueuse nasale congestionnée est souvent le point de départ de saignements de nez; la pointe et le dos du nez sont fréquemment rouges, par suite de la stase sanguine.

Si, par l'application delà cocaïne, on peut réduire complètement la muqueuse nasale à son volume normal, il faut admettre surtout Texistence de troubles circulatoires, sur lesquels nous reviendrons. Lorsque, au contraire, l'affaissement des tissus gonflés n'est pas très considérable, il y a de l'hyperplasie vraie des tissus.

Pronostic. — Le pronostic est favorable et la guérison peut être obtenue avec les malades qui suivent patiemment et régulièrement leur traitement. On a prétendu que la rhinite hypertrophique passait à la rhinite atrophique, au moins dans certains cas ; cela est loin d'être démontré. On n'a jamais vu une muqueuse franchement hypertrophiée s'atrophier ultérieurement. La présence sur une même muqueuse de parties hypertrophiées et atrophiées est un argument reposant sur une interprétation inexacte; les plaques de prétendue atrophie sont constituées par des îlots de muqueuse restée normale et entourés de parties hypertrophiées.

Traitemeut. — Le traitement de cette affection est en grande partie chirurgical. Les polypes, les extrémités hypertrophiées des cornets doivent être enlevés. La muqueuse doit être cautérisée avec l'acide chromique, l'acide trichloracétique ou legalvano-cautère. Cependant, les végétations adénoïdes enlevées et les déviations de la cloison détruites, on peut traiter médicalement les états moyens, dans lesquels le gonflement n'est pas trop considérable. On a beaucoup employé les douches nasales, qui, mal appliquées, ont déterminé souvent des inflammations, parfois graves, de l'oreille ; leur usage prolongé agit fâcheusement sur l'odorat; elles peuvent même contribuer au relâchement de la muqueuse. Elles doivent être appliquées avec la seringue anglaise, et avec une grande modération on peut se servir de l'acide borique à saturation, du sel de cuisine en solution physiologique (0,75 p. 100) combinés. Certaines poudres astringentes, par exemple, nitrate d'argent 0,05 p. 10 d'amidon au début, proportion qu'on élève à 0,1 ou même 0,1 p. 10; le tanin et l'acide salicylique peuvent donner d'assez bons résultats. Mais le massage vibratoire constitue certainement la médication la plus efficace : on enduit le tampon d'une pommade mentholée ou cocaïnéc et, sous l'influence des vibrations, le cours de la lymphe se rétablit, les vaisseaux reprennent leur tonicité et la tendance aux rechutes aiguës diminue très sensiblement; tous les symptômes désagréables sont très améliorés et l'hypertrophie est réduite dans la mesure du possible. On peut, avec avantage, combiner à ce traitement les [lul-

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vérisations nasales de vaseline mentholée dans la proportion de 3 à S p. 100, faites deux ou trois fois par jour. Dans le cas où la rhinite chronique est surtout hyperplasique, le traitement devra plutôt consister en cautérisations ; lorsqu'elle sera plutôt hypertrophique, le massage vibratoire devra tenir la première place.

On a voulu distinguer de la rhinite catarrhale chronique, soit hypertrophique soit atrophique, sous le nom de coryza caséeux, une affection caractérisée par l'accumulation d'une substance coagulée provenant de la transformation du pus et qui peut même se produire avec une muqueuse de volume normal. Ce symptôme peut, apparaître lorsqu'il y a rétention ou stagnation du pus, par suite de la présence d'un corps étranger, de rhinolithe. Ni la clinique, ni la bactériologie n'ont montré qu'il y ait lieu de voir dans ce symptôme la caractéristique d'une entité morbide spéciale.

On a fait, d'après un seul symptôme, la mauvaise odeur, une maladie spéciale, l'ozène. Nous ne pouvons accepter cette manière de voir. Nous étudierons la valeur de ce symptôme à propos de la rhinite atrophique qu'il accompagne très fréquemment; mais il peut aussi être observé en même temps que la rhinite catarrhale hypertrophique, à laquelle on doit ajouter alors le nom de fétide ou d'ozéneuse. Aussi l'ozène, symptôme qui se rencontre dans l'hypertrophie, aussi bien que dans l'atrophie, sans être nécessairement lié à aucun de ces deux états, complètement indépendants l'un de l'autre, permettrait simplement d'y reconnaître deux variétés. Le traitement est le même que celui de la rhinite atrophique ozéneuse et sera étudié en même temps que celui de cette affection.

// RHINITE CATARRHALE CHRONIQUE ATROPHIQUE

Cette affection est considérée d'ordinaire comme le substratum clinique de l'ozène et les deux termes sont employés synonymement. De plus, la rhinite atrophique est généralement considérée comme la phase ultime de la rhinite hypertrophique. C'est là une double erreur. Il est absolument certain que le processus qui conduit à l'atrophie de la muqueuse nasale peut être primitif. L'hypertrophie de la muqueuse nasale aboutit d'ordinaire à une dégénérescence myxomateuse et non à l'atrophie. La preuve tirée de ce qu'on trouve des plaques d'atrophie à côté de régions hypertrophiées ne

signifie rien, car ce n'est pas là de l'hypertrophie vraie, mais de l'hypertrophie relative. Le processus qui donne naissance à l'atrophie est la conséquence ultime d'une inflammation accompagnée ou non de pus.

Jurasz a observé 45 cas dans lesquels l'atrophie ne pouvait et n'avait pu à aucun moment être confondue avec l'ozène, nous avons nous-même observé plusieurs cas de ce genre, aussi ne considéronsnous pas la rhinite atrophique comme synonyme d'ozène. L'ozène est un symptôme qui coïncide parfois mais rarement avec la rhinite hypertrophique et qui vient compliquer très fréquemment la rhinite atrophique; aussi, après avoir affirmé que les deux affections ne sont pas nécessairement liées l'une à l'autre, nous les décrirons cependant ensemble. La rhinite atrophique avec ozène est la variété de beaucoup la plus fréquente.

Symptômes. — Que l'ozène existe ou non, les fosses nasales sont très modifiées; la muqueuse et les parties sous-jacentes sont en voie d'atrophie et les vaisseaux se resserrent et disparaissent, les glandes subissent une dégénérescence spéciale, les os eux-mêmes se résorbent. Les cornets inférieurs se réduisent à de petits bourrelets peu saillants, les cornets moyens eux aussi, bien que dans des proportions beaucoup moindres, s'atrophient, surtout dans la région antérieure, qui laisse d'ordinaire visible l'entrée de l'hiatus semilunaris. Il peut arriver qu'une des narines soit seule atteinte ; beaucoup plus fréquemment, elles le sont toutes les deux, mais à un degré variable.

Le nez est rempli de croûtes de couleur verdâtre qui forment une sorte de moule intérieur et sous lesquelles s'accumule en abondance du pus suintant à la surface d'une muqueuse grisâtre, mais jamais ulcérée. Lorsqu'on enlève ces croûtes, elles se reforment rapidement; leur couleur, leur abondance, ainsi que celle du pus, sont variables. Lorsqu'il y a ozène, il se dégage du nez une odeur infecte qui varie peu, de telle sorte que lorsqu'on l'a sentie une fois, on doit toujours la reconnaître, bien qu'elle présente des nuances assez sensibles. Cette odeur est très différente de l'ozène syphilitique qui se produit sur une muqueuse présentant des altérations typiques.

L'odeur est d'ordinaire plus forte le malin que le soir ; et chez les femmes au moment des époques, l'abondance des croûtes ainsi que l'intensité de l'odeur augmentent très sensiblement. Il peut exister des croûtes sans ozène appréciable.

Pour les gens du monde surtout, cette maladie constitue un sup-

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plice intolérable, qui les isole de la société et les a plusieurs fois conduits au suicide. !

La rhinite atrophique est ordinairement accompagnée d'une pharyngite sèche qui progresse jusqu'au larynx et à la trachée. Le muqueuses de ces organes sont recouvertes de croûtes sèches et adhérentes, mais on ne peut donner en aucun cas à ces complications le nom d'ozène pharyngien ou trachéal, parce qu'elles ne présentent jamais d'odeur. Le malade est atteint d'une anosmie plus ou moins complète, le sens du goût est souvent affaibli, parfois détruit.

Etioiogie. — Elle est absolument inconnue. On ne sait pas pourquoi un catarrhe purulent dont la cause elle-même est ignorée aboutit tantôt à une atrophie simple, tantôt à une atrophie compliquée d'ozène. L'hérédité a certainement une influence causale marquée, la scrofule également, mais plus faible qu'on ne l'avait avancé, il en est de même pour la syphilis héréditaire ou acquise (il ne faut pas la confondre avec la syphilis). Mais bien souvent on ne peut invoquer aucune de ces causes et on a formulé un grand nombre d'hypothèses plus ou moins scientifiques qui, jusqu'à présent, ne contiennent qu'une faible part de vérité. Les uns prétendent que l'ozène se développe parce que le nez est trop large, les autres parce qu'il est trop étroit, aux premiers nous objecterons que l'ozène peut coïncider avec la rhinite hypertrophique, aux autres que beaucoup de gens ont vécu avec un nez plus ou moins imperméable sans que l'on ait jamais pu constater chez eux la moindre odeur.

L'empyème des sinus qui a été considéré comme cause, fait souvent défaut, et serait vraisemblablement effet. On a regardé l'ozène comme une maladie infectieuse, on a cherché le microbe causal. On en a trouvé beaucoup, mais jamais on n'a pu reproduire l'infection.

Beaucoup de raisons montrent que l'odeur est due à une viciation primitive de la sécrétion glandulaire du nez et que l'action microbienne n'est qu'un épiphénomène peu important, du moins au point de vue causal.

L'opinion la plus vraisemblable est que la rhinite atrophique est une affection des vaisseaux du nez dont la cause nous est inconnue, qui retentit sur la nutrition des glandes et altère les produits de leur sécrétion. Dans l'ozène, coïncidant avec la rhinite hypertrophique, des causes différentes aboutiraient au même résultat : l'altération de la sécrétion glandulaire.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rhinite atrophique simple est facile ; lorsqu'elle se complique d'ozène, il l'est également.

L'atrophie des cornets, la couleur grisâtre de la muqueuse nasale, l'absence d'ulcérations, permettent de distinguer la rhinite atrophique simple de la syphilis. Lorsque l'ozène accompagne la rhinite hyper- Irophique ou que le processus atrophique est tout à fait à ses débuts, le diagnostic est plus délicat ; dans la syphilis on constate une rougeur sombre de la muqueuse et des ulcérations, qui font défaut pour l'ozène. Dans l'empyème des sinus la production de pus est intermittente le malade sent son odeur, tandis que l'ozéneux ne la sent pas. Souvent, dans l'ozène, les sinus sont plus ou moins intéressés.

Parfois le pus s'accumule autour d'un corps étranger; d'autres causes peuvent encore amener sa rétention; il s'épaissit, se coagule, devient fétide, mais les lavages et la disparition de la cause de la rétention font disparaître le symptôme. On a créé pour cette affection le nom de coryza caséeux ; l'établissement de cette nouvelle entité nosologique, nous l'avons déjà dit, ne paraît pas justifiée.

Pronostic. — La rhinite chronique atrophique, ozéneuse ou non, peut guérir d'elle-même, bien entendu l'atrophie est définitive, mais les symptômes (formation de pus et de croûtes, mauvaise odeur) peuvent disparaître spontanément, mais généralement à un âge avancé. La rhinite atrophique fétide beaucoup plus commune chez la femme que chez l'homme est une affection de la puberté, il ne faut donc pas, en règle générale, espérer avant la vieillesse la guérison, qui, d'ordinaire, se produit lorsque tous les éléments actifs de la muqueuse sont détruits. Les traitements innombrables proposés jusque dans ces dernières années sont restés inefficaces.

Avant d'étudier le traitement des rhinites atrophiques, signalons cette affection connue sous le nom de blennorrhée nasale de Storck, décrite par cet auteur chez les Polonais. C'est un catarrhe purulent engendré par le froid, qui se transmet au pharynx et à la trachée, aboutit à des processus cicatriciels étendus et à des sténoses graves. Celte affection, que favorisent la malpropreté, la scrofule, la misère physiologique et dansle développement de laquelle les microorganismes jouent peut-être un rôle important, est inconnue dans nos pays.

Traitement. — Le pronostic des rhinites atrophiques est grave, mais n'est plus désespéré; ce qui gêne surtout les malades, ce n'est pas tant la suppuration et les croûtes, que l'odeur infecte qu'ils exha-

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lent et qui leur rend parfois la vie sociale impossible. Longtemps le traitement a été fait sans idée directrice et n'a abouti à aucun résultat. On a essayé de détruire la muqueuse par le curettage ou par l'électrolyse. ces moyens sont abandonnés sans avoir jamais été beaucoup employés, et sans avoir donné aucun résultat sérieux. Partant de cette idée que l'affection était de nature microbienne, on a essayé de la faire disparaître par des lavages ou des pulvérisations nasales antiseptiques, cela sans aucun résultat. Les tampons de Gottstein, qui consistent en une lame de ouate enroulée sur un mandrin et imbibée d'une solution antiseptique, acide phénique, etc., que l'on introduit dans le nez et qui agiraient en même temps sur les microbes et en irritant la muqueuse avec laquelle on les met en contact, ne paraissent, d'après la plupart des auteurs, donner des résultats que pendant la durée du traitement. Cependant, la fétidité de la rhinite disparaît d'elle-même dans un âge avancé; probablement alors, par suite de la destruction complète de la muqueuse. Mais ce phénomène peut se produire spontanément à une époque beaucoup moins tardive ; ces guérisons spontanées sont définitives ou se maintiennent pendant quelques années. Jurasz a observé un ozéneux guéri de son odeur, à la suite d'un violent coryza. Le coryza est absolument exceptionnel chez ces malades, il en a conclu que l'irritation et l'inflammation pouvaient transformer la muqueuse et modifier la nature de la sécrétion. Partant de ce fait et guidé par cette interprétation qui réduirait à un rôle secondaire l'action microbienne, il a obtenu de remarquables succès en faisant subir à la muqueuse un traitement irritant prolongé, consistant en pinceautages avec vératrine 0,05, acide salicylique 0,5, teinture aromatique 10, et en insufflations dans le nez, de poudre composée de rhizome de colchique, 1,0, rhiz. de galanga 2,0, rhiz, de gingembre 2,0, acide salicylique 0,5, talc 10,0; il fait appliquer des douches nasales deux ou trois fois par jour. J'ai essayé ce traitement dans plusieurs cas : la guérison apparente ne survivait pas à la durée du traitement. On peut en dire de même d'autres traitements préconisés récemment, tels que les pulvérisations au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc, etc.

C'est le massage vibratoire qui m'a donné les résultats les plus durables et même de véritables guérisons qui me paraissent définitives. Voici comment je l'applique. Le nez du malade est nettoyé et débarrassé de ses croûtes au moyen de sondes entourées de coton hydrophile et imbibé d'une solution de sublimé à 1 p. 1000; le nettoyage parfait est essentiel. Je vibre ensuite la muqueuse entière

avec des tampons imprégnés de la même solution de sublimé, suivant les indications données dans mes deux articles de la Semaine médicale, 6 septembre 1892 et 28 janvier 1893, et dans mon livre sur « Le massage vibratoire » ; puis je refais la même opération deux fois dans chaque narine avec plusieurs tampons imprégnés de baume du Pérou, substance qui, appliquée au moyen de simples pinceautages, avait déjà donné de bons résultats. Le traitement doit être appliqué tous les jours, pendant un mois et même deux fois par jour pendant les quinze premiers jours, puis tous les deux jours ; s'il devait être interrompu, le malade ferait deux fois par jour, avec une seringue anglaise, dès douches nasales : 1 litre d'eau tiède avec une cuillerée à entremets d'une solution alcoolique à 50 p. 100 d'acéto-tartrate d'alumine dans l'alcool ou avec l'eau mère de Salies. L'électricité sous forme de courants continus est un bon adjuvant du massage vibratoire. La guérison définitive, par ce procédé, paraît être certaine; elle s'est produite dans tous les cas où mes malades ont eu assez de persévérance pour aller jusqu'au bout du traitement. Braun a obtenu ainsi plus de cinquante guérisons.

Dès la cinquième application l'odeur disparaît et elle ne reparaît plus, si le malade ne suspend pas son traitement avant sa complète guérison.

Dans l'interprétation des résultats il faut éviter d'être exclusif; l'amélioration et la guérison sont dues probablement : 1° à la propreté absolue maintenue dans le nez par un nettoyage parfait et quotidien; 2'^ à l'action antiseptique des substances employées; 3° à l'action stimulante de ces substances sur la muqueuse nasale; 4o surtout au massage vibratoire qui assure la pénétration et l'action des médicaments beaucoup mieux que le simple pinceautage et qui, de plus, possède une action propre en tant que massage et surtout vibration, sur la vitalité de la muqueuse qu'il ranime. La guérison peut être ainsi obtenue en un temps qui varie ordinairement de quatre à cinq mois, qui peut être porté à un an et demi, c'est-à-dire en 80 à 250 séances, à condition que le traitement soit poursuivi régulièrement et que le médecin soit bien maître de la difficile technique du massage vibratoire.

Il faut bien attribuer au massage vibratoire la guérison de l'ozène puisque on avait déjà recours à tous les adjuvants que j'emploie avec le massage vibratoire, sans cependant obtenir la guérison de l'ozène, qui était considérée comme une alTection inguérissable*.

' J'ajouterai quelques indications complémentaires au sujet du massage vibra-

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toire des muqueuses, méthode que Je considère comme constituant le plus grand progrès réalisé à notre époque dans la thérapeutique des voies respiratoires supérieures.

Ce sont des masseurs suédois, les frères Kellgren, qui ont fait connaitre le massage vibratoire de la peau et ses remarquables propriétés. Le professeur Braun (de Trieste) eut l'idée d'appliquer le massage vibratoire, par l'intermédiaire de sondes, aux muqueuses des voies respiratoires supérieures ; il communiqua les résultats très remarquables qu'il avait obtenus au congrès de Berlin en 1890. Depuis, j'ai fait connaître la méthode et mes résultats personnels. Enfin, le Congrès de Rome, en avril 1894, a signalé le triomphe définitif de la méthode aujourd'hui employée avec succès par des savants tels que le professeur Lucœ (de Berlin), le professeur Schmidt (de Francfort), etc. De très nombreux travaux ont été publiés à l'étranger dans ces dernières années et tous les auteurs ont eu à se féliciter de l'emploi de la méthode. Le massage vibratoire et électrique constitue le procédé le plus sûr contre les affections du nez telles que les rhinites aiguës et chroniques, les névroses, les catarrhes chroniques et l'ozène, en particulier. Je signale les résultats semblables qu'il donne dans les affections comparables du larynx et du pharynx. Il constitue aussi, indirectement, une bonne méthode de traitement contre les catarrhes de l'oreille moyenne, et grâce à des méthodes très spéciales, je l'ai également employé avec très grand succès contre des surdités et des bourdonnements rebelles aux méthodes ordinaires.

Je dois signaler la nouvelle méthode proposée par Sânger {Therap. Monats., octobre 1894) qui affirme avoir guéri de nombreux cas de rhinite atrophique avec ou sans ozène, au moyen d'objurateurs qui rétrécissent les fosses nasales et favorisent les changements de pression dans l'intérieur du nez pendant la respiration et activent ainsi la circulation dans l'intérieur de la muqueuse nasale

Paul Garnault, de Paris.